close

Enter

Log in using OpenID

Refer to Part 1 for Items 1-4 , Part 2 for Items 5 & 6 , Part 3 for Items

embedDownload
Г…RGГ…NG 12
F R Г… N
Supplement 1
JUNI
2001
L Г„ K E M E D E L S V E R K E T
Användning av antibakteriella
medel till hund och katt
Antiparasitära medel till häst,
hund och katt (sällskapsdjur)
Resistens mot antibakteriella medel Г¤r ett Г¶kande
problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt
saknas tillräckliga data för att resistenssituationen
skall kunna bedömas helt. Urbredd resistens medför
allvarliga konsekvenser som ökad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad. Med anledning av detta utarbetades rekommendationer om användningen av antibakteriella medel till hund och katt vid en
workshop arrangerad av Statens Legemiddelverk,
Norge, i samarbete med Läkemedelsverket.
Antiparasitära medel utgör tillsammans med antibiotika den dominerande läkemedelsgruppen inom
veterinärmedicinen. I rekommendationen betonas
bland annat vikten av klara indikationer, strategiska
profylaxprogram samt att i första hand välja medel
som är godkända för behandling av diagnostiserad
parasit pГҐ aktuellt djurslag. Vidare pГҐtalas riskerna
för resistensutveckling vid överdriven och planlös
användning. Ökad uppmärksamhet och beredskap
med anledning av bland annat Echinococcus-problematiken till följd av ”öppnade gränser” och de
zoonotiska aspekterna belyses. Detta diskuterades
vid en workshop arrangerad av Läkemedelsverket i
samarrangemang med Statens Legemiddelverk.
Läkemedelsverkets hemsida – www.mpa.se
Svensk medicinsk information på Internet – www.smed.org
InnehГҐll
Workshop – Användning av antibakteriella
medel till hund och katt
Behandlingsrekommendationer . . . . . . . . . . . . . .3
Bakgrundsdokumentation
Transfer of antimicrobial resistance –
the importance of pets in relation to
antimicrobial resistance . . . . . . . . . . . . . . . .17
Antimicrobial resistance in bacteria
isolated from dogs and cats . . . . . . . . . . . . .22
The prescription patterns of antibacterial
drugs to cats in Sweden and Norway . . . . . .27
Antibakterielle legemidler til hund og katt
– farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Prinsipper for antibakteeriell behandling
i hummanmedisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Antibiotikabehandling av munhГҐlan hos
hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Fordøyelseslidelser hos hund og katt –
nГҐr kan behandling med antibiotika
forsvares? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Sykdommer i respirasjonsorganene hos
hund og katt – etiologi, diagnose,
profylakse og terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Hudinfeksjoner hos hund – terapi . . . . . . . .49
Perioperativ antibiotikaanvändning
inom smГҐdjurskirurgin . . . . . . . . . . . . . . . .52
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt . . . . . . . . . . .57
Behandling av bakterielle infeksjoner
i kjГёnnsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Information från Läkemedelsverket
Box 26
Telefon: 018-17 46 00
Telefax: 018-54 85 66
Ansvarig utgivare:
Gunnar AlvГЎn
Workshop – Antiparasitära medel till häst,
hund och katt (sällskapsdjur)
Behandlingsrekommendationer . . . . . . . . . . . . .71
Bakgrundsdokumentation
Parasitära infektioner hos häst, hund och
katt – en bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Antiparasitära medel till häst, hund och
katt: Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Försäljning av antiparasitära medel till
häst, hund och katt i Sverige . . . . . . . . . . . .98
Salg av antiparasittære midler til hest,
hund og katt i Norge . . . . . . . . . . . . . . . .102
Biverkningar vid användning av antiparasitära medel till häst, hund och katt . . .105
Resistensutvikling mot antiparasittære
midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Endo- och ektoparasiter hos häst . . . . . . . .113
Endoparasiter – hund . . . . . . . . . . . . . . . .117
Ektoparasitter hos hund. Forekomst,
klinikk, diagnostikk og behandling . . . . . .121
Endo- og ektoparasiter hos katt . . . . . . . . .129
Import av parasitära sjukdomar hos häst,
hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
Biverkningsblankett för djur . . . . . . . . . . .137
Redaktion:
Christina Brandt, Björn Beermann,
Brigita Jansson Delslind
Ytterligare exemplar kan rekvireras frГҐn
Enheten för läkemedelsinformation och
-konsumtion
ISSN 1101-7104
2
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Användning av antibakteriella medel
till hund och katt
– Behandlingsrekommendationer
Inledning
Resistens mot antibakteriella medel Г¤r ett Г¶kande
problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt
saknas tillräckliga data för att resistenssituationen
skall kunna bedömas helt. Utbredd resistens medför
allvarliga konsekvenser som Г¶kad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad.
Det finns ett nära samband mellan användning av
antibakteriella medel och förekomst av resistens. Antibakteriella medel utövar ett selektionstryck som favoriserar förekomsten av resistenta bakterier och resistensgener. Det är viktigt att ha klart för sig att det
inte bara är målbakterien som utsätts för en selektionsprocess utan även normalfloran. Resistensgener
kan överföras mellan olika typer av bakterier via flera olika mekanismer. Detta gäller både inom och
mellan arter, genera och familjer och mellan apatogena och patogena bakterier. Därigenom kan resistens, som selekteras fram i en ekologisk nisch, också
få konsekvenser för resistensförhållanden i en annan
nisch. Det är därför viktigt att antibakteriella medel
används optimalt så att behandlingen är effektiv
samtidigt som oönskade effekter inkluderande resistensutveckling minskas.
Resistenssituationen
FrГҐn bГҐde Sverige och Norge har rapporterats en Г¶kning av resistens mot makrolider och linkosamider
hos stafylokocker isolerade från hund. I övrigt saknas väsentligen publicerade studier över resistensförekomsten hos bakterier isolerade från hund och
katt. Generellt sett torde dock resistenssituationen
vara bättre i Norge och Sverige än i många andra länder. Bristen på metodstandardisering begränsar
emellertid möjligheterna för jämförelser över tid och
mellan olika länder. Riktlinjer avseende bestämning
och bedömning av resistens är under utarbetande.
Information om resistens hos aktuella agens Г¤r en
viktig förutsättning vid val av antibakteriell terapi.
För att nödvändig information skall finnas tillgänglig bör resistenssituationen nationellt och regionalt
övervakas kontinuerligt. Om oönskade trender observeras kan val av förstahandspreparat revideras och
utvecklingen motarbetas.
Farmakologiska aspekter
Förutsättningen för optimal antibiotikaterapi är att
tillräckligt höga koncentrationer av läkemedlet uppnås på infektionsstället. Kunskap om basala farmakokinetiska egenskaper hos olika antibakteriella me-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
del är nödvändig för att man skall kunna förutsäga
om terapeutiska koncentrationer i plasma och i vävnader kan upprätthållas under tillräckligt långt tid.
Monografitexterna i FASS VET. är ofta mycket begränsade i detta avseende. Texterna utarbetas i samband med ansökan om godkännande. För preparat
som har funnits länge på marknaden är det därför
möjligt att monografitexterna inte är uppdaterade i
förhållande till ny kunskap. En utförligt uppdaterad
veterinärmedicinsk läkemedelshandbok motsvarande den som utarbetats för humanmedicin skulle vara av stort värde.
Miljöfaktorer
Den ekologiska effekten av antibakteriell terapi
begränsas inte till den individ som behandlas.
Det antibakteriella medlet, smittoämnet och resistensgener sprids ut i miljön kring djuret som behandlas och resistens kan därigenom spridas.
Detta är särskilt viktigt där många djur har kontakt, som i parker, veterinärkliniker och på djurutställningar, men är också relevant när det gäller
spridning till andra ekologiska nischer inklusive
människor.
Läkemedelsanvändning
Det finns i dag få publicerade studier om förskrivning av antibakteriella medel specifikt till hund och
katt. Sådan statistik är nödvändig för att man skall
kunna värdera om användningen av antibakteriella
medel inom det aktuella området är optimalt. Eftersom många veterinärpreparat kan användas för flera
olika djurarter kan sådan statistik inte erhållas utifrån grossisternas försäljningsstatistik. Många humanläkemedel används hos hund och katt vilket inte framgår av statistiken. Det finns därför ett behov
av receptbaserad statistik för övervakning och studier av antibiotikaanvändning.
Principer för optimal användning
av antibakteriella medel
Avsikten med behandling med antibakteriella medel
är att uppnå klinisk symtomfrihet eller i särskilda situationer frihet från smitta. Principen för behandling bygger i större grad på erfarenhet än forskningsresultat inom veterinärmedicinen. Antibakteriell behandling bör påbörjas först efter en grundlig klinisk
bedömning varvid bakteriell infektion konstateras
eller misstänks. Sannolikheten för att behandlingen
skall lyckas bör också bedömas. Möjligheten att
Г¶vervaka utvecklingen utan behandling med eventu-
3
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
ell understödjande behandling skall värderas som alternativ behandlingsstrategi.
Vid val av antibakteriellt medel bör man ta hänsyn
till en rad faktorer. Prover för bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning bör om möjligt tas innan
antibakteriell behandling påbörjas. Detta är speciellt
viktigt vid recidiverande infektioner eller när flera djur
frГҐn samma hushГҐll skall behandlas samtidigt. Proven
bör tas så att de avspeglar situationen på infektionsplatsen. De bör analyseras vid kvalitetssäkrat laboratorium som använder erkända metoder. Om behandling påbörjas utan att provsvar föreligger baseras valet
av antibakteriellt medel pГҐ kunskap om vilka agens
som vanligen Г¤r orsak till aktuella tillstГҐndet och kunskap om den lokala resistenssituationen. Det medel
som väljs bör ha ett så smalt antibakteriellt spektrum
som möjligt. När svaret från laboratoriet föreligger
bör man vid behov byta till det läkemedel som visar
bäst effekt in vitro. Vid valet tas också hänsyn till aktuella medels farmakokinetik och djurets tillstånd. I
situationer där få eller inga alternativa medel finns bör
man ta särskild hänsyn för att minska risken för utveckling av resistens mot medel som används hos både människor eller djur. Val av sådana medel bör ske
med stor restriktivitet och bara vid uttalat behov.
Lång behandlingstid medför ökat selektionstryck.
Behandlingen bör därför inte vara längre än nödvändigt. Den optimala behandlingslängden varierar
med avseende pГҐ infektionsagens och infektionens
lokalisation.
Doseringen bör anpassas så att den minsta hämmande koncentrationen (MIC) uppnås med säker
marginal. Lokalbehandling kan i vissa fall vara att föredra då man därigenom undviker påverkan på magtarmfloran. För lokalbehandlig bör man i första
hand välja medel som inte används för systemiskt
bruk.
Förebyggande behandling bör bara användas i
mycket speciella situationer. Det kan vara aktuellt
före vissa kirurgiska ingrepp där risken för infektion
är mycket stor. Profylaktisk behandling bör vara
kort, helst bara perioperativt. En dos är oftast tillräcklig. Om möjligt bör inte samma medel användas
som profylax och terapi.
Läkemedelsberedning och smak är viktiga aspekter vid val av antibakteriellt medel till hund och speciellt katt. För att undgå rester av oanvända läkemedel hos djurägarna kan förpackningsstorleken också
ingå som en del i värderingen vid val av läkemedel
och behandlingslängd.
Antibakteriella spektra
Bensylpenicillin
Ampicillin
Amoxicillin
Pivampicillin
Amoxicillin med
klavulansyra
Cefalosporiner
förstagenerations
Sulfonamider+
Trimetoprim eller
Bakviloprim
Kinoloner
Tetracykliner
Makrolider
Linkosamider
Aminoglykosider
Kloramfenikol
Fucidinsyra
Metronidazol
Bacitracin
4
Aeroba bakterier
Grampositiva
Gramnegativa
+
(+)
Anaeroba bakterier
Grampositiva
Gramnegativa
+
(-)
+
(+)
+
(+)
+
+
+
(+)
+
+
+
(+)
+
+
–
–
+
+
+
+
+
+
+
-–
+
+
+
–
–
+
+
–
–
–
+
+
+
+
–
+
–
+
+
+
+
+
+
–
+
–
+
–
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Infektioner i munhГҐlan
Gingivit och parodontit
Bakteriologi
Bakteriefloran i munhГҐlan bestГҐr av cirka 200 olika
bakteriespecies. Det är därför oklart vilka som kan
vara patogena och därför är bakteriologisk diagnostik i allmänhet inte av kliniskt intresse.
Diagnostik
Anamnes
Det är viktigt med information om vilken hygienprofylax som genomförts så att man kan ge råd om
uppföljande sekundärprofylax. Eventuell användning av läkemedel som kan ge stomatit som biverkning, till exempel NSAID bör efterfrågas. Det samma gäller förekomst av sjukdomar som kan påverka
immunsystemet.
Klinisk undersökning
Generell anestesi är ofta nödvändig för en adekvat
undersökning och behandling av sjukdomar i munhålan. Det är lämpligt att använda ett tandkort. Man
bör titta efter missfärgade tänder, tandskador, tandsten, blottade tandhalsar och slemhinneskador.
Röntgen
Röntgenundersökning bör utföras, särskilt hos katt
för att kartlägga förekomsten av rotförändringar.
om virusinfektion. Hos Г¤ldre djur rekommenderas
mätning av urea och kreatinin för att påvisa eventuell uremisk stomatit.
Terapi
Den grundläggande behandlingen består av mekanisk rengöring och åtgärdande av tandskador. Detta
bör inte ske samtidigt med andra kirurgiska ingrepp.
Smärtlindring är viktig. Antibiotikatillförsel är sällan
indicerad. Infektioner i munhålan läker i allmänhet
efter upprensning. Det samma gäller rotabscesser efter rotbehandling.
Däremot kan bakteriemin som uppstår vid mekanisk rengöring ge upphov till olika problem, t ex septisk endokardit hos djur med klaffel och sepsis hos
djur med nedsatt immunförsvar. Därför är profylaktisk antibakteriell terapi indicerad vid mekanisk
tandrengöring på djur med allvarliga sjukdomar. Det
antibakteriella medlet ges helst subkutant en till tvГҐ
timmar före ingreppet.
LГҐngtidsbehandling med antibiotika vid gingivit,
inklusive kronisk gingivit och parodontit är förkastligt och kan inte ersätta god tand- och munhygien.
Uppföljande sekundärprofylax består av daglig tandborstning eller ingnidning av tänderna med 1%
klorhexidinlösning. Undervisning av djurägaren avseende tand- och munhygien är viktig.
Laboratorieundersökningar
Rutinmässig bakteriologisk odling är inte indicerad.
Hos katt kan serologi vara indicerat vid misstanke
Infektiösa tarmsjukdomar
Det vanligaste symtomet vid infektiös tarmsjukdom
Г¤r diarrГ©. Vid allvarliga former ses blodtillblandning
och påverkat allmäntillstånd med feber. Orsakerna
till diarrГ© kan delas in i:
• Foderrelaterade
• Toxin eller läkemedelsinducerade
• Infektiösa
• Extraintestinala
• Idiopatiska
Vanligaste orsaken till diarrГ© hos hund och katt Г¤r
relaterad till fodret och leder till osmotisk diarrГ©.
Bakteriella infektioner har liten betydelse. Därför är
okritisk användning av antibiotika vid gastrointestinala sjukdomar mer till skada än till nytta.
•
•
•
•
•
Mikrobiologi
Specifika tarmpatogener Г¤r:
• Salmonella spp
Klinisk undersökning
Allmänstatus
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Campylobacter jejuni
Clostridium perfringens
E. coli (patogena serotyper)
Parvovirus
Giardia
Diagnostik
Anamnes
Det är viktigt att klarlägga vad djuret utfodras med,
hur detta sker, tillgång till föda utanför hemmet, rutiner för parasitbehandling, diarréutbrott i närmiljön, tarmpatogen hos ägare, feber, förekomst av blod
i faeces, kräkningar, allmänpåverkan, varaktighet
och om tillstГҐndet Г¤r recidiverande.
5
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Röntgen
Sällan aktuellt, av vikt för att utesluta ileustillstånd.
metoprim-sulfa. Djuren bör isoleras. Bärare bör inte
behandlas med antibiotika.
Laboratorieundersökningar
Blodstatus bör ingå vid allmänpåverkan eller långvarig sjukdom.
Bakteriologisk odling Г¤r indicerad vid
• Akut diarré med betydande allmänpåverkan
och/eller hemorragisk enterit
• Kronisk diarré
Anamnes och begärda mikrobiologiska analyser
bör anges på remissen. Parasitundersökningar är indicerade vid kronisk diarré och kan vara indicerad
vid akut diarré hos unga djur. Mikroskopisk undersökning av skrap från rektalslemhinna är av diagnostiskt värde vid bakteriella infektioner i tjocktarmen,
speciellt klostridieinfektioner. Serologi kan vara indicerad vid misstanke om parvovirusinfektion.
Campylobacter jejuni
Antibakteriell behandling bör bara ges i allvarliga fall
och då rekommenderas i första hand erytromycin.
Djuren bör isoleras.
Terapi
Det viktigaste Г¤r symtomatisk behandling, fasta och
fri tillgång till vätska i ett till två dygn följt av diet.
Antibiotikabehandling utan verifierad mikrobiologisk diagnos Г¤r bara indicerad vid diarrГ© med stark
allmänpåverkan, hemorragisk enterit och feber.
Denna behandling syftar till att motverka uppkomsten av sepsis och inte att behandla tarminfektionen.
Val av läkemedel
• Trimetoprim-sulfa
• Amoxicillin
Clostridium perfringens
Bara fall med allvarlig hemorragisk enterit Г¤r aktuella
för behandling. I första hand ges amoxicillin parenteralt eller tylosin.
E. coli inklusive EHEC
Antibiotika bör inte ges.
Parvovirusinfektioner
Profylax genom god hygien och regelbunden vaccination är den viktigaste åtgärden.
Behandling: Patienten följs noga och vid allvarlig
allmänpåverkan är antibiotikabehandling indicerad
för att motverka sekundär bakteriell sepsis. I första
hand ges amoxicillin eller trimetoprim-sulfa.
Giardia
Metromidazol är förstahandsval. Effekten av fenbendazol är osäker.
Andra tillstГҐnd med Г¤ndrad
bakterieflora i mag-tarmkanal
Vid infektion med specifika tarmpatogener är antibiotika sällan indicerade.
Bakteriell överväxt i tunntarmen
Tillståndet är vetenskapligt omdiskuterat och behandling bör helst ske inom ramen för kliniska prövningar.
Salmonellainfektioner
Antibiotika Г¤r vanligen inte indicerade. Behandlingen blir bara aktuell i allvarliga fall och dГҐ med tri-
Helicobacter
Påvisad mikrob är inte skäl för antibiotikabehandling.
Specifika tarmpatogener
Sjukdomar i andningsorganen
Symtom frГҐn andningsorganen har mГҐnga orsaker:
främmande kroppar, kemisk irritation, allergi, tumörer, virus, bakterier, svamp och parasiter. Primära
bakteriella infektioner förekommer sällan och har liten betydelse.
Diagnostik
Anamnes
Vaccinationsstatus? Smittexponering? Parasitbehandling? Allergisymtom av annat slag? Tidigare
sjukdomar, till exempel förekomst av tumörer? Ägarens rökvanor?
6
Klinisk undersökning
Allmän undersökning, inklusive inspektion av svalget.
Röntgen
Speciellt indicerat vid lГҐngvariga andningsproblem
och vid specifika frågeställningar.
Laboratorieundersökningar
Serologi utförs vid misstanke om virusinfektioner.
Det är sällan möjligt att identifiera bakteriella infektiösa agens och i regel består de mikrobiologiska
fynden av normalflora. Cytologisk undersökning av
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
sköljvätska och biopsi tagen vid bronkoskopi kan vara värdefull för differentialdiagnostik. Svabbprov avseende chlamydiadiagnostik kan vara av värde.
metoprim-sulfa ges om specifik bakteriologisk diagnos inte har ställts. Tetracykliner rekommenderas vid
pГҐvisad chlamydia- eller mykoplasmainfektion.
Profylax
Begränsa smittexponering. Undvik stress. Upprätthåll god hygien, god utfodring och rutinmässig parasitbekämpning och vaccinering.
Kennelhosta
Etiologi
Canine adenovirus 2 och parainfluensavirus dominerar. Dessutom kan Bordetella bronchiseptica och
mykoplasma förekomma. Den sistnämnda mikroben
kan ocksГҐ ge upphov till bronkopneumoni i likhet
med nГҐgra andra species.
Specifika luftvägspatogener
Kattinfluensa
Etiologi
Virus (felint herpesvirus och felint calicivirus) orsakar 90% av infektionerna. Dessutom kan Bordetella
bronchiseptica och Chlamydia förekomma.
Terapi
Allmän symtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt utom vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad sekundär bakteriell infektion. Amoxicillin oralt eller parenteralt eller tri-
Terapi
Allmänsymtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt men vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad bakteriell sekundärinfektion i form av trakeobronkit eller pneumoni.
Trimetoprim-sulfa är förstahandsval vid de få tillfällen antibiotika är indicerade. Ett alternativ är amoxicillin oralt.
Infektiösa hudsjukdomar
Alla pyodermier bör betraktas som sekundära. Bakomliggande orsaker kan vara till exempel ektoparasiter,
allergier, seborroiska sjukdomar eller immunmedierade sjukdomstillstГҐnd. Vid recidiverande pyodermier
skall alltid bakomliggande orsaker utredas och behandlas. Den vanligaste isolerade bakterien vid pyodermier
är Staphylococcus intermedius, mer sällan förekommer
Staphylococcus aureus, Staphylococcus hyicus, Staphylococcus schleiferi, Proteus, Pseudomonas och E. coli.
Pyodermier kan delas efter hur djupt i huden de sträcker sig, vilket också har betydelse för behandlingen.
• Ytpyodermi är en bakterieinfektion i de yttre delarna av epidermis.
• Ytlig pyodermi är en bakterieinfektion i epidermis och övre delen av hårsäckarna.
• Djup pyodermi är en bakterieinfektion som går
djupare Г¤n hГҐrfolliklarna.
Diagnostik
Anamnes
Noggrann anamnesupptagning har stor betydelse för
utredning av hudproblem. Kliar sig djuret? Vad kom
först, hudförändringar eller klådan? Har andra djur
som har kontakt med patienten hudproblem? Har
ägaren hudproblem? Hur länge har problemen varat?
Utfodring?
Klinisk undersökning
Noggrann genomgГҐng av hela djuret avseende bakomliggande orsaker.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Cytologiska och mikroskopiska undersökningar
Mikroskopi av hudskrap, tejpprov, kamprov eller
hårplock för påvisande av ektoparastiter.
Cytologisk undersökning av direktutstryk eller
nålpunktat för påvisande av bakterier och/eller jästsvamp. Svabbar (till exempel bomullspinne) kan rullas ut på ett objektglas, färgas i snabbfärgning (t ex
Hemacolor eller Diff quick) och mikroskoperas.
Mikrobiologisk provtagning för odling och resistensbestämning
Odlingsmaterialet bör helst vara från intakt pustel.
Odling bör göras vid recidiverande pyodermi, djup
pyodermi och om det pГҐvisas andra bakterier Г¤n
kocker vid cytologisk undersökning.
Hudbiopsi för histologisk undersökning kan ge
vägledning om etiologin till hudproblemet. Biopsi
bör först tas då den akuta pyodermin behandlats.
Hudbiopsi i koksaltlösning kan också användas för
mikrobiologisk undersökning (identifiering av bakterier och resistensundersökning vid djup pyodermi).
Serologisk undersökning avseende antikroppar mot
Sarcoptes vid klinisk misstanke om rävskabb då parasiten inte påvisats vid mikroskopering av hudskrap.
Vid behandling av pyodermier Г¤r det viktigt med
uppföljande kontroll hos veterinären innan behandlingen avslutas.
7
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Ytpyodermi
Exempel: hudveckspyodermi (intertrigo), fuktigt eksem (hotspot, posttraumatisk pyodermi).
Diagnostik
Utseende, anamnes, kliniska symtom och eventuellt
pГҐvisande av neutrofila leukocyter och bakterier vid
cytologisk undersökning.
Etiologi
Hudveckspyodermi kan förorsakas av genetiskt och
anatomiskt betingade djupa hudveck som bland annat finns pГҐ nosen och vid svansen hos mops och
bulldog. De kan också vara förvärvade och förekommer exempelvis runt vulva eller mellan juvren på
Г¶verviktiga tikar.
Fukteksem uppstår som en följd av en lokal skada
av huden som infekteras. Skadan kan vara orsakad av
klåda till exempel till följd av ektoparasiter, otit eller
analbursit.
Lokalbehandling
• Raka området och en randzon i frisk vävnad
runt omkring. Inspektera randzonen. Om det
föreligger papler och pustler i randzonen kan det
tyda på follikulit eller på djup pyodermi och bör
dГҐ behandlas som sГҐdan.
• Mekanisk rengöring med ett fettlösande medel
eller ett antiseptiskt schampo (bensoylperoxid,
klorhexidinschampo, etyllaktatschampo).
• Behandling med uttorkande/astringerande medel.
• Kombinationspreparat kräm/gel som innehåller
en glukokortikoid och antibiotika/antiseptika.
• Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage,
kroppsstrumpa).
Allmän behandling: Systemiskt bruk av antibiotika
är inte indicerat. Hudveck bör rengöras regelbundet
för att förebygga pyodermi. Plastikkirurgi kan övervägas i särskilda fall.
Ytlig pyodermi
Exempel: Follikulit, impetigo.
Diagnostik
Anamnes, utseende. Kliniska fynd med papler och
pustler. Cytologisk undersökning varvid bakterier
(ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter påvisas.
Lokalbehandling
Antiseptiska schampon (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). Inledningsvis
schamponeras djuret minst tvГҐ gГҐnger i veckan.
Kontroll efter två veckor. Om det inte föreligger svar
8
pГҐ behandlingen eller om pyodermin Г¤r mycket utbredd, se systemisk behandling.
Systemisk behandling
Icke recidiverande ytliga pyodermier
Om lokalbehandling inte är tillräcklig kompletteras
behandlingen med antibakteriella medel. Staphylococcus intermedius Г¤r ofta betalaktamasproducerande
(Norge 60% och Sverige 80%) och därför penicillinresistent. För kliniskt bruk finns enkla betalaktamastester.
• Stammar som inte producerar betalaktamas behandlas med penicillin.
• Stammar som producerar betalaktamas behandlas
i första hand med potentierade sulfonamider (trimetoprim-sulfa, bakviloprim-sulfa) klindamycin,
linkomycin eller amoxicillin-klavulansyra.
Behandling med antibakteriella medel bör pågå i
minst en vecka efter utläkning av hudlesionerna.
Vanligen innebär detta minst tre veckors behandling. Djuret bör kontrolleras av veterinär innan behandlingen avslutas.
Recidiverande ytlig pyodermi
Valet av antibakteriellt medel skall göras utifrån resultat av odling och resistensundersökning. Det är
viktigt att bakomliggande sjukdomar (till exempel
parasitinfektioner, allergier, seborrГ© och hormonella
rubbningar) utreds och behandlas.
Djup pyodermi
Exempel: djup follikulit, furunkulos.
