様式第１１号（ボイラー則第10条関係）ボ ① 事業の種類教事業ラー所設の名置届称事業所の所在地札幌市○○動物園電話（６２１−００００）育使用の目的ボイ ②位置 ③構造札幌市中央区○○○３丁目１煮沸，殺菌，洗浄一階木造鉄筋コンクリート造ラー室 ④ボイラーの外側と天井（天井がない場合は屋根裏）との距離２．０ ⑥出入口の構造外開き式地階鉄骨造その他料床二階面積その他延１３０㎡２．５ｍｍ ⑤ボイラーの外側とボイラー室の壁との間の最短距離引戸式出入口の数外開き式２引戸式１ ⑧燃焼方式手だきストーカ燃焼バーナ燃焼普通れんが壁空冷れんが壁水冷壁 ⑦燃焼室炉壁の構造 ⑨燃イ石炭微粉炭重油ガス種類給水装置給水能力タービン 2.1 ton/hr １インゼクター 2.0 ton/hr １その他 ⑩給水加熱器有 ⑫自動制御方式全燃そ ⑭空気予熱器有 ton/hr 無自焼の動系他有 ⑪連続ブロー装置 ⑬自動制御装置設置工事を行う事業場の名称(電話番号) 及びその所在地高さ鋼板製突鉄筋コンクリート製無１．０その他据付工事作業主任 ○○設備株式会社札幌市北区北○条西○丁目者の氏名及び講習修了証の番号電話７０２−００００設置工事落成予定年月日口径無煙有無低水位燃料遮断装置燃焼安全装置低水位警報装置その他 ⑯構造 ⑮ストレージタンク数平成１５年３０ｍｍ札幌一郎（東５６７）３月２８日平成１５年１月２９日使用者職氏名札幌市長 ○○ ○○ 札幌市人事委員会様労働基準監督署長備考１ ②，③及び⑥から⑯までの欄は，該当する事項に○印を付すること。２ ⑤の欄は，本体を被覆したボイラーについては，記入する必要がない。印