2013.12.19 緩和ケア勉強会 岡山大学病院 歯学部棟4F 緩和ケア 患者さんのＱＯＬを上げる口腔ケア 岡山大学病院 医療技術部 歯科衛生士室 腫瘍センター 歯科衛生士 杉浦 裕子 口腔ケア • • • • かかりつけの歯科を持ちましょう 定期チェックを受けましょう “わたし”の口腔内環境を知っておきましょう 効果的な self care 方法をマスターしましょう 知っててほしいこんなこと 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について 歯科衛生士の介入，支援の目 的 口腔内の“疼痛”となる要因を探り， 患者や家族の不安やストレスを和らげ，支持療法について考察・支援する 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について がん治療における口腔の問題 ・ 生活習慣（喫煙・歯周病・糖尿病） ・ 日頃の口腔衛生管理と個人の意識 ・ 歯科受診 （口腔内精査，口腔衛生指導，咀嚼嚥下） 治療前の口腔衛生状態が改善されていない状態や口腔内 に問題をかかえた状態で治療が開始となる。 治療中の合併症に対し医療者から充分な説明がないまま 治療が開始される。 医療者が合併症に対する治療や口腔衛生に関する指導を おこなっていない。 合併症に対する十分な患者教育がなされてない。 治療後に遷延する口腔合併症のリスクがきちんと患者に 伝わっていない。 歯科へ通って治したのに！！ 乾燥した舌・ カンジダ疑 い？ 咬耗による鋭利な歯 口腔清掃の不良 口臭・腐敗臭？ 補綴物 清掃難 粘膜の損傷 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について 外来化学療法における がん疾患ごとの口腔有害事象 疾患名 口腔有害事象の特徴 肺がん 口腔粘膜炎は少ないが，白血球減少による口腔感染症の悪化が多い。 胃がん ピリジミン拮抗薬（5FU,S1など）のレジメンでは，粘膜炎の発症が多い。 S1＋CDDPは粘膜炎のマネジメントが必須。また，腎機能障害は要注意。 大腸がん FOLFOX,FOLFIRIは粘膜炎多く，強い。セルフマネジメントでは， Grade2 までの粘膜炎は，確実に行うことが重要。 ベバシマブ（アバスチンＲ）投与との併用時は，歯科治療開始は要注意。 医科との情報交換，口腔内の環境管理確認が必要。 セツキシマブまたは，パニツマブ単独投与はアフタ性口内炎発症注意。 乳がん 術後化学療法ドキソルビシン中心のレジメンは粘膜炎注意。 Grade2まで，看護師や薬剤師の指導，患者教育が必要。 BP剤投与前の歯科受診（口腔内精査）は必須。投与継続中は，定期的 歯科受診および，歯科衛生士による口腔内観察や支援が必要。 Medical Q ラジオNIKKEI 「ｵﾝｺﾛｼﾞｰﾅｰｼﾝｸﾞｾﾐﾅｰ」 Web サイトより 一部改変 口腔粘膜におよぼす影響 抗 が ん 剤 治 療 開 始 治療期間 ２８日間 4日目 ～ 2週間 4週間目 ●口内炎 ●口角炎 ●口腔粘膜の腫れや赤味、潰瘍 ●口腔粘膜の乾燥 ●口腔カンジダ症 粘膜治癒 治 療 終 了 再生期 ⇒ 次のサイクルへ 歯科衛生士 花岡，志茂，杉浦 資料 2013.11月 化学療法中・緩和ケア中の主な口腔トラブル 化学療法 緩和ケア 口腔衛生不良 口腔衛生不良 口内炎 口腔乾燥 真菌感染 真菌感染口内炎 歯性感染症 義歯不適 智歯周囲炎 歯性感染症 口腔乾燥 誤嚥性肺炎 ウイルス性感染 味覚障害 補綴物の不適（義歯・かぶせ物） ビスホスホネート関連顎骨壊死 抜歯窩 義歯 歯性感染症 岡山大学病院 歯科衛生士 Y. Sugiura 資料 2013 親知らず周囲の環境 岡山大学病院 歯科衛生士 Y. Sugiura 資料 2010 