申込⽇：平成年⽉⽇登録番号（事務局記⼊欄）：空き家登録申込書「とよなか空き家と⼈の縁づくり」（豊中市空き家マッチング⽀援事業）の趣旨等を理解し、下記のとおり空き家の登録を申し込みます。なお、登録条件を満たすこと及び申込書記載内容が事実と相違ないことを誓約します。＜申込者＞（ふりがな）申込者氏名（自署）住連所絡先〒電話 - - ／ＦＡＸ - - メール当該空き家との関係 □所有者本人 □所有者の親族 □その他（ ⇒【本人以外の場合】空き家登録に関する所有者全員からの同意： □あり □なし）＜空き家情報＞小学校区空き家所在地建築年建て方建物の権利敷地面積居室昭和・平成年階数月 □一戸建て □分譲マンション □分譲長屋 □賃貸マンション □賃貸長屋 □その他階建 □木造構造 □鉄骨造 □RC・SRC 造 □その他 □単独個人 □複数個人 □法人土地の権利㎡建物面積（※長屋、マンションの場合は記入不要） □建物所有者と同じ □建物所有者と異なる合計㎡ (１階㎡/２階㎡) ＜和室＞ □あり（）部屋 □なし＜洋室＞ □あり（）部屋 □なし＜浴室＞ □専用浴室 □ユニットバス □共用浴室＜便所＞ □洋式 □和式 □共用便所＜洗面所＞ □独立洗面所 □ユニット＜キッチン＞□独立キッチン □兼用キッチン（ＤＫ、ＬＤＫ） □共用キッチン住宅の設備 ○機器等 □ＩＨコンロ □電磁コンロ＜エアコン＞□あり（）台＜インターネット＞ □接続可 □ガスコンロ □ミニキッチン □なし □要工事 □工事不可＜その他＞（例：庭があるなど） ⇒次のページに続きます確認済証耐震診断住宅の不具合 □あり □なし □不明検査済証 □あり □なし □不明 □実施済 □してない □不明 ⇒【実施済の場合】耐震改修 □実施済 □してない □不明耐震性： □あり □なし（例：雨漏り、戸が閉じない）現時点で把握されている住宅の不具合はありますか。 □はい □いいえ ⇒【はいの場合】内容：（）現在の利用状況不動産会社との間で、売却・賃借に関する媒介契約はしていますか。媒介契約する不動産会社の有無添付書類 ※お手元にあればで結構です □はい □いいえ ⇒【はいの場合】媒介種別： □専属専任 □専任不動産会社名：（ □所在地地図 □建物登記簿 □土地登記簿 □図面（） □写真（ □確認済証 □検査済証 □その他（ □一般）））＜利活⽤に関する意向＞＜利活用に関する希望＞ □売りたい □貸したい □その他（ □特に希望なし □寄贈したい）＜希望するテーマ＞（あてはまるもの全てに○して下さい） □高齢者支援 □障害者支援 □子育て支援 □地域交流 □居場所 □住まい □芸術活動 □外国人交流 □情報発信 □生涯学習・講座 □その他（ □特に希望なし利活用意向＜希望する使い方＞（あてはまるもの全てに○して下さい） □介護・生活支援 □グループホーム □シェアハウス □短期宿泊 □保育・学童保育 □居場所・休憩場 □図書室・勉強ルーム □教室 □作業室・ワークスペース □ギャラリー □イベントスペース □交流サロン・集会室 □カフェ・食堂 □事務所・会議室 □貸室 □観光・地域情報の発信拠点 □その他（ □特に希望なし＜利活用を希望する相手＞（あてはまるもの全てに○して下さい） ○団体等の種別 □自治会・管理組合・まちづくり団体等 □大学・研究室等 □サークル団体 □友人等のあつまり等 □ＮＰＯ団体 □社会福祉法人 □企業 □その他の法人 □個人 □その他（ □特に希望なし））） ⇒次のページに続きます ○地域との関係等 □地域住民・地域に関わりのある方等 □豊中市内の住民・団体 □その他（ □特に希望なし＜利活用可能な部分＞ □全室可能 □一部（具体的な部屋等：））＜改修の可否＞ □改修可能 □一部改修可能（具体的な場所： □改修不可 ⇒【改修可能な場合（一部含む）】原状回復：□必要 □不要 □相談の上決めたい＜利活用期間＞ ※「貸す」場合のみ、回答して下さい □特に指定なし □指定期間あり（具体的な期間： □利活用希望者と相談の上決めたい））＜希望する売却費用・賃料＞ ※おおむねの金額で結構です ○売却費用（）円 ⇒支払い方法： □一括支払い希望 □分割支払い可能 ○賃料（）円／月＜その他の希望＞＜利活用希望者へのメッセージ＞ ※住宅のＰＲポイントや利活用者に伝えておきたいこと（条件等）を記入下さい。【登録情報の取り扱いについて】〇「空き家登録申込書」に記⼊いただいた内容は、「とよなか空き家と⼈の縁づくり」の登録情報として利⽤・管理し、その他の⽬的で利⽤することは⼀切ありません。〇登録内容に変更が⽣じた場合は登録窓⼝までご連絡ください。＜登録窓⼝＞メール：[email protected] 電話：０７０-６４７８-１６６６「とよなか／ＦＡＸ：０６-６３６１-８７８８空き家と⼈の縁づくり」窓⼝（受託者：（株）市浦ハウジング&プランニング担当：鈴⽊、⻄村）