家庭環境調査票 ※ １年生用 ≪ご記入にあたって≫ １．太線の枠内の事項についてご記入ください。（※の個所は書かないでください） ２．記載事項に変更が生じた場合はその都度、担任までお知らせください。 ３．記載事項は指導・管理上、必要な場合に限り使用させていただきます。 ※ （生年月日） 平成 確認/更新日 確認/更新日 しおみ しょうたろう ふりがな しおみ しょういちろう 潮見 小太郎 保護者名 潮見 小一郎 ふりがな 17 年 11 月 27 日 生まれ 年 組 番 年 組 番 2012 年 記 入 日 ※ 児童名 整理番号 4 年 年 続柄 月 6 月 月 日 日 日 （ 父 ） 住所・電話番号 網走市 潮見８丁目１７番３ ハイツエレメンタリー１０１号室 住 所 43 自 宅 電話番号 ― 5814 FAX番号 （お持ちの場合） １．兼 用 （自宅電話に同じ） ２．FAX専用 （FAX番号： － ） １か２に○をつけ、２の場合は番号をお書きください。 家族構成 氏 名 続 柄 年 齢 潮見 小一郎 父 42 花子 母 41 梨 絵 長女 13 小太郎 長男 10 勤務先 / 学校名（学年・組） 勤務先電話番号 歳 網走市役所教育委員会管理課 ４４－６１１１ 歳 主婦 歳 網走市立第三中学校２年A組 歳 潮見小学校５年１組 歳 歳 歳 緊急連絡先 連絡順位 １番目 学校で急に具合が悪くなった場合などに連絡をとる際の優先順位です。確実に連絡がとれる方法をご記入ください。 連絡先（「母親携帯電話」「父親勤務先」「祖母宅」など） 電話番号等 自宅電話 母親携帯電話 父親携帯電話 父親勤務先 ２番目 ３番目 ４番目 入学前の経歴 ４３－５８１４ ０９０－００００－００００ ０９０－００００－００００ ４４－６１１１（内線）３７６ 保育園や幼稚園の在籍についてお書きください。 在 籍 期 間 保育園・保育所 平成 幼稚園 特記事項 平成 20 年 4 月 21 年 4 月 通園施設名 ～ 平成 21 年 3 月 ～ 平成 24 年 3 月 網走市立たんぽぽ 網 走 藤 保育園 保育所 幼稚園 学校での学習や生活における身体上の配慮事項などがありましたらお書きください。 アレルギーがあり、月に１度、検査のため早退することがあります。 体育の授業等、学校での通常の勉強・生活には支障ありません。 毎週、月・木は、母親のボランティア活動のため、潮見７丁目の祖母宅へ帰宅 させています。 網走市立潮見小学校 裏面もご記入ください⇒
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