ボイラー設置届 様式第 11 号（第 10 条関係） ①事業の種類 事業場の名称 事業場の所在地 ) 電話（ 使 用 の 目 的 ボ イ ②位 置 ③構 造 一階 ラ 木造・鉄骨造 鉄筋コンクリート造 床 そ の 他 ー 室 ④ボイラーの外 側と天井（天井 がない場合は屋 根裏）との距離 ⑥出入口の 構 造 ⑦燃焼室炉壁 の 構 造 ⑨ 燃 料 地階 面 二階 積 その他 ｍ２ 延 ⑤ボイラーの外側と ｍ ボイラー室の壁との 間の最短距離 外開き式 引戸式 ｍ 出入口の数 普 通 空 冷 れんが壁 れんが壁 ⑧ 燃 焼 方 式 水冷壁 種 石 炭 微粉炭 重 油 ガ ス 給 水 装 置 無 ⑪連続ブロー装置 ストーカ 燃 焼 手だき 類 給水能力 ⑫ 自 動 制 御方 式 有 全自動 その他 燃焼系 ⑭空気予熱器 有 無 ⑮ストレージ タ ン ク 有 無 ⑬自動制御装置 煙 設置工事を行う事業 場の名称(電話番号) 及びその所在地 設置工事落成 予 定 年 月 日 平成 年 事業者 1 2 3 4 造 口 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ製 そ の 他 据付工事作業主任者 の氏名及び講習修了 証の番号 月 燃焼安全装置 その他 径 高 さ ｍ ｍ 日 日 職 労働基準監督署長 備 低水位燃料遮断装置 低水位警報装置 突 鋼 板 製 年 月 有 ⑯構 数 ton/hr ton/hr ton/hr 無 その他 ⑩給水加熱器 バーナ 燃 焼 氏名 殿 考 ①の欄は、日本標準産業分類の中分類により記入すること。 ②、③及び⑥から⑯までの欄は、該当する事項に○印を付すること。 ⑤の欄は、本体を被覆したボイラーについては、記入する必要がない。 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 印 ⃝
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