Diagnostik
Utseende, kliniska symtom med pustler, noduli och
fistlar. Leta alltid efter underliggande orsaker som
exempelvis demodikos, allergier och hormonella
rubbningar. Cytologisk undersökning påvisar bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila
leukocyter.
Lokalbehandling
• Raka det angripna området.
• Rengöring med ett fettlösande medel eller ett
antiseptiskt schampo (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo).
• Omslag med magnesiumsulfat kan användas på
suppurativa pyodermier (Epsom salt, 30 mg
magnesiumsulfat löses i en liter vatten).
• Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage,
tassbandage, kroppsstrumpa).
Systemisk behandling
Val av antibakteriellt medel skall utgГҐ frГҐn resultaten
av odling och resistensundersökning. Baktericida
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
preparat bör om möjligt väljas framför bakteriostatiska. Trimetoprim-sulfa och förstagenerationens cefalosporiner, som cefalexin är medel med god penetrans vid djupa pyodermier.
och smärtsam ges också behandling med smärtstillande medel (NSAID) per oralt.
Behandlingsduration: 10-14 dagar som följs av
kontroll.
Behandlingsduration
Djuret behandlas en till två veckor efter utläkning av
hudlesionerna, vilket innebär minst tre veckor, oftast
längre. Behandlingen skall följas upp med regelbunden kontroll och patienten värderas kliniskt. Vid recidiv och schäferpyodermi rekommenderas att vidare utredning sker hos veterinär med speciell kunskap
i dermatologi.
Recidiverande otiter
Diagnostik: Resultatet av cytologisk undersökning är
avgörande för val av behandling och antibiotikum.
Behandling: Systemisk behandling med en glukokortikoid kan vara indicerad när hörselgången är tilltäppt på grund av kraftig hypertrofi och svullnad av
vävnaderna.
• Vid fynd av kocker och eventuellt neutrofila leukocyter: Grundlig rengöring med vaxupplösande
medel följs av lokalbehandling med antibiotika
och glukokortikoid.
• Vid fynd av stavar och eventuellt neutrofila leukocyter: Svabbprov för odling och resistensbestämning. Grundlig rengöring är viktig innan lokalbehandling påbörjas, då pus kan inaktivera eventuella antibakteriella medel (till exempel gentamicin).
• Vid fynd av Malassezia: Grundlig rengöring med
vaxlösande medel med lågt pH. Om inte daglig
rengöring i tio dagar ger klinisk respons ges lokalbehandling med örondroppar innehållande
glukokortikoid och ett antimykotiskt medel.
• Påvisad Pseudomonas:
Otitis externa
Otits externa Г¤r ofta ett delsymtom vid en generell
hudsjukdom som allergi och seborré. Främmande
kroppar och Г¶ronskabb (i synnerhet hos katter) Г¤r
vanligt förekommande orsaker till otit, men beskrivs
inte närmare här. Vid recidiverande otit skall alltid
bakomliggande orsak utredas och eventuellt behandlas. Kirurgi är sista alternativet när en grundlig utredning inte lyckats påvisa en underliggande hudsjukdom och tillståndet gått så långt att det blivit refraktärt för medicinsk behandling. Vid diagnostik,
utredning och behandling av patienter med otit Г¤r
god sedering, eventuellt generell anestesi, ofta en förutsättning.
Diagnostik
Utseende, inspektion av ytteröron, hörselgångar och
trumhinnor. Kliniska symtom är smärta, skakning
av örat, erytem i hörselgången och ytterörat och sekretansamling i hörselgången. Cytologisk undersökning för eventuellt påvisande av bakterier, jästsvamp
och neutrofila leukocyter. Mikrobiologisk undersökning med resistensundersökning skall göras om stavformade bakterier har påvisats.
Behandling
Okomplicerade (förstagångs), icke recidiverande otiter
Om nödvändigt genomförs en grundlig tvätt med
vaxupplösande medel.
Lokalbehandling: Г–rondroppar med kombination
av antibakteriella medel (fucidinsyra, polymyxin B
eller neomycin) och glukokortikoid. Г„r otiten akut
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Lokalbehandling: Tvätt en till två gånger dagligen med vaxupplösande medel med lågt pH och
antiseptika (Tris-EDTA, tvГҐ gГҐnger dagligen i
två till tre veckor eller silversulfadiazin, två gånger dagligen i två veckor). Vid användning av antiseptika bör den ototoxiska risken vid förekomsten av perforerad trumhinnor tas i beaktande.
Kontroll efter sju dagars behandling. Om lokalbehandling inte gett klinisk bättring kompletteras behandlingen med antibiotika lokalt och systemiskt.
Antibakteriell behandling: Lokalbehandling med
polymyxin B eller gentamicin. Systemisk behandling: Försöksvis enrofloxacin 20 mg/kg, en
gång dagligen. Pseudomonas har höga MIC-värden för enrofloxacin, varför högre dosering än
som rekommenderas i FASS VET. bör ges.
9
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
SГҐr, flegmone och abscesser
Mekanisk rengöring i form av spolning av sårhålorna (undvik väteperoxid), debridering av nekrotisk
vävnad, inläggning av dränage och suturering enligt
allmänna kirurgiska principer är det viktigaste åtgärderna vid behandling av olika typer av sår, flegmone
och abscesser.
Antibiotikabehandling är inte alltid nödvändig
och i en del fall överflödig. Vid följande tillstånd kan
behandling med antibakteriella medel vara indicerad:
• Djuret är allmänpåverkat.
• Fall där kirurgiska åtgärder (tvättning, dränage,
sutur) ensamma inte räcker till för att ge ett helt
rent sår, till exempel vid dåligt avgränsade flegmonösa tillstånd.
• Vävnadstraumat är mycket omfattande och/eller
pГҐverkar stora delar av djuret.
• Skadan rör en infektionskänslig struktur, till exempel en led.
• Skadorna är äldre än fyra till sex timmar.
• Skadorna är kraftigt kontaminerade med till exempel faeces.
Läkemedelsval
Förstaval vid sår, flegmone och abscesser är penicillin (50 mg/kg 2 gånger dagligen), ampicillin (25
mg/kg 2 gГҐnger dagligen) eller amoxicillin (10
mg/kg 2 gГҐnger dagligen). Dessa medel Г¤r effektiva
inte minst mot den anaeroba blandfloran man ser
vid bitsГҐr, flegmone och abscesser.
Andrahandsval Г¤r till exempel amoxicillin med
klavulansyra (10 mg/kg 2 gГҐnger dagligen), cefalexin (25 mg/kg 2 gГҐnger dagligen) eller klindamycin
(5,5 mg/kg 2 gГҐnger dagligen). Hos katt Г¤r det med
hänsyn till «compliance» oftast aktuellt att använda
pasta med amoxicillin som förstahandsval. Behandlingsdurationen är beroende av typen av sår/skada
och hur gammal skadan Г¤r.
Katt
Traumatiska sår är vanliga. Bitsår kommer sällan under behandling innan det har utvecklats en manifest
infektion (flegmone, abscess).
10
Diagnos
Anamnes och kliniska fynd.
Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, icke
bitsår): Lokalbehandling med klippning, tvättning,
suturering och eventuellt dränering. Normalt är inte behandling med antibakteriella medel nödvändig.
BitsГҐr eller В«gamlaВ» sГҐr: Det Г¤r vanligt att finna en
blandflora med Pasteurella. Behandlas lokalt med
klippning, debridering, tvättning och eventuell dränering. Systemisk behandling med till exempel
amoxicillin under fem till sju dagar eller tills sГҐret Г¤r
läkt kan vara nödvändigt.
Abscesser: Behandlas lokalt med klippning, tvättning och dränage. Om det föreligger en välavgränsad
abscess utan flegmone i den omkringliggande vävnaden, och djuret är i allmänt god kondition är det inte nödvändigt med systemisk antibakteriell behandling. I andra fall kan till exempel amoxicillin ges under fem till sju dagar eller tills infektionen läkt ut.
Hund
Diagnos
Anamnes och kliniska fynd.
Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, inte
bitsår): Lokalbehandling med klippning, försiktig
tvättning, eventuellt suturering och dränering.
Normalt Г¤r det inte indicerat med systemisk behandling med antibakteriella medel.
Bitsår: Lokalbehandling med klippning, tvättning
och suturering, eventuellt också dränage, kan vara
aktuell om det föreligger stora sår. Systemisk behandling med antibiotika är indicerad när såret perforerar huden och till exempel penicillin ges i maximalt i fem dygn.
«Gamla» sår (flegmone och abscesser): Lokalbehandling med klippning, tvättning dränering. Klorhexidin
eller NaCl-omslag kan användas i ett dygn för vidare
dränage och sköljning. Systemisk behandling med
till exempel penicillin i fem till sju dygn eller tills såret läkt.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Sjukdomar i urinvägarna
Bakteriella urinvägsinfektioner orsakas av bakterier
som normalt finns pГҐ huden och i mag-tarmkanalen,
vilka ascenderar till urinvägarna och samtidigt passerar det lokala försvar som skall förhindra kolonisering av urinvägarna. E. coli är dominerande agens.
Urinprov för odling bör helst tas med cystocentes.
Infektioner i urinvägarna kan ha sitt fokus på ett eller flera ställen, som till exempel i njurarna (pyelonefrit), urinblåsa (cystit) och uretra (uretrit) eller i
närliggande organ som prostata och vagina.
Asymtomatisk urinvägsinfektion är inte ovanligt.
Det enda sättet att diagnostisera dessa infektioner är
att göra en fullständig urinanalys med odling. En
okomplicerad urinvägsinfektion svarar snabbt på behandling men kan även läka spontant. En komplicerad urinvägsinfektion har en bakomliggande orsak
och infektionen kommer vanligen tillbaka trots
adekvat antibiotikabehandling. I sГҐdana situationer
är det därför nödvändigt att tänka på sjukdomar i
övre urinvägarna, prostata eller systemiska tillstånd
som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Det
kan också förekomma bakterier i urinen utan infektion (bakteriuri).
Allmänt om antibiotikabehandling
Förutom att man bör välja ett medel med de rätta
antimikrobiella egenskaperna och dosera så att tillräcklig koncentration i urinvägarna uppnås, är det
en del andra faktorer man bör ta hänsyn till.
Preparatet bör vara lätt att administrera och man bör
ha så stor säkerhetsmarginal som möjligt. Hos handjur med urinvägsinfektion bör man misstänka att
också prostata kan vara involverad varför man bör
välja preparat som är basiskt och lätt diffunderar
över i prostatasekretet. Man bör vara speciellt aktsam
vid antibiotikabehandling av djur med nedsatt njurfunktion. Särskilt nefrotoxiska medel som aminoglykosider bör undvikas eller ges i halv dos och med
förlängt doseringsintervall. Inom veterinärmedicinen föreligger få studier där olika behandlingstider
vid urinvägsinfektioner jämförts.
Urinvägsinfektioner hos katt
Kattens urinvägar är vanligen mycket motståndskraftiga mot bakterieinfektioner. Undersökningar
har visat att bara 1-3% av katter med symtom på urinvägsinfektion har bakterieväxt i urinen. Då det har
uppkommit en bakteriell infektion bör man alltid
misstänka att det finns en bakomliggande orsak. Äldre katter (>10 år) förefaller vara mer mottagliga för
bakteriella infektioner.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Idiopatisk (icke-bakteriell) cystit
Etiologi
Okänd men man misstänker att stress kan vara en
disponerande faktor.
Diagnostik
Diagnosen baseras pГҐ en kombination av symtom
som hematuri och dysuri utan bakteriell infektion
eller obstruktion. Sjukdomen ses hos båda könen.
Terapi
Vid förstagångsbesök bör man eventuellt ge smärtstillande behandling, öka diuresen och avvakta i
minst en vecka. När det gäller hankatt är det viktigt
att försäkra sig om att det inte föreligger obstruktion
i uretra.
Bakteriell cystit
Etiologi
Nedsatt försvarsmekanism i urinvägarna och förekomst av tillräckligt antal virulenta bakterier.
Diagnostik
Som vid idiopatisk cystit men med positivt odlingsresultat.
Terapi
Val av antibiotika görs i det ideala fallet efter resistensbestämning, men vid okomplicerade bakteriella
cystiter är vanligen ampicillin eller amoxicillin förstahandsval.
Behandlingstid
7-14 dagar.
Uretralpluggar
Etiologi
Orsaken till att uretralpluggar bildas är okänd. En
hypotes Г¤r att Tamm-Horsfall mukoproteiner bildar
en gel som binder kristaller, röda och vita blodkroppar, epitelceller, bakterier och virus. Denna massa
kan ГҐterfinnas i urinblГҐsan och kan fastna i hankattens smala uretra.
Diagnostik
Svårigheter att tömma blåsan och palpationsöm blåsa vid bukpalpation.
Terapi
Den primära behandlingen består av kateterisering.
Detta medför oundvikligen introduktion av bakterier i uretra och profylaktisk antibiotikabehandling
kan vara indicerad. Vid okomplicerade tillstГҐnd Г¤r
ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Man bör
11
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
motverka recidiv genom diet som sänker pH i
urinen och Г¶kar diuresen.
Behandlingstid
Antibiotikabehandling i 7-14 dagar.
Urinvägsinfektioner hos hund
Bakteriella urinvägsinfektioner är en av de vanligast
förekommande infektionssjukdomarna hos hund.
Undersökningar har visat att mellan 5-17% av alla
hundar får urinvägsinfektion någon gång under livet.
Okomplicerad cystit
Etiologi
Vid detta tillstГҐnd saknas predisponerade defekter
och utläkning sker snabbt efter insatt antibakteriell
behandling. Infektionen kan även läka spontant.
Diagnostik
Hematuri, dysuri, grumlig och illaluktande urin och
frekvent urinering men ingen obstruktion.
Terapi
Som behandling vid förstagångsinfektion utan allmänpåverkan väljes ampicillin eller amoxicillin.
Alternativt kan trimetoprim-sulfa väljas
Behandlingstid
7-14 dagar.
Komplicerad, icke primär cystit
Etiologi
En komplicerad cystit kännetecknas av upprepade
recidiv trots adekvat antibiotikabehandling och uppkommer pГҐ grund av en underliggande sjukdom (till
exempel djupt liggande infektion i njurar eller prostata) eller defekter i de lokala försvarsmekanismerna
i urinvägarna. Dessa infektioner kräver ofta väsentligt längre behandlingstid än okomplicerade cystiter
och uretriter.
Diagnostik
Det Г¤r viktigt med god diagnostik som identifierar
bakomliggande orsaker, som till exempel polyper,
stenar, kroniska prostatiter, pyelonefriter och systemiska sjukdomar som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Bakteriologisk diagnostik och resistensundersökning av cystocentesurin rekommenderas.
Alternativ är mikrobiologisk undersökning av morgonurinprov, spontant, mittstråleprov om möjligt;
12
rent glaskärl (maskindiskat) med odling samma dag
i det ideala fallet. Klinisk-kemisk undersökning av
urin och blod eventuellt röntgen/ultraljud av urinvägarna.
Terapi
Val av antibakteriellt medel bör ske efter odlingsresultat och resistensbestämning. Långvarig antibiotikabehandling i minst tre veckor. Efterkontroll med
urinodling en vecka efter avslutad behandling.
Nefrit och pyelonefrit
Etiologi
Nefrit leder till destruktion av tubuliceller pГҐ grund
av infektion eller inflammation. Akut nefrit och pyelonefrit kan orsakas av bakterier, till exempel E. coli, Proteus, stafylokocker och Klebsiella. Individer
med pyelonefrit har vanligen feber och Г¤r Г¶mma i
njuromrГҐdet. Vid akut nefrit kan njurfunktionen
mycket snabbt försämras med typiska symtom på
nedsatt urinproduktion (oliguri), hyperkalemi och
uremi.
Diagnostik
Feber, allmänpåverkan, palpationsömma njurar och
i regel urinvägssymtom som vid cystit. Generell utredning med blodprov för bedömning av njurfunktionen.
Terapi
Antibiotika väljes efter resistensbestämning, men det
är ofta ett omedelbart behov av antibiotikabehandling. Förstahandsval i sådana fall är trimetoprim-sulfa,
ampicillin eller amoxicillin.
För övrigt är stödterapi med intravenös vätsketillförsel och smärtstillande behandling indicerad. Det
är mycket viktigt med ett nytt urinprov för kontroll
en vecka efter avslutad behandling.
Behandlingstid
Minst 7-14 dagar. För många djupliggande infektioner (t ex suppurativ pyelonefrit) krävs ofta över tre
veckors behandling med antibiotika.
Kronisk urinvägsinfektion
Om infektionen återkommer trots adekvat antibakteriell behandling bör patienten sändas till specialistutredning för att identifiera den underliggande orsaken.
Det kan diskuteras om det är etiskt försvarbart att rekommendera mycket långvarig antibiotikaterapi.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Sjukdomar i könsorganen
Nedan omnämnes en rad sjukdomstillstånd som förekommer i könsorganen hos hund.
Särskilda omständigheter som gäller katt nämns
dГҐ detta Г¤r relevant.
Benign prostatahypertrofi
Etologi
Hos hanhundar föreligger disposition för att utveckla benign prostatahypertrofi.
Diagnostik
Prostata är symmetriskt förstorad och det kan förekomma cystisk omvandling av körteln som kan diagnostiseras med ultraljud. Det förekommer att det
droppar blod frГҐn penis mellan urineringarna.
Hunden kan ha problem med defekation och perinealbrГҐck kan uppkomma. Det Г¤r ofta vara svГҐrt att
skilja mellan benign prostatahypertrofi och kronisk
prostatit. Odling eller mikroskopi av prostatasekret
kan vara nödvändigt.
Terapi
Sällan behov av antibiotika. Hormonell behandling
med gestagener. Kastration kan ocksГҐ vara aktuellt.
Akut prostatit
teriella läkemedel. Valet utgår från odlingsresultat av
prostatasekret. Om läkemedelsbehandling påbörjas
före resultatet av odling kan trimetoprim-sulfa vara
ett förstahandsval. Behandling bör ges minst i två till
tre veckor och effekten utvärderas fortlöpande. Om
antibiotikabehandling inte ger effekt kan medicinsk
eller kirurgisk kastration övervägas.
Testikelinfektion
Förekommer sällan hos hund och katt i Skandinavien.
Förhudsinflammation
Förhudsinfektioner kräver sällan antibiotikabehandling. Vid varbildning och dropp från preputiet bör behandlingen bestå av daglig lokal mekanisk rengöring
med vatten, eventuellt ocksГҐ med desinfektionsmedel.
Pyometra hos hund
Etiologi
Beror antagligen pГҐ en hormonell dysfunktion som
orsakar uterin sekretion som ansamlas i uterus och
disponerar för uppåtstigande sekundärinfektion från
urinvägarna. Bakterier kan påvisas i 80-90% av fallen. E coli är det dominerande isolatet.
Etiologi
Akut bakteriell infektion. Agens kan sällan isoleras
på grund av smärtsam provtagning.
Diagnostik
Förstorad varfylld uterus vanligen två till fyra veckor
efter löptiden, ökande förekomst med ökande ålder.
Diagnostik
Det droppar blod/var från penis mellan urineringarna. Hunden är allmänpåverkad. Prostata är förstorad, ofta symmetriskt och mycket palpationsöm.
Terapi
Förstahandsval är ovariehysterektomi. Perioperativ antibiotikabehandling rekommenderas vanligen inte. Till
allmänpåverkade tikar eller i de fall där det föreligger
misstanke om peritonit rekommenderas dock amoxicillin i fem dagar. Alternativ är enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa. Första injektionen bör ges cirka en timme
före operationen. Stödterapi i form av vätska intravenöst
och smärtstillande behandling bör också ges.
Om inte operation Г¤r aktuell (exempelvis pГҐ
grund av att djuret skall användas till avel) och det
föreligger en öppen pyometra, rekommenderas bruk
av prostaglandiner och antibiotika [trimetoprim-sulfa eller bredspektrum penicilliner eller aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin)]. Stödterapi i form av
vätska intravenöst och smärtstillande behandling rekommenderas till allmänpåverkade tikar.
Terapi
Blod-prostatabarriären är i regel inte intakt vid detta
tillstånd. Om antibakteriell behandling påbörjas
utan odling av prostatasekret Г¤r trimetoprim-sulfa,
ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Behandlingstid tre till fyra veckor.
Kronisk prostatit
Etiologi
Tillskrivs ofta ascenderande infektion med E. coli.
Diagnostik
Se under benign prostatahypertrofi.
Terapi
Det sura prostatasekretet samt en intakt prostatablodbarriär ställer speciella krav vid valet av antibak-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Pyometra hos katt
Etiologi
Förekommer mer sällan än hos hund. Ofta föreligger
steril pyometra.
13
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Diagnostik
Som hund.
eller polyper. Man bör också vara uppmärksam på
ektopiska uretärer.
Terapi
Det Г¤r Г¤nnu mindre indicerat med antibiotikabehandling av katt med pyometra Г¤n av hund.
Förstahandsvalet är ovariehysterektomi. Stödterapi i
form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling bör ges. Om operation är olämplig kan
prostaglandiner och eventuellt antibiotikabehandling efter odling prövas.
Diagnostik
Vaginalundersökning med spekulum. Det ska föreligga kliniska symtom innan man gör bakterieodling.
Puerperal metrit
Etiologi
Gramnegativa bakterier, ofta E. coli och ibland
Proteus, men ocksГҐ stafylokocker och streptokocker
kan förekomma.
Diagnostik
Allmänpåverkan och vaginala flytningar några dagar
efter partus.
Terapi
Tillståndet är allvarligt och behandlingskrävande.
Det finns anledning att starta behandling innan odlingssvar föreligger. Förstahandspreparat är trimetoprim-sulfa eller amoxicillin i fem till sju dagar.
Infertilitet
Etiologi
Majoriteten av infertila tikar har en normal vaginal
blandflora som inte skiljer sig från den som förekommer hos andra tikar.
Diagnostik
Det ska därför alltid föreligga kliniska symtom från
genitalorganen innan man tar bakteriologiska prov.
Vid provtagning från vagina eftersträvas att provet tas
så nära cervix som möjligt.
Terapi
Om det föreligger symtom överväges antibiotikabehandling efter odlingssvar. Systemisk antibiotikabehandling i två till tre veckor.
Kronisk vaginit
Etiologi
Ofta föreligger predisponerande faktorer (70% av
fallen) som bör diagnostiseras, till exempel tumörer
14
Terapi
Vid förekomst av predisponerande faktorer inriktas
behandlingen på dessa. För övrigt rekommenderas
antibiotikabehandling vald utifrГҐn utfallet av odling
med resistensbestämning.
Juvenil vaginit
Förekomst
Ses ofta hos valpar och unga hundar.
Diagnostik
Ofta symtomlös. Kan ses som ett stelnat exsudat på
yttre genitalia.
Terapi
De flesta spontanläker efter första löptiden.
Mastit
Etiologi
Förekommer vid påbörjad laktation och vid avvänjning. E coli och stafylokocker är vanligaste patogener.
Diagnostik
Typisk förekomst av kardinalsymtom som värmeökning, ödem, hyperemi, ömhet och nedsatt funktion
av angripna körteln. Det är ofta bara en körtel som
är säte för infektion. Körtelsekretet kan vara gult,
brunt eller blodtillblandat. Om körteln abscederar i
tidigt stadium förekommer ofta stark allmänpåverkan.
Terapi
Tömning av körtel om möjligt. Förstahandsval är
smalspektrumpenicillin. Terapival för dem som inte
svarar är ampicillin, amoxicillin eller trimetoprimsulfa. Av hänsyn till valparna bör man försöka avlägsna vartillblandad mjölk. Det är sannolikt inga
problem med mjölk som innehåller antibiotika till
helt unga valpar men om antibiotikabehandling Г¤r
nödvändig i samband med avvänjning bör valparna
inte dia.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Användning av antibakteriella medel till hund och katt
Perioperativ användning av antibakteriella medel
Det finns få indikationer för profylaktisk användning av antibakteriella medel i samband med kirurgiska ingrepp hos hund och katt. I princip är profylax bara indicerad då postoperativa sårinfektioner
kan förväntas som exempelvis i samband med:
• omfattande trauma, t ex öppen fraktur
• långvariga ingrepp (>90 minuter)
• insättning av implantat (speciellt höftledsproteser)
• operation av högriskpatienter (hög ålder, nedsatt
hjärt-, lever- eller njurfunktion, endokrina sjukdomar, pyodermi, avmagring, neoplastiska tillstånd)
• tandbehandling i samband med annan kirurgi
där samtidigt endokarditrisk finns
• ingrepp i organ vid samtidig infektion i dessa
(till exempel esofagus, gastrointestinalkanal,
gallgГҐngar, lever, njurar, lunglober).
När det föreligger ett orent sår inleds antibakteriell
terapi.
Profylaxens längd
Profylaktisk användning av antibakteriella medel är
avsedd att stödja patientens egna försvarsmekanismer i omedelbar anslutning till operationen.
Normalt är det tillräckligt med en intravenös enkeldos i samband med induktionen av anestesin. Ytterligare en till två intravenösa injektioner under det
första dygnet postoperativt kan vara aktuellt i enskilda fall.
Preparatval
För att undvika resistensutveckling är det viktigt att
undvika bruk av samma substanser till profylax som
till behandling av konstaterad infektion. Det medel
som man väljer till profylax bör vara verksamt mot alla de vanliga kontaminanterna som kan orsaka postoperativa sårinfektioner. Dessa utgörs i samband med
smådjurskirurgi framför allt av stafylokocker, E coli,
Pasteurella (katt) och Bacteroides. Förstahandspreparat
är cefalotin, givet i en engångsdos av 20-30 mg/kg intravenöst, i samband med ortopedi men också vid
mjukdelskirurgi. Vid ingrepp i munhГҐlan hos hundar
som också har nedsatt immunförsvar samt klaffel och
vid ingrepp i thorax och abdomen då det föreligger
risk för pleurit och peritonit (till exempel lunglobsre-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
sektion, esofagusingrepp, tarmresektion, gallvägskirurgi, perinealbråcksoperation och vesikotomi) är förstahandsvalet ampicillin i dosen 25-50 mg/kg intravenöst i en dos. Ett alternativt förstahandpreparat är
amoxicillin som ges subkutant i en dos av 10 mg/kg
cirka två timmar före planerat ingrepp.
Observera att i samband med insättande av höftledsprotes ges cefalotin i en dos av 30-35 mg/kg intravenöst tre gånger det första dygnet, därefter två
gånger dagligen tills man erhållit ett negativt bakteriologiskt svar på det svabbprov man tagit från höftleden i samband med operationen.
Behandling av etablerad peroperativ infektion
Vid redan pågående infektioner som är under behandling innan det kirurgiska ingreppet inledes fortsättes den påbörjade behandlingen. Vid postoperativ
infektion inleds antibakteriell terapi helst med ett
annat preparat än det som använts till eventuell profylax (se ovan om resistensutveckling). Valet av preparat styrs antingen av kunskapen om sannolika patogener i organsystemet ifråga och/eller bakteriologisk odling och resistensbestämning. Doser och rekommendationer om behandlingstider hämtas från
FASS, FASS VET. och referenslitteratur.
Peritonit (sekundärt till exempelvis tarmruptur eller sprucken pyometra)
Förstahandsval är smalspektrumpenicillin, ampicillin eller amoxicillin.
Urinvägsinfektion
Förstahandsval är ampicillin eller amoxicillin.
