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第４号様式
有害鳥獣捕獲等従事者名簿
※番号
氏名
住所
職業
生年月日
印
狩猟免許及び猟友者登録
番号
交付年月日発行機関名
鉄砲所有許可
許可番号許可年月日
共済又は保険
期間金額（千円）
（注）１．「狩猟免許及び猟友者登録」の「交付年月日」欄は、上段に猟友者登録の番号等を記入する。また、銃器以外の法定猟具を使用する場合は、
狩猟免許、又は有害鳥獣捕獲等に関する研修と読みかえ、研修の場合は「交付年月日」の欄の下段に研修を受けた年月日を「発行機関名」の
欄には研修開催期間又は法人等の名称を記入する。
２．※欄は記入しないこと。
第１０号様式
有害鳥獣捕獲等実施状況報告書
年月日
足柄上地区行政センター所長様
大井町長鳥獣の保護及び狩猟の適正化に関する法律第９条第１項の規定に基づく有害鳥獣捕獲等許可の実施状況を次のとおり報告します。
許可申請者
依頼者
従事者数
捕獲等期間捕獲等方法
許可した鳥獣
種類
数量
捕獲等した鳥獣
種類
数量
被害面積
被害対象物
特記事項
別紙
有害鳥獣捕獲等実施者名簿
捕獲する鳥獣又は採取する
氏名・印
生年月日
職業
住所
備考
鳥類の卵の種類及び数量
（注）銃器を使用する場合は、備考欄に銃砲所持許可証の番号及び交付年月日を記入する。

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