糖尿病とは？ 糖尿病眼合併症と 治療について 糖尿病とは、尿に糖が混じるだけの病気ではない。 血糖値上昇により、全身の血管障害を引き起こし ます。 製鉄記念広畑病院 眼科 藤井 誠士郎 日本人の糖尿病疫学調査 糖尿病患者数：８２０万人(2007年厚労省) 糖尿病網膜症有病率：糖尿病患者の１０～２３％ 糖尿病罹病5年で患者の７．５％に網膜症が発症 年間失明者：2500～3000人 （緑内障に次いで第二位） 眼の構造と機能 糖尿病の眼合併症 網膜症 白内障 角膜症 糖尿病角膜症 糖尿病患者は角膜における生理反応が特有 1.角膜知覚低下 2.涙液分泌減少 3.角膜上皮・基底膜の異常（脆弱さ） ⇒外傷等の侵襲をきっかけに表面化するケースが多い 屈折 調節異常 眼筋麻痺 緑内障 虹彩毛様体炎 軽度：点状表層性角膜症 重症化：角膜上皮剥離の遷延化 視神経症 糖尿病眼球運動障害 • 外眼筋麻痺による複視（両眼視で二重に見える） • 脳神経麻痺（動眼・外転神経） • 分類不能の麻痺 右眼：外転神経麻痺のパターン 糖尿病による白内障① 白内障は加齢による変化でも起こります。 糖尿病患者は全年齢で発症頻度が上昇します。 糖尿病による白内障② 白内障の所見 血管新生緑内障① 〜緑内障とは〜 • 目の中では、房水という水が作られ、眼圧（目の堅さ） をたもっている • 緑内障とは、眼圧が上昇することで視神経が障害され て視野が欠ける病気 • その一つの病態として血管新生緑内障がある 糖尿病による白内障③ 治療は手術しかない。 血管新生緑内障② 〜緑内障とは〜 • 初期緑内障では、視野欠損に気付かない人が大半です 糖尿病網膜症① 血管新生緑内障③ 網膜 （もうまく） 眼の奥にある薄い膜 正常の眼底 • • • • 眼底のみでなく虹彩・隅角まで新生血管が進入し発症 房水の流れが悪くなり、眼圧が上昇し、緑内障になる 薬物治療に反応しないことが多い 緑内障手術も短期間しか効果がなく、毛様体破壊術 （冷凍凝固）を行っても、弱ければ眼圧降下なし カメラでいうフィルム の役割を果たす 虹彩面の新生血管（ルベオーシス） 糖尿病網膜症の進行段階 黄斑 （おうはん） 網膜のほぼ真ん中にある 中心窩 （ちゅうしんか） 黄斑の中央にあるくぼみ ものの細かい部分や色を見分け る働きをもつ細胞が集中している ものが最もよく見える ところ ① 糖尿病網膜症（単純期） 現状 無症状でも網膜からの 出血がみられます 治療方針 数ヶ月毎に眼科受診が必要です 悪化するのかしないのか、まず経過観察 しましょう ③ 糖尿病網膜症（増殖期） ② 糖尿病網膜症（前増殖期） 現状 治療方針 造影検査をして、レーザーのタイミングを逃さ 治療開始が必要に なる直前の状態です ないようにしましょう。この時期に治療を中断 すると、非常に悪化することがあります 5年以内 10～20% 10年 20年以上 20～40% 40～80% 血糖値と網膜症の進展 網膜症 のののの病期 ・・・・活動性 罹病期間と網膜症の発生率 現状 すでに重症の網膜症です 治療方針 すぐにレーザー治療(or手術）を しないと失明してしまいます 網膜症はあとから悪くなる 網膜症悪化閾値 失明 無治療の場合 羅病期間 糖尿病発症早期に血糖をコントロールすると… 網膜症 のののの病期 ・・・・活動性 網膜症 のののの病期 ・・・・活動性 網膜症悪化閾値 失明 血糖コントロール 血糖コントロール 改善 糖尿病発症後期に血糖をコントロールすると… 網膜症の 発症時期を 遅くする 網膜症悪化閾値 失明 網膜症の悪化速度 を遅くする 羅病期間 糖尿病網膜症の終末期 複数回の手術でも網膜剥離が再発し、失明 新生血管緑内障～視神経萎縮から失明 網膜症を発症させない事が最善だが、 前増殖期に至れば、早期に光凝固を行う 羅病期間 糖尿病網膜症の診断 眼底検査：散瞳用の点眼を用いた検査 蛍光造影検査：造影剤を用いた検査 光干渉断層計（OCT）：網膜の断面図を見る 眼底検査 糖尿病網膜症の診断 • 眼底カメラや眼底鏡という器具を用い、レンズを通して 観察し、眼底の血管、網膜、視神経を調べる検査のこと 眼底検査：散瞳用の点眼を用いた検査 • 散瞳するための点眼をしてから検査することが多い • 糖尿病網膜症の眼底検査では、主に網膜内出血の状 蛍光造影検査：造影剤を用いた検査 態などを観察します 光干渉断層計（OCT）：網膜の断面図を見る 蛍光造影検査 糖尿病網膜症の診断 • 蛍光色素(フルオレセイン）を静脈注射し眼底の血流 