Osteomyelit
Förstahandsval är klindamycin 11 mg/kg, 2 gånger
dagligen i minst 30 dygn.
Andrahandsval vid ovanstående infektioner bestäms primärt efter odling och resistensbestämning.
Alternativa preparat Г¤r till exempel amoxicillin med
klavulansyra, enrofloxacin, tetracyklin och metronidazol samt cefalosporiner som cefalexin och cefalotin och potentierade sulfonamider. Vid speciellt allvarliga infektioner kan användning av ceftazidim
övervägas.
15
Deltagarförteckning
Professor
Lars-Erik Appelgre
RГҐdgiver
Johan Fredrik Aurstad Fylkesveterinærkontoret
for TrГёndelag
Klæbuvn.194
Statens hus
N-7005 Trondheim
Veterinær
Eyolf Bakke-Erichsen
Professor
Björn Beermann
Biomedicum
Box 573
751 23 Uppsala
Stavanger SmГҐdyrklinikk
Г�vre Stokkavei 42
N-4023 Stavanger
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Forsker
Hanne Bergendahl
Seksjon for vet.med
Statens legemiddelsverk
Sven Oftedals vei 6
N-0950 Oslo
Veterinär
Kerstin Bergvall
Djurakuten i StorStockholm
Kungstensgatan 58
113 29 Stockholm
Veterinär
Henrik Bohlin
Inst. för kirurgi och
medicin
smГҐdjur
SLU
Box 7037
750 07 Uppsala
Sekreterare
Christina Brandt
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Fagsjef
Ellef Blakstad
Den norske veterinærforening
General Birchs gt. 16
N-0454 Oslo
RГҐdgiver
William Bredal
Statens legemiddelsverk
Sven Oftedalsvei 6
N-0950 Oslo
1. amanuensis Morten Devor
1.amanuensis, Anna Eggertsdottir
dr.scient.
Avd.leder
Kari Grave
Lab.vet./
veterinär
Christina Greko
Veterinær
Eva Heldal Monsen
16
Institutt for smГҐdyrsjukdommer
Norges veterinærhøyskole
Postboks 8146 Dep.
N-0033 Oslo
Institutt for smГҐdyrsjukdommer
Norges veterinærhøyskole
P.b. 8146 Dep
N-0033 Oslo
Rikshospitalets apotek,
avd. NVH
FMN
Norges veterinærhøyskole
P.b. 8146 Dep
N-0033 Oslo
Statens Veterinärmedicinska Anstalt
Box 7073
750 07 Uppsala
Dyreklinikken pГҐ Stend
Postboks 17
N-5044 Fana
Veterinär
Henrik Holst
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Universitetslektor
Astrid Hoppe
Inst. för kirurgi och
medicin
smГҐdjur
SLU
Box 7037
750 07 Uppsala
SeniorrГҐdgiver Tonje HГёy
Seksjon for vet.med.
SLK
Sven Oftedals vei 6
N-0950 Oslo
Professor
Kristian Ingebrigtsen
Seksjon for farmakologi
FMN
Norges veterinærhøyskole
P.b. 8146 Dep
N-0033 Oslo
Dr. scient/
forsker
Hilde Kruse
Seksjon for fГґrhygiene
og næringsmiddelmikrobiologi,
Veterinærinstituttet,
P.b. 8156 Dep,
N-0033 Oslo
Docent
Catharina Linde
Forsberg
Institutionen för obstetrik och gynekologi
Box 7039
750 07 Uppsala
Klinikkveterinær
Elise R. Lium
Dyrehospitalet A/S
Brynsveien 98
N-1352 KolsГҐs
Professor
Jan Luthman
Inst. medicin II
SLU
Box 7019
750 07 Uppsala
Veterinær
Anna Rathe
Melhus Dyreklinikk
N-7084 Melhus
Konsulent
Heidi Reinnel
Seksjon for informasjon
Statens legemidelsverk
Sven Oftedals vei 6
N-0950 Oslo
1.amanuensis. Ellen Skancke
dr.scient.
Institutt for smГҐdyrsjukdommer
Norges veterinærhøyskole
P.b. 8146 Dep
N-0033 Oslo
Stipendiat
Bente Kristin Sævik
Institutt for smГҐdyrsjukdommer
Norges veterinærhøyskole
P.b. 8146 Dep
N-9401 Harstad
AvdelingsdirektГёr
Ivar Vollset
Medisinsk avdeling
Statens legemiddelsverk
Sven Oftedals vei 6
N-0950 Oslo
SeniorrГҐdgiver Gro R. Wesenberg
Medisinsk avdeling
Statens legemiddelsverk
Sven Oftedals vei 6
N-0950 Oslo
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Användning av antibakteriella medel
till hund och katt
– Bakgrundsdokumentation
Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas
därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet.
Transfer of antimicrobial resistance – the importance
of pets in relation to antimicrobial resistance
HILDE KRUSE
Introduction
Antimicrobial resistance is a steadily increasing problem that affects both human and veterinary medicine. The phenomenon has serious consequences leading to increased morbidity, mortality and costs associated with disease. There is general agreement
that there is an association between use of antimicrobial agents and the development of antimicrobial
resistance. This article will address horizontal transfer of antimicrobial resistance between bacteria. The
importance of pets with regard to antimicrobial resistance in humans will be discussed.
Short historical review of the problem of antimicrobial resistance
During the second world war penicillin as the first
antimicrobial agent became available to the public.
Already in 1944, clinical failures because of penicillinase production in Staphylococcus aureus were described (1). Such resistant strains were first encountered in hospitals in London, where much of the early use of penicillin took place. In 1946, 14% of the
staphylococci isolated in one of the hospitals were
resistant, and in 1949 the frequency had risen to
59% (2). Throughout the 1940s and 1950s many
new antimicrobials agents reached the market.
However, pathogens expressing resistance to these
new drugs were soon isolated.
Multiple antimicrobial resistance was first discovered in 1955, in a strain of Shigella dysenteriae isolated in Japan (3). Subsequent to this event, many epidemics of multiresistant Shigella spp. were observed
in Japan. Also, multiresistant Escherichia coli strains
were isolated from dysentery patients. The phenomenon of multiple antimicrobial resistance made
Japanese scientists realize that development of resistance could not be due to mutations only.
Transferable extrachromosomal genetic elements
had already been described, and the findings in
Japan suggested that multiple antimicrobial resistan-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
ce could be explained by such mobile factors. In
1959, transfer of multiple drug resistance was demonstrated in vitro between E. coli and Shigella spp.
(3, 4). In 1960, it was shown that multiresistance
could be transferred in vivo, both in humans and in
animals. Further findings indicated that such transfer was mediated by cell-to-cell contact (conjugation), and that a resistance factor existed independently of the host chromosome (4). This “R-factor”
was later found to be carried on a plasmid. Transferable R-plasmids were soon reported from all over
the world, and subsequent studies have documented
an increasing occurrence of multiresistant bacterial
strains in several important pathogens.
Antimicrobial resistance has become a steadily increasing problem since the phenomenon was first recognized about fifty years ago. It has become apparent that the propensity to develop drug resistance is
a feature common to all classes of antimicrobial
agents, including the latest and most potent agents.
Today, we have to realize that a resistance mechanism exists for every single antimicrobial agent available.
The increasing frequency of antimicrobial resistance has been attributed to the combinations of microbial characteristics, selective pressure of antimicrobial use, and social and technological changes
that enhance the transmission of drug-resistant bacteria. Selective antimicrobial pressure in the environment strongly influence the likelihood of bacteria to
develop resistance, and there seems to be a causal relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Any use of antimicrobial agents,
whether appropriate or not, bears the risk of selecting resistant bacteria. Generally the highest frequencies of drug-resistant bacterial strains are found
under circumstances where consumption is the most
intensive. In human medicine, the problem of antimicrobial resistance is especially evident in hospital
settings and in the third world. In veterinary medicine, the problem has especially been associated with
industrialized animal production.
The combination of a readily accessible pool of resistance genes in the environment, transferable gene-
17
Bakgrundsdokumentation
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance
tic elements, and a strong selective pressure exerted
by the use of antimicrobial agents has lead to a massive, unprecedented, evolutionary change in bacteria
explained by the Darwinian concept of “the survival
of the fittest”. Although it has often taken us by surprise, the acquisition and spread of resistance genes
is an inevitable and predictable adverse effect of the
use of antimicrobial agents.
Genetic basis of antimicrobial resistance
Resistance to antimicrobial agents is either an intrinsic, naturally occurring trait or it is acquired. The
former type refers to inherent features of the bacterial cell that prevent antimicrobial action, and these
properties are typically species characteristics. A typical example is penicillin resistance in Escherichia
coli. The term antimicrobial resistance usually refers
to acquired resistance. Acquired resistance has traditionally been divided into two major types; mutational and transferable resistance. However, recent
research has made this distinction less obvious.
Mutational resistance
A mutation is a random genetic change in existing
DNA, and the resulting alteration may render the
bacterium resistant to a specific class of antimicrobial agents. Such resistance is inheritable, but generally not transferable. Mutational resistance is especially noted for quinolones and rifampin.
Transferable resistance
Transferable resistance has been described for the
majority of antimicrobials. As opposed to mutational resistance, transferable resistance is relatively stable, even in the absence of antimicrobial pressure.
During the last decades research efforts have added
to an increasing insight into the mechanism of horizontal gene transfer, still an area of intense research
activity. In principal, there are three main mechanisms by which resistance genes can be horizontally
transferred between bacteria:
Conjugation is a well-characterized mechanism
by which genetic material, usually a plasmid, can
be transferred from one bacterium, a donor, to
another bacterium, a recipient, by cell-to-cell contact. Conjugative transfer of resistance genes is a
common phenomenon within many bacterial families and genera, e.g. Enterobacteriaceae and Staphylococcus. However, conjugation can also occur
between bacteria of different species, genera, or families, even between gram-positive and gram-negative bacteria. Furthermore, conjugation can also
occur between bacteria that are distantly related
ecologically (5).
18
Transduction refers to transfer of resistance genes
between bacteria mediated by bacteriophages.
Transduction has been described as a means of transfer of a beta-lactamase gene between staphylococci.
Transformation is a process where exogenous free
DNA is taken up through the bacterial cell wall, incorporated into the recipients DNA and subsequently expressed. This mechanism of horizontal gene
transfer is believed to be more important than previously anticipated in the epidemiology of antimicrobial resistance.
The resistance genes transferred by horizontal gene transfer are usually located on plasmids, hence
the term resistance- or R-plasmids. However, other
mobile genetic elements add to the dynamic ecology
between bacteria that facilitates the spread of resistance. Transposons are mobile non-self-replicating
DNA-sequences capable of transposing themselves
between different plasmids and between plasmids
and the chromosomes. Transposons may harbor one
or more resistance genes and thus provide the possibility of such genes to be rearranged in plasmids or
chromosomes as a result of the mobile nature of
transposons. Gene cassettes are the smallest mobile
DNA-elements known, and such elements can also
harbor resistance genes. Integrons are DNA-sequences encoding a site-specific integration systems that
is responsible for the integration of resistance genes
into a specific site on the integron. Integrons make
it possible for resistance genes from different sources
to become concatenated.
The complex genetic ecology of antimicrobial resistance is supported by the existence of plasmids,
transposons, gene cassettes, and integrons. These elements facilitate the spread of antimicrobial resistance, and partly explain why resistance so easily develop and spread within bacterial populations.
The importance of animals in
relation to antimicrobial resistance in human medicine
There is general agreement that antimicrobial use is
the principal cause of the steadily increasing medical
problem of antimicrobial resistance. Controversies
exist, however, regarding the influence of the use of
antimicrobials in veterinary medicine upon the occurrence of antimicrobial resistance in human medicine. Several publications have shown that resistant
zoonotic bacteria, e.g. Salmonella spp. and Campylobacter spp. can spread from production animals to
humans, and in this way contribute to the problem
of antimicrobial resistance in human medicine.
However, resistance genes may also be transferred indirectly from animals to humans, either through
commensal bacteria that transiently colonize hu-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance
mans and pass their resistance genes on to potentially pathogenic bacteria, or through gene transfer in
the environment. The fact that conjugation can occur between bacteria that are distantly related ecologically has given a new dimension to the problem of
antimicrobial resistance; antimicrobial use and the
resulting resistance in one ecological niche may influence the occurrence of antimicrobial resistance in
other niches, and antimicrobial resistance in human
and veterinary medicine are interdependent. Thus,
when addressing the problems of antimicrobial resistance one has to take a global approach that also includes different ecological niches.
Transfer of resistant zoonotic
bacteria from animals to humans
Production animals
Transfer of resistant zoonotic bacteria from production animals to humans, mainly through foods
of animal origin, is the best known mechanism by
which genes conferring resistance to antimicrobials
may spread from animals to humans. Several epidemiologic studies have traced resistant Salmonella
spp. in humans to production animals that have
been exposed to antimicrobials (6-8). Multiresistent
Salmonella Typhimurium DT104 have become an
increasing problem in many countries including
UK, Germany, and the US. The primary reservoir is
believed to be cattle. However, the bacteria have also been isolated from sheep, goats, pigs, horses, and
poultry. Food products is the most important source
of human infection (9).
Data also suggest that the use of quinolones in
poultry in some countries is associated with the occurrence of quinolone resistant Campylobacter spp.
among humans (8,10).
Pets
Pets may also carry zoonotic bacteria that can be
transmitted to humans, and in this way contribute
to the burden of antimicrobial resistance in human
medicine. However, there are few or no publications
that document a link between resistant zoonotic bacteria in humans and the use of antimicrobials in
small animal medicine.
Salmonellosis is almost non-existent among dogs
and cats in Norway and Sweden. However, pet animals like turtles and reptiles may carry salmonella
bacteria. In Sweden, almost one fifth of the domestically acquired cases of salmonellosis are linked to
turtles and reptiles (11). The majority of these cases
are children. The salmonella carried by turtles and
reptiles may be resistant to one or more antimicrobial agents. Therefore, such animals represent a risk
to humans in regard to the spread of antimicrobial
resistant pathogens. A study performed in Canada
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
revealed that aquarium pets such as frogs and snails
is a source of multiresistant Salmonella spp. (12).
Dogs and cats are often healthy carriers of
Campylobacter jejuni (13). Case-control studies
conducted in Norway have revealed that contact
with dogs or cats are risk factors for campylobacteriosis in humans (13). Since pets are a source of C.
jejuni infections in humans, they are also a potential source for the transmission of resistant C. jejuni to
humans. Quinolone-resistant Campylobacter spp. is
an increasing problem in human medicine. This
should be kept in mind when considering prescribing quinolones to pets. Limited data are available
concerning the antimicrobial susceptibility patterns
among Campylobacter spp. from pets. Fox et al.
found that resistance was not widespread among 54
strains of Campylobacter spp. isolated from laboratory animals and dogs (14).
Transfer of resistance genes from
animals to humans by other means than through zoonotic agents
A number of studies and data have revealed the extensive interaction between animal and human ecosystems, and demonstrated that animals and humans
share a large and interactive pool of susceptible and
resistant bacteria containing movable resistance determinants. It has been shown that a resistance gene
selected in animals can find its way into bacteria associated with humans.
Production animals
Levy et al. studied the effect of subtherapeutic levels
of tetracycline when administered as a feed additive
to chickens (15). They found that intestinal E. coli
in the chickens soon were converted from susceptible to those that were mostly resistant to tetracycline. Over the ensuing three months, E. coli began to
appear with resistance not only to tetracycline, but
also to ampicillin, streptomycin, and sulfonamides,
even though the chickens had never been fed these
drugs. Moreover, increased resistance to tetracycline
appeared in the intestinal E. coli of the farm family
members. By the sixth month, the E. coli was found
to be resistant to four to five different antimicrobials. The same phenomenon of multiple resistance
that appeared in the chickens appeared to be emerging in the flora of farm inhabitants, even though
the people were not taking tetracycline, nor were
they eating the chickens. The intestinal flora of the
neighbors, the control group, had none of these
changes. The study clearly showed that adding subtherapeutic amounts of tetracycline to chicken feed
could change the intestinal flora of the chickens and,
more surprisingly, the flora of people living on the
same farm. Moreover, chronic use of the drug led to
19
Bakgrundsdokumentation
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance
the emergence of bacteria with resistance to more
than one antimicrobial.
In East Germany in the mid-1980s a previously
unused antimicrobial, the streptothricin antimicrobial nourseothricin, was introduced into pigs’ feed as
a growth promoter (16). Before its introduction, no
plasmid-mediated resistance to streptothricin could
be found among bacteria associated with animals
and humans. Within six months of usage, however,
transferable plasmids streptothricin conferring resistance appeared in porcine E. coli. The resistance gene, encoding a streptothricin acetyltransferase, was
associated with a novel transposon, Tn 1825.
Within two years, plasmids encoding strepthothricin
resistance were recovered from fecal E. coli isolated
from humans having either direct (farm workers) or
indirect contact (family members of farm workers)
with pigs fed nourseothricin, as well as from humans
having no contact with animal farms (outpatients).
Moreover, 1% of E. coli isolated from urinary tract
infections in man in this area showed plasmid-mediated streptothricin resistance. No plasmid-mediated
streptothricin resistance was observed in people or
animals in control areas with no nourseothricin use.
The aminoglycoside apramycin was introduced
for therapy in animals in Great Britain in 1978 (17).
Studies of hospital isolates of gentamicin resistant
strains of E. coli showed that none of the strains
from 1977-1982 were apramycin resistant. In 19831986 13% of such strains were apramycin resistant,
and in 1987-1990 this proportion had increased to
32%. The resistance to apramycin was mediated by
the enzyme aac(3)IV that confers cross-resistance to
aminoglycosides used in humans such as gentamicin, tobramycin and netilmicin. Molecular studies
revealed homology between R-plasmids from human and animal sources. Did the apramycin resistance appear in human strains because of the use of
gentamicin in human medicine, or had the gene
spread from animal environments? The time frame
indicate that this is another example of a resistance
gene being selected in animals finding its way into
human strains of E. coli.
Vancomycin resistant enterococci (VRE) represent an increasing nosocomial problem (8). Several
studies have revealed that the use of avoparcin as a
feed additive in animal production is associated with
a reservoir of VRE among the animals (18-20). In
Norway, VRE were isolated from 5 out of 10 poultry farmers on farms where avoparcin had been used,
but not from 5 poultry farmers on farms where avoparcin had never been used. Molecular analyses
comparing VRE from avoparcin-exposed chickens
and man indicate horizontal transfer of vanA genes
between avoparcin-exposed chickens and human fe-
20
cal enterococci (21). Restriction fragment length polymorphism of the vanA-possessing transposon and
sequencing of a 500 bp intergenic region within the
resistance gene cluster revealed identical vanA gene
clusters among human and chicken VRE-isolates. At
one farm the human and chicken VRE-isolate were
closely related, indicating a possible transmission of
a VRE strain between chicken and farmer (22).
A study conducted in Norway in 1993 showed
that antimicrobial resistance can be transferred in simulated natural microenvironments from various
bacterial pathogens of human, animal, and fish origin to susceptible strains isolated from a different
ecological niche (5). Experiments were designed to
illustrate different everyday situations that represent
a potential for transfer of resistance. Multiresistance
plasmids were transferred with high efficiency, e.g.
from a porcine pathogenic E. coli to E. coli of human origin in minced meat on a cutting board, from
an E. coli isolated from bovine mastitis to E. coli of
human origin on a hand towel contaminated with
cow's milk, and from fish pathogenic Aeromonas
salmonicida to E. coli of human origin in raw salmon on a cutting board. However, resistance was
not only transferred from animal or fish pathogens
to human bacteria. Multiresistance plasmids were also transferred from a strain of the human pathogen
Vibrio cholerae and a bovine pathogenic E. coli to a
strain of the fish pathogenic A. salmonicida in marine water, and from A. salmonicida and a pathogenic
E. coli of human origin to porcine E. coli in porcine
feces.
These findings demonstrate that transfer of resistance is a phenomenon that belongs to the environment and can occur between bacterial strains of human, animal, and fish origins that are unrelated either evolutionarily or ecologically. Resistance genes
can be transferred from animals to humans, but also
the other way around. Thus, antimicrobial use in
any ecological niche may influence the occurrence of
resistance in another ecological niche. The findings
further reflect the importance of proper hygiene, not
only to prevent spread of disease but also to prevent
spread of antimicrobial resistance.
Pets
Few or no publications are available demonstrating
that resistance genes have found their way from bacteria in pets to bacteria associated with humans.
However, the examples above illustrating how production animals may serve as a reservoir for resistance genes, indicate that also pets may serve as such a
reservoir. It should be emphasized that opportunistic
bacteria from animals may have the potential to
transiently colonize humans, and thereby may give
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance
rise to an antimicrobial resistant infection. It is important to remember that humans, especially children, often have close contact with their pets. This
situation facilitates the spread of resistant bacteria or
resistance genes.
Staphylococci are natural habitants of the skin of
both humans and dogs/cats. Staphylococci easily develop resistance to antibacterial agents, and transfer
of resistance genes between different strains is common. However, interspecies transfer of staphylococci is poorly documented. Furthermore, little is
known about transfer of resistance genes from staphylococci colonizing one animal species to staphylococci colonizing another animal species.
Methicillin resistant staphylococci (MRS), and especially methicillin resistant S. aureus (MRSA), represent an increasing public health problem. The
mecA gene responsible for resistance to methicillin
and other penicillinase-resistant penicillins is transferable between staphylococci. Thus, a reservoir of
MRS among animals represent a public health risk.
There are no reports of isolation of MRS from dogs
and cats in Scandinavia, probably because of limited
use of penicillinase-resistant penicillins. It is important to strive towards maintaining this favorable situation.
Multiresistant E. coli have been selected by the use
of broad spectrum antimicrobials in both animals
and humans. The development of antimicrobial resistance in E. coli creates problems due to their high
propensity to disseminate resistance genes (8). As described above, resistance genes have been traced
from E. coli in production animals to E. coli in humans (8). There is reason to assume that E. coli in
pets may also represent a reservoir of resistance genes
that can be spread to E. coli in humans. Studies have shown that dogs frequently carry resistant/multiresistant E. coli, and that the resistance genes commonly are transferable by conjugation (23,24).
The public health risk associated with the presence of a reservoir of VRE among animals have been
discussed above in regard to production animals. It
should be noted that there are data showing that also pets, such as dogs, may carry VRE (25).
Summary/Conclusions
Horizontal gene transfer between bacteria, including
transfer of genes conferring antimicrobial resistance
is common. Such transfer occurs even between bacteria that are distantly related either evolutionary or
ecologically. Data indicate that a common pool of
resistance genes does exist from which pathogens can
acquire such genes. The use of antimicrobial in one
ecological niche and the associated development of
resistance may influence the occurrence of resistance
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
in another ecological niche. Veterinary use, including the use in small animals, may influence human
medicine not only through the spread of resistant
zoonotic bacteria, but potentially also through the
spread of resistance genes. The complex epidemiology of antimicrobial resistance implies that the control of this medical problem necessitates interdisciplinary collaboration and a global approach.
Prudent use of antimicrobials in all segments of society is necessary to safeguard the future therapeutic
effect of antimicrobial agents.
References
1. Parry MF. Epidemiology and mechanisms of antimicrobial resistance. Am J Infect Control 1989;17:
286–94.
2. Levy SB. The antimicrobial paradox. How miracle
drugs are destroying the miracle. New York: Plenum
Press, 1992.
3. Watanabe T. Infective heredity of multiple drug resistance in bacteria. Bact Rev 1963;27:87–115.
4. Mitsuhashi S. R factor, drug resistance plasmid.
Japan: University of Tokyo Press, 1977.
5. Kruse H, SГёrum H. Transfer of multiple drug resistance plasmids between bacteria of diverse origins in
natural microenvironments. Appl Environ Microbiol
1994;60:4015–21.
6. Holmberg SD, Osterholm MT, Senger KA, Cohen
ML. Drug-resistant salmonella from animals fed antimicrobials. N Engl J Med 1984;311: 617–22.
7. Spika JS, Waterman SH, Soo Hoo GW et al.
Chloramphenicol-resistant Salmonella newport traced through hamburger to dairy farms. N Engl J Med
1987;316:565–70.
8. World Health Organization. The medical impact of
the use of antimicrobials in food animals, Report and
proceedings of a WHO Meeting, Berlin, October
13–17, 1997.
9. Wall PG. Epidemiological features of multidrug resistant Salmonella typhimurium DT104 in England
and Wales. WHO meeting on the medical impact of
the use of antimicrobials in food animals. Berlin,
October 13–17, 1997.
10. Endtz HP, Gijs JR, van Klingeran B et al. Quinolone
resistance in Campylobacter isolated from man and
poultry following the introduction of fluoroquinolones in veterinary medicine. J Antimicrob Chemother
1991;27:199–208.
11. de Jong B. Salmonellasmitta från sköldpaddor och
reptiler. Smittskydd 1997;9:79.
12. Trust TJ, Bartlett KH. Aquarium pets as a source of
antibiotic-resistant salmonellae. Can J Microbiol
1979;25:535–41.
13. Kapperud G. Campylobacter spp. In: Granum PE
ed. Smittsomme sykdommer fra mat. Nærings-
21
Bakgrundsdokumentation
Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
middelbårne infeksjoner og intoksikasjoner. Kristiansand, Norway: Høyskoleforlaget (Norwegian Academic Press), 1996;44–55.
Fox JG, Dzink JL, Ackerman JI. Antibiotic sensitivity patterns of Campylobacter jejuni/coli isolated
form laboratory animals and pets. Lab Anim Sci
1984;34:264–7.
Levy SB, FitzGerald GB, Macone AB. Spread of antimicrobial-resistant plasmids from chicken to chicken and from chicken to man. Nature 1976;
260:40–2.
Hummel R, Tshäff H, Witte W. Spread of plasmidmediated nourseothricin resistance due to antimicrobial use in animal husbandry. J Basic Microbiol 1986;
Suppl.26:461–6.
Hunter JEB. Human isolates of apramycin-resistant
Escherichia coli which contain the genes for the
AAC(3)IV enzyme. Epidemiol Infect 1993;110:2539.
Aarestrup FM. Occurrence of glycopeptide resistance
among Enterococcus faecium isolates from conventional and ecological poultry farms. Microb Drug Res
1995;1:255–7.
Klare I, Heier H, Claus H, Reissbrodt R, Witte W.
vanA-mediated high-level glycopeptide resistance in
Enterococcus faecium from animal husbandry.
FEMS Microbiol Lett 1995a;125: 165-72.
Kruse H, RГёrvik LM. The use of avoparcin as a
growth promoter and the occurrence of vancomycinresistant Enterococcus spp in poultry production.
21.
22.
23.
24.
25.
Abstract, no. C196. 96th General Meeting of the
American Society for Microbiology (ASM 96th),
New Orleans, La., USA, 1996.
Haaheim H, Simonsen GS, Olsvik Г�, Kruse H,
Sundsfjord A. VanA glycopeptide resistant enterococci: identical vanA gene cluster in glycopeptide resistant enterococci from man and avoparcin-exposed
poultry. Abstract, no. 1255. 8th European Congress
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,
Lausanne, Switzerland, May 1997.
Simonsen GS, Haaheim H, Kruse H, Dahl KH,
Olsvik Г� et al. Abstract, no. C-131. The Possible
Horizontal Transmission of the vanA gene cluster
between chicken and human GRE-strains at avoparcin-exposed farms. 37th Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC,
37th), Toronto, Canada, September 28-October 1,
1997.
