児童状況・家庭環境ご質問票記入日年　月　日氏名・生年月日ふりがなふりがな幼児氏名保護者名（生年月日）平成　年　月　日生まれ続柄（　） ①児童の保育・教育状況について現在の保育・教育の状況保護者が保育１．自宅で保育している(父・母・その他) ２．職場で保育している(職場内託児施設点３．その他４．親族が保育（続柄：　）５．親族以外が保育（関係：　）６．徳島市内の認可保育所を利用（園名：　）７．徳島市外の認可保育所を利用（園名：　）保護者以外が保育８．一時預かりを利用（園名：　）９．認可外保育所を利用（園名：　）１０．幼稚園を利用（園名：　）１１．その他（　）　過去（上記以外）の集団保育経験の有無１：　ない　２：　ある（ある場合は下記についてお答えください。）（園名：　） ②児童の健康状況について発育状況視力について気になることはありませんか？児童の健康状況等耳の聞こえが悪いのではないかと気になったことはありませんか？けいれんをおこしたことはありますか？食物アレルギーはございますか？・１歳６ヶ月健診は受けていますか？１：　はい　２：　いいえ ※１の方で、健診時に医師や保健師からの指導や指摘があった場合、その内容を記入してください。（　）１　：　ない　２　：　ある　（ある場合は下記の（　）に○をつけてください）（　）　物を見るときに目を細めたり、極端に目を近づけて見ようとする（　）　横目で見たり、上目遣いで見ようとする。（　）　眼鏡が必要（　遠視　・　弱視　・　その他　[　]　）その他　（　）１　：　ない　２　：　ある　（ある場合は下記の（　）に○をつけてください）（　）　後ろから呼んでも振り向かない（　）　言葉の遅れを感じる（　）　言葉や理解で気になる点があるその他　（　）１　：　ない　２　：　ある　（ある場合は下記の（　）に○をつけてください）回数（　）　一番最近の発生年齢（何歳何ヵ月：　）状態（　）１　：　ない　２　：　ある　（ある場合は下記についてお答え下さい。）アレルギーの原因となる食物（　）アナフィラキシーをおこしたことはありますか。　１　：　ない　２　：　あるアレルギーに対する薬の服用はありますか？１　：　ない　２　：　ある　エピペン　・　内服薬　薬の種類（　）大きな病気をしたことがありますか？１　：　ない　２　：　ある　（ある場合は下記についてお答えください）いつ頃（何歳何ヵ月：　）病名　（　）手術歴（何歳何ヵ月：　）手術名（　）病院名（　）現在治療中の病気　（　）上記の病気に対する薬の服用はありますか？１　：　ない　２　：　ある　（薬の種類　）児童の発育状況について、その他当園に伝えたいことがあれば記入してください裏面もご記入ください⇒ ③家庭環境について住所・電話番号住所自宅電話番号 FAX番号（お持ちの場合）家族構成氏名続柄勤務先／学校名（学年・組）年齢歳歳歳歳歳歳歳緊急連絡先園で急に具合が悪くなった場合などに連絡をとる際の優先順位です。確実に連絡がとれる方法をご記入ください。電話番号等連絡順位連絡先（「母親携帯電話」「父親勤務先」「祖母宅」など） 1番目 2番目 3番目 4番目 ③ご自宅までの経路についてこども園から家庭までの案内図（目標物もはっきり記入して下さい）通園路は赤線で記入して下さい。　こども園までの所要時間　約　分勤務先電話番号