パスポート代理申請申込（到着後こちらからお電話いたします） *は必須項目。 受取希望日*： 年 月 日（今日* 月 日） 1. 申請と受け取りの窓口 * （ご希望の□にチェックを入れてください。） □ 群馬県パスポートセンター（前橋） □ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票） □ 西毛パスポートセンター（高崎） を当事務所に依頼して取得する □ 東毛パスポートセンター（太田） □ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票） は自分で取得する □ 吾妻パスポートセンター（中之条） □ 利根沼田パスポートセンター（沼田） 2. パスポート申請者の情報 フリガナ * （姓） （名） 申請者名 * （姓） （名） ヘボン式ローマ字* （姓） （名） 性別 * □男，□女 ３ 本籍，現住所等 本籍 * メールアドレス ＠ 住民票の現住所 * 〒 群馬県 FAX番号 * （ ） 電話番号 * （ ） 携帯番号 * （ ） 日中連絡先 * （ ） （勤務先など） 生年月日 * 明治・大正・昭和・平成 年 月 日（満 歳） ４. 日本国内の緊急連絡先 氏名 * 住所 * 申請者との関係 * 電話番号 * （ ） ５.以前取得したパスポートをお持ちの方へ （新規申請の場合は記入不要です）* □有効期限内である（ 年 月 日まで） □期限切れになった 最後に発給を受けた旅券の記号番号： 発行日付：西暦 年 月 日 前回の申請以降戸籍に変更があれば変更の内容 ６. 今回取得するパスポートの有効期間 *（未成年者は５年用のみです） □5年用 □10年用 ７. 渡航先での滞在期間 * □３か月未満 □３か月以上 ８. 出発予定日 * 平成 年 月 日予定 お問い合わせ。 □未定 TEL/FAX 027-325-7236 浅香行政書士事務所 群馬県高崎市栄町26-18 パスポート代理申請申込（到着後こちらからお電話いたします） *は必須項目。 受取希望日*： お申し込みの記入例です 平成○○年 ○○月 ○○日（今日* △△月 △△日） 1. 申請と受け取りの窓口 * （ご希望の□にチェックを入れてください。） ✓ 群馬県パスポートセンター（前橋） ✓ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票） □ 西毛パスポートセンター（高崎） を当事務所に依頼して取得する □ 東毛パスポートセンター（太田） □ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票） は自分で取得する □ 吾妻パスポートセンター（中之条） □ 利根沼田パスポートセンター（沼田） 2. パスポート申請者の情報 フリガナ * （姓）ヤマダ （名）タロウ 申請者名 * （姓）山田 （名）太郎 ヘボン式ローマ字* （姓）ＹＡＭＡＤＡ （名）TARO 性別 * ✓男，□女 ３ 本籍，現住所等 本籍 * ○○県○○市○○町＊＊＊＊番＊＊号 メールアドレス ＊＊＊＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊＊．ｎｅ．ｊｐ 住民票の現住所 * 〒３＊＊-＊＊＊＊群馬県＊＊＊市＊＊＊町○○○番地 FAX番号 * （ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊ 電話番号 * （ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊ 携帯番号 * （ ０＊０ ） ＊＊＊＊ – ＊＊＊＊ 日中連絡先 * （ ０＊＊＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊（勤務先など） 生年月日 * 明治・大正・昭和・平成 △△年 △△月 △△日（満 △△歳） ４. 日本国内の緊急連絡先 氏名 * 山田 一男 住所 * ○○県○○市○○町＊＊＊＊番＊＊号 申請者との関係* 父 電話番号 * （ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊ ５.以前取得したパスポートをお持ちの方へ （新規申請の場合は記入不要です）* □有効期限内である（ 年 月 日まで） □期限切れになった 最後に発給を受けた旅券の記号番号： 発行日付：西暦 年 月 日 前回の申請以降戸籍に変更があれば変更の内容 ６. 今回取得するパスポートの有効期間 *（未成年者は５年用のみです） ✓5年用 □10年用 ７. 渡航先での滞在期間 * ✓３か月未満 □３か月以上 ８. 出発予定日 * 平成 ○○年 ××月 △△日予定 お問い合わせ。 □未定 TEL/FAX 027-325-7236 浅香行政書士事務所 群馬県高崎市栄町26-18
© Copyright 2024 Paperzz
