氏名 あなたの年代 住所 - Tel(携帯可) Fax 連絡可能な時間帯 午前 9

あなたの年代
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氏名
10 代 ・ 20 代 ・ 30 代 ・ 40 代 ・ 50 代以上
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住所
Tel(携帯可)
連絡可能な時間帯
Fax
□午前 9 時~12 時
□12 時~17 時
□17 時~20 時
□その他(
)
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現在の就労状況
1.仕事をしている
2.仕事をしていない
該当するものにすべてにチェック✓を入れてください。
□仮設住宅に入居(みなし仮設も含む)
□生活保護受給
□その他経済的に困難な状況(
)
パソコンの経験について、該当するところに○をつけてください。
1.パソコン
……ほとんどさわったことがない……学校で習っただけ……使ったことがある
自宅に
……ない(購入予定あり・なし)……ある(自分専用・家族共有)
2.ローマ字入力
……できない……少しできる……大体できる
3.ワード
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
4.エクセル
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
5.パワーポイント
……一度も使ったことが無い……少しわかる……使える
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1.する
託児希望
1.
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※お電話でご連絡いたします。
2.しない
無 ・ 有 (有の場合、お預かりするお子さん全員の月齢をご記入ください)
)歳(
)ヶ月
2.(
)歳(
)ヶ月
この講座を受講したい具体的な理由などご記入ください。
この講座についての諸連絡を郵送で行う場合、封筒や差出人など、こちらから連絡する際に配慮することが
ありましたらお知らせください。
ここに記載された個人情報は、本講座の事務以外に使用せず、講座修了後はすみやかに破棄します。