放射線療法による主な口腔トラブル 発生時期 口腔トラブル 原因 口腔粘膜炎 粘膜基底細胞のﾌﾘｰﾗｼﾞｶﾙによるｱﾎﾟﾄｰｼｽ（細胞死） 味覚障害 味雷細胞へ直接ﾀﾞﾒｰｼﾞ 急性期 急性期 口腔乾燥 ～慢性期 ヘルペス感染 カンジダ感染 晩発性 唾液分泌細胞への直接ﾀﾞﾒｰｼﾞによる分泌量減少 免疫力低下に伴う日和見感染 口開障害・瘢痕形成 放射線部位の筋肉接合組織の線維化 軟組織壊死 口腔粘膜の末梢血管障害による虚血 放射線性骨髄炎 顎骨内末梢血管の虚血，骨組織線維化 放射線性う蝕 唾液分泌低下による自浄作用，免疫作用の低下 資料： 西村哲夫，太田洋二郎 「頭頚部領域のがんへの放射線療法による口腔乾燥とケア」 一部改変 膿 瘍 組織のなかに膿がたまった状態のことを膿瘍とい います。う蝕（むし歯）や歯周病（歯槽膿漏 ）など歯 が原因で感染し炎症をおこしてできる場合がほとん どで、膿汁内には白血球や感染菌の残骸、組織の 破壊・壊死物質、滲出液の混ざったものが含まれま す。できた場所により、歯槽膿瘍、頬部膿瘍、顎下 膿瘍、口底膿瘍などと呼ばれます。 歯槽膿瘍 資料：公益社団法人 日本口腔外科学会HP “炎症” http://www.jsoms.or.jp/public/kouku_geka/setumei_ensyo.html 膿 瘍 う蝕（むし歯）が進行すると、歯髄の炎症である歯髄 炎（しずいえん）をおこします。歯髄炎の後、歯髄壊疽 （しずいえそ）をおこし、根尖孔を通じて感染が歯周組 織へと広がった状態を根尖性歯周炎（こんせんせいし しゅうえん）といいます。 根尖性歯周炎は、歯根の尖端 部周囲に限局した炎症ですが、進行すると、歯槽骨炎 （しそうこつえん）やさらに広範な顎骨炎などに進展しま す。感染の広がりとともに症状も顕著となり、局所の発 赤や腫脹、疼痛に加えて、発熱などの全身症状を伴う ようになります。 重症例では、感染は顎骨（がっこつ：あごの骨）から周 囲の口底や顎下部、頸部へと波及し、急性の化膿性炎 症をおこします。これを蜂窩織炎（ほうかしきえん）とい います。さらに重症な場合、上顎では眼窩（がんか）や 脳へ波及したり、下顎では頸部を経て縦隔炎（じゅうか くえん）をおこしたり、まれに、最も重症である敗血症を おこして致命的となることもあります。 このような感染の 重症化は糖尿病（とうにょうびょう）などのように免疫力 が低下している状況でおこりやすくなります。 顎下膿瘍 顎下部蜂窩織炎 資料：公益社団法人 日本口腔外科学会HP “炎症” http://www.jsoms.or.jp/public/kouku_geka/setumei_ensyo.html 骨髄炎 顎骨骨髄炎（がっこつこつずいえん） 顎骨骨髄炎は上顎、下顎いずれにも発生しますが、下顎骨、特に臼 歯部に多くみられます。 原因は、歯が原因で感染したもの（歯性感染）から、嚢胞や腫瘍の二 次感染によるものまであります。局所要因のみならず、広義の栄養障 害、生体の免疫能の低下、代謝障害などが背景にあることもあります。 特に頭頸部（とうけいぶ）領域の悪性腫瘍に対する放射線治療後、顎骨 （がっこつ：あごの骨）の細胞活性能が低下した状態での感染が原因と なる骨髄炎を放射線性骨髄炎（ほうしゃせんせいこつずいえん）と呼ん でいます。 （治療） 原因菌に有効な抗菌薬（こうきんやく）をできるだけ早く投与することが、 治療の第一歩となります。膿瘍（のうよう）が形成された場合は、切開し て排膿させることにより症状は急速に改善します。重症例ではときとし て入院が必要となり、栄養療法とともに抗菌薬も、より確実な点滴注射 で投与する必要があります。 