日付 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 住 所 男 大正 ・ 昭和 女 平成 受付時間 生 年 年 月 日 月 日( 才) - 〒 相模原市（中央区・南区・緑区） 電話番号 身 ID （自宅） 長 (携帯・その他緊急連絡先) cm 体 重 kｇ 今日の体温 ℃（平熱 ℃） 詳しく症状を記載してください 今回の受診理由 いつから？ どのように？ どこが？ 現在、治療中又は経過観察中の病名はありますか？ はい いいえ 具体的に 今までに入院や手術をしたことがありますか?（例：20 歳 盲腸） はい いいえ 具体的に 現在飲んでいるお薬はありますか？→ありましたら はい 名前または種類を教えてください。 いいえ 薬の副作用はありますか？→それはどのようなお薬で、どのような症状が出ましたか？ はい いいえ アレルギーはありますか？ はい いいえ 牛乳・たまご・そば・ハウスダスト・花粉・犬・猫・その他（ 飲酒はされますか？ ） はい・いいえ 「はい」の方は、どの位の頻度で飲みますか？ 何をどれ位飲みますか？ ①毎日 ①ﾋﾞｰﾙ（ ④ｳｲｽｷｰ（ タバコは吸われますか？ はい・いいえ ②時々（ 日/週） ③機会があったら飲酒 ml） ②焼酎（ ml） ③日本酒（ ml） ⑤その他（ 「はい」の方は タバコ 1 日 → 合） ml） 本 年間 女性の方のみ 現在 妊娠又は授乳中ですか？ 妊娠 有・無 （第 週） 授乳 有・無 （ 回/1 日） ありがとうございました
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