様式第5号(第7条関係) 白 鳥 の 家 使 用 料 減 免 申 請 書 年 おいらせ町長 月 日 様 申 請 者 住 所 団体名 氏 名 連絡先 印 職場 自宅 ( ( ) ) 当日の利用担当者 氏 名 連絡先 職場 ( 自宅 ( ) ) 次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。 利 用 種 別 会議・催し物・その他( ) 利用目的及び内容 入場料等の徴収の有無 Ⅰ 1 無・有〔 〕 利用場所 Ⅱ 展示ホール(2F) 2 利用日(曜日)時間帯〔時間数〕 h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ② h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ③ h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ① 利用人員 利用場所 Ⅲ 野鳥資料室(1F) 3 利用日(曜日)時間帯〔時間数〕 h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ② h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ③ h ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ① 〕 〕 〕 〕 〕 〕 人 利用場所 映像室(1F) 利用日(曜日)時間帯〔時間数〕 h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ② h ／ ( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ③ h ／( ) ： ∼ ： 〔 暖房使用(有・無) ： ∼ ： 〔 ① 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 〕 減免申請理由 ※減免申請の理由は、具体的に記入してください。※太線内は記入しないでください。 減免の措置 規定使用料 減免金額 円 円 減免決定 処 理 減免区分 発行番号 備 考 納付金額 年 1 全額免除 2 一部減額 3 減免しない 月 備 円 日 考
© Copyright 2024 Paperzz