Hirsh DC, Ling GV, Ruby AL. Incidence of R-plasmids in fecal flora of healthy household dogs.
Antimicrob Agents Chemother 1980;17: 313–5.
Monaghan C, Tierney U, Colleran E. Antibiotic resistance and R-factors in the fecal coliform flora of
urban and rural dogs. Antimicrob Agents Chemother
1981;19:266–70.
Devriese LA, Ieven M, Goossens H, Vandamme P,
Pot Bm Hommez J et al. Presence of vancomycin-resistant enterococci in farm and pet animals.
Antimicob Agents Chemother 1996;40: 2285-7.
Antimicrobial resistance in bacteria isolated from
dogs and cats
CHRISTINA GREKO
Introduction
Rational selection of antimicrobial therapy depends,
among other things, on knowledge of the antimicrobial susceptibility to the demonstrated or suspected
etiologic agent. In most cases results of susceptibility testing are not available at the time when the treatment is initiated. In such situations, data on prevalence of resistance of important microbes may
form the basis of an empirical selection. As the situation will vary over time and between countries and
regions, such data need to be collected at regional
and national levels and updated periodically.
22
Unfortunately, neither Norway nor Sweden seems to
have a reliable monitoring system including relevant
bacteria isolated from pets. In fact, little information
is available at either national or international levels
regarding resistance in pathogens isolated from canines or felines, with the exception of coagulase positive staphylococci.
In order to make the most of laboratory results,
basic knowledge of the techniques used for susceptibility testing is needed. Therefore, a section including brief comments on susceptibility tests and their
interpretation has been included. Furthermore, susceptibility and acquired resistance of some bacteria
implicated in infections in dogs and cats will be discussed on the basis of available information.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats
In vitro veritas?
Susceptibility testing is the final step in the laboratory investigation of a bacteriological sample.
Hence, the usefulness of the results will depend not
only on the proficiency of the laboratory, but also on
proper sample collection and interpretation. In the
following, only methods for susceptibility testing
will be commented.
Available methods
A minimum requirement for a method used for susceptibility testing is that resistant and susceptible subpopulations of bacteria can be reliably distinguished.
The technique used must be standardised for consistent results. Performance standards for susceptibility
testing of bacteria isolated from humans are available
from the National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS) (1,2). More recently, the
NCCLS subcommittee for Veterinary Antimicrobial
Susceptibility Testing has begun to develop standards
for testing of veterinary pathogens (3).
For routine susceptibility testing, either microdilution or agar disc-diffusion techniques are used.
Dilution methods are quantitative, bacteria are
grown in different dilutions of the antimicrobial and
the minimum concentration needed to inhibit
growth (MIC) is directly determined. Disc-diffusion
methods are qualitative or semiquantitative. Bacteria
are inoculated onto an agar plate, and discs containing fixed concentrations of antimicrobials are placed on the medium. The drug will diffuse radially
from the disc and the response is read as the diameter of the zone of inhibitied bacterial growth around
the disc. MIC can only be indirectly extrapolated
from regression lines generated through analysis of
collections of strains with known MIC. Disc-diffusion methods should only be used for rapidly growing bacteria if the results are to be clinically reliable (4).
Irrespective of method used, it is imperative that
quality control programmes are strictly adhered to.
Only pure cultures may be tested; with mixed cultures the accuracy of the result drops to 5% (5). A
number of other factors such as density of the inoculum, temperature, and medium may influence the
results.
Predictive value of in vitro results
From a clinical point of view, the ultimate criterion
of susceptibility of a bacterium is the clinical response. Susceptibility tests are intended to serve as
an aid in the selection of effective antimicrobial therapy. If quantitative techniques are used, the MIC
values can be used directly to select a drug and dosage that will give therapeutic concentrations. To faci-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
litate interpretation, the results of susceptibility tests
are often categorised as sensitive (S) or resistant (R)
with one or two indeterminate groups in between.
Break-points for these categories are set depending
on the pharmacodynamics and toxicity of the drugs,
on population distibution of relevant microbes and
on clinical experience. Standardised guidelines for
interpretation in veterinary medicine are being developed (3). In monitoring programmes, microbiological break-points may be preferred. Based on the
distribution of the population of the specific bacterial species tested, isolates that significantly deviate
from the normal, susceptible population are designated as resistant. This kind of break-points have recently been adopted for clinical use in human medicine in Sweden.
Susceptibility tests are carried out under highly artificial and standardised conditions. Factors such as
host-parasite interactions and more subtle pharmacodynamic effects of the drug are not taken into account. Nonetheless, the category resistant has a high
predictive value, meaning that in such cases the treatment will almost invariably fail. For isolates designated as susceptible, the same high predictability
cannot be expected, as the response to antimicrobial
treatment will depend on a variety of factors (6).
Interpretation of results from studies on prevalence
of resistance
As mentioned above, the clinician often has to rely
on retrospective data at the time when therapy is initiated. Unfortunately, the usefulness of data from
published studies is hampered by inadequacies in
study design. The methods and interpretive criteria
used vary and comments on drug statistics are rarely
included. The number of investigated isolates is generally low (<100) and confidence limits are rarely
presented. The inclusion and exclusion criteria for
the isolates included may be reasonably well described, but criteria for sampling rarely are. Most studies encompass results from samples sent to one or several laboratories for routine diagnostics. It is reasonable to assume that in such materials, there will be
a bias for samples from severe and/or recurrent cases
or therapy failures. In such cases, resistance will be
overestimated. As an example, Holm and co-workers
(7) reported a higher frequency (14-25 percentage
units) of resistance to macrolides, lincosamides, tetracyclines and fusidic acid in isolates of staphylococci from recurrent pyoderma in dogs compared to
primary cases.
The above mentioned problems have to be borne
in mind when using published data as a basis for
drug selection as well as when data from different
studies are compared.
23
Bakgrundsdokumentation
Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats
Table I. Resistance in percent of coagulase-positive staphylococci from skin lesions in dogs in Norway and Sweden
(7,8,11)
Antimicrobial
Penicillin
Cephalosporins2
Erythromycin
Spiramycin
Clindamycin
Fusidic acid
Chloramphenicol
Tetracycline
Trimetoprim-sulfonamides
Gentamicin
Norway
1986-87
(No.=683)1
46
3
2
1
2
20
4
-
Sweden
1993-94
(No.=855)
59
0
25
20
4
2
28
1
-
1990
(No.=449)
702
0
16
8
7
14
7
-
1995-96
(No.=393)
772
0
29
28
22
17
4
26
0
1
1) No. = number of isolates
2) Reported as beta-lactamase production
3) The Norwegian study reports values for cephalexin, the Swedish for cefalotin
Gram-positive bacteria
Staphylococci
Staphylococci are inherently susceptible to, among
others, penicillins, cephalosporins, macrolides and
lincosamides. Acquired resistance to all these groups
have been reported. Figures on prevalence of resistance in coagulase-positive staphylococci from dogs
in Norway and Sweden are shown in Table I. The fact
that methods and interpretive criteria were not the
same in the two studies should be borne in mind.
Resistance to penicillinase-sensitive penicillins
through production of beta-lactamase emerged long
ago and is now widespread in most countries, including Norway and Sweden (8,9). Special tests for beta-lactamase production may be of value when determining susceptibility as the gene conferring betalactamase production may be inducible (1).
Resistance to penicillinase-stable penicillins (methicillin resistance) in S. intermedius has as yet only
been reported from Spain (10). In a material including 91 strains of S. intermedius isolated from skin
lesions of dogs, 31% of the strains were resistant to
methicillin. The genotype of the resistant isolates
was not investigated. Staphylococcal isolates with a
high production of beta-lactamase may show a nonspecific resistanc to methicillin, i.e. without the
changes in penicillin binding proteins that are conveyed by the mec-gene. From Sweden low levels
(<2%) of oxacillin resistance (indicative of methicillin resistance) have been reported (7). The phenotypically resistant strains have since been reanalysed
24
and further tested for the presence of the mec-gene.
Methicillin resistance could not be confirmed in
those strains (unpublished observations).
Beta-lactamase-producing isolates that are sensitive to penicillinase-stable penicillins can be assumed
to be susceptible to combinations of penicillin or
ampicillin and beta-lactamase inhibitors such as clavulanic acid and cephalosporins.
A rapid increase in resistance to macrolides and
lincosamides has been reported from both Norway
and Sweden(7–9,11). In S. intermedius, resistance
to macrolides is commonly mediated through
ermB-genes conveying resistance to macrolides and
lincosamides through target alteration (12). The resistance gene may be inducible, in which case the
phenotype will only express erythromycin resistance
(i.e. the strain will appear susceptible to spiramycin
and lincosamides in susceptibility tests). However,
only one or two point mutations are needed to
change the conformation of the gene to constitutive expression with complete cross resistance between macrolides and lincosamides (13). It is important to bear this in mind when selecting antimicrobials for therapy. A strain that is reported as resistant
to erythromycin only is likely to carry an inducible
erm-gene and may change to constitutive expression
during therapy with other macrolides or lincosamides, leading to therapy failure.
In Sweden, a marked increase in tetracycline resistance was also noted (Table I). Hansson and co-workers (9) reported that 57% or the tetracycline resis-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats
tant strains in their study were also resistant to erythromycin. This indicates that resistance genes to tetracycline and macrolides may be harboured on the
same mobile element and co-selected for by either
drug.
Streptococci
Specific reports on canine or feline streptococci seem
to be lacking. Streptococci are still uniformly susceptible to penicillins and cephalosporins. Acquired resistance to macrolides and lincosamides occurs in
Sweden, but the frequency is not known (unpublished observations). As is the case in staphylococci,
macrolide resistance in streptococci may be conferred
by erm-genes with similar implications for interpretation of susceptibility tests and drug selection (14).
Gram-negative bacteria
Escherichia coli
E. coli is inherently susceptible to, among others,
aminopenicillins (ampicillin and amoxicillin), trimethoprim-sulphonamides, tetracyclines, aminoglycosides and fluoroquinolones. Acquired resistance to
all mentioned antimicrobials has been reported.
Multiresistant strains of E. coli were reported in the
early 1970s (15). The results of a study concerning
frequency of resistance of bacteria isolated from
Swedish dogs with urinary tract infection or pyometra are shown in Table II. With the exception of tetracycline, the frequency of resistance in E. coli isolated
from urogenital tract of biches appears favourable.
Similar data from Norway has not been found but it
is reasonable to assume that the situation is comparable. Nonetheless, E. coli that are resistant to all antibiotics routinely tested are occasionally isolated from
canine samples at the National Veterinary Institute,
Uppsala (unpublished observation).
Pasteurella spp.
The gram-negative genus Pasteurella is unusual in
the sense that included species are inherently suscep-
tible to penicillin, although expected MIC values are
somewhat higher than those of susceptible gram-positive bacteria. They are also inherently susceptible to
other beta-lactams, penicillinase-stable penicillins
excluded, and to all the groups active against gramnegative bacteria. They are resistant, or at best moderately susceptible, to most macrolides and lincosamides. Hirsh and co-workers report 100% susceptibility to most antimicrobials tested in a material including 61 isolates of Pasteurella spp. isolated from
dogs in California (16). No information on the situation in Norway or Sweden has been found.
Acquired resistance through production of beta-lactamases has been reported in Pasteurella spp. from
bovines.
Bordetella bronchiseptica
Data on susceptibility of B. bronchiseptica from
dogs or cats is not available from Sweden or Norway.
Reports from other countries on isolates from dogs
(16) and cats (17) indicate a high frequency of resistance to aminopenicillins (>50%). A marked difference between results for ampicillin and calvulanate
potentiated amoxycillin was noted in both studies,
indicating that part of the resistant isolates produced
beta-lactamases. A relatively high degree (>90%) of
susceptibility to tetracyclines, fluoroquinolones,
chloramphenicol and aminoglycosides was noted.
Nosocomial infections
Infections contracted in a hospital environment are
likely to be caused by bacteria that are resistant to
the antibiotics used in the specific environment. As
an example, a study in a human hospital showed that
not only the patient treated with ampicillin, but also other patients in the ward experienced a higher
risk of infections with ampicillin resistant bacteria
(18). The epidemiology of canine nosocomial and
community acquired infections with Klebsiella
pneumoniae have been described (19). Twenty-three
of 24 infected patients had received antibiotics prior
Table II. Resistance in percentage of isolates of E. coli from female dogs in Sweden (20)
Antimicrobial
Ampicillinin
Trimetoprim-sulfonamides
Enrofloxacin
Gentamicin
Tetracycline
Chloramphenicol
Nitrofurantoin
Break point
(microg/ml)
>16
>8/152
>0.5
>16
>4
>8
>32
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Isolates from
urinary tract (No.=80)
pyometra (No.=73)
10
6
5
4
4
0
0
0
59
11
1
1
25
Bakgrundsdokumentation
Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats
to the positive cultures. The author notes that recommendations issued for control of similar infections in humans seem applicable to veterinary hospitals.This includes reduced use of antibiotics prophylactically, hygienic measures and separation of susceptible and infected patients.
10.
Final comments
A rational selection of antimicrobials aiming at maximum effect with minimum undesired side effects
(including selection of resistance) depends on good
quality data on prevalence of resistance at regional
and national levels. It is therefore somewhat disappointing that so little data can be found. Such studies should be conducted at regular intervals and information on negative trends should lead to reassessment of treatment preferences.
References
1. Methods for dilution antimicrobial susceptibility
tests for bacteria that grow aerobically, M7-A4, approved standard. Wayne, USA: National Committee
for Clinical Laboratory Standards, 1997.
2. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests M2-A6, approved standard. Wayne,
USA: National Committee for Clinical Laboratory
Standards, 1997.
3. Performance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility test for bacteria isolated from
animals. Tentative standard. M31-T. Wayne, USA:
National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1997.
4. Quinn PJ, Carter ME, Markey BK, Carter GR.
Antimicrobial agents. In: Clinical veterinary microbiology. 1st ed. London: Wolfe, 1994.
5. Shotts EB. Laboratory diagnosis of bacterial infections. In: Greene CE, editor. Clinical microbiology
and infectious diseases of the dog and cat. First ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1984;121–9.
6. Prescott JF, Baggot JD, editors. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. 2nd ed. Ames: Iowa State
University Press, 1993.
7. Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner
A. Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated
in Swden from primary and recurring canine pyoderma. Pisa, Italy: 14th ESVD-ECVD Annual
Congress, 1997.
8. Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP,
Vollset I et al.. The antimicrobial susceptibility of
Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Veterinary Research Communications 1996;20
(3):205–14.
9. Hansson L, Sternberg S, Greko C. Antimicrobial susceptibility in isolates from Swedish dogs – a retro-
26
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
spective study. Elsinore, Denmark: 4th International
Meeting on Bacterial epidemiological markers, 1997;
144.
Piriz S, Valle J, Mateos EM, Fuente Rdl, Cid D et al.
In vitro activity of fifteen antimicrobial agents against
methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus intermedius. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1996;19(2):118–23.
Franklin A. Antibiotikaresistens hos stafylokocker
ökar – ny resistensmekanism diagnosticerad. SVAvet
1992;No 1:4–7.
Eady EA, Ross JI, Tipper JL, Walters CE, Cove JH et
al. Distribution of genes encoding erythromycin ribosomal methylases and an erythromycin efflux
pump in epidemiologically distinct groups of staphylococci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
1993;31:211–7.
Leclercq R, Courvalin P. Bacterial resistance to macrolide, lincosamide and streptogramin antibiotics by
target modification. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy 1991;35(7):1267–72.
Engel HWB, Soederman N, Rost JA, van Leewen J,
van Embden JDA. Transferability of macrolide, lincomycin and streptogramin resistances between
group A, B and D streptococci, Streptococcus pneumoniae and Staphylococus aureus. Journal of bacteriology 1980;142:407-13.
Hirsh DC. Multiple antimicrobial resistance in
Escherichia coli isolated from the urine of dogs and
cats with cystitis. Journal of the American Veterinary
Medical Association 1973;162(10): 885-7.
Hirsh DC, Jang SS. Antimicrobial susceptibility of
selected infectious bacterial agents obtained from
dogs. Journal of the American Animal Hospital
Association 1994;30(5):487–94.
Speakman AJ, Binns SH, Dawson S, Hart CA,
Gaskell RM. Antimicrobial susceptibility of Bordetella bronchiseptica isolates from cats and a comparison of the agar dilution and E-test methods. Veterinary Microbiology 1997;54(1):63-72.
Garber AM. A discrete-time model of the acquisition
of antibiotic-resistant infections in hospitalized patients. Biometrics 1989;45:797–816.
Glickman LT. Veterinary nosocomial (hospital-acquired) Klebsiella infections. Journal of the American
Veterinary Medical Association 1981; 179(12):138992.
Franklin A, Mörner AP. Antibiotic sensitivity of bacterial isolates from urinary tract infections and metritis in dogs. Compendium of continuing education
(suppl) 1996;18(2):96.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
The prescription patterns of antibacterial drugs to
cats and dogs in Sweden and Norway
KRISTINA ODENSVIK, KARI GRAVE
AND CHRISTINA GREKO
Introduction
The focus on veterinary drug statistics has until now
mainly been on usage of antibacterial drugs in food
producing animals because of the fear of antibacterial resistance and its implication for human health.
The major route of transmission of resistant microorganisms from animals to man is thought to be the
food chain (1). However, small companion animals
live in close contact with humans and exchange of
resistant genes between pets and man cannot be excluded. Information about the prescription patterns
of antibacterials to companion animals is therefore
important, e.g. in the risk assessment of antibacterial drug use on the spread of bacterial resistance, as
well as in studies of pharmacovigilance in general.
Aim
The aim of the present study is to compile the prescription patterns of antibacterial drugs to cats and
dogs in Sweden and Norway during the 1990s.
Material and methods
Wholesaler statistics from both countries were used
to monitor the sale of antibacterial drugs from 1990
to 1997. Antibacterials for oral administration approved for cats and/or dogs only were included. In
Sweden and Norway, a selection of human antibacterial drugs approved also for cats and dogs are prescribed and sold by the pharmacies. However, sales
of these drugs for use in cats and dogs cannot be
identified through the wholesaler statistics because
the brand name does not include the term “vet.”.
The use of such drugs in cats and dogs are therefore
included in the wholesaler statistics of human drugs.
In Sweden, all veterinary prescriptions handled by
the pharmacies have been entered into a common
data base system since January 1996. From this data
base additional data were obtained from all veterinary prescriptions in Sweden in 1996 and 1997 on the
number of prescriptions (i.e. “recipe” in Swedish),
cost, and the number of packets to cats and dogs, respectively.
The antibacterial drugs included in the study were
classified according to the ATCvet classification system (2).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Results
During the nineties, the number of antibacterial
drugs approved for cats and dogs only, and with
“vet.” included in the brand name, increased in
Sweden. In 1990, seven preparations representing five active substances were approved for oral administration to cats and dogs. The corresponding figures
in 1997 were 15 and 11, respectively. In Norway, no
similar trend was observed; eight preparations representing eight active substances were approved during
the same period.
Table I shows the total amount of antibacterial
drugs approved for oral administration in cats and/
or dogs, sold by the wholesalers to pharmacies in
Sweden. An increase in the use of beta-lactam drugs
during the period was noted. This can partly be explained by the approval in 1993 of amoxicillin in
combination with clavulanic acid. However, the use
of beta-lactam drugs was dominated by single substance preparations of ampicillin and amoxicillin.
The amounts of sulfonamides used in combination with trimethoprim and of the quinolones were
slightly increased during the study period. The use
of lincosamides, licensed during the study period,
increased sharply.
The corresponding figures in Norway are presented in Table II. The two dominating pharmacological groups used during the study period were trimethoprim or baquiloprim in combination with sulfonamides (QJ01E), and the lincosamides (QJ01F).
The beta-lactam drugs were introduced in 1994 and
the sales figures of this group have since then increased, while the use of lincosamides has decreased.
In small animal practise, the usage of drugs approved for humans may, with regard to certain
drugs, be extensive. The vast majority of prescribed
antibacterial drugs in Sweden in 1996 and 1997 for
systemic use in cats and dogs were approved for veterinary use. Eighty-eight percent of the packets of
antibacterial drugs prescribed for use in cats were approved veterinary drugs. The corresponding figure
for dogs was 80%.
Discussion
Sweden and Norway have the advantage of having
access to sale statistics of veterinary drugs from wholesalers. This situation is unusual in most other
European countries. In addition, detailed pharmacy
sale statistics have been available in Sweden since
1996. This may be utilised to facilitate the interpre-
27
Bakgrundsdokumentation
The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and
Norway
Table I. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only in
cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Sweden between 1990 and 1996. The substances approved as
combination preparations in the ATCvet-group QJ01E are presented separately.
ATCvet
QJ01A
QJ01C
QJ01D
QJ01E
QJ01F
QJ01M
Substance
Tetracyclines
Beta-lactam drugs
Cephalosporins
Sulfonamides
Trimethoprim
Lincosamides
Quinolones
1990
63
724
0
56
11
0
9
tation of the wholesaler statistics. In the present study prescription data from Sweden, sorted according
to animal species, i.e. cats and dogs, are included. It
is of great value is unable to study the prescription
pattern of antibacterial drugs in one particular animal species. This is important, not only in the surveillance of the usage of antibacterial drugs and of
bacterial resistance, but also in other areas where exposure data is needed, e.g. antiparasitic drugs, hormones, vaccines, etc.
Wholesaler statistics have certain limitations that
need to be focused on. When a drug is authorised for
both veterinary and human use under the same
brand name, i.e. without the abbreviation “vet.”, the
veterinary drug in question will be dispensed and registered under the same article number as the human approved drug, as the packets are identical. The
consequence of this is that wholesaler statistics is not
able to distinguish between drugs sold for human
and veterinary use. Fucidin tablets and oral solution
approved in Sweden and Calcipen tablets and solution approved in Norway are two examples of this.
To be able to identify whether the drug in question
is used in humans or in veterinary patients it is ne-
1992
72
821
0
61
12
9
18
1994
69
1 373
0
79
16
151
28
1996
69
1 182
0
103
21
163
34
cessary to look at each prescription. However, as
soon as the name of the drug is followed by “vet.” or
is otherwise uniquely identifiable, it also receives its
own article number and can easily be selected from
the wholesaler statistics.
When discussing trends in the use of antibacterial
drugs in small companion animals it is also necessary to know the approximate population size of the
animals of interest. In Sweden, the amount of cats
and dogs has been relatively stable during the nineties. In 1990, the number of cats was 1.1 million, a
figure that still seems to be accurate in 1998. The
number of dogs appears to have increased somewhat
from 700 000 in 1990 to 800 000 in 1998 (3,4).
Corresponding data from Norway is not available.
Comparisons between the amounts used in Sweden
and Norway can therefore not be made.
From the Swedish prescription data it was clearly
seen that the majority of the antibacterial drugs chosen by veterinarians was approved for veterinary use.
However, the opposite could also be found as for example with the cephalosporins, because of lack of
approved specialities for veterinary use in the beginning of the study period.
Table II. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only
in cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Norway between 1990 and 1996. The substances approved as
combination preparations in the ATCvet-group QJ01E are presented separately.
ACTvet
QJ01A
QJ01C
QJ01D
QJ01E
QJ01F
QJ01M
Substance
Tetracyclines
Betalactam drugs
Cephalosporins
Sulfonamides
Trimethoprim
Lincosamides
Quinolones
1990
63
724
0
56
11
0
0
1992
72
821
0
61
12
9
18
1994
69
1 373
0
79
16
151
28
1996
69
1 182
0
103
21
163
34
*Includes baquiloprim
28
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and
Norway
Within the ATCvet-group QJ, the beta-lactam
drugs (QJ01C) clearly dominated in Sweden as concerns oral antibiotics prescriptions to cats and dogs.
However, this was not the situation in Norway, where the beta-lactam drugs were approved for veterinary use for the first time in 1994. Instead the sulfonamides group in combination with trimethoprim
or baquiloprim (QJ01E) were the drugs of choice
when prescribing an oral antibiotic to cats and dogs.
References
1. Witte, W. Impact of antibiotic use in animal feeding
on resistance. Proceedings from: Antibiotic resistan-
ce: origins, evolution, selection and spread (Ciba
Foundation Symposium 207). Chichester: Whiley,
1997:61-75.
2. Guidelines on ATCvet classification, 2nd edition,
NLN publication No. 36, Uppsala 1995.
3. Moore A., Pet population in Europe. Kompendium
från Allmänt Veterinärmöte 1991, Sverige, 39-42.
4. Hedhammar Г…. Personal communication 1998.
Acknowledgement
Apoteket AB, Sweden is acknowledged for providing
sale statistics.
Antibakterielle legemidler til hund og katt
– farmakologi
KRISTIAN INGEBRIGTSEN
OCH LARS-ERIK APPELGREN
skelig at effektene pГҐ vertens normalflora begrenses,
et forhold som best ivaretas ved ГҐ anvende sГҐ smalspektret terapi som mulig.
Antibakteriell terapi i veterinærmedisinen er hovedsakelig basert på anvendelse av legemidler som er utviklet for bruk i humanmedisinen. Bare et fåtall antibakterielle legemidler er utviklet spesifikt for veterinærmedisinsk bruk, og kun en liten andel av totalantallet antibakterielle legemidler er godkjent for bruk
til hund og katt. Blant smådyrpraktiserende veterinærer brukes det imidlertid også en del preparater
som kun er godkjent til humanmedisinsk bruk.
Generelt gjelder det at ingen av disse er fГёrstevalgspreparater ved empirisk terapi (behandling fГёr det
kausale agens er isolert og resistensbestemmelse foretatt). For Гёvrig er den farmakokinetiske dokumentasjonen for hund og katt enten mangelfull eller ikkeeksisterende nГҐr det gjelder de fleste av de preparatene
som kun er godkjent til humanmedisinsk bruk.
Denne presentasjonen omhandler de antibakterielle legemidlene som er godkjent for bruk til hund
og katt i Sverige og Norge ifølge «FASS VET Läkemedel för veterinärmedicinskt bruk 1998» og
«Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen
1998-99В».
Antibakterielle legemidler som interfererer med bakteriell celleveggsyntese
(betalaktamantibiotika)
Penicilliner: Amoksicillin, ampicillin, fenoksymetylpenicillin, pivampicillin, prokainpenicillin.
Cefalosporiner: Cefadroksil, cefaleksin.
Betalaktamasehemmere: Klavulansyre.
Bakterienes cellevegg er bygget opp av peptidoglykan, en kjemisk forbindelse som ikke forekommer i
eukaryote celler. Dette er bakgrunnen for den selektive toksisitet av betalaktamantibiotika. Etter tilheftning til bindingsseter (penicillinbindende proteiner)
pГҐ bakterien, hemmer betalatamantibiotika celleveggsyntesen ved ГҐ interferere med kryssbindingen
av peptidkjeder i peptidoglykanmolekylet. Bakteriecellen lyserer etter at en inhibitor av et autolytisk enzym i celleveggen inaktiveres. Smalspektrede penicilliner er hovedsakelig aktive mot grampositive bakterier (fenoksymetylpenicillin, prokainpenicillin),
mens bredspektrede penicilliner er aktive bГҐde overfor grampositive og gramnegative bakterier (amoksicillin, ampicillin, pivampicillin). Ingen betalaktamaseresistente penicilliner er godkjent for bruk til hund
og katt, men det finnes godkjent en kombinasjon
mellom et bredspektret penicillin (amoksicillin) og
en betalaktamaseinhibitor (klavulansyre).
