学童保育クラブ退会届 飾区長あて 平成 年 月 日 下記のとおり、学童保育クラブを退会します。 フリガナ 保護者氏名 飾区 丁目 番 号 住所 方 電話番号 フリガナ 児童氏名 （生年月日 平成 学童保育クラブ名・学年 （いずれかに〇） 月 日） 学童保育クラブ （ 退会年月日 退会する理由 年 平成 年 年生） 月 日 １．転居または転出 ２．本人の希望 ３．習い事 ４．保護者の退職・失業 ５．保護者の育休 ６．その他（ ） ※月途中の退会でも使用料・間食費等は１ヶ月分ご負担いただき、お返しすることはできません。 あらかじめご了承ください。 ※学童保育クラブ受付日： 学童クラブ確認欄 館長 指導員 年 月 日 保育相談係確認欄 児童番号 処理日
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