資料：公益社団法人 日本口腔外科学会HP “炎症” http://www.jsoms.or.jp/public/kouku_geka/setumei_ensyo.html 歯性上顎洞炎 上顎のう蝕（むし歯）や歯周病をひき起こした細菌に よる炎症が上顎洞（じょうがくどう）に波及することが あります。これを歯性上顎洞炎（歯が原因の蓄膿症） と呼びます。上顎洞は上顎の歯根と接近しているた め、う蝕（むし歯）や歯周病を治療しないで放置して いると、歯性上顎洞炎になることがあります。 急性の場合には、歯痛に続いて、悪臭を伴う膿を 含む鼻汁や頬部の痛みがでます。慢性の場合には、 歯の痛みは比較的少ないようです。鼻性は両側に みられますが、歯性は片側だけに起ることが多いよ うです。 上顎洞炎の治療と原因歯であるむし歯や歯 周病の治療を同時に行う必要があります。 資料：公益社団法人 日本口腔外科学会HP “炎症” http://www.jsoms.or.jp/public/kouku_geka/setumei_ensyo.html 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について ビスフォスフォネート関連顎骨壊死 ビスフォスフォネートは腫瘍随伴性高カルシウム血症および多発 性骨髄腫、乳がん、前立腺がんなどの骨転移、骨粗鬆症に対して 投与され、骨関連事象の予防や治療、骨痛の軽減、がん治療によ り誘発される骨量減少の改善など有効性の高い薬剤です。 しかし、その副作用として、 抜歯や歯周治療などを契機に顎骨壊死（がっこつえし）が生じるこ とがあります。 症状は、痛みを伴う持続的な骨露出、 顎が重い感じやしびれ感、歯肉の腫脹や排膿、歯の動揺などで すが、痛みを伴わず無症状のこともあります。進行すると 痛みや感染が増悪し、病的骨折（びょうてきこっせつ）をおこした り、皮膚瘻孔（ひふろうこう）を形成します。 （治療） 有効な治療法は確立されていませんが、口腔内洗浄、抗菌薬の 投与、 疼痛管理、限られた壊死組織の除去などの 保存的療法が推奨されています。 なお、ビスフォスフォネートの投 与に際しては、患者に十分なインフォームドコンセントを行うととも に、ビスフォスフォネートの処方医と歯科医、口腔外科医が綿密に 連携しつつ、顎骨壊死の予防と治療を行うことが重要です。 資料：公益社団法人 日本口腔外科学会HP “炎症” http://www.jsoms.or.jp/public/kouku_geka/setumei_ensyo.html 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について 口腔衛生管理の重要性 １．口腔内は細菌が常に存在 （歯周病） ２．感染症は命取り ３．日々のセルフケアによる口腔衛生管理の維持継続 医 科 歯 科 歯周病を引き起こす因子 岡山県民公開講座 2013. 7. 28 岡山大学大学院歯周病態学分野 K. Hatanaka 資料 細菌因子 （病原因子，微生物因子） 口腔内には，300～700種類もの 様々な細菌が存在している。 プラーク（歯垢）1mg中に1億個以 上の細菌が存在している。 その中で，歯周病を引き起こす 特異的な細菌が存在する。 歯周病原細菌 歯周病原細菌の電子顕微鏡写真 （細菌学会） アセスメントポイント 口腔内の環境や状況から，粘膜障害の発生を予測し対策を考える アセスメントポイント 状況 対策 歯列不正 唾液量減少時に，粘膜損傷を起こしやす い傾向がある 保湿剤利用による粘膜保護や歯 面研磨により調整が必要． 孤立歯 清掃困難な環境にあり衛生管理が 難しい 効果的なケア方法を修得する．粘 膜圧迫，圧痕緩和のため，保湿剤 を利用する． 最後臼歯の捻転 清掃困難な環境にあり，粘膜との接触部 が多いため清掃時に粘膜に傷を作りや すい 軟毛歯ブラシの効果的使用方法 を修得しておく． 