健康保険任意継続被保険者資格取得申出書 太陽誘電健康保険組合 御中 *任意継続を希望される方は、太枠内にご記入のうえ退職後20日以内に提出して下さい。 番号 資格喪失時の 記号 健康保険証の 2 1 2 3 4 5 記入日 平成 ２６ 年 ４ 月 ２０ 日 記号および番号 年 月 日 歳 生年月日 氏 名 住 所 昭和 ・ 平成 2 9 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ケンポ タロウ 年齢 6 0 性別 男 ・ 女 自宅℡ ０１２３ － ４５６ － ７８９０ ㊞健保 携帯℡ ０９０ － １２３４ － ５６７８ 健保 太郎 〒 123 － 4567 転居予定 無 ・ 有 ⇒ ある場合は、別途お知らせ下さい。 （ﾌﾘｶﾞﾅ） グンマケンタカサキシサカエチョウ ○○ハイツ 4 1 0 群馬県高崎市栄町１２３ ○○ハイツ １０１号室 名 称 ： 所在地 ： 資格喪失年月日 平成 （退職日の翌日） 銀行名 月 6 4 年 2 6 4 5 月 4 口座番号 1 2 被扶養者の有無 無 ・ 有 被扶養者の氏名 被 扶 養 者 欄 2 年 ○○銀行 0 高崎GC 群馬県高崎市栄町８－１ 資格喪失時に お勤めの事業所等 退職年月日 平成 給付等の 振込先口座 （本人名義） 工場名 ： 太陽誘電株式会社 3 6 2 2 日 0 日 1 支店名 資格喪失時の ※健保記入欄 任意継続 標準報酬月額 標準報酬月額 5 0 千円 0 千円 預金種別 普通 ・ 当座 △△支店 口座名義（ｶﾀｶﾅ） ケンポ タロウ ※継続して扶養する場合は、下記被扶養者欄にご記入下さい。 （ 2 名） 新たに被扶養者の異動がある場合は、別途「被扶養者届」を 提出して下さい。 被扶養者の生年月日 性別 続柄 職業・学生（学年） 年間収入 同居・別居 万円 同居 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ケンポ ハナコ 男 昭和 主婦 ・ ・ 妻 パート 80 ・ 健保 花子 平成 ○○年 １ 月 １５日 女 別居 万円 同居 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ケンポ イチロウ 男 昭和 ○○大学 ・ ・ 次男 ３年 ・ 健保 一郎 0 平成 ○○年 ５ 月 ２０日 女 別居 万円 同居 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 男 昭和 ・ ・ ・ 平成 年 月 日 女 別居 万円 同居 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 男 昭和 ・ ・ ・ 平成 年 月 日 女 別居 事業所担当者印 健保受付印 ≪健保使用欄≫ 各事業所受付 太陽誘電 常務理事 事務長 担当者 担当の方が ’14 . 04 . 20 ○○ 押印または ご記入下さい H26.4
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