状態を見る検査 眼底検査：散瞳用の点眼を用いた検査 • レーザー治療の適応、および治療部位を決定 蛍光造影検査：造影剤を用いた検査 1年後 光干渉断層計（OCT）：網膜の断面図を見る 光干渉断層計（OCT） • 網膜の断面の状態を詳しく調べます • 黄斑部の浮腫の状態などを評価します 糖尿病網膜症の治療 レーザー光凝固術 （糖尿病網膜症に対して） 正常な黄斑部 薬物治療 （糖尿病黄斑浮腫に対して） ①ステロイド テノン嚢下注射 ②抗血管新生薬療法 硝子体手術 （硝子体出血 牽引性網膜剥離に対して） 糖尿病黄斑浮腫 レーザー光凝固術 Photocoagulation：網膜外層を熱凝固する • 網膜虚血領域の間引きして、無血管野を凝固 • 黄斑浮腫の軽減（黄斑局所凝固） 糖尿病網膜症の治療 レーザー光凝固術 （糖尿病網膜症に対して） 薬物治療 （糖尿病黄斑浮腫に対して） ①ステロイド テノン嚢下注射 ②抗血管新生薬療法 硝子体手術 （硝子体出血 牽引性網膜剥離に対して） 薬物治療① ～糖尿病黄斑浮腫に対して～ ステロイド テノン嚢下治療の効果 正常な黄斑部 ステロイド テノン嚢下注射 • 黄斑浮腫の軽減を目的とする治療 • 結膜と眼球の間にあるテノン嚢の中にステロイド薬を 注入 注射前 LV=(0.3) 糖尿病黄斑浮腫 注射後3 注射後3ヶ月 LV=(1.2) 薬物治療② 抗血管新生薬療法 硝子体内注射の手順 VEGF（血管内皮増殖因子）とは 脈絡膜の血管内皮細胞を活性化させ、新生血管の成 長を活性化させる物質です VEGFによる新生血管の成長を 抗VEGF薬が抑える 抗VEGF薬 薬 眼周囲の の消毒 ① 治療前の 治療前の点眼 ② 眼周囲 1) 散瞳します 眼周囲皮膚、眼 2) 局所麻酔した 瞼縁や睫毛に消 後、広範囲抗菌 毒液を塗布し、 点眼剤を投与 滅菌ドレープで 3）ヨード希釈液 被覆 で洗眼 硝子体内注射の手順 ④ 結膜嚢内の 結膜嚢内の消毒 ⑤ 消毒液の 消毒液の洗浄 ⑥ 硝子体内注射 注射部位とは反対側の 消毒用点眼液を投 必要に応じて、 方向に眼を向けるよう 与し、しばらく放 生理食塩液で洗 に患者さんに指示 置 浄 角膜輪部の3.5 3.5～ 3.5～4.0mm 後ろの部分から、 ①水晶体、②水平直筋 付着部位近傍を避けて、 眼球の中心に向けて眼 科用針（30G）を刺入 ③ 開瞼 滅菌開瞼器で開瞼 硝子体内注射の手順 ⑦ 抗VEGF薬 薬の注入 注射液0.05mL 0.05mLを硝子体内に 0.05mL ゆっくり注入 次回以降の投与では同一部 位に繰り返し注射しないよ う、前回の注射部位から部 位をずらして注射 ⑧ 注射後の 注射後の点眼 広範囲抗菌点眼剤を投与 抗VEGF薬治療の副作用 抗VEGF薬注射後の注意 注射後1週間程度は、感染のおそれがあるため、以 下の症状に注意が必要 • 眼の痛みや不快感 • 眼充血の悪化 • 目やに • 飛蚊症（目の前を小さな浮遊物が飛んでいるように見 主な症状 • 眼圧の上昇 • 視力の低下 • 眼痛、異物感 • 結膜充血、結膜下出血 脳梗塞、心筋梗塞の既往がある症例で、注射後に 脳卒中が起こった報告がある える） • 急激な視力の低下 重大な副作用として、注射後の眼の感染症（眼内 炎）がある 硝子体手術 糖尿病網膜症の治療 ～硝子体出血 牽引性網膜剥離に対して～ レーザー光凝固術 （糖尿病網膜症に対して） 薬物治療 （糖尿病黄斑浮腫に対して） ①ステロイド テノン嚢下注射 ②抗血管新生薬療法 硝子体手術 （硝子体出血 牽引性網膜剥離に対して） ① ② ③ ④ ⑤ 硝子体を完全に除去 硝子体出血を除去 増殖膜を除去 牽引性網膜剥離の処理 網膜にレーザ―を追加 牽引性網膜剥離 硝子体手術前 硝子体手術後 糖尿病網膜症の治療の現状 初期の段階では自覚症状を伴わないので，糖尿病と 診断されたら必ず眼科を受診し，異常が無くとも定期 的に診察を受ける ⇒内科医と眼科医の密接な連携体制が重要 網膜症は一度発症すると進行することがあるので，発 生させないように血糖のコントロールを心がける 治療方法の進歩で失明を防止できる率は高くなって いるが、進行した網膜症では良好な視力を保つことは 依然難しい 本日のまとめ 糖尿病網膜症は自覚症状無く進行します。 手遅れになる前に 糖尿病患者さんに 眼科受診の大切さを伝えよう！ 一度眼科受診を勧めてあげてください。 ご清聴 ありがとうございました。
© Copyright 2024 Paperzz