Cefaleksin og cefadroksil er syrestabile cefalosporiner som er aktive overfor mange grampositive og
noen gramnegative bakterier. Betalaktamantibiotika
er baktericide.
Antibakteriell aktivitet
Ideelt sett bør antibakterielle legemidler i terapeutiske konsentrasjoner være toksiske for den kausale mikrorganismen og samtidig ha minimale negative effekter på verten. Slik selektiv toksisitet er basert på
forskjeller i biokjemiske reaksjoner mellom bakteriecellene og vertsorganismens celler. Videre er det Гёn-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
29
Bakgrundsdokumentation
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
Antibakterielle legemidler som interfererer med folinsyresyntese
(folinsyreantagonister)
Sulfonamider: Sulfadiazin, sulfadimetoksin, sulfadoksin, sulfametizol, sulfametoksypyridazin.
Bakviloprim, trimetoprim.
Folinsyre er nГёdvendig for syntese av DNA- og
RNA-prekursorer bГҐde hos bakterier og pattedyr.
Bakterier er avhengige av egensyntese av folinsyre,
mens pattedyr er obligat avhengige av opptak av preformert folinsyre fra fГёden. Denne forskjellen utnyttes for selektiv toksisitet. Sulfonamider er derivater
av sulfanilamid, en strukturanalog av p-aminobenzosyre (PABA) som er utgangspunktet for syntese av
folinsyre hos bakterier. Sulfonamidene konkurrerer
med PABA om et enzym som er involvert i folinsyresyntesen, dihydropteroatsyntetase. Sulfonamidene
er bredspektrede og bakteriostatiske, og effekten er
avhengig av at vertsorganismens immunapparat fungerer adekvat.
For å være aktiv som kofaktor i syntesen av DNAog RNA-prekursorer, må folinsyre reduseres til tetrahydrofolinsyre. Denne omdannelsesvei er tilsynelatende identisk hos bakterier og pattedyrceller. Hos
bakterier har imidlertid ett av nГёkkelenzymene i
denne reduksjonsprosessen, dihydrofolatreduktase,
hГёyere affinitet for folinsyreantagonistene trimetoprim og bakviloprim enn for dihydrofolinsyre, sammenliknet med det tilsvarende enzymet i pattedyrcellen. SГҐledes inhiberer disse forbindelsene bakterievekst ved ГҐ konkurrere med folinsyre om det reduserende enzymet. Bakviloprim og trimetoprim er
bredspektrede og bakteriostatiske.
Fordi sulfonamidene og folinsyreantagonistene
bakviloprim og trimetoprim pГҐvirker to trinn i samme metabolismevei, oppnГҐs en synergistisk virkning
ved kombinasjonsbehandling, og effekten kan være
baktericid.
Antibakterielle legemidler som pГҐvirker
topoisomerase II (DNA-gyrase)
Fluorsubstituerte kinoloner: Enrofloksasin.
Initiering av DNA-syntese beror pГҐ aktivering av
et enzym (topoisomerase II; DNA-gyrase) som forГҐrsaker lokal transformering av DNA fra positiv til
negativ В«supercoilВ», noe som er nГёdvendig for transkripsjon og replikasjon. Denne prosessen er prinsipielt identisk i bakterier og pattedyrceller. Det bakterielle enzymet er imidlertid strukturelt forskjellig fra
det mammalske. Selv om den presise virkningsmekanismen er uklar, inhiberer kinolonene selektivt det
bakterielle enzymet og har bredspektret baktericid
effekt.
30
Antibakterielle legemidler som pГҐvirker
bakteriell proteinsyntese
Dihydrostreptomycin, doksycyklin, fusidinsyre, gentamicin, klindamycin, kloramfenikol, linkomycin,
neomycin, oksytetracyklin, spiramycin, tylosin.
Ribosomene er cytoplasmatiske nukleoproteiner
som sammen med messenger-RNA utgjГёr de grunnleggende enhetene for proteinsyntese. Det bakterielle ribosomet bestГҐr av en 50S- og en 30S-underenhet, mens pattedyrcellenes ribosomer er sammensatt
av en 60S- og en 40S-underenhet. Denne forskjellen
i ribosomstruktur er grunnlaget for selektiv toksisitet
for en rekke antibakterielle legemidler. Ulike trinn i
proteinsyntesen kan pГҐvirkes av antibakterielle midler. Eksempler: Konkurranse med transfer-RNA for
tilhefting til ribosomet (oksytetracyklin, doksycyklin), unormal codon-: anticodongjenkjennelse
(dihydrostreptomycin, gentamycin, neomycin) og
inhibering av peptidkjedens translokasjon (fusidinsyre, spiramycin). Den antibakterielle effekten kan
være baktericid (dihydrostreptomycin, gentamicin)
eller bakteriostatisk (oksytetracyklin, doksycyklin,
linkomycin, klindamycin, kloramfenikol, spiramycin, tylosin).
Andre antibakterielle legemidler
Metronidazol er et nitroimidazol som hemmer syntesen av celleveggskomponenter, og har baktericid
effekt overfor et bredt spektrum av anaerobe bakterier.
Bacitracin er baktericid for fГёlsomme organismer.
Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt,
men antas å innebære interferens med bakteriell nukleinsyresyntese. I tillegg til effekt mot Trichomonas
spp og visse amГёbearter virker bacitracin baktericid
pГҐ en rekke obligat anarobe bakteriespecies.
Farmakokinetikk
Forutsetningen for rasjonell antimikrobiell terapi er
at det oppnås en tilstrekkelig høy plasmakonsentrasjon. Denne bør minst være det dobbelte av MICverdien for den invaderende mikroorganismen, og
helst 5–6 ganger høyere enn MIC-verdien for de
fleste antimikrobielle midler. For baktericide substanser opprettholdes ikke alltid MIC-verdien i plasma, men til tross for dette kan det terapeutiske resultatet bli tilfredsstillende. Den såkalte postantibiotiske effekten antas å være årsaken til dette fenomenet. Kunnskap om basale farmakokinetiske egenskaper hos ulike antimikrobielle legemidler er essensielt
for ГҐ kunne forutsi terapeutiske plasmakonsentrasjoner. Ofte er det ulikheter mellom dyrearter nГҐr det
gjelder farmakokinetiske data, men dessverre finnes
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
ikke alltid opplysninger om dette i den vitenskapelige litteraturen. NГҐr det gjelder antimikrobielle midlers farmakokinetikk hos hund og katt, finnes ikke
alltid tilgjengelige data. BedГёmt ut fra de doseringsanvisninger som angis i hГҐndbГёker, forutsettes det
imidlertid at begge arter behГёver likeartede doseringsregimer av antimikrobielle preparater. Noen
unntak finnes dog tilgjengelige i litteraturen.
Ampicillin og kloramfenikol kan tjene som eksempler.
For ampicillin angis tilsynelatende distribusjonsvolum (Vd) å være 0,3 L/kg hos hund og 0,167 L/kg
hos katt. Plasmahalveringstid (t1/2) angis å være 4580 min hos hund og katt. Clearance bør da ligge på
0,14 L/kg hos hund og 0,08 L/kg hos katt. Til tross
for kattens lavere clearance er doseringsanbefalingene for subkutan injeksjon av et depotpreparat 20
mg/kg/dag til katt, mens bare 15 mg/kg/dag anbefales til hund (1). I FASS VET 1998 angis imidlertid
ingen forskjell mellom hund og katt for oral dosering av ampicillin.
For kloramfenikol angis Vd å være 1,8 L/kg for
hund og 2,4 L/kg hos katt. T1/2 angis å være 1-1,5
time hos hund og 4-5 timer hos katt (2). Clearance
bør altså være betydelig lavere hos katt enn hos
hund. Dette gjenspeiles i doseringsanbefalingene.
Anbefalt dose til katt er bare halvparten (25 mg/kg
1-2 ggr/dag) av dosen til hund (50 mg/kg 1-2
ggr/dag).
Betalaktamantibiotika
Amoksicillin er godkjent for bruk til hund og katt
formulert bГҐde for oral (S,N) og parenteral (N)
bruk. I Sverige er den parenterale formuleringen
godkjent til hund. Amoksicillin er syrestabilt, og etter oral administrasjon anses absorbsjonen å være
bedre enn for ampicillin. Samtidig fГёdeinntak er
angitt ГҐ pГҐvirke biotilgjengeligheten i relativt liten
grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnГҐs etter 2
timer hos hund og katt. Plasmaproteinbinding hos
hund er ca. 13%. Passasjen over blod-hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved inflammasjon av meningene. Vd hos hund er angitt til 0,2
L/kg og clearance til 1,9 ml/kg/min. T1/2 hos hund
og katt er ca. 1 time. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene ved tubulær sekresjon av uomdannet
amoksicillin.
Ampicillin er godkjent til hund og katt i form av
preparater til injeksjon (N) og peroral administrasjon
(S). Ampicillin er i likhet med amoksicillin syrestabilt,
men biotilgjengeligheten hos enmagede er dГҐrligere,
og samtidig fГёdeinntak pГҐvirker biotilgjengeligheten i
stГёrre grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnГҐs
etter ca. 2 timer hos bГҐde hund og katt. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 20%. Passasjen over blod-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved
meningitt. Vd er angitt til 0,3 L/kg hos hund og
0,167 L/kg hos katt. T1/2 hos hund og katt er ca. 1 time. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene av
umetabolisert ampicillin.
Pivampicillin er en ampicillinester som er godkjent for oral administrasjon (N) til hund. Det er angitt at esteren absorberes mer fullstendig enn ampicillin og at den gir hГёyere plasmakonsentrasjoner
enn etter administrasjon av en ekvimolar dose ampicillin. Videre hevdes det at pГҐvirkningen pГҐ tarmens
normalflora er minimal fordi pivampicillin er inaktivt, og aktivt ampicillin fГёrst frigis etter hydrolyse i
tarmmucosa.
Fenoksymetylpenicillin (penicillin V) er godkjent til
hund og katt i form av preparater til oral administrasjon (S,N). Fenoksymetylpenicillin er syrestabilt
og gir maksimal plasmakonsentrasjon ca. 1 time etter administrasjon. Samtidig fГёdeinntak nedsetter
absorbsjonen. Plasmaproteinbinding er ca. 60%.
Passasje over blod-hjernebarrieren skjer i svært liten
grad, unntatt ved meningitt. T1/2 er <1 time hos
begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene i umetabolisert form.
Prokainpenicillin er godkjent for parenteral bruk
til hund og katt (S,N), og er et tungt lГёselig salt
hvorfra benzylpenicillin (penicillin G) frigis langsomt. Formuleringen inebærer at halveringstiden for
absorbsjon fra injeksjonsdepotet er avgjГёrende for
opprettholdelsen av plasmakonsentrasjonen. Maksimal serumkonsentrasjon er betydelig lavere enn parenteralt administrert vannlГёselig benzylpenicillin i
ekvimolare doser, men serumkonsentrasjonen opprettholdes i lengre tid. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 50% hos de fleste arter.
Passasjen av benzylpenicillin over blod-hjernebarrieren er dГҐrlig, men Гёker ved meningitt.
Ekskresjonen skjer over nyrene ved glomerulær filtrasjon og aktiv tubulær sekresjon i form av uforandret benzylpenicillin, og t1/2 er 1/2-1 time hos både
hund og katt. Probenecid konkurrerer med de tubulære transportsystemene og kan derved forlenge halveringstiden.
Klavulansyre er godkjent til hund og katt i orale
(S,N) og injektabile (S) kombinasjonspreparater
sammen med amoksicillin. Klavulansyre inhiberer
flere betalaktamaser som forekommer hos gramnegative bakterier og stafylokokker og kan derved beskytte betalaktamantibiotika mot nedbrytning. I likhet med amoksicillin er klavulansyre syrestabil, absorberes raskt etter oral administrasjon og distribueres til de fleste vev bortsett fra CNS. Maksimal serumkonsentrasjon oppnГҐs etter 1 time hos hund og
1/2 time hos katt. Vd hos hund er angitt til 0,32
L/kg. Plasmaproteinbinding er ca. 13% hos hund.
31
Bakgrundsdokumentation
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
T1/2 er ca. 1 time bГҐde hos hund og katt. Klavulansyre metaboliseres for en stor grad hos hund.
Hvorvidt hovedmetabolitten har betalaktamaseinhiberende effekt er uklart. Det skjer imidlertid ogsГҐ ekskresjon via nyrene av umetabolisert
klavulansyre, og urinkonsentrasjonen anses for å være høy.
Cefadroksil er et betalaktamaseresistent og syrestabilt cefalosporin som er godkjent for oral administrasjon (S) til hund og katt. Absorbsjonen influeres ikke vesentlig ved tilstedeværelse av føde.
Maksimal plasmakonsentrasjon oppnГҐs etter 1-3 timer hos begge arter. Plasmaproteinbindingen er ca.
20% hos hund, og t1/2 er angitt å være ca. 2 timer
hos hund og ca. 3 timer hos katt.
Mer enn 50% av en oralt administrert dose utskilles via urinen i uforandret aktiv form. Ekskresjonen skjer ved både glomerulær filtrasjon og tubulær
sekresjon.
Cefaleksin er et betalaktemaseresistent og syrestabilt cefalosporin som i likhet med ovenstГҐende er
godkjent for oral administrasjon (S) til hund og katt.
Biotilgjengeligheten er angitt til ca. 75% etter oral
administrasjon. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnГҐs 2-3 timer etter oral administrasjon hos begge arter. T1/2 er angitt til 1-3 timer for begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene i uforandret
form.
Sulfonamider
Sulfadiazin inngГҐr sammen med trimetoprim i
kombinasjonspreparater formulert til oral administrasjon (S,N), og er godkjent til hund og katt.
Sulfadiazin absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnГҐs etter
1-4 timer. Ved meningitt kan det oppnås nivåer i cerebrospinalvæske som utgjør ca. 50% av plasmakonsentrasjonen. Sulfadiazin passerer placenta og distribueres til melk. Vd og t1/2 hos hund er angitt til
henholdsvis 1,02 L/kg og ca. 10 timer. Metabolisme
skjer primært i lever og innbefatter hovedsakelig acetylering og konjugering med glukuronsyre. Ekskresjon av uendret sulfonamid og metabolitter skjer ved
glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon.
Sulfadimetoksin inngГҐr i et kombinasjonspreparat
sammen med bakviloprim, og er godkjent for oral
administrasjon til hund (N). Absorbsjonen angis ГҐ
være god etter oral administrasjon, og sulfadimetoksin distribueres til de fleste vev. Hos de fleste arter er
plasmaproteinbinding angitt å være høy. Ekskresjonen hos hund er angitt å skje hovedsakelig via nyrene av uendret sulfonamid. T1/2 er >10 timer hos de
fleste arter.
32
Sulfadoksin inngГҐr i kombinasjonspreparater sammen med trimetoprim, og ett injiserbart preparat
(N) er godkjent for bruk til hund.
De ulike sulfonamidene og trimetoprim har forskjellige farmakokinetiske egenskaper, og det er vanskelig ГҐ optimalisere det relative forholdet mellom trimetoprim og sulfonamidkomponenten i kombinasjonspreparatene. Dette forholdet er en vesentlig ГҐrsak
til at de anbefalte doseringsregimer varierer sterkt.
Sulfametizol er godkjent til hund og katt for oral
administrasjon (N). Det er angitt at absorbsjonen er
rask og nærmest fullstendig, og at t1/2 er 2-3 timer.
Videre angis det at ca. 90% utskilles uomdannet via
nyrene.
Sulfametoksypyridazin er godkjent til hund og katt
for oral administrasjon (N). Det angis rask absorbsjon og at t1/2 er 1-2 dager. Ekskresjonen skjer hovedsakelig via nyrene.
Trimetoprim og bakviloprim
Bakviloprim inngГҐr i et kombinasjonspreparat sammen med sulfadimetoksin, og er godkjent for oral administrasjon til hund (N). (Se ogsГҐ В«SulfonamiderВ»).
Trimetoprim inngГҐr i kombinasjonspreparater
med sulfonamider (se disse) og er godkjent for oral
administrasjon til hund og katt (S,N) og for parenteral administrasjon til hund (N). Trimetoprim absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimum plasmakonsentrasjon oppnГҐs etter 1-4 timer.
Legemidlet distribueres til de fleste vev, dog i svært
liten grad til CNS. Ved meningitis er det imidlertid
angitt at det oppnГҐs en konsentrasjon i CSF som kan
utgjГёre ca. 50% av plasmakonsentrasjonen. Trimetoprim passerer placenta og distribueres til melk.
Hos hund er Vd angitt til 1,49 L/kg og t1/2 til ca.
2,5 timer. Ekskresjon av uendret legemiddel samt
metabolitter skjer ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon. (Se også «Sulfonamider»).
Kinolonantibiotika
Enrofloksasin er godkjent for oral (N,S) og parenteral (N,S) administrasjon til hund og katt. Enrofloksasin er et fluorsubstituert kinolonderivat som
absorberes raskt etter oral administrasjon. Maksimal
serumkonsentrasjon hos hund og katt oppnГҐs i lГёpet
av ca. 2 timer. Tilstedeværelse av føde i ventrikkelen
angis ГҐ kunne nedsette absorbsjonshastigheten, men
ikke absorbsjonsgraden. Vevskonsenterasjonene er
ofte hГёyere enn plasmakonsentrasjonen. Enrofloksasin passerer blod-hjernebarrieren. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 14% hos hund og ca. 8% hos
katt. Clearance er ca. 9 ml/min/kg hos hund, og t1/2
er bГҐde hos katt og hund 3-4 timer. Ekskresjonen
skjer via urin (ca. 25%) og via feces (ca. 75%). Ca.
60% utskilles uendret, resten i form av metabolitter.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
Tetracykliner
Doksycyklin inngГҐr i preparater som er godkjent for
oral bruk til hund og katt (S,N). Doksycyklin angis
ГҐ ha hГёy biotilgjengelighet etter oral administrasjon
til hund og katt, og maksimal plasmakonsentrasjon
oppnås etter ca. 4 timer hos begge arter. Absorbsjonen synes å være mindre påvirkbar av tilstedeværelse
av fГґr enn hva som gjelder for oksytetracyklin. Doksycyklin er mer lipidlГёselig enn oksytetracyklin og
angis ГҐ ha bedre distribusjonsegenskaper enn sistnevnte. Plasmaproteinbinding er angitt til 75-85%
hos hund. Vd, clearance og t1/2 hos hund er angitt
til henholdsvis 1,5 L/kg, 1,7 ml/kg/min og 10 timer.
Doksycyklin utskilles vesentlig via feces i inaktiv
form. Det er angitt at ca. 75% utskilles pГҐ denne
mГҐten hos hund, og at renal ekskresjon kun utgjГёr
ca. 25%. Videre er det angitt at utskillelsen via feces
Гёker ved nedsatt nyrefunksjon.
Oksytetracyklin inngГҐr i preparater som er godkjent for oral bruk til hund og katt (S,N). Oksytetracyklin angis ГҐ ha en biotilgjengelighet fra 60-80%
etter oral administrasjon til fastende dyr.
Tilstedeværelse av fôr kan føre til betydelig reduksjon av biotilgjengeligheten. Oksytetracyklin distribueres til de fleste vev, passerer placenta og går over
i melk. Terapeutiske nivГҐer oppnГҐs ikke i CNS. Vd
for hund og katt angis til ca. 2,1 L/kg. Graden av
plasmaproteinbinding kan nå opp til 50%. Oksytetracyklin elimineres uforandret vesentlig via glomerulær filtrasjon og t1/2 er 4-6 timer hos begge arter.
Makrolider og karbohydratantibiotika
Klindamycin er registret for oral administrasjon til
hund og katt (S). Absorbsjonen angis ГҐ skje raskt og
nesten fullstendig hos hund, endog ved tilstedeværelse av fôr. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås
etter ca. 1 time, og t1/2 hos hund er angitt til 3-5 timer etter oral administrasjon. Ekskresjonen av uendret forbindelse skjer hovedsakelig via galle og feces,
men en viss fraksjon utskilles ogsГҐ via urin.
Linkomycin er registret for oral administrasjon til
hund og katt (N). T1/2 hos hund og katt er angitt til
3-4 timer. Ekskresjonen skjer via galle, feces og urin
av uendret forbindelse og metabolitter.
Spiramycin er registret for oral administrasjon til
hund og katt (N). Spiramycin er angitt ГҐ ha rask absorbsjon og god vevsdistribusjon. Videre angis det at
ekskresjon av uendret morsubstans og metabolitter
vesentlig skjer via galle.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Tylosin er registret for parenteral administrasjon til
hund og katt (S). Vd er angitt til 1,7 L/kg og t1/2 til
ca. 1 timer bГҐde hos hund og katt. Ekskresjonen
skjer hovedsakelig via galle i uendret form.
Aminoglykosider
Dihydrostreptomycin inngГҐr i injeksjonspreparater
sammen med prokainpenicillin, og er godkjent til
hund og katt (S,N). Gentamicin er godkjent til hund
og katt (S) formulert som injeksjonspreparat og krem
for dematologisk bruk. Absorbsjonen etter topisk applikasjon er minimal. Etter intramuskulær injeksjon
absorberes aminoglykosidene raskt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 1 time. Distribusjonen er i det alt vesentlige begrenset til ekstracellulærvæsken. I visse organer som nyrer og indre øre oppnås
høye konsentrasjoner. Graden av plasmaproteinbinding er angitt å være <20-35%. Hos hund og katt er
Vd angitt til 0,15-0,30 L/kg, og t1/2 er angitt til 1-2
timer hos begge arter. Aminoglykosidene elimineres
overveiende umetabolisert ved glomerulær filtrasjon.
Andre antibakterielle midler
Kloramfenikol er godkjent til hund og katt formulert
som ГёyedrГҐper (S,N) og Гёyesalve (N).
Fucidinsyre er godkjent til hund og katt formulert
for dermatologisk bruk (S,N). Fucidinsyre inngГҐr
ogsГҐ i godkjente Гёye- (N) og ГёredrГҐper (S,N) samt i
øyesalve (S). Ett preparat formulert til oral administrasjon (S) er godkjent. Fucidinsyrens distribusjonsegenskaper synes å være særegne, og det angis at substansen kan penetrere vev som ikke nås i tilstrekkelig
mengde av andre antibiotika.
Metronidazol er godkjent til hund og katt formulert som preparat til oral administrasjon (N).
Metronidazol angis ГҐ ha god, men sterkt varierende
biotilgjengelighet (50 og 100%) hos hund etter oral
administrasjon. Det angis at absorbsjonen hos hund
bedres ved tilstedeværelse av fôr. Eliminasjonen skjer
via urin og feces av morsubstans og metabolitter.
T1/2 hos hund er angitt til ca. 5 timer.
Referanser
1. Bishop Y. The Veterinary formulary, 4. ed. London:
Pharmaceutical Press, 1998.
2. Plumb DC. Veterinary Drug Handbook 1995. Ames:
Iowa state University Press, 1995.
3. FASS VET 98.
4. Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen,
1998–99.
33
Bakgrundsdokumentation
Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi
Prinsipper for antibakteriell behandling i
humanmedisin
tibiotika ved forskjellige infeksjonstyper (12). I tillegg er det under utarbeidelse to veiledere fra Statens
helsetilsyn om antibiotikabehandling pГҐ sykehus og
i allmennpraksis (Elisabeth von der Lippe, Dag
Berild, personlig meddelelse).
GRO RAMSTEN WESENBERG
Forskrivningen av antibakterielle midler til systemisk bruk (J 01) i Norge har vist en liten nedgang
fra 1993 til 1997 (Tabell I) (1). Det har vært en nedgang i forskrivningen av tetracykliner og sulfonamider, mens forskrivning av penicilliner har gått noe
opp. Det har også vært en svak økning i forskrivningen av fluorokinoloner. Forskrivning av andre
betalaktamantibiotika enn penicilliner, samt makrolider har holdt seg noenlunde konstant i dette tidsrommet.
Den globale Гёkningen i antibiotikaresistens gir
grunn til stor bekymring blant helsepersonell, legfolk og politiske myndigheter (2,3). Deler av denne
Гёkningen i resistens kommer av ukritisk bruk samt
overforbruk, særlig av bredspektrede midler (4–6).
Dette er blitt et stort problem, særlig i �st- og SørEuropa, mens det er et relativt sett lite problem i de
nordiske land. De nordiske land har et lavt forbruk
av antibiotika, mindre enn halvparten av forbruket i
SГёr-Europa og USA (4). Г…ttifem prosent av all antibiotika i Norge forskrives i allmennpraksis, og av
dette forskrives 75% for luftveisinfeksjoner (7).
PГҐ den humanmedisinske siden er det nГҐ viktigere enn noensinne at man holder pГҐ skandinaviske
behandlingstradisjoner, og ikke adapterer utenlandske tradisjoner ukritisk. Man bГёr i tillegg til effekt ogsГҐ tenke Гёkologi nГҐr man velger antibiotikum (8).
Mange fagmiljøer, særlig ved sykehus, har derfor utarbeidet egne retningslinjer for bruk av antibiotika
(9–11). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell gir også retningslinjer for fornuftig bruk av an-
Generelle prinsipper for optimal
bruk av antibakterielle midler
De fГёlgende seks В«kjГёrereglerВ» for fornuftig antibiotikabruk er hentet fra Jensenius et al. (9). Prinsippene gjelder fГёrst og fremt infeksjoner hos personer med normalt immunforsvar utenfor sykehus. De
er basert pГҐ de infeksjoner og behandlingsalternativer som er mest alminnelige i humanmedisin, og det
er ikke tatt hensyn til infeksjonstyper og behandlingsbehov innenfor veterinærmedisin.
KjГёreregel 1: NГёye klinisk vurdering
Virusinfeksjoner er den vanligste ГҐrsak til feber utenfor sykehus. UnГёyaktig og manglende diagnostikk
og manglende muligheter til hyppig oppfГёlging er
en av de viktigst grunnene til at norske leger В«gardererВ» seg med antibiotikabehandling hvis det er tvil
om en bakteriell infeksjon hos en febril pasient.
Mange lette infeksjoner som otitter, sinusitter og
cystitter helbredes ofte spontant, uten antibiotika.
Man kan se pasienten an i ett til to dГёgn, men gi
dem mulighet for rask konsultasjon hvis tilstanden
skulle forverres. Tonsillitter forГҐrsaket av gruppe Astreptokokker skal alltid behandles. Gruppe A-streptokokker har fremdeles full fГёlsomhet for penicillin.
Akutt bronkitt og sГҐr hals er en virusinfeksjon inntil
det motsatte er bevist, og skal ikke behandles med
antibiotika empirisk.
