様式(PDF:88KB)

証 明 書 交 付 願
平成 年 月 日
奈良県立医科大学長殿
所属等
(いずれかに○)
医学科
看護学科
大学院医学研究科
看護短期大学部
看護専門学校
高等看護学校
(昭和・平成)
年度入学 (現 年生)
年 月 (卒業・卒業予定)
(昭和・平成)
年 月 (修了・修了予定)
学籍番号
フリガナ
氏 名
印
※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名(旧氏名)を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。
なお、
なお、改氏名された
改氏名された方
された方は、戸籍抄本を
戸籍抄本を同封してください
同封してください。
してください。
〔 (旧氏名・英語表記)
〕
現住所
(昭和・平成)
年
(英文希望の場合は西暦) ( )
〒 ( ) ( )
電話番号
(昼間の連絡先)
生年月日
月
-
日生
-
下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。
記
提出理由
1 扶養控除申請
2 保険証交付
3 大学院受験
4 学位申請
(いずれかに○)
5 奨学金申請
6 就職
7 アルバイト
8 その他( )
提出先(具体的に)
種類
在学証明書
卒業見込証明書
卒業証明書
修了見込証明書
修了証明書
種別
(修士・博士)
(修士・博士)
学部
看護短大および
看護専門学校を含む
成績証明書
(修士・博士)
学位取得証明書
単位取得証明書
(課程博士・論文博士)
通
通
通
通
通
通
通
〔
備考
宛先〔 〕病院
院長名〔 〕様
その他( )
〕
全申請数 全申請数 及び 手数料合計
(※在学生は手数料不要)
通
通
通
通
所属クラブ名〔 〕部
通 ×500円 =
注:太線枠内は全て記入
・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く
《事務用》
申請者 記入不要
通
マッチング
病院見学
推薦書
その他
通
通
通
通
通
英文
通
通
通
通
通
和文
円
・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること
・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない
本
人
確
認
欄
学生証または
ネームカード
運転免許証
その他( )
《記入例(卒業生)》
証 明 書 交 付 願
平成 年 月 日
奈良県立医科大学長殿
所属等
(いずれかに○)
医学科
看護学科
大学院医学研究科
看護短期大学部
看護専門学校
高等看護学校
(昭和・平成)
10
13年 3月 (卒業・卒業予定)
(昭和・平成)
フリガナ
イダイ
ハナコ
氏 名
医大
花子
年度入学 (現 年生)
年 月 (修了・修了予定)
印
※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名(旧氏名)を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。
なお、
なお、改氏名された
改氏名された方
された方は、戸籍抄本を
戸籍抄本を同封してください
同封してください。
してください。
〔 (旧氏名・英語表記)
生年月日
現住所
看護 花子
〕
KANGO HANAKO 58 年
(昭和・平成)
(英文希望の場合は西暦) ( 1983 )
〒 ( 634 ) -8521
奈良県 橿原市 四条町 840番地
携帯番号
090
-
1月
2222
1日生
-
2222
下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。
記
提出理由
1 扶養控除申請
2 保険証交付
3 大学院受験
4 学位申請
(いずれかに○)
5 奨学金申請
6 就職
7 アルバイト
8 その他( 留学 )
提出先(具体的に)
イギリス オックスフォード大学 種類
在学証明書
卒業見込証明書
卒業証明書
修了見込証明書
修了証明書
種別
(修士・博士)
(修士・博士)
学部
看護短大および
看護専門学校を含む
成績証明書
(修士・博士)
学位取得証明書
単位取得証明書
(課程博士・論文博士)
5通
2通
通
通
通
通
通
通
〔
備考
宛先〔 〕病院
院長名〔 〕様
その他( )
〕
全申請数 全申請数 及び 手数料合計
(※在学生は手数料不要)
通
通
通
通
所属クラブ名〔 〕部
11通 ×500円 =
注:太線枠内は全て記入
・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く
《事務用》
申請者 記入不要
英文
通
通
2通
通
通
マッチング
病院見学
推薦書
その他
通
通
2通
通
通
和文
5500円
・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること
・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない
本
人
確
認
欄
学生証または
ネームカード
運転免許証
その他( )
《記入例(在学生)》
証 明 書 交 付 願
平成 年 月 日
奈良県立医科大学長殿
所属等
(いずれかに○)
医学科
看護学科
大学院医学研究科
看護短期大学部
看護専門学校
高等看護学校
(昭和・平成)
15
21年 3月 (卒業・卒業予定)
(昭和・平成)
フリガナ
イダイ
タロウ
氏 名
医大
太郎
年度入学 (現 6 年生)
年 月 (修了・修了予定)
印
※卒業後氏名が変わった方は在学時の氏名(旧氏名)を、英文証明書が必要な方は氏名の英語表記を〔〕に記入してください。
なお、
なお、改氏名された
改氏名された方
された方は、戸籍抄本を
戸籍抄本を同封してください
同封してください。
してください。
〔 (旧氏名・英語表記)
生年月日
現住所
〕
1年
(昭和・平成)
(英文希望の場合は西暦) ( )
〒 ( 634 ) ( 8521 )
奈良県 橿原市 四条町 840番地
携帯番号
090
-
1月
1111
1日生
-
1111
下記の理由で証明書等が必要ですから交付願います。
記
提出理由
1 扶養控除申請
2 保険証交付
3 大学院受験
4 学位申請
(いずれかに○)
5 奨学金申請
6 就職
7 アルバイト
8 その他( マッチング )
提出先(具体的に)
奈良県立医科大学
種類
在学証明書
卒業見込証明書
卒業証明書
修了見込証明書
修了証明書
種別
(修士・博士)
(修士・博士)
学部
看護短大および
看護専門学校を含む
成績証明書
(修士・博士)
学位取得証明書
単位取得証明書
(課程博士・論文博士)
5通
通
通
通
通
通
通
通
〔
備考
宛先〔 奈良県立医科大学附属 〕病院
院長名〔 医大 二郎 〕様
その他( )
〕
全申請数 全申請数 及び 手数料合計
(※在学生は手数料不要)
2通
通
通
通
所属クラブ名〔 野球 〕部
通 ×500円 =
注:太線枠内は全て記入
・ボールペン等で、はっきり丁寧に書く
《事務用》
申請者 記入不要
英文
通
通
通
通
通
マッチング
病院見学
推薦書
その他
通
5通
通
通
通
和文
円
・手数料は現金又は小為替で合計金額を過不足なく用意すること
・郵送による場合は、現金書留または定額小為替以外は受付けない
本
人
確
認
欄
学生証または
ネームカード
運転免許証
その他( )