財政支援プログラム概要 Dignity Healthの財政支援方針では、特定の所得要件を満たす保険未加入の患者または十分な保険に加入していない患者が 利用でき、Dignity Healthが提供する治療する上で必要な医療サービスの支払いを支援する財政支援プログラムについて説 明しています。保険未加入患者とは、民間保険会社や政府計画にかかわらず、健康保険に加入していない患者で、医療費の 払い戻しを受ける権利のない方を指します。十分な保険に加入していない患者とは、健康保険に加入していますが、保険会 社によって完全に補償されない高額の医療費を負担する方を指します。 無料診療 • 世帯所得が連邦貧困水準の最大200%で、保険未加入または十分な保険に加入していない患者は、無料診療を受ける資 格を有している場合があります。 割引医療 • 世帯の年収が連邦貧困水準の200∼350%の保険未加入患者や十分な保険に加入していない患者は、政府によって合理 的に支払われるはずの最高額（通常はMedicareが同様の医療サービスに支払う金額） まで医療サービスに対する請求額を 減額できる資格を有している場合があります。 • 保険未加入、 または十分な保険に加入しておらず、世帯の年収が連邦貧困水準の350∼500%の患者は、医療サービスに 対する請求額を通常請求額（Amount Generally Billed、AGB） まで減額できる資格がある場合があります。 これは治療する上で 必要な医療サービスに対して健康保険会社やMedicareによって病院に支払われるはずの金額（自己負担額や免責金額を含 む） を反映した連邦法で制定される金額になります。 当院の財政支援方針に基づいて財政支援の資格が認められる場合、上記の通常請求額（AGB） を上回る金額を支払う必要は ありません。 資格がある場合は、無利子の延払い計画も要請できます。 緊急医療サービスを受けるために前払いやその他の支払いの同意を求められることはありません。 病院の財政支援方針の無料コピーと財政支援申請書は以下に記載される病院のWebサイトや、正面玄関付近にある Admitting（入院受付）区域で入手できます。 （ 「Admitting（入院受付） 」 または「Registration（登録受付） 」の案内表示に従って進 んでください） 。下記に記載される病院のPatient Financial Services（患者向けファイナンシャルサービス） までお電話いただけ れば、要請に応じてこうした書類のコピーを郵送いたします。 Traducción disponible： スペイン語やその他の言語に翻訳された書類は、病院のWebサイトやAdmitting（入院受付）区域、 また は病院へお電話でお問い合わせいただければ入手できます。 Dignity Healthのファイナンシャルカウンセラーがご質問にお答えします。 また財政支援方針についての情報を提供し、財政支 援申請プロセスをサポートいたします。担当者は病院のAdmitting（入院受付）区域におります。 また下記に記載される病院の 電話番号までお問い合わせいただくことでご相談いただけます。 Mercy General Hospital 4001 J St, Sacramento, CA 95819 | ファイナンシャルカウンセリング 916-389-8626 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/sacramento/paymenthelp Mercy Hospital of Folsom 1650 Creekside Dr, Folsom, CA 95630 | ファイナンシャルカウンセリング 916-983-7512 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/sacramento/paymenthelp Mercy San Juan Medical Center 6501 Coyle Ave, Carmichael, CA 95608 | ファイナンシャルカウンセリング 916-536-3053 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/sacramento/paymenthelp Methodist Hospital of Sacramento 7500 Hospital Dr, Sacramento, CA 95823 | ファイナンシャルカウンセリング 916-423-6199 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/sacramento/paymenthelp Sierra Nevada Memorial Hospital 155 Glasson Way, Grass Valley, CA 95945 | ファイナンシャルカウンセリング 530-274-6758 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/sacramento/paymenthelp Woodland Healthcare 1325 Cottonwood St, Woodland, CA 95695 | ファイナンシャルカウンセリング 530-662-3961 ext. 4559 患者向けファイナンシャルサービス 888-488-7667 | www.dignityhealth.org/woodland/paymenthelp Greater Sacramento_CA2016
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