Tabell I: Forbruk av antibakterielle midler til systemiske bruk i Norge 1993–1997 angitt i DDD/1000 innbyggere/døgn
(Ref 1)
Antibakterielle midler (J 01)
Spesifikke antibakterielle grupper:
Tetracykliner
Betalaktamer, penicilliner
Andre betalaktamer
Sulfonamider og trimetoprim
Makrolider og linkosamider
Aminoglykosider
Kinoloner
34
1993
16,2
1994
15,4
1995
15,6
1996
14,5
1997
14,8
4,78
7,20
0,39
1,96
1,6
0,05
0,2
4,32
7,02
0,39
1,88
1,46
0,05
0,22
4,14
7,32
0,4
1,79
1,58
0,05
0,25
3,66
7,03
0,4
1,58
1,51
0,05
0,26
3,55
7,45
0,38
1,45
1,58
0,05
0,27
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin
KjГёreregel 2: Optimal prГёvetaking
Riktig bakteriologisk prГёvetaking med gode kliniske
opplysninger er en forutsetning for ГҐ kunne foreta et
skreddersydd terapivalg. I allmennpraksis er det ogsГҐ andre tester (hurtigtester, CRP) som kan brukes
som screening ved mistanke om bakteriell infeksjon.
Man kan lempe litt pГҐ kravene til bakteriologisk prГёve ved ukompliserte infeksjoner som for eksempel
konjunktivitt, sinusitt, bronkitt og cystitt hos yngre,
ikke-gravide kvinner.
KjГёreregel 3: Optimal empirisk behandling
Selv om man ideelt sett bГёr vente pГҐ svarene fra den
bakteriologiske prГёven fГёr antibiotikabehandling
settes inn, er dette ofte upraktisk. Pasientens symptomer kan ogsГҐ kreve at behandling innsettes innen
et døgn. Forutsatt at pasienten ikke er svært allmennpåvirket og alvorlig syk, bør man starte behandlingen smalspektret. Ved luftveisinfeksjoner ervervet utenfor sykehus bør penicilliner fremdeles være førstevalg, ikke makrolider eller tetracykliner.
KjГёreregel 4:. Tidlig seponering
Dersom infeksjonsmistanken ikke kan bekreftes mikrobiologisk eller sannsynliggjГёres pГҐ annen mГҐte,
bГёr antibiotika seponeres sГҐ tidlig som mulig, i alle
fall etter tre dГёgn. Dette forutsetter at den kliniske
tilstanden er rimelig stabil.
KjГёreregel 5: Smalspektret behandling
NГҐr svaret fra mikrobiologisk laboratorium foreligger, bГёr man helst skifte til et smalspektret, lite toksisk og baktericid preparat.
FГёlgende strategi anbefales:
1. SГҐfremt et penicillin er virksomt, vil dette i de
flest tilfeller være «drug of choice». Dette er godt
kjente preparater, de er baktericide, lite toksiske,
har velkjent bivirkningsprofil og fГҐ Гёkologiske
skadevirkninger.
2. Dersom penicilliner ikke er virksomme eller ved
penicillinoverfГёlsomhet, mГҐ man bruke andre
preparater. Ved grampositive infeksjoner er makrolider, fГёrstegenerasjons cefalosporiner, eller
klindamycin alternativer.
Ved gramnegative infeksjoner kan man velge
blant cefalosporiner, aztreonam, trimetoprimsulfametoksazol eller aminoglykosider. Aminoglykosider og aztreonam finnes bare for parenteral behandling og krever innleggelse i sykehus.
Kommentarer
1. Cefalosporiner bГёr ikke brukes ved Type I-allergi for penicillin pГҐ grunn av fare for kryssallergi.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
2. Glykopeptider og aminoglykosider kan bare utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus.
Dette er gjort delvis av sikkerhetsgrunner – aminoglykosider er potensielt meget toksiske – delvis for å for å begrense faren for resistensutvikling (se også senere).
3. Fluorokinoloner og karbapenemer bГёr bare brukes pГҐ spesielle indikasjoner (se senere).
KjГёreregel 6: Optimal behandlingslengde
Ved dokumentert alvorlig infeksjon bГёr antibiotika
ikke seponeres for tidlig. Da unngГҐr man residiv med
mindre fГёlsomme subpopulasjoner av bakterier. Hver
infeksjonstype har sin optimale behandlingstid. Visse
infeksjoner som cystitter og akutt gonorГ© kan behandles meget kort. Noen infeksjonstyper, for eksempel artritter, osteomyelitter og endokarditter, krever
betydelig lengre behandlingstid, ofte flere uker. Disse
krever sykehusinnleggelse for parenteral behandling.
Ved en rekke ukompliserte bakterielle infeksjoner i
allmennpraksis anbefales nГҐ kurer mellom tre og fem
dager.
Kommentarer til noen antibakterielle midler godkjent i Norge
Vanlig penicillin
Bør være førstevalg ved mange vanlige bakterielle infeksjoner i Norge, spesielt luftveisinfeksjoner og
hudinfeksjoner forГҐrsaket av streptokokker. Frekvensen av betalaktamase-produserende Hemophilus influenzae ligger i Norge pГҐ mellom 5 og 15%, avhengig av ГҐrstid (13,14).
Penicillinasestabile penicilliner
I Norge er nærmere 80% av de gule stafylokokkene
penicillinresistente pГҐ grunn av produksjon av betalaktamaser (13). Penicillinase-stabile penicilliner
(kloksacillin/dikloksacillin) har ogsГҐ effekt pГҐ penicillinaseproduserende gule og hvite stafylokokker
(ikke de meticillinresistente). De har forholdsvis fГҐ
økologiske bivirkninger og er et godt førstehåndspreparat ved stafylokokkinfeksjoner, særlig der det
ikke foreligger resultat av resistensbestemmelse.
Cefalosporiner
Annen- og tredjegenerasjons cefalosporiner brukes
mye i utlandet, bГҐde peroralt og parenteralt. Dette
har gitt negative Гёkologiske konsekvenser. Utstrakt
bruk av cefalosporiner fГёrer til seleksjon av naturlig
resistente mikrober som enterokokker, meticillinresistente stafylokokker (MRSA), Listeria og Candida.
I tillegg vil enkelte gramnegative mikrober utvikle
resistens under pГҐgГҐende behandling, for eksempel
Enterobacter cloacae, Citrobacter freudii.
35
Bakgrundsdokumentation
Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin
Tredjegenerasjons cefalosporiner er meget verdifulle medikamenter i behandling av alvorlig syke pasienter, men deres Гёkologiske bivirkninger er store,og de mГҐ kun brukes pГҐ strenge indikasjoner. I
Norge har man fra myndighetenes side i samrГҐd med
fagmiljГёet, gjort en antibiotikapolitisk beslutning
om at tredjegenerasjons perorale cefalosporiner ikke
skal godkjennes ved milde til moderate infeksjoner i
luftveiene eller hud- og blГёtdeler.
Karbapenemer
Disse er meget bredspektrede. Utstrakt bruk medfГёrer fare for superinfeksjoner med naturlig karbapenemresistente mikrober som Stetrophomonas maltophilia, Aeromonas spp, Enterococcus faecium,
MRSA og Candida. I tillegg kan aerobe gramnegative stavbakterier som Pseudomonas aeruginosa erverve karbapenemresistens. Karbapenemer bГёr derfor
reserveres til fГёlgende verifiserte infeksjoner: Alvorlige infeksjoner med Enterobacter spp, Serratia spp,
og Pseudomonas aeruginosa (sammen med et annet
spesifikt anti-pseudomonaspreparat). De bГёr bare
unntaksvis brukes ved empirisk behandling.
Karbapenemer kan bare utleveres til sykehus.
Tetracykliner
Tetracykliner bГёr kun brukes ved enkelte spesifiserte infeksjoner som for eksempel infeksjoner forГҐrsaket av
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia eller Listeria, pГҐ
grunn av mange uГёnskede Гёkologiske bivirkninger.
Tetracykliner har evnen til ГҐ overfГёre plasmidmediert resistens slik at resultatet kan bli multiresistente stammer.
Glykopeptider
Glykopeptider er viktige preparater ved vanskelige
stafylokokkinfeksjoner og andre vanskelige infeksjoner med andre grampositive kokker. På grunn av fare for resistensutvikling hos enterokokker, bør glykopeptider være reservepreparater. De bør forbeholdes
bare behandling av infeksjoner forГҐrsaket av MRSA
og multiresistente E faecium og eventuelt alvorlige C
difficile-infeksjoner. De kan bare utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus.
Aminoglykosider
Aminoglykosider har fremdeles en viktig plass som
initialbehandling av alvorlige infeksjoner og i behandlingen av alvorlige infeksjoner forГҐrsaket av
gramnegative stavbakterier. De har liten terapeutisk
indeks og er potensielt toksiske. De inngГҐr som del
av standardregimet i den empiriske behandlingen av
alvorlige infeksjoner. Aminoglykosider kan bare utleveres til sykehus.
Fluorokinoloner
Fluorokinoloner er effektive mot en lang rekke mikrober. Utstrakt bruk har fГёrt til resistensproblemer
særlig hos gule stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter og Neisseria gonorrhoea. For å
unngГҐ en liknende utvikling i Norge har fluorokinolonene et meget begrenset indikasjonsomrГҐde. De
skal ikke brukes ved moderate luftveisinfeksjoner,
moderate hud- og blГёtvevsinfeksjoner eller ved
ukompliserte urinveisinfeksjoner.
Fusidin
FusidinFucidin er meget smalspektret med god effekt mot gule stafylokokker. Resistensen mot fucidin
er lav og har holdt seg stabil i Norge (A. Digranes,
personlig meddelelse). Fucidin som monoterapi vil
være et alternativ ved moderate infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker i hud og bløtdeler.
Makrolider
PГҐ grunn av Гёkt forbruk i Europa er makrolidresistens blitt et stort problem, ikke minst i Mellom- og
Sør-Europa. Resistens ses særlig hos gule stafylokokker, pneumokokker og gruppe A-streptokokker. I
SГёr-Sverige og Finland er ogsГҐ makrolidresistens forholdsvis vanlig (13-30%) hos gruppe A-streptokokker. I Finland ble den nasjonale politikken med hensyn til ambulant behandling med antibiotika endret
i begynnelsen av 1990-ГҐrene. Som et resultat sank
forbruket av erytromycin fra 2,40 DDD/1 000 innbyggere i 1991 til 1,38 DDD/1 000 innbyggere i
1992, og erytromycinresistensen hos gruppe Astreptokokker sank fra 16,5% i 1992 til 8,5% i 1996
(15). Makrolider bør ikke være førstevalg ved luftveisinfeksjoner.
Lokalbehandling – noen generelle
prinsipper
Klindamycin
Klindamycin har god effekt mot stafylokokker,
streptokokker og anaerober, men er et annenhГҐndsmiddel pГҐ grunn av faren for antibiotikaindusert diarГ©/psudomembranГёs kolitt.
Antibiotikaprofylakse bГёr vanligvis unngГҐs. FГёr man
starter antibiotikaprofylakse bГёr fordeler og ulemper
nГёye veies mot hverandre. Man bГёr unngГҐ ГҐ bruke
midler til profylakse som er i vanlig bruk til terapi.
36
Norske myndigheter har i samrГҐd med fagmiljГёene
vært meget restriktive med å godkjenne lokale formuleringer av virkestoffer som er i systemisk bruk av
hensyn til faren for resistensutvikling hos viktige patogener. Dette gjelder særlig makrolider og kinoloner.
Antibiotikaprofylakse
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin
Det er særlig to områder hvor antibiotikaprofylakse
kan være aktuelt (12):
1. Profylakse mot kjente mikrober med antatt
kjent resistensmГёnster, for eksempel malariaprofylakse, endokardittprofylakse.
2. Profylakse ved kirurgiske inngrep. Statens legemiddelkontroll gjennomfГёrte vГҐren 1998 et terapiverksted vedrГёrende antibiotikaprofylakse
ved kirurgiske inngrep. Retningslinjene derfra
finnes i litteraturreferanse nr. 16.
Konklusjon
For ГҐ holde resistensutviklingen i Norge nede pГҐ humansiden, har bГҐde fagmiljГёene og myndighetene
arbeidet aktivt for ГҐ fГҐ en forskrivning av antibiotika
som er god ogsГҐ sett fra et Гёkologisk perspektiv.
Retningslinjer utarbeidet av forskjellige fagmiljГёer
og myndigheter er viktige hjelpemidler i dette arbeidet. Minst like viktig er det at forskriverne fГёlger de
retningslinjer som foreligger.
Referanser
1. Legemiddelforbruket i Norge 1993-97. Norsk medisinaldepot AS, Oslo, 1998;s125–32.
2. Hart CA. Antibiotic resistance: an increasing problem? BMJ 1998;316:1255-6.
3. Abbasi K. Report Calls for action on antibiotic resistance BMJ 1998;316:1261.
4. Espersen F, Frimodt-Møller N. Kampen om mikroberne – et internationalt anliggende. Ugeskr Læger
1996;158:251-2.
5. Tenover FC, Hughes JM. The challenge of emerging
infectious diseases. Development and spread of multiple-resistant bacterial pathogens. JAMA 1996;75:
300-4.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
6. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, MГёlstad S et al. Do antimicobials increase
the carriage rate of penicillin resistant pneumococci
in children? Cross sectional prevalence study. BMJ
1996;313:387-91.
7. MГёlstad S, Ekedahl A, Hovelius B, Thomansson H.
Antibiotic prescription in primary care: a 5 year follow-up of an educational program. Fam Pract 1994;
11:282-6.
8 . Midtvedt T. Antibiotika og Гёkologi. Alpharma, Oslo
1996.
9. Jensenius M, von der Lippe B, Melby KK, Steinbakk
M. Veileder i antibiotikavalg. 3. reviderte utgave,
Oslo 1996.
10. Berild D, Ringertz SH, Jensenius M. Antibiotika.
Behandling og profylakse. Oslo: Aker sykehus, 1998
11. Veiledning i bruk av antibiotika. Bergen: Haukeland
Sykehus, Legemiddelkomiteen, , 1996.
12. VennerГёd AM, red. Norsk legemiddelhГҐndbok for
helsepersonell 1998/99. Oslo. Norsk legemiddelhГҐndbok IS, Oslo. 1998.
13. Digranes A. AntibiotikafГёlsomhet for de vanligste
luftveispatogene bakterier. Astra: Therapia medica
1997;4:17-21.
14. Terapianbefaling: Behandling av akutte luftveisinfeksjoner i primærhelsetjenesten. Terapiverksted. Nytt
fra Statens legemiddelkontroll 1994;17.
15. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A,
Helenius H et al. The effects of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin
resistance in group A streptococci in Finland. New
Engl J Med 1997;337:441-6
16. Terapianbefaling: Antibiotikaprofylakse ved kirurgi.
Nytt om legemidler 1999; Supplement 7.
37
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av munhГҐlan hos hund och katt
TINA MANNERFELT
NormaltillstГҐnd i munhГҐlan
Munhålan är en mycket bakterierik miljö, detta innebär dock inte att man skall använda sig av okritisk
eller slentrianmässig antibiotikabehandling vid problem i munhålan.
Munhålan är täckt av epitel som sköljs av ett rikligt salivflöde med ett väl fungerande antibakteriellt
system. Blodförsörjningen är också mycket väl utvecklad i hela munhålan. Saliven i en frisk munhåla
transporterar dagligen 100 miljarder bakterier.
Bakterierna i munhålan utgörs av en mängd olika
species. Man räknar med att det finns cirka 200 olika species i normalt plack. Alla är inte helt identifierade.
Luft innehåller normalt 21% syre. Miljön i munhålan har en syrespänning på 12-14% och i tandfickorna är syrehalten bara en till två procent, i en
frisk mun. Under dessa förhållanden består munfloran av 25% anaerober, framför allt streptococ och
actinomyses species (1).
Gingivit och parodontit
När djuret äter bildas beläggningar på tänderna.
Beläggningar innehåller till en börja grampositiva
aerober som får möjlighet att fästa på tandytan.
Dessa aerober förbrukar mycket syre och den lokala
syrespänningen sjunker. Det leder till ökad tillväxt
av de anaeroba bakterierna framför allt i tandfickorna. I en munhåla med grav parodontit kan upp till
95% av bakteriefloran vara anaerober.
Den anaeroba tandfloran utgörs av bakteroider,
actinomyces, fusobakterier, peptostreptococker och
clostridium (2).
Bakteriefloran hos hund pГҐminner mycket om
den hos människa.
Toxiner och slaggprodukter frГҐn bakterierna i
placket ger upphov till en lokal inflammation i tandköttet – gingivitvärldens vanligaste sjukdom. Vissa
bakterier kan även hjälpa till och katalysera mineraliseringen av plack. Om problemen inte stoppas i tid
kan processen gГҐ vidare och leda till nedbrytning av
tandbenet och irreversibel parodontit.
När tandköttet blir infekterat fungerar inte barriären mellan munhålan och blodomloppet, djuret får
en kronisk bakteriemi. På människor med grav paradontit visade 55% positiva blodkulturer efter att ha
tuggat på parafin (3). Det är logiskt att misstänka att
värdena för hund och katt är liknande. Det finns
38
uppgifter om att den uppkomna bakteriemin kan leda till endocardit, nefrit och hepatit, och Г¤ven immunomedierade sjukdomar sГҐ som glomerulinefrit,
polyartrit eller amyloidos (1,4). Dock saknas vetenskaplig bevisning för sambandet.
Andra sjukdomar i munhГҐlan
På katter är det vanligt med gingiviter och stomatiter i samband med viroser. Även sjukdomar och medicinering som trycker ner immunförsvaret är predisponerande faktorer.
Nekrotiserande gingiviter/stomatiter Г¤r relativt
ovanligt pГҐ djur. Orsaken Г¤r oklar, eventuell orsakas
den av spirocheter och fusiforma bakterier som fГҐtt
möjlighet till överväxt.
Svampinfektioner med Candida albicans orsakas
oftast av överväxt på grund av långvarig antibiotikaterapi.
Rotspetsabscesser och Г¶ppna frakturer Г¤r andra
tillstånd där även käkbenet är involverat.
Det är också viktigt att känna till att alla ingrepp
och behandlingar i munhålan ger upphov till mer eller mindre allvarlig bakteriemi. Vid en vanlig tandstensskrapning går det att hitta streptokocker, staffylokocker, pasturella och bacteroides species i blodomloppet. Denna bakteriemi tar immunförsvaret
normalt hand om pГҐ cirka en timma (5).
Antibiotikabehandling
Det finns få eller inga bevis för primära bakteriella
infektioner i munhГҐlan pГҐ katt och hund (6). Syftet
med antibiotikabehandling i munhålan blir i stället
att trycka ner bakterieflora som fått chansen att växa
till på grund av obalans i det lokala försvaret.
Det finns olika inställning till hur man skall använda antibiotika i munhålan.
Förespråkarna för flitig antibiotikaanvändning har
argument av typen:
– Antibiotikabehandling minskar risken för systemsjukdomar som kan uppstå på grund av bakteriemi.
– Antibiotikabehandling är nödvändig om djuret
visar symtom pГҐ systemsjukdom.
– Antibiotika ökar möjligheten till en framgångsrik behandling.
– Antibiotika kan användas för att få en hygieniskare miljö att arbeta i.
Motståndarna mot flitigt antibiotika användande
framför argument som:
– Munhåleinfektioner beror på opportunistiska
bakterier.
– Det är omöjligt att få en helt steril munhåla.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av munhГҐlan hos hund och katt
–
–
–
–
Inget antibiotikum Г¤r 100% effektivt mot munhГҐlebakterier.
Det finns risk för resistensutveckling.
Det finns risker med toxiska eller allergiska reaktioner pГҐ antibiotika.
Behandlingen kan dölja allvarliga underliggande
sjukdomar som kan förvärras eller sprida sig.
När ska man behandla?
Några riktlinjer för när det kan vara befogat med antibiotika:
• Patienter med hjärtinsufficiens har ökad risk att
utveckla endokardit.
• Patienter med immunbristsjukdomar eller de
som äter immunnedsättande mediciner.
• Vid steriloperation av patient där man väljer att
samtidigt utföra tandbehandling. Patientens höga ålder kan göra det olämpligt med en ny narkos.
• Katter med gingivo-stomatit och hundar med
ulserativ stomatit har ofta så svåra smärtor att en
tids antibiotika behandling är nödvändig för att
få patienten att äta och få möjlighet till lokalbehandling.
• Vid allvarliga fall av parodontit där kirurgiska
ingrepp är nödvändiga, kan antalet behandlingstillfällen – narkostillfällen – minskas med en relevant antibiotikaterapi.
• Vid pulpaamputation eftersträvar man alltid att
jobba helt sterilt, en engångsbehandling med antibiotika minskar risken för en förorening.
Vilka antibiotika skall man välja?
Bakterieodling frГҐn munhГҐlan Г¤r mycket svГҐrt, och
endast ett fГҐtal specialinriktade laboratorier klarar av
en relevant odling. Det innebär i praktiken att man
inte kan använda sig av riktad behandling.
Vid antibiotikabehandling av tillstånd utan speciella problem bör man välja ett baktericid bredspektrumantibiotika med god effekt på grampositiva aeroba koccidier och anaerober.
Metronidasol bör vara förstahandsval vid behandling av infektioner i munhålan. Det har god effekt på
anaerober och Г¤ven en antiflaggelat effekt. Risken
för resistensutveckling är liten. Toleransen vid långtidsbehandling är god, och upptaget fungerar bra
om preparatet ges med mat.
Ampicillin och amoxcicillin fungerar ofta bra.
Om man har en patient med mer uttalad peridontit eller infektion i munslemhinnan är clindamycin eller tetrecyklin att föredra på grund av sitt breda spektrum. Man bör dock beakta den ökade biverkningsrisken.
Spiramycin, framför allt i kombination med metronidasol, är ett annat bra val.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Amoxicillin-klavulansyra har god effekt pГҐ betalactamasbildare och bred effekt pГҐ munhГҐlans anaerober.
Clindamycin har god effekt på en mängd organismer framför allt obligat anaeroba bakterier. Clindamycinet koncentreras i neutrofiler och förekommer i
lika hög koncentration i benvävnad som i serum.
Tetracyklin har god effekt pГҐ ett brett spektrum av
bakterier, inklusive de anaeroba bakterierna. Preparatet missfärgar ben och tänder varför det inte bör
ges till växande individer.
Spiramycin har ett brett spektrum mot aerober och
additativ eller synergistisk effekt när det kombineras
med metronidasol. Spiramycin koncentreras i saliv,
gingiva och ben.
Doseringar och behandlingstider
När syftet är att förhindra eller minska en bakteriemi i samband med ett ingrepp i munhålan, till exempel vid normal tandstensskrapning på en riskpatient, kan man med fördel välja amoxicllin eller ampicillin. Preparaten kan ges intravenöst eller per os 10
mg/kg intravenöst i samband med premedicineringen eller 20 mg/kg per os en timma före narkos. Om
patienten är nyopererad och man vill förhindra infektion i såret kan man följa upp med 10 mg/kg
4ggr/dag i fyra till fem dagar (4).
Metronidasol kan inledningsvis ges 40–50 mg/kg
per os som en engångsdos, första dagen, för att sedan
följas av 20–25mg/kg 3ggr/dag i maximalt sju dagar.
Vid långtidsbehandling av kronisk gingivit väljer
man 10 mg/kg 2ggr/dag. Den dosen kan sänkas ytterligare var tredje till fjärde dag för att nå den lägsta
terapeutiska dosen.
Som ett komplement till antibiotikabehandling,
eller om man försöker undvika antibiotika, är klorhexidin ett mycket väl fungerande anticeptikum för
munhålan. En 0,5%-ig lösning accepteras ofta bra av
djuren.
Referenser
1. Hennet Philippe. Periodontal disease and oral microbiology. BSAVA 1995.
2. Dybbro-Bergström A. Kompendium i veterinärmedicinsk odontologi. SLU 1993.
3. Page RC. The pathobiology of periodontal diseases
may affect systemic diseases: Inversion of a paradigm.
Annals of Periodontology 1998;(3) nr. 1.
4. Kertesz P. A colour atlas of veterinary dentistry and
oral surgery. Wolfe Publishing, 1993.
5. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry.
Mosby, 1993.
6. Harvey CE. Veterinary dentistry. W.B.Saunders conpan, 1985.
39
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt –
nГҐr kan behandling med antibiotika forsvares?
ELLEN SKANCKE
Innledning
Gastrointestinale problemer kan generelt plasseres i
fem ulike kategorier:
– fôringsinduserte; osmotiske
– toksin- eller medikamentinduserte
– infeksiøse
– ekstraintestinale
– idiopatiske/uklassifiserte.
De vanligste ГҐrsaker til oppkast og diarГ© hos hund
og katt er fôringsbetingede. Primære bakterielle
tarminfeksjoner registreres svært sjelden.
Den normale gastrointestinalkanal inneholder et
enormt antall bГҐde aerobe og anaerobe bakterier,
som representerer et komplekst Гёkosystem av stor
positiv betydning for vertens helse. Denne floraen
stГҐr normalt i et symbiotisk forhold til verten, men
kan i enkelte tilfeller ogsГҐ ha motsatt effekt med lokale og systemiske konsekvenser. Ikke-indisert antibiotikabruk er en faktor som kan pГҐvirke bakteriefloraen
i negativ retning.
Indikasjoner for bruk av antibiotika ved gastrointestinale lidelser vil være ved:
– sterk mistanke om eller dokumentert infeksjon
med spesifikt patogene bakterier
– bakteriell overvekst i tynntarmen
– skade på tarmens mucosabarriere (for eksempel
alvorlig parvoinfeksjon)
– septikemi
– human helserisiko.
Tegn pГҐ penetrering av tarmmucosa er symptomer
som hemoragisk diarГ©, feber, allmenpГҐkjenning, uttalt nГёytropeni (<1000/ВµL), leukocytose med venstreforskyvning eller en positiv blodkultur.
Forekomst av “ferske blodstriper” i feces av og til er
ingen indikasjon for behandling med antibiotika. I
de tilfeller der det pГҐvises patogener i feces, og dyret
ikke viser tegn til allmenpГҐkjenning, vil antibiotikabehandling ikke nГёdvendigvis resultere i raskere helbredelse enn stГёtteterapi alene.
Antibiotika skal ikke benyttes ut fra et Гёnske om ГҐ
“sterilisere” tarmen, men for å eliminere bakterier
som har penetrert tarmmucosa. PГҐ grunn av medikamentenes suppressive effekt pГҐ vertsdyrets normalflora, og risikoen for utvikling av resistente stammer, er ikke antibiotika hverken anbefalt eller indi-
40
sert til pasienter med ukompliserte, akutte gastroenteritter.
Hvilken type antibiotika skal velges?
Valg av antibakterielle midler bestemmes av:
– hvilke patogener som mistenkes som årsak til lidelsen
– antimikrobielt aktivitetsspekter
– vertsdyrets immunstatus
– mulige negative effekter på vertsdyrets normalflora.
Ved akutt, hemoragisk oppkast og/eller diarГ© og
ved svekket immunstatus kan parenteralt administrerte baktericide antibiotika benyttes initialt. Hvis
mulig, bГёr dyrkings- og resistensundersГёkelser legges
til grunn for medikamentvalget.
Ikke absorberbare, orale antibiotika skal ikke benyttes dersom mucosabarrieren er brutt, pГҐ grunn av
faren for toksiske reaksjoner. Det er heller ikke akseptabelt ГҐ benytte denne typen lokaltvirkende antibiotika pГҐ grunn av den negative effekt disse har pГҐ
den normale tarmfloraen.
Trimetoprim-sulfa har bredspektret effekt overfor
bГҐde invaderende aerobe og anaerobe bakterier, samtidig som de har minimal Гёdeleggende effekt pГҐ
tarmfloraen. Ulempen med trimetoprim-sulfa er en
noe mangelfull effekt pГҐ veksten av enkelte aerobe
bakterier, som Pseudomonas. Ved langvarig bruk vil
hГёye doser kunne fГёre til anemi. Andre bivirkninger
som immunmediert polyartritt og keratoconjunctivitis sicca kan av og til observeres. Det er registrert lite resistens mot dette medikamentet i Norge.
Ampicillin, og til en viss grad ogsГҐ amoksicillin, er
bredspektrede antibiotika som har nedbrytende effekt pГҐ den normale floraen. Bruk av disse bГёr unngГҐs ved behandling av infeksjoner forГҐrsaket av
gramnegative patogener. I enkelte tilfeller kan de
imidlertid være aktuelle, som for eksempel ved bakteriell overvekst med clostridier, og da nettopp på
grunn av deres effekt overfor den anaerobe flora i
tarmlumen.
Metronidazol har et bredt aktivitetsspekter overfor
anaerobe bakterier. I smådyrmedisinen vil inflammatoriske tarmsykdommer, anaerob, bakteriell overvekst i tynntarm og peritonitt sekundært til perforasjon av tarm, være de områder der det er aktuelt å
benytte metronidazol. I tillegg til en antibakteriell
effekt, har dette medikamentet ogsГҐ en inhibitorisk
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares?
effekt pГҐ cellemediert immunitet. Denne effekten er
av vesentlig betydning for bruk av metronidazol ved
inflammatoriske tarmlidelser. Bivirkninger observeres sjelden, men kvalme, oppkast og neurotoksiske
symptomer er observert hos hund og katt.
Medikamentet er karsinogent og mutagent hos laboratoriedyr. Langvarig behandling med hГёye doser
samt behandling under drektighet bГёr unngГҐs.
Tylosin anbefales hovedsakelig til behandling av
infeksjoner forГҐrsaket av grampositive bakterier.
Medikamentet er imidlertid ogsГҐ aktivt overfor enkelte gramnegative organismer. Tylosin synes ikke ГҐ
pГҐvirke totalantallet bakterier i colon. Tylosin-preparater har ikke markedsfГёringstillatelse i Norge, men
kan tas inn pГҐ godkjenningsfritak.
Tetracykliner benyttes ved behandling av bakteriell
overvekst i tynntarmen. Medikamentet kan gi bivirkninger som anoreksi, oppkast og diarГ©, spesielt hos katt.
Erytromycin er primært indisert ved behandling av
infeksjoner forГҐrsaket av Campylobacter spp. Dette
medikamentet kan gi bivirkninger i form av oppkast.
Kloramfenikol er angitt ved behandling av human
salmonellose.
Clindamycin er effektivt overfor mange grampositive aerobe og de fleste anaerobe bakterier. Clindamycin hemmer vekst av sensitive organismer i opptil
to uker etter avsluttet behandling. Ved hГёye doser
(25 mg/kg per os daglig) kan det oppstГҐ diarГ© hos
katt. Hos menneske og hund er det registrert bivirkninger i form av pseudomembranГёs colitis.
Fluorokvinoloner kan være aktuelle ved tarminfeksjoner. Det er imidlertid ikke dokumentert at fluorokvinolonene har bedre effekt en kombinasjonen av
trimetoprim-sulfa. Nedbrytningen av disse stoffene i
naturen er svært begrenset, og bruken av slike medikamenter bør derfor reduseres til et minimum.
Norfloksacin og enrofloksacin har et potent gramnegativt spekter. De forГҐrsaker sjelden oppvekst av resistente organismer og affiserer i liten grad den anaerobe floraen. Fluorokvinolonene er nyttige i profylaktisk behandling av pasienter med nГёytropeni.
Bivirkninger opptrer sjelden. Medikamentet anbefales ikke brukt til dyr i vekst, da det kan forГҐrsake
bruskdefekter.
Ved pГҐvisning av bakterielle patogener i feces kan
infeksjonen behandles ut fra det sensitivitetsmГёnster
som oppnГҐs ved resistensundersГёkelsen. Det er
imidlertid verdt ГҐ merke seg at in vivo-responsen pГҐ
antibiotika ofte ikke stemmer helt overens med det
som registreres in vitro. Et alternativ vil derfor være
ГҐ benytte det antibiotikum som av erfaring anbefales
som fГёrstevalg ved infeksjoner med den aktuelle
bakterie. I slike tilfeller mГҐ effekten av behandlingen
vurderes nГёye undervegs, slik at det kan foretas endringer dersom responsen er dГҐrlig ved bruk av det
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
empirisk valgte medikamentet.
Probiotika er fГґrsupplement bestГҐende av levende
mikroorganismer. Det foreligger fГҐ objektive data
vedrГёrende nytten av denne type fГґrsupplement ved
behandling av diarГ© hos hund og katt. Det foregГҐr
imidlertid mye forskning innen dette emnet. Nyere
resultater synes ГҐ vise at bruk av bakterier som er en
del av den dominante, anaerobe floraen, som Bifidobacterium spp, gir mer lovende resultater enn bruk
av Lactobacillus spp, som tidligere er benyttet.
Ventrikkel og tarm
Bakterieinfeksjoner
Ventrikkel
Genus Helicobacter er en gruppe spiralformede,
gramnegative, ureasepositive bakterier som pГҐvises i
ventrikkel og tarm. Bare de bakterier som holder til
i ventrikkelen har patologisk betydning. H. pylori er
en av ГҐrsakene til ulcus ventriculi hos menneske.
Flere ulike arter av disse spiralformede organismene
er isolert fra pattedyr, inkludert hund og katt.
Bakteriene pГҐvises hos dyr bГҐde med og uten gastritt,
og det foreligger svært stor usikkerhet vedrørende
deres patogene betydning hos disse artene.
I de tilfeller der behandling er forsГёkt, er behandlingsregimet kun ekstrapolert fra humanmedisinen.
Til eradikering av H. pylori benyttes her en sГҐkalt
trippelterapi. Dette er en kombinasjon av to antibiotika med enten en vismutforbindelse eller en syrehemmer, som ranitidin eller omeprazol. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl) og metronidazol (10-15
mg/kg 2 x dgl) i 2-3 uker, eller tetracyclin og metronidazoler er de antibiotika som vanligvis anbefales.
H. felis og muligens H. heilmanii er isolert bГҐde
fra dyr og menneske. Deres patogene potensial er
uklart og kryssinfeksjon er ikke pГҐvist. H. pylori har
i enkelte tilfeller blitt isolert fra katt, men dette kan
like gjerne skyldes kryssinnfeksjon fra menneske. Et
zoonotisk potensiale er derfor muligens til stede. Fra
legehold er det imidlertid ikke anbefalt rutinebehandling av kjæledyr på grunn av dette. Det vil derfor heller ikke være korrekt av veterinærstanden å anbefale slik behandling. I og med at organismen er labil i eksterne omgivelser, vil god hygiene redusere risikoen for overføring av bakterien.
Tarm
Salmonella
Klinisk salmonellose forekommer heller sjelden sammenliknet med forekomst av asymptomatiske eller
subkliniske tilstander. Sykdommen vil i de fleste tilfeller være begrenset til en lokal invasjon av mucosa
og manifestere seg i form av en typisk akutt enterokolitt, med vandig eller mukoid diarГ©. Symptomene
er som oftest milde og gГҐr over av seg selv. I alvorli-
41
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares?
ge tilfeller kan det forekomme blod i feces, oppkast,
tenesmer, feber, anoreksi, slapphet, buksmerter og
en progressiv dehydrering. Enkelte individer vil ogsГҐ
presenteres med en kronisk, febril tilstand uten spesifikke gastrointestinale symptomer.
Diagnosen baserer seg pГҐ kliniske symptomer
kombinert med positive dyrkingsresultater fra feces
eller blod. PГҐvisning av leukocytter i feces ved cytologisk undersГёkelse indikerer en mulig invasiv bakteriell infeksjon. De fleste pasienter kommer seg i lГёpet av en uke, men det kan gГҐ 3-4 uker fГёr full restitusjon er oppnГҐdd.
Bruken av antibiotika ved salmonellose er kontroversiell, og som regel ikke indisert, da slik behandling kan resultere i en kronisk bærerstatus. I ukompliserte tilfeller anbefales kun støtteterapi, samtidig
med iverksetting av hygieniske forholdsregler, eventuelt karantene. Antibiotikaterapi kan være nødvendig ved hemoragisk enteritt, feber og allmenpåkjenning eller ved indikasjoner på sepsis.
Aktuelle medikamenter og dosering til veterinært
bruk vil være trimetoprim-sulfa (15 mg/kg 2 x dgl,
per os) i syv dager eller enrofloksacin (5 mg/kg 2 x dgl,
per os) i syv dager.
Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni er et mulig etiologisk agens ansvarlig for opptreden av diarГ© hos hund og katt. I
mange undersГёkelser pГҐvises ikke forskjell i isolasjonsfrekvens av denne bakterien hos hunder med eller uten diarГ©, mens det i andre studier er pГҐvist signifikante forskjeller mellom disse to gruppene.
Voksne katter og hunder i private hjem viser en langt
lavere infeksjonsfrekvens enn dyr i katterier/kenneler.
Det er imidlertid ikke tvil om at enkelte stammer
kan opptre som primære tarmpatogener hos unge individer. Isolasjonsraten er høyest hos hunder under
seks måneder. Hos eldre dyr synes bakterien å være
en opportunist, som forГҐrsaker diarГ© nГҐr predisponerende faktorer pГҐvirker dyrets resistens. Slike predisponerende faktorer inkluderer stress og eventuelt
samtidig infeksjon med andre tarmpatogener, som
parvovirus, coronavirus, Salmonella spp og intestinale parasitter.
Campylobacter jejuni forГҐrsaker en sekretorisk diarГ©, og invaderer sjelden mucosa. Kliniske symptomer varierer fra mild, forbigГҐende til mukoid/blodig
diarГ© assosiert med tenesmer. Systemiske symptomer
som oppkast, anoreksi og nedstemthet kan observeres. Hos katt er diareen ofte profus og vandig, men
kan også være mukoid og bløt. Feber opptrer sjelden.
Symptomene varer fra fГҐ dager opp til et par uker, og
kan i enkelte tilfeller fГҐ en mer kronisk, intermitterende karakter. Unge dyr, spesielt i kennel, affiseres
hyppigst og gjerne med de alvorligste symptomene.
42
Tentativ diagnose baseres pГҐ positive dyrkingsresultater. I og med at bakterien ogsГҐ kan pГҐvises hos
normale individer, mГҐ hele det kliniske bildet vurderes fГёr sykdommen kan tilskrives opptreden av
Campylobacter spp. Bakterien bГёr imidlertid alltid
inkluderes blant differensialdiagnosene i tilfeller
med akutt eller kronisk diarГ©, sett ut i fra et zoonotisk aspekt.
Det bГёr tas hygieniske forholdsregler, og kontakt
med smГҐ barn bГёr unngГҐs.
Erytromycin (10-15 mg/kg 3 x dgl, per os) eller tylosin (20-40 mg/kg 2 x dgl, per os) i fem dager synes
ГҐ eradikere infeksjonen fra hund og katt. I enkelte
tilfeller pГҐvises positive dyrkingsresultater ogsГҐ etter
behandling med erytromycin. Dette kan skyldes reinfeksjon, eventuelt resistens. I slike tilfeller anbefales behandling med tetracykliner.
Clostridium perfringens
Clostridium perfringens er assosiert med gastrointestinale sykdommer bГҐde hos menneske og dyr. Enkelte stammer kan produsere enterotoksin, som synes ГҐ
være en komponent av sporekappen. Organismen
koloniserer distale del av tynntarmen og kraniale del
av colon. Om spesifikke stammer er virkelige primære gastrointestinale patogener, eller om sykdom
er et resultat av endringer i tarmens mikrobiologiske
miljГё som initierer sporulering, er usikkert. Samtidig
opptreden av annen sykdom, sГҐ vel som plutselige
fГґrendringer, medikamentbruk, spesielt antibiotika,
eller stress kan virke predisponerende for utbrudd av
clostridieinfeksjon. Bakterien er mistenkt som ГҐrsak
til utbrudd av nosokomiale infeksjoner.
Pasienten viser symptomer pГҐ tykktarmsdiarГ©.
Mucus, friskt blod, smГҐ fecesmengder, tenesmer og
Гёkt defekeringsfrekvens er karakteristisk. OgsГҐ mildere symptomer kan opptre. Symptomene varer sjelden lengre enn en uke, og gГҐr ofte over av seg selv. I
enkelte tilfeller kan de imidlertid forbli mer eller
mindre kroniske.
PГҐvisning av enterotoksike clostridier ved dyrking
er ikke nГёdvendigvis knyttet til klinisk sykdom.
Cytologisk undersГёkelse av feces, med pГҐvisning av
et stort antall fekale sporer, korrelerer imidlertid
godt med kliniske symptomer. Et sporeantall pГҐ mer
enn 3–5 sporer per 100 x forstørrelse er antatt å være unormalt og indikerer en mulig clostridieinfeksjon.
Akutte, milde tilfeller krever som oftest bare stГёtteterapi. Hunder med akutt, hemoragisk enteritt bГёr
behandles med faste og ampicillin (20 mg/kg 3 x dgl,
per os, i.v., subkutant eller i.m.) eller metronidazol
(10-20 mg/kg 2 x dgl, per os) i 3-5 dager. Tylosin er
også angitt å være effektivt.
Ved mer kroniske infeksjoner synes pasienten ГҐ re-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares?
spondere midlertidig pГҐ antibiotika, men fГҐr raskt
tilbakefall etter avsluttet behandling. Disse pasientene krever gjerne en mer langvarig antibiotikabehandling, samtidig med en fГґrendring. En endring i
den mikrobiologiske sammensetningen i colon som
fГёlge av fiberfГґring synes ГҐ hindre proliferasjon av
clostridiene, og er en viktig faktor i behandling av
denne type infeksjon.
Escherichia coli
ForbigГҐende gastroenteritt assosiert med patogene
stammer av E. coli er rapportert bГҐde hos hund og
katt. Det dominerende symptom ved infeksjon med
toksinproduserende stammer er vandig diarГ©. Enteroinvasive stammer forГҐrsaker hovedsakelig en hemoragisk, tykktarmsliknende diarГ© Laboratorieresultatene er uspesifikke. Diagnosen kan ikke stilles ved
rutineundersГёkelse av feces. Spesielle tester mГҐ benyttes for ГҐ skille invasive eller enterotoksiske stammer fra ikke-patogene stammer. Antbiotika er vanligvis ikke indisert ved denne typen infeksjoner.
Virusinfeksjoner
Antibiotika benyttes ved virusinfeksjoner for ГҐ forhindre septikemi. I og med at bakteriene som kan
forГҐrsake sepsis er en del av den normale mikroflora,
mГҐ antibiotikabehandlingen rettes bГҐde mot aerobe
og anaerobe bakterier.
Pasienter med hemoragisk diarГ©, uten sterk allmenpГҐkjenning og med et adekvat antall leukocytter, kan
behandles med penicillin/penicillinderivater. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl, subkutant, i.m.) eller ampicillin (10-20 mg/kg 3-4 x dgl, per os, i.m., i.v. eller subkutant) gir god beskyttelse ved sepsis. Trimetoprim-sulfa
(15 mg/kg 2 x dgl, per os) gir ogsГҐ god beskyttelse mot
bГҐde aerobe og anaerobe bakterier. Antibiotika bГёr ikke administreres subkutant til dehydrerte dyr, da absorbsjonshastigheten vil forsinkes.
I svært alvorlige tilfeller er det anbefalt å benytte
aminoglykosider, som gentamycin (2,2 mg/kg 3 x
dgl, i.v, i.m. eller subkutant) i kombinasjon med penicilliner og cefalosporiner. Aminoglykosider kan forГҐrsake akutt nyresvikt. Opprettholdelse av et normalt blodvolum er absolutt nГёdvendig ved bruk av
aminoglykosider. Til katter med leukopeni anbefales
en kombinasjon av penicillin og aminoglykosider.
Parasittære infeksjoner
Giardia spp
Giardia er en anaerob, bevegelig, flagellær protozoo,
som trives godt i tynntarmen hos de fleste pattedyr. De
fleste infeksjoner med Giardia hos hund og katt assosieres vanligvis ikke med kliniske symptomer. Varierende
antall cyster kan være tilstede i feces uten at det foreligger noen forhistorie om gastrointestinal sykdom.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Hos unge dyr kan det opptre akutt diarГ©. Dersom
en slik infeksjon ikke behandles, vil en kronisk intermitterende diarГ© kunne oppstГҐ. Feces er gjerne
lys, illeluktende og fettrik. Massiv infeksjon vil kunne forГҐrsake en malabsorbsjonstilstand, med vekttap
eller dГҐrlig tilvekst, til tross for normal matlyst.
Selv om de kliniske symptomene ikke er spesifikke for denne infeksjonen, bГёr et individ med kronisk
diarГ© og dГҐrlig respons pГҐ symtomatisk terapi, mistenkes for en Giardia-infeksjon.
En eksakt diagnose er avhengig av pГҐvisning av
cyster eller trofozoitter i feces, eller i prГёver fra intestinalkanalen.
Metronidazol (25 mg/kg 2 x dgl , per os) i 5-10 dager er angitt som effektivt behandlingsregime til
hund. Til katt anbefales en noe lavere dosering (10
mg/kg 2 x dgl).
Fenbendazol (50 mg/kg dgl, per os) i tre dager er
forsГёkt, men effekten er tvilsom.
Coccidier
Coccidier forГҐrsaker sjelden kliniske symptomer.
Alvorlige infeksjoner kan imidlertid forГҐrsake en
mukoid diarГ©, av og til med blod, spesielt ved stress
og dГҐrlig hygiene.
Behandling vil være sulfonamider (50 mg/kg dgl,
per os) i 7-21 dager.
Bakteriell overvekst
Den proksimale del av tynntarmen inneholder fГҐ
bakterier. Ved bakteriell overvekst her vil antall duodenale bakterier Гёke til >105 kolonidannende enheter/ml. Sammensetningen av bakteriene endres mot
en mer anaerob flora, lik den som normalt observeres i colon.
Bakteriell overvekst er en omdiskutert diagnose,
men er beskrevet ГҐ kunne inntreffe ved hemming av
normale forsvarsmekanismer som magesyresekresjon, intestinal peristaltikk, den intestinale mucusbarriere, sekresjon av intestinale immunoglobuliner
og ved ГҐpen forbindelese i ileocГёkalmunningen.
Pasientene viser en diaré av “tynntarmstypen”,
med eller uten vekttap. Noen har steatorГ©.
En definitiv diagnose baserer seg pГҐ dyrkingsresultater fra duodenalinnhold, med pГҐvisning av >105
bakterier/ml i duodenalvæsken. Høy serumfolat
og/eller lav kobalamin (B12) kan indikere bakteriell
overvekst, men gir ingen sikker diagnose.
Tarmparasitter samt andre tarmpatogener, systemisk sykdom, inflammasjon, delvis intestinal obstruksjon som invaginasjon, fremmedlegeme eller tumor, samt eksokrin pankreasinsuffisiens, mГҐ utelukkes fГёr bakteriell overvekst skal mistenkes ГҐ foreligge.
Pasientene behandles med oksytetracycliner (1020 mg/kg 2-3 x dgl, per os) i 4-8 uker. Behandlingen
43
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares?
gjentas 10-14 dager ved tilbakefall.
Metronidazol (10-20 mg/kg 3 x dgl, per os) eller tylosin (20 mg/kg 2 x dgl/3 x dgl, per os) er ogsГҐ angitt
som aktuelle medikamenter. Oksytetracykliner er
imidlertid fГёrstevalg.
Bakteriell overvekst er ikke med sikkerhet pГҐvist
hos katt, men dersom behandling skal forsГёkes, vil
metronidazol (10-20 mg/kg 2 x dgl, per os) i 7-10 dager være et brukbart medikamentvalg.
Kolitt
Kronisk kolitt er som regel en fГёlge av en inflammatorisk prosess, og skyldes sjelden patogene agens.
Antibiotikaterapi er derfor i utgangspunktet ikke indisert. Ved kroniske kolitter og sannsynligvis ogsГҐ
ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom, er det lipoksygenaseprodukter og ikke prostaglandiner som
er inflammasjons-mediatorer. Medikamenter som
hemmer bГҐde prostaglandin og leukotrein dannelsen, som 5-aminosalisylsyre og sulfasalazine, er dermed effektive ved behandling av kronisk kolitt.
Metronidazol benyttes ogsГҐ ved kolitter, men her er
det den inhibitoriske effekten pГҐ den cellemedierte
immunitet som antas ГҐ ha positiv effekt.
NГҐr det gjelder behandling av katt, mГҐ det utvises
forsiktighet ved bruk av salisylsyrekomponenter.
Dersom annen behandling enn fГґringsendring skal
iverksettes, bГёr metronidazol benyttes som fГёrstevalg
til denne arten.
Sulfasalazin: Hund: 12,5 mg/kg 4 x dgl, per os, i 14
dager, deretter 12,5 mg/kg 2 x dgl i 28 dager. Katt:
10-20 mg/kg pr. dag, per os, i 14 dager.
Metronidazol: Hund og katt: 10-20 mg/kg 2–3 x
dgl, per os, i 10-14 dager.
Lever
Hepatitt; HCC, suppurativ cholangitis/cholangiohepatitis
Profylaktisk bruk av antibiotika er fortsatt kontroversielt. Behandling med antibiotika er indisert der
allmenntilstanden er pГҐvirket og det foreligger tegn
pГҐ bakteriell infeksjon eller sepsis. Det er viktig ГҐ
unngГҐ antibiotika som krever aktivering eller eliminering av leveren, eller er avhengig av utskillelse via
gallen. Penicillin/penicillinderivater er fГёrstevalg.
Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol har
ogsГҐ god effekt.
Leptospirose
Infeksjon med Leptospira interrogans kan fГёre til
akutt eller kronisk leverlidelse hos hund. Katter synes å være relativt resistente overfor infeksjon, men
kan utvikle lesjoner i leveren.
Sykdommen er en zoonose.
44
Kliniske symptomer er feber, myalgi, oppkast,
anoreksi, takykardi, ikterus, uveitt og blГёdningstendenser. Akutt leversvikt indikeres av stigning i serumkonsentrasjonen av ALT, AST og AP i lГёpet av
de fГёrste dagene av sykdomsforlГёpet.
Behandling vil bestГҐ av isolering pГҐ grunn av fare
for smitte til menneske, generell stГёtteterapi og spesifikk antibiotikaterapi. Ampicillin (10-20 mg/kg 2 x
dgl, per os, subkutant eller i.v.) benyttes under det
akutte forlГёp. Doksycyklin (5 mg/kg 2 x dgl i 1 dag,
deretter 1 x dgl i 14 dager) er aktuelt nГҐr det gjelder
eliminering av leptospirer i urinen.
Pankreas
Akutt pankreatitt
Sepsis som komplikasjon ved en akutt pankreatitt er
sannsynligvis den vanligste ГҐrsaken til at en pasient
med denne lidelsen ikke overlever. Til tross for dette
er bruken av profylaktisk antibiotikabehandling et
omdiskutert tema, da det har foreligget usikkerhet
vedrГёrende de ulike antibiotikas evne til penetrasjon
av pankreas.
Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol penetrerer godt både til syk og frisk pankreas og vil være de typer antibiotika som er aktuelle å benytte under norske forhold.
Konklusjon
Ukritisk bruk av antibiotika ved gastrointestinale lidelser gjГёr mer skade enn gagn.
Endring i fГґring, eventuelt faste en kort periode,
samt bruk av andre typer medikamenter vil i de fleste tilfeller være den mest aktuelle behandling ved
gastrointestinale lidelser hos hund og katt. Motilitetsregulerende medikamenter for pГҐvirkning av
ventrikkeltømming og/eller den intestinale passasjetid kan være aktuelle. Likeledes mer lokaltvirkende
medikamenter som antisekretoriske eller adsorberende medikamenter. Adstringerende forbindelser
og antacida bГёr ogsГҐ vurderes i enkelte tilfeller.
Referanser
1. Batt RM, Rutgers HC, Sancak AA. Enteric bacteria:
Friend or foe? J Small Anim Pract 1996;37:261-7.
2. Berger I. Probiotika till hund – utopi eller verklighet?
Sve vet tidsskr 1998;50:523-9.
3. Boothe DM. Anaerobic infections in small animals.
Probl Vet Med 1990;2:330-47.
4. Ettinger SJ, Feldman EC, red. Textbook of veterinary internal medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995.
5. Greene CE, red. Infectious diseases of the dog and
cat, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company,
1998.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares?
6. Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, Williams
DA, Meyer DJ, eds. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders
Company. 1996.
7. Knifton A. Criteria for selection of antibiotics. Vet
Rec 1984;357-60.
8. Nolte I. Zur Antibiotikabehandlung bei Durchfallerkrankungen von Hund und Katze. Tierärtztl Prax
1988;16:197-200.
9. Rothuizen J, van der Ingh TSGAM. Hepatitis bij de
Hond; een overzicht. Tijdschr Diergeneeskd 1998;
123:246-52.
10. Rutgers HC, Batt RM, Elwood CM, Lamport A.
Small intestinal bacterial overgrowth in dogs with
chronic intestinal disease. J Am Vet Med Assoc 1995;
206:187-93.
11. Tennant B. Scientific information document Helicobacter pylori. J Small Anim Pract 1996;37:609-10.
12. Trudel JL, Wittnich C, Brown RA. Antibiotics bioavailability in acute experimental pancreatitis. J Am
Coll Surg 1994;178:475-9.
13. van Dijk JE. Morphology of the gut barrier. Europ J
Comp Gastroent 1997;2:23-7.
14. Westermark E, Myllus V, Aho M. Effect of treatment
on the jejunal and colonic bacterial flora of dogs with
exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1993;8:
559-62.
15. Willard MD. Gastrointestinal Drugs. Vet Clin North
Am Small Anim Pract 1998;28:377-93.
Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og
katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi
ELISE R. LIUM
Innledning
Sykdommer i luftveiene hos hund og katt kan ha
mange ГҐrsaker: virus, bakterier, sopp, parasitter, tumores, fremmedlegemer og kjemisk irritasjon som
følge av inhalasjon eller aspirasjon. Sekundære
symptomer fra luftveiene kan ses ved hjertesvikt, og
allergiske reaksjoner kan gi luftveissymptomer. Det
vil i det fГёlgende hovedsakelig bli lagt vekt pГҐ profylakse og terapi ved sykdommer i luftveiene hos hund
og katt der infeksjon er en sannsynlig ГҐrsaksfaktor.
Ved mistanke om infeksjon er det ofte vanskelig ГҐ
isolere aktuelt smittestoff. Normal flora i luftveiene
inneholder bakterier som kan være patogene, men
som svært ofte ikke er primærårsak til de aktuelle
symptomene. Sekundære bakterieinfeksjoner kan
komme som komplikasjon til sykdomsbilder med en
annen primærårsak.
Behandlingen vil ofte bli symptomatisk, da primærårsaken kan være vanskelig å fastslå.
Diagnostikk
En god klinisk undersГёkelse med auskultasjon, perkusjon og halsinspeksjon, eventuelt supplert med
rГёntgen er det beste hjelpemiddel i diagnostikken.
