撮影・取材許可願 - 慶應義塾大学メディア・コミュニケーション研究所

申請日平成年月日
慶應義塾メディア・コミュニケーション研究所殿
＜申請者＞
住所：
電話･FAX 番号：
メールアドレス：
会社名：
氏名：撮影・取材許可願
下記により、撮影・見学・貸出を希望したく許可願います。
なお撮影・貸出の場合、写真・映像・画像データは下記の目的以外には使用いたしません。また
他の目的でその写真･映像を再利用する場合には貴学に連絡し、使用条件などを協議することをお約束
します。
記
日時：平成年月日時分～平成年月日時分
撮影・取材を行う人の数：
撮影・取材で用いるメディア形態（音声、動画、写真など）：
目的（掲載媒体など）撮影・取材場所以上
慶應義塾メディア・コミュニケーション研究所
〒108-8345 東京都港区三田 2-15-45
[email protected]

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