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『健康保険加入記録』『保険給付記録』 調査に対する同意書 記入例

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『取得接近調査書』(資格取得後給付接近の場合)
記入例
現在の事業所に勤務するまでの、直近2年間の職歴および健康保険の加入状況をご記入ください。入社前2年間
について空白期間が無いように全ての加入状況をご記入ください。未加入だと思われる期間がある場合は、確認の
ため年金加入記録を添付してください。迅速な支給決定にご協力をお願いいたします。
被保険者証
記号・番号
××× ― 1234
フ リ ガ ナ
ジョウホウ タロウ
被保険者氏名
情報 太郎
加入していた健康保険について
・加入していた健康保険を○で囲い、詳細をご記入ください。
勤務した事業所の名称・所在地・連絡先及び勤務した期間
・保険者名称、記号・番号がわからない場合は勤務していた会社にお問い合わせください。 (国民健康保険・家族の扶養の場合は期間のみ記入)
・社会保険に加入していた場合は傷病手当金受給の有無を○で囲ってください。
加入期間 H26年 4月 1日~ H27年 1 月31日
〔保険者名〕 【傷病手当金受給:有・無】 〔記号・番号〕
社会保険
〔会社名〕 株式会社 □□□
○○○健康保険組合
123-456
1
〔保険者名〕
〔記号・番号〕
〔所在地〕東京都千代田区富士見1-1-1
国民健康保険
国民健康保険
〔記号・番号〕
〔保険者名〕
家族の扶養
未加入の場合
〔被保険者氏名〕
加入期間 H27年 2月 1日~ 年金加入記録をご提出ください。お住まいの管
轄の年金事務所に依頼してください。
H27年 3 月 31日
〔保険者名〕 【傷病手当金受給:有・無】 〔記号・番号〕
社会保険
2
〔会社名〕 〔保険者名〕
〔記号・番号〕
国民健康保険
千代田区
家族の扶養
国民健康保険
〔保険者名〕
△△△-○○○
〔記号・番号〕
〔所在地〕
未加入の場合
〔被保険者氏名〕
加入期間 H27年 4月 1日~ 年金加入記録をご提出ください。お住まいの管
轄の年金事務所に依頼してください。
H28年 3月 31日
〔保険者名〕 【傷病手当金受給:有・無】 〔記号・番号〕
社会保険
3
〔会社名〕 〔保険者名〕
〔記号・番号〕
〔所在地〕
国民健康保険
国民健康保険
〔保険者名〕 ×××健康保険組合
〔記号・番号〕
〔被保険者氏名〕 情報 一郎
456-789
家族の扶養
応募の方法
応募時の
健康状態
未加入の場合
年金加入記録をご提出ください。お住まいの管
轄の年金事務所に依頼してください。
他の法律の
雇用促進による
健康診断の有無:
有
雇用促進による
無
「無」の場合の健康状態( )
公 募 ・ 会社の合併や分割 ・
上記のとおり、相違ありません。
住 所: 東京都千代田区○○○1-1-101
被保険者氏名: 情報 太郎
個人印
印
『健康保険加入記録』『保険給付記録』 調査に対する同意書
私は、東京都情報サービス産業健康保険組合が上記 「前歴」 欄に記載の関係機関から、私自身に関する健康保険加入記録・給付記録・療
養の給付記録・診療履歴等』の照会を行うこと、また関係機関が東京都情報サービス産業健康保険組合の照会に対して回答することに同意し
ます。
※関係機関とは、以前加入されていた健康保険の保険者、受診していた医療機関、日本年金機構、勤務されていた事業所等を指します。
平成 28 年
4 月
東京都情報サービス産業健康保険組合
被保険者氏名:
情報 太郎
個人印
※取得した個人情報は、保険給付金支給決定の目的以外には利用いたしません。
東京都情報サービス産業健康保険組合
印
5 日
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