Svaber fra Гёvre deler av luftveiene eller skylleprГёver
fra trachea kan være nyttig for cytologiske og mikro-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
biologiske undersøkelser, og endoskopi kan også være aktuelt ved undersøkelse av luftveiene. Dyrking
med resistensbestemmelse bГёr ideelt alltid foretas fГёr
igangsettelse av antibakteriell terapi.
Gode viruslaboratorier kan pГҐvise smittestoff direkte i svaberprГёver fra Гёvre luftveier. Serologiske
prГёver med pГҐvisning av titerstigning er ogsГҐ viktig i
virusdiagnostikken.
Profylakse
Minimal smitteeksponering, lavt stressnivГҐ, godt
stell, god hygiene, riktig fГґring og riktig parasittbehandling er viktige faktorer for ГҐ unngГҐ sykdom.
Vaksinasjon kan ha bra effekt ved enkelte sykdomskomplekser med symptomer fra luftveiene.
Men det er alltid viktig å være klar over vaksinasjoners begrensede verdi: vaksiner kan være virksomme
bare mot en del av de sykdomsutlГёsende smittestoffer. Vaksinasjon kan beskytte slik at det blir mindre
smittepress og et mildere sykdomsforlГёp, men beskytter ikke mot infeksjon og kan heller ikke brukes
for behandling av aktiv sykdom. Det er ogsГҐ stor variasjon i vaksiners effektivitet. Vaksinasjon vil bli
omtalt under de enkelte sykdommer der dette er aktuelt som profylaktikum.
Terapi
Terapi innrettes mot primærårsaken der denne kan
pГҐvises. Men som nevnt er dette vanskelig, og behandlingen mГҐ ofte bli symptomatisk. De faktorer
45
Bakgrundsdokumentation
Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse
og terapi
som er nevnt under profylakse er ogsГҐ viktige nГҐr
sykdom foreligger: godt stell, riktig fГґring og godt
miljГё.
Terapi vil bli omtalt under de enkelte sykdommer.
De enkelte sykdommer
De mest vanlige sykdommer i luftveiene hos hund
katt i Norge er kennelhoste (infeksiøs trakeobronkitt) og katteinfluensa (Feline Upper Respiratory Disease – FURD).
Katteinfluensa/infeksjoner i Гёvre luftveier hos katt
(FURD)
Nesten 90% av alle infeksjoner i Гёvre del av luftveiene hos katt er forГҐrsaket av Feline Herpes Virus
(FHV) og/eller Feline Calicivirus (FCV). OgsГҐ
Bordetella bronchiseptica og Clamydia psittaci kan
forГҐrsake symptomer fra luftveiene, men Clamydia
er best kjent som ГҐrsaksfaktor ved konjunktivitt hos
katter. Andre vira og mykoplasmer kan forekomme,
bakterieinfeksjoner er sjelden primærårsak (1,2).
Katter i alle aldre kan affiseres. I katterier der infeksjonen finnes endemisk er sykdom hos kattunger
pГҐ 4-5 uker mest vanlig, da det pГҐ denne tiden blir
en svekkelse av den maternelt overfГёrte immunitet
(2).Ved naturlig infeksjon er inkubasjonstiden 2-10
dager.
De kliniske symptomene bestГҐr i snue, nysing, nese-/ГёyeflГҐdd, sГҐr i munnhulen og varierende grad av
allmennpГҐkjenning i form av depresjon, anoreksi og
feber. Neonatal oftalmi kan være forårsaket av herpesinfeksjon, og ved residiverende herpes-infeksjoner kan det utvikles alvorlige keratitter.
Kattunger og dyr som er svekket av ulike ГҐrsaker
er mest sГҐrbare, og sykdommen kan hos disse grupper gi dГёdelig utgang.
Katter som har vært utsatt for infeksjon, kan gå
som smittebærere i lang tid etter opphør av kliniske
symptomer. Sykdom kan utlГёses av ulike stressfaktorer, immunsvikt og hГёy alder.
Diagnostikk
Diagnosen stilles pГҐ bakgrunn av anamnese og kliniske funn. Virus kan pГҐvises i svaber fra Гёvre luftveier, Clamydia kan pГҐvises i svaberprГёver fra conjunctiva (2). Infeksjon kan ogsГҐ diagnostiseres ved
påvisning av titerøkning i serumprøver tatt med 2–3
ukers intervall.
Profylakse
Viktigste profylaktiske tiltak er ГҐ begrense smittekontakten, unngГҐ stress, sГёrge for godt stell og godt
miljГё.
Katter med kliniske symptomer bГёr isoleres i
minst tre uker etter at de kliniske symptomer er
46
klinget av, og nye katter bør ikke settes inn i en kattebesetning før de har vært isolert i tre uker.
Kattunger holdes isolert til de er vaksinert.
Vaksiner som inneholder svekkede stammer av
FHV og FCV, i kombinasjon med felint panleukopenivirus (kattepest) er i vanlig bruk i Norge.
Vaksiner med Clamydia i tillegg finnes ogsГҐ pГҐ det
norske marked. I USA finnes intranasale vaksiner
som kan brukes på 1–2 uker gamle kattunger som
profylakse i et smittefarlig miljГё, men denne type
vaksine finnes forelГёpig ikke i Norge. Med hensyn til
Clamydia anbefales kun vaksinasjon av katter i katterier med endemisk sykdom (1). Clamydia-infeksjon kan behandles, og representerer ofte et lite sykdomsproblem for familiekatten.
Terapi
Godt stell er den viktigste terapi, da virus ikke lar
seg pГҐvirke av antibiotika. Antibiotika anbefales
derfor bare ved langvarige forløp der det er mistanke om sekundære bakterieinfeksjoner. Ideelt bør antibiotikaterapi ikke igangsettes før dyrking og resistensundersøkelse er foretatt (1). Som nevnt innledningsvis er det ofte vanskelig å påvise hvilke bakterier som har betydning ved dyrking fra luftveiene.
Amoksicillin og ampicillin har fГҐ bivirkninger, og
kan ogsГҐ brukes trygt til kattunger. Tetracykliner
anbefales om Clamydia eller Mycoplasma er med i
smittebildet. Ved behov for bredspektret terapi til
kattunger anbefales kombinasjonspreparat av amoksicillin og clavulansyre, da dette ikke gir misfarging
av tenner (2). Det er ofte vanskelig ГҐ oppnГҐ terapeutisk konsentrasjon i respirasjonsveiene ved vanlig systemisk antibiotikabehandling. Ved Clamydiakonjunktivitter er det viktig med lokalbehandling
med tetracyklin i Гёyne i tillegg til systemisk behandling. Det er ogsГҐ viktig med tilstrekkelig lang
behandlingstid, i prinsippet minst fem dager etter
opphГёr av kliniske symptomer. Ved Clamydia-infeksjon bГёr kattene behandles i tre uker etter symptomfrihet.
Kennelhoste
Kennelhoste er den hyppigst forekommende luftveislidelse hos hund i Norge.
Etiologi: Flere ulike smittestoffer er inne i bildet:
Adenovirus 2, parainfluenzavirus, Bordetella bronchoseptica, mycoplasma.
Inkubasjonstiden er 3-5 dager etter naturlig smitte (5). De kliniske symptomer domineres av tГёrr irritasjonshoste. Allmenntilstanden er lite pГҐvirket om
ikke komplikasjoner inntreffer.
Tilstanden er som oftest selvhelende i lГёpet av 13 uker (1,3-4), og antibakteriell terapi er derfor sjelden nГёdvendig om ikke komplikasjoner oppstГҐr. Г…
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse
og terapi
holde hunden i ro minst en uke og godt stell er god
terapi.
Hostedempende midler kan være aktuelt ved langvarig, tørr irritasjonshoste.
Det finnes vaksine mot de virale komponentene i
kennelhoste, men pГҐ grunn av de mange ulike ГҐrsaksfaktorer gir ikke vaksinen fullgod beskyttelse.
Intranasale vaksiner som inneholder svekket parainfluensavirus og Bordetellastammer angis ГҐ gi god beskyttelse. Disse har ikke markedsfГёringstillatelse i
Norge.
Andre sykdommer i respirasjonsorganene hos hund
og katt
Nasale mykoser
Infeksjoner i nesehulen forГҐrsaket av Cryptococcus
neoformans kan forekomme hos bГҐde hund og katt,
hyppigst hos katt. Smitten kommer ofte fra duer, og
kan i tillegg til symptomer fra nesen gi CNS-symptomer, Гёyereaksjoner, hudsymptomer og mer sjelden
lungesymptomer. Diagnosen stilles ved funn av aktuell organisme i cytologiske prГёver fra nesehule,
lymfeknuter eller hudlesjoner.
Terapi: Ketokonazol eller amfotericin B, amfotericin er mer lever- og nyretosisk enn ketokonazol (1).
Aspergillus kan være normalt tilstede i nesehulen
hos hund, men kan ogsГҐ bli patogen.
Bakterielle rhinitter
Bakterielle rhinitter er sjelden primære. Behandling
med antibiotika bГёr gi respons i lГёpet av en uke, ellers mГҐ man sГёke etter andre ГҐrsaker enn bakterieinfeksjon som for eksempel tumores, fremmedlegemer,
etc (1).
Infeksjoner i nedre luftveier
InfeksiГёse tilstander i nedre luftveier hos hund og
katt gir gjerne tydelig allmennnpГҐkjenning med feber, anoreksi, vekttap og nedstemthet. Hoste er mer
vanlig hos hund enn hos katt.
Etiologi: Virussykdommer som valpesyke hos
hund og coronavirus(FIP)-infeksjon hos katt kan gi
symptomer fra luftveiene. Bakterielle pneumonier er
mer vanlig hos hund enn hos katt. Bordetella bronchiseptica og Streptococcus zooepidemicus kan være
primærårsak ved pneumoni hos hund (4), men de
fleste pneumonier er komplikasjon til andre sykdomstilstander i luftveiene. De mest aktuelle bakteriene er bakterier som kan være til stede i normalflo-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
raen i nesehulen: E coli, Pasteurella, Streptococcus
spp, Staphylococcus spp, Pseudomonas, Klebsiella
(4).
Hos katt kan felint leukemivirus (FeLV) og felint
immunsviktvirus (FIV) fГёre til immunsvekkelse som
igjen gir grunnlag for bakterieinfeksjoner i luftveiene.
Diagnostikk: Klinisk undersГёkelse, auskultasjon og
rГёntgen, i tillegg til bakteriologisk undersГёkelse av
svaber eller skylleprГёver fra trachea. Resistensbestemmelse anbefales fГёr igangsettelse av antibakteriell terapi. Godt stell og oppfГёlging er viktig. Mest
aktuelle antibiotikum er trimetoprim-sulfa (1,4),
med virksomhet mot de fleste gramnegative og
grampositive bakterier. Alternativer er cefalosporiner
og kvinoloner. I utenlandsk faglitteratur anbefales
ogsГҐ kloramfenikol i kompliserte tilfeller.
Toksoplasmose
Toxoplasma gondii kan infisere bГҐde hund og katt,
men katt er hovedvert for protozoen. Sykdomsutvikling er sjelden hos friske dyr, men ved immundepresjon pГҐ grunn av andre sykdommer (for eksempel
valpesyke) kan Toxoplasma komplisere sykdomsbildet og gi alvorlig pneumoni, andre organsystemer
kan også være involvert. En sikker diagnose på det
levende dyr kan være vanskelig. Serologi, kombinert
med klinikk og eksklusjon av andre ГҐrsaker kan gi
mistanke, og behandling med klindamycin vil ofte gi
respons allerede etter 1-2 dГёgn.
Toksoplasmose er en viktig zoonose, og man mГҐ ta
forholdsregler for å unngå smitte til mennesker – de
mest utsatte grupper er spedbarn, gravide og immunsupprimerte (for eksempel AIDS-syke) (4).
Tuberkulose
Hund og katt er mottakelige for Mycobacterium bovis og Mycobacterium tuberculosis. Andre mykobakterier har mindre betydning, men M bovis og M
tuberculosis er viktig i zoonotisk sammenheng. Ofte
er det snakk om inverse zoonoser, det vil si at dyr er
smittet av mennesker. Symptomene er ofte vage og
uspesifikke, en sikker diagnose kan bare stilles ved
bakteriedyrkning og pГҐvisning av organismen.
Terapi av hund og katt er sjelden aktuelt pГҐ grunn av
det zoonotiske aspekt (4).
Anbefalte doseringer av antibakterielle midler (1,
4) Medikamentene i Tabell I er satt opp i alfabetisk
rekkefГёlge, anbefalinger ved ulike sykdommer fremgГҐr av artikkelen forГёvrig.
47
Bakgrundsdokumentation
Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse
og terapi
Tabell I. Anbefalte doseringer av antibakterielle midler (1, 4)
Medikament
Amoksicillin
Clavulansyre + amoksicillin
Amfotericin B
Ampicillin
Cefaleksin
Enrofloksacin
Kloramfenikol
Ketokonazol
Tetracyklin
Trimetoprim + sulfa
Dosering hund
22 mg/kg/8-12 t
10-20 mg/kg/8 t
0,5-1 mg/kg/48 t (IV)
22 mg/kg/8 t
20-40 mg/kg/8 t
5 mg/kg/12 t; 11 mg/kg/12 t
ved Pseudomonas
20-50 mg/kg/8 t
5-10 mg/kg/12 t
22 mg/kg/8 t
15 mg/kg/12 t
Konklusjoner
•
•
•
•
•
–
–
–
48
De mest aktuelle luftveisinfeksjoner hos hund og
katt i Norge er forГҐrsaket av virus.
Det finnes vaksiner mot enkelte av de sykdomsutlГёsende komponenter, med variabel effekt.
Vaksinasjon anbefales fortrinnsvis av dyr som utsettes for spesielt smittepress: kennelopphold,
katterier, utstillinger.
Godt miljГё, god fГґring, riktig parasittbehandling, lavt stressnivГҐ og generelt god helsetilstand
forebygger luftveisinfeksjoner.
Antibakteriell terapi bГёr ideelt foretas etter fГёlgende prinsipper:
Sikker diagnose fГёr behandling
Dyrkning og resistensbestemmelse i forkant av
behandling
Behandling med effektivt antibiotikum i anbefalt dose til den aktuelle dyreart
Dosering katt
som hund
som hund
0,25-0,5 mg/kg
som hund
som hund
/12 t
10-20 mg/kg/24 t
som hund
som hund
–
Behandling til minst fem dager etter symptomfrihet, ved enkelte infeksjoner lenger.
Referanser
1. Nelson RW, Couto CG. Essensials of small animal
internal medicine, Part 2: Respiratory Disorders. St.
Louis: Mosby Year Book, 1992:153-252.
2. Caney S. Dealing with flu and clamydia. FAB journal, 1998; (36) summer: 48-9.
3. Lorenz MD, Cornelius LM, Ferguson DM. Small
animal medical therapeutics. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1992.
4. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Section VIII: The Respiratory System. Philadelphia: W B Saunders Company, 1995;
738-809.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Hudinfeksjoner hos hund – terapi
IVAR VOLLSET
Innledning
Huden danner en fysisk, kjemisk og mikrobiell barriere mot hudpatogener. HГҐrene danner fГёrstelinjeforsvaret, og patogene bakterier kan feste seg til disse. Den tette, relativt inerte stratum corneum, har
imidlertid stГёrre betydning. Stratum corneum bestГҐr
av tettpakkede keratiniserte celler som er gjennomtrukket av en emulsjon av fettholdig sekret. Emulsjonen er konsentrert til den ytre del av keratinet,
hvor noe av de flyktige fettsyrene fordamper, og tilbake blir et ganske impermeabelt lag av en fettaktig
skorpe. Sammen danner cellene og emulsjonen en
effektiv fysisk barriere. Fornyelse av hudceller og avstГёtning av keratiniserte celler bidrar i stor grad til ГҐ
fjerne organismer pГҐ hudoverflaten. I tillegg utgjГёr
emulsjonen ogsГҐ en kjemisk barriere for patogene
organismer. Fettsyrer, spesielt linolensyre, har potente antibakterielle egenskaper. VannlГёselige substanser i emulsjonen som inorganiske salter og proteiner,
inhiberer bakterier. Natriumklorid og det antivirale
glykoprotein interferon, transferrin, komplement og
immunoglobulinene er ogsГҐ til stede i emulsjonen.
ImmunglobulinnivГҐet i huden er ikke det samme
som i serum, og spesifikke immunglobuliner er konsentrert forskjellige steder i huden og i hudens atributter. Dette tyder pГҐ at de har forskjellig betydning
i hudens forsvarssystem.
Hudens normale mikroflora bidrar ogsГҐ i hudens
forsvar. Bakteriene er lokalisert i det ytre lag av epidermis og nedover i hårfolliklene hvor svette og fettstoffer tilfører næring. Den normale flora er en
blanding av bakterier som lever i symbiose, og de
utveksler sannsynligvis vekstfaktorer. Floraen kan
endres avhengig av det kutane miljø. Det nære forhold mellom vert og mikroorganismer gjør bakteriene i stand til å innta mikrobielle nisjer og hindre
kolonisering av andre organismer. I tillegg kan noen
bakterier danne antibiotiske stoffer og noen kan ogsГҐ danne enzymer (betalaktamase) som inhiberer
antibiotika.
Pyodermi er et uttrykk som brukes pГҐ en rekke
klinisk forskjellige sykdommer med infeksjon i epidermis og/eller dermis med pyogene bakterier. I de
fleste tilfeller er det infeksjon med Staphylococcus
intermedius. Relativt sjelden foreligger infeksjon
med de andre patogene stafylokokker som S. aureus
og S. hyicus. Imidlertid kan ogsГҐ andre grampositive
og gramnegative bakterier forГҐrsake infeksjon.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
I Norge er pyodermi den vanligst forekommende
gruppen av hudsykdommer hos hund, men pyodermi er ofte underdiagnostisert. Г…rsakene til dette er:
1. Lesjonene visualiseres (synliggjГёr seg) forskjellig,
og typiske pustler er sjelden.
2. Selv fra dype lesjoner er puss ofte fraværende.
3. Lidelsen responderer godt, ihvertfall initialt, pГҐ
kortikosteroider. Dette kan fГёre til at klinikeren
fГҐr et galt inntrykk og kan tolke tilstanden som
en allergisk lidelse.
Pyodermi er ofte residiverende, og det kan være
nГёdvendig ГҐ behandle hunden kontinuelig det meste av dens liv, noe som medfГёrer lidelser for dyret og
store kostnader for eieren.
Tilfredstillende diagnostikk og behandling vil
imidlertid medfГёre avheling hos de fleste pasientene.
Klassifisering av pyodermi
Pyodermi er klassifisert pГҐ en rekke forskjellige mГҐter.
• Primær/sekundær
Dette er en gammel klassifisering og kan fortsatt være nyttig.
I dag vet vi at det er få pyodermier som er primære, og de fleste havner i gruppen sekundære. Denne
klassifiseringen er derfor lite hensiktsmessig i denne
sammenheng.
• Etter lokalisasjon
Kan være nyttig ut fra et deskriptivt ståsted, men
forteller lite om de forskjellige patogenetiske aspekter og heller ikke noe om foretrukket terapeutisk tilnærming.
• Etter infeksjonens dybde i huden: overflate-,
overflatisk- og dyp pyodermi
Dette er den vanligst brukte klassifiseringen i dag
og er godt egnet for å nærme seg diagnose og behandling.
Overflatepyodermi
(surface pyodermia)
Initialt foreligger det en overvekst av S. intermedius
i en unormal epidermis. Traumatisering av huden fГёrer til betennelsesreaksjon, og dette initierer ytterligere klГёe og spredning av infeksjonen.
Av overflatepyodermi foreligger to typer:
• Pyotraumatisk dermatitt (Eczema madidans et
rubrum canis, vГҐt eksem)
• Fold-pyodermi (intertrigo)
Patogenesen ved overflatepyodermier er ikke kjent
fullt ut, men det antas at fГёlgende er viktig:
• Patogene bakterier etablerer seg på huden.
49
Bakgrundsdokumentation
Hudinfeksjoner hos hund – terapi
•
Traume fra slikking og klГёing skader epidermis
og letter den bakterielle kolonisering.
Overflatisk pyodermi
(Superficial pyodermi)
Ved overflatisk pyodermi er infeksjonen i epidermis
interfollikulært, like under stratum corneum (impetigo) eller i hårfolliklen (follikulitis). Disse tilstander
kan opptre samtidig. Bryter infeksjonen gjennom
basalmembranen i epidermis, blir det en dyp infeksjon.
Impetigo
Subkorneale pustler utenom hГҐrfolliklene. Vesentlig
lokalisert til ubehГҐret hud pГҐ buksiden.
Follikulitis
Initialt en papulær effloresens.
Det papulære stadium utvikles til et svært kortvarig pustulært stadium.
Observeres effloresensene i disse to stadier, vil en
se at ett eller flere hГҐr trenger gjennom effloresensen.
Fra disse stadier utvikles effloresensen videre til en
"okseøyelesjon" (bull’s eye lesion) ved at det skjer en
sentral avheling med innvekst av pigment og en perifert ekspanderende erytematГёs randsone.
Ikke sjelden stopper utviklingen i det pustulære
stadium. Årsakene kan være variasjon i de mikrobielle produktene og variasjon i vertsresponsen overfor
bakterielle antigener.
Dyp pyodermi
Infeksjonen har her utviklet seg fra folliklene til dermis (furunkulose) eller det har skjedd en dissiminering gjennom dypere dermale vev og subcutis (cellulitis).
Kliniske syndrom assosiert med dyp pyodermi
Bakterielt betinget
• Dyp bakteriell follikulitt og furunkulose
• Pyotraumatisk follikulitt og furunkulose
• Akralt slikkegranulom
• «Neserygg»-follikulitt og furunkulose
• Labbefollikulitt og furunkulose
• Callus-pyodermi
• Generalisert dyp pyodermi
• Cellulitis
• Botryomycosis og andre pyogranulomatøse infeksjoner
• Andre dype bakterielle infeksjoner
Ikke-bakterielt betinget
• Juvenil pyodermi (lymfadenitis apostematosa canis, valpefurunkulose)
• Labbefistler hos schæfer
50
Patogenese ved pyodermi
Dette er et omfattende felt, og kun enkelte hovedtrekk nevnes:
• Abnormiteter i hudens forsvar som favoriserer
utvikling og persistens av pyodermi.
• Defekter i hudens mekaniske barriere som tillater kolonisering av patogene bakterier.
• Defekter i det systemiske immunforsvar som
hindrer en effektiv, destruktiv immunrespons.
I de fleste tilfeller av residiverende pyodermi foreligger en predisponerende systemisk eller dermatologisk sykdom som pГҐvirker barrierefunksjonen, og
problemet lГёser seg nГҐr den bakenforliggende sykdom behandles.
Nesten alle hunder med residiverende pyodermi
har normale nivГҐ av antistafylokokk antistoffer, og
nesten alle har ogsГҐ en normal neutrofil funksjon.
Den vanligste immunologiske abnormitet hos
hunder med residiverende pyodermi er redusert Tcellefunksjon. Dette kan foreligge pГҐ to mГҐter:
1. Som en fГёlge av sykdommen, og korrigeres nГҐr
infeksjonen er kontrollert.
2. Redusert T-celle funksjon kan persistere selv etterat infeksjonen er korrigert og indikasjon for
bruk av immunterapi kan foreligge (eksempel:
furunkulose).
Eksempler pГҐ at diagnostikk er viktig fГёr spesifikk
terapi vurderes er vist i Tabell I.
Tabell I. Eksempler pГҐ at diagnostikk er viktig fГёr spesifikk terapi vurderes
Rase
Weimaraner
Shar Pei
Irsk setter
Bullterrier
Bassethund
Engelsk springerspaniel
Atopiske hunder
Immunologisk defekt
Forsinket intracellulært drap
IgA-mangel
Baktericid defekt
Mangel pГҐ C3komplementreseptorer
Letal akrodermatitt
Arvelig kombinert immundefekt
Komplementmangel
Redusert T-cellefunksjon
Huden er kolonisert av en rekke mikroorganismer
og blir stadig kontaminert av andre fra slimhinner
(ved slikking) og fra omgivelsene, blant annet fra andre dyr. Disse organismene finnes pГҐ hГҐrene, i ytre
lag av stratum corneum og i hГҐrfolliklene.
S. intermedius isoleres ofte fra huden, men dette
skyldes ikke at den er blant В«normalfloraenВ».
Bakterien er imidlertid normalt til stede i hundens
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Hudinfeksjoner hos hund – terapi
munnhule, anus og i genital tractus, og overfГёres
derved til huden. Valper fГҐr allerede ved fГёdselen
overfГёrt denne bakterien pГҐ vei gjennom fГёdselsveiene.
Andre patogene stafylokokker som S. aureus og S.
hyicus kan av og til være involvert ved pyodermi.
Disse bakteriene representerer en Гёkt risiko, siden de
lettere utvikler multiresistens enn S. intermedius ved
at resistensen er plasmidmediert.
Bakterier som er assosiert med pyodermi hos hund
Grampositive: S. intermedius, S. aureus, S. hyicus
Gramnegative: Pseudomonas aeruginosa, Proteus
spp, E. coli.
Diagnostisering
Signalement, anamnese, kliniske symptomer og laboratorieundersГёkelser, inklusive cytologi og histologi, er viktige elementer i diagnostiseringen.
Pyodermi behandles med generell og lokal behandling. Valg av preparater og god effekt av behandlingen er imidlertid avhengig av en riktig diagnose. Uten
ГҐ gГҐ videre inn i den diagnostiske prosedyre nevnes
kort en del viktige differensialdiagnoser ved de forskjellige pyodermisykdommene. Dette spesielt fordi
de fleste nevnte differensialdiagnoser ikke lar seg behandle med antibiotika.
Tabell II. Viktige differensialdiagnoser ved pyodermisykdommer
Pyodermidiagnose
Fold-pyodermi
Pyotraumatisk dermatitt
PustulГёs
stafylokokkpyodermi
Follikulitt
Dyp pyodermi
Differensialdiagnose
Malassezia-infeksjon
Pyotraumatisk follikulitt og
furunkolose
Pemphigus foliaceus
Subkorneal pustulær
dermatose
Steril eosinofil pustolose
Dermodikose
Dermatofytose
Mycosis fungoides
Erythema multiforme
Skabb
Allergisk kontaktdermatitt
Intermediær og dyp
mykose, for eksempel
sporotrikose
Nodulær panniculitis
Fremmedlegemereaksjon
Idiopatiske labbefistler hos
schæfer
Sterile pyogranulomer
Pyodermodikose
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Behandling
Systemisk behandling
Dette er en viktig komponent i behandlingen av
overflatisk og dyp pyodermi, og av og til ved behandling av overflatepyodermier.
Bruk av «riktig» type antibiotika kan være forskjellen mellom en vellykket og mislykket behandling.
FГёlgende faktorer bГёr vurderes:
Ved dyp pyodermi er det nГёdvendig med hurtig
drap av bakterier. Pasientens immunapparat er vesentlig svekket, noen som tilkjennegis ved hurtig
spredning av infeksjonen. Et baktericid antibiotikum bГёr velges.
Ved overflatisk pyodermi med mindre svekket immunapparat kan ogsГҐ bakteriostatiske antibiotika
være effektive.
Internasjonalt brukes et vidt spekter av forskjellige typer antibiotika ved systemisk behandling av pyodