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在 籍 証 明 書(認証工場用)

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在 籍 証 明 書(認証工場用)
下記の者は、当事業場に於いて自動車の点検、調整作業の実務に従事して
(いる・いた)こと並びに下記の記載に於いて相違ないことを証明します。
☆( )内はいずれかを消してください。
氏名・生年月日
ふりがな
氏
昭 和
生年月日
名
年
月
日
平 成
最終学歴
最終学歴・訓練所等名称
専門課名
卒業(修了)年月日
科
年
月
卒業(修了)証書番号
日
(注)特典のある学校については、卒業証書・証明書を別途提出すること。
在籍期間
期 間
年 月 日 ~ 年 月 日
年 ヶ月間
(注)所属事業所に於いて自動車の点検・調整作業に従事した者に限る。
平成 年 月 日
認 証 番 号 -
事業場所在地
事業者名氏名
及 び 名 称
※所属事業場の代表者印を必ず押すこと。
※上記に虚偽があった場合は、資格取消処分を受けます。
※申請書の受験資格の実務経験と同一であること。
※当証明書は事業者が記入すること。
㊞
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