不正咬合 歯軸に問題がある場合は粘膜をき続け やすい 口腔乾燥対策とともに，粘膜保護 と保湿・保清を継続． 補綴物や義歯の不適 補綴物に引っかかりがある， 義歯のあたりがある，ｸﾗｽﾌﾟが直接粘膜 を傷つけることがある 早期に歯科受診し，調整が必要． 粘膜保護，予防のため含嗽薬の 早期利用を心がける. 歯の凸部や鋭利箇所 唾液量減少時に，口頭長や歯の膨らみ が粘膜を傷つける 早期に歯科受診し,歯科医師によ る調整が必要 （図 3 ） 開口・口呼吸 生活習慣を振りかえり,早期に自 分に合った粘膜保護対策を確認し ておく 唇や口腔内が著しく乾燥する．歯や義歯 によって，口角や唇の内側が傷つきやす くなる 口腔の緩和医療・緩和ケア（永末書店） p123 表１より NCI‐CTCAE ver3.0 の分類（口内炎） 臨床所見/機能 Grade 0 Spencer W. Redding. Cancer Therapy‐Related Oral Mucositis. J of Dental Education 69:919‐29(2005) 参照 正常 Grade 1 2 3 4 口腔内所見 粘膜の紅斑 発赤 斑状潰瘍または 白色の偽膜 融合した潰瘍または 白色偽膜が口内の 1/3以上に出現 わ ずかな外傷で出血 粘膜組織の壊死， 死亡 自然出血が見ら れる 状況 摂食に 影響なし 食べやすく加工 した食事を摂取し 嚥下することは できる 摂食嚥下が困難で， 十分な栄養や水分の 経口摂取ができない 生命を脅かす症 状がある 感染に注意が 必要 観察の ポイントと 注意点 口唇内側，舌 や頬粘膜，口 蓋などに発赤， 歯型，浮腫様 変化の有無 口唇内側，舌や頬 粘膜，口蓋などに 潰瘍，白色の偽膜， 浮腫様変化の有 無 疼痛をともなう潰瘍 や粘膜損傷，白色偽 膜の拡大， 著しい口腔乾燥，開 口や舌の動きで出血 口内疼痛のため 口の開閉が困難． どこからか自然 出血している Grade 1 Grade 2 Grade 3 岡山大学病院 医療技術部 歯科衛生士室 5 Grade 4 Y. Sugiura 資料 2013 感染のリスクを減らすための口腔ケア 易感染 出血傾向 日和見感染 ・口腔衛生への意識付け ・より効果的なセルフケアの修得 ・粘膜障害への対策 口腔粘膜障害 疼痛 コントロール ▼エビデンスに基づいた口腔感染管理 (造血細胞移植 now & future ＠ web) より 造血幹細胞移植期の 頬粘膜口腔乾燥度の経過 モイスチャーチェッカー・ムーカス® （ヨシダ社） 35.0 30.0 保 湿 度 （％） 25.0 保湿度 （％） 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 移植後の日数 移植からの日数 Y.Sugiura ,et al. Supporttive Care in Cancer,2008 A a b E a c B a b b c F a c 唾液代替剤（オーラルバランス®）の 抗菌性の検討 b A, Streptococcus sanguis c B, Streptococcus salivalius C, Neisseria mucosa C a b c D a b c G a b c D, Stomatococcus mucilaginosus E, Staphylococcus epidermidis F, Staphylococcus aureus G, Candida albicans Y.Sugiura,et al. Supporttive Care in Cancer, 2008 唾液代替剤（オーラルバランス®）の抗菌性の検討 Staphylococcus aureus Y.Sugiura,et al. Supporttive Care in Cancer, 2008 口内炎発生のメカニズム TBI 抗がん剤 一次的口腔粘膜障害 二次的口腔粘膜障害 唾液腺萎縮 粘膜組織破壊 （唾液分泌量低下） 骨髄抑制 口内炎 （好中球減少） 口腔内乾燥 （自浄作用低下） 日和見感染 岡山大学病院血液・腫瘍内科 監修 2010年2月 造血細胞移植スタッフへの口腔ケアガイダンス P2より 日頃から心がけたい口腔衛生 磨いたつもり？ こんなところに磨き残しが・・・ （ 2008 岡山大学病院 歯科衛生士 Y. Sugiura 資料 ） 歯ﾌﾞﾗｼ いろいろ ＢＣＲ で よく 使用されている 軟毛歯ﾌﾞﾗｼ SAM #300 Ⓡ Tuft 24 ESS Ⓡ Pen Fit Ⓡ Home care K-US Ⓡ Butter GUM #233 Ⓡ Home care P-US Ⓡ 舌ブラシ： タングメイトⓇ ○ 介護用歯ﾌﾞﾗｼ エラック541-S Ⓡ ○ 介護用歯ﾌﾞﾗｼ エラック541-ES Ⓡ ○ 介護用歯ﾌﾞﾗｼ エラック541-US Ⓡ 岡山大学病院 歯科衛生士Y. Sugiura 資料 歯間ブラシによる粘膜の損傷 易出血・易感染・著しい口腔乾燥時の使用には必ず歯科相談を！！ 口腔の緩和医療・緩和ケア（永末書店） p124 図１ より 2013 移植期の口腔粘膜 間違えたくない白色の粘膜 ★ 舌苔の白色 ★ カンジダの白斑 ★ 口腔内粘膜障害の白色 口腔の緩和医療・緩和ケア（永末書店） p124 図 ２ より 2013 今日のお話し ¾ ¾ ¾ ¾ がん治療における口腔の問題 がん治療による口腔への影響 顎骨壊死 がん治療中の口腔衛生管理について 患者さんのセルフケアが大切 ¾ 緩和ケア中の口腔衛生管理について 岡山大学病院 緩和支持医療科 緩和ケアチームができること ・からだの痛みをやわらげます ・気持ちの不安をやわらげます ・その他の苦痛症状（食べられない、身体がだるい、眠れない 吐き気が強いなど）をやわらげます ・ご家族の思いを受け止めます ・お薬について相談や指導を行います ・生活指導（栄養指導、口腔ケア）をおこないます ・在宅療養、転院など療養先の相談をおこないます 資料 岡山大学病院 HP より 知っててほしいこんなこと ＱＯＬ支援のための口腔ケア 疼痛緩和目的のセルフケア バナナが 食べたい 是非バナナを 食べさせてあげたい 患者や家族のQOLを支援するための 口腔衛生管理と疼痛緩和 疼痛緩和 洗浄 保湿・保清 粘膜保護 歯面清掃 その他 綿棒や ストロー 梅味付 含嗽剤 疼痛緩和 粘膜保護 口唇ヘルペス 用 軟膏 保湿含嗽剤 保湿 ジェルｽﾌﾟﾚｰ 第 6 回歯科衛生学会 Y. Sugiura 資料改変 こんな時，こんな工夫しています ¾ 化学療法患者日記帳に歯科の頁をくわえました ¾ 歯ブラシの選択と管理 ¾ 吸引 口の中に粘性唾液が貯まる，痛みで飲み込めない ¾ 口の中が痛くて・・・ ¾ 痛みの原因は？ いつ？ どこが？ どんな時？ どれくらい？ ¾口唇粘膜保護 （指で触らない） ¾洗浄 （シリンジ利用） ¾吸引 サクションチューブ® ¾ 含嗽 （疼痛緩和，粘膜保護，保湿） 含みうがい ¾ 疼痛緩和 （含嗽薬，軟膏，環境調整） こんな時，こんな工夫しています メラ唾液吸引チューブ 口腔外科用 サクションチューブ 積極的な治療をしなくても ・ 好きな○○が飲みたい ・ 好きな○△が食べたい ☆ あっ たべた！ あっのんだ！ 緩和チームの中で 患者のＱＯＬを口腔管理の面から支援する。 疼痛をともなう起炎症状の緩和を支援する。 患者や家族の不安やストレスを和らげ，支持療法につい て考察・支援する 今後の課題 がん死 160万人/年 歯科衛生士 の不足 在 宅 歯科からの支援
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