別記様式第7号(第7条関係)
重度心身障害者
医療費受給者証再交付申請書
ひとり親家庭等
年
厚岸町長
月
日
様
申請者 住
所
氏
名
印
（本人が署名した場合は、押印は不要です。
）
次の理由により重度心身障害者医療費受給者証、ひとり親家庭等医療費受給者証の再
交付を申請します。
記
所
氏
名
理
1
破損した
2
汚損した
3
紛失した
由
受 給 者
住
4
受 給者 証
記 号番 号
第
号

第2号様式(第3条関係) 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届 厚岸

様式第3号(第7条関係) 重度身体障害者居宅改善整備費補助事業実績

様式第8号(第7条関係) 重度心身障がい者医療費受給者証返還届書 年

様式第6号(第7条関係) 在宅重度心身障害者手当受給資格喪失届 年 月

様式第5号(第7条関係) 白 鳥 の 家 使 用 料 減 免 申 請 書 年 月 日