別記様式第１号（第５条関係） 野々市市里帰り健診費用助成申請書 年 野々市市長 月 日 宛 申請者（口座名義人と同一） 住所 氏名 印 電話 里帰り健康診査費用の助成を受けたいので、野々市市里帰り健診費用助成金交付要綱第５条第１項の規定 により、領収書を添えて申請します。 太枠内を記入してください。 （ふりがな） 妊産婦 氏名 生年月日 対象者 年 月 日 申請者との続柄 年 月 日 申請者との続柄 （ふりがな） 乳児 氏名 生年月日 県外医療機関名 連絡先 （ ） 銀行 金融機関 振込先 種 類 信用金庫 本店 １．普通 農業協同組合 支店 ２．当座 口座番号 フリガナ 口座名義人 （申請者と同一） 私は、野々市市長が里帰り健診費用助成申請に係る審査を行うに当たり、住民基本台帳を閲覧することに同 意します。 氏名 ①妊娠８週頃 申請する 健診 健診 ②妊娠 12 週頃 ⑤妊娠 24 週頃 週頃 ⑥妊娠 26 週頃 ⑩妊娠 34 週頃 ⑭妊娠 39 週以降 ③妊娠 16 週頃 ⑦妊娠 28 週頃 ⑪妊娠 36 週頃 ⑮産婦 印 ④妊娠 20 週頃 ⑧妊娠 30 週頃 ⑫妊娠 37 週頃 ⑯生後３月以内 ⑨妊娠 32 ⑬妊娠 38 週頃 ⑰生後 11 月から 12 月以内 備考 １ 母子健康手帳と妊産婦及び乳児一般健康診査受診票（母子保健のしおり）、受診日と健康診査費のわかる領収書、診 療明細書を添付して提出してください。 ２ 健康診査受診日から１年以内に申請してください。それ以後は、無効です。
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