様 式 第 １ 被 資 保 険 者 格 取 得 届 ↓マンション名もご記入下さい。 ※ 受 担当常務理事 〒 近畿税理士国民健康保険組合理事長 殿 組 合 自 宅 員 住 所 資格を取得したいので、規約・規則に定める書類を添えて ＴＥＬ（ ） 事務局長 お届けします。 組 合 員 氏 名 フリガナ（カナ文字） ※ 被保険者証番号 ① 被保険者となる者の氏名 性 年 別 号 1.男 2.女 生年月日 続 理 柄 ※コード 印 ※ 資 格 取 ※受付年月日 得 ※取得 ※取得年月日 事由 ② 資格取得理由 課 長 □ 協会けんぽ離脱 □ 組合健保離脱 1.明 2.大 3.昭 4.平 ※ 係 □ 各種共済離脱 □ 船員保険離脱 1.男 〈記入上の注意〉 太枠内のみご記入下さい。 2.女 ※印の欄は当組合で使用 します。 1.男 ①の欄は組合員の新規加 2.女 入の場合、本人の名前も 1.明 2.大 3.昭 4.平 □ 生活保護解除 ※ □ 出 1.男 日、続柄まで必ず記入し 2.女 受理年月日 児 □ 市町村国保離脱 1.明 2.大 3.昭 4.平 □ 国保組合離脱 ※ 証記入交付年月日 □ 後期高齢者離脱 記入して下さい。 氏名、フリガナ、生年月 生 □ 無 1.明 2.大 3.昭 4.平 ※ 1.明 2.大 3.昭 4.平 ※ 保 険 徴 収 従 業 員 備考 てください 1.男 ②の資格取得理由は、該当 する箇 所に 印し て下 2.女 さい。 組合の規約・規則等を遵守し、従業員については、その責を負います。 〒 平成 年 月 日 事務所所在地 ※ 印 代表者氏名 ※事務所が税理士法人であっても、 代表者氏名の印鑑は個人印で お願いします。 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） － Ｆ Ａ Ｘ （ ） － ※別紙、健康保険等の加入状況報告書も併せて提出して下さい。 （組合員本人の新規加入時のみ） 税 理 世帯主 家 士 ※ 族 世帯主 家 族 医療 当月 延 当月 延 当月 延 当月 延 介護 当月 延 当月 延 当月 延 当月 延
© Copyright 2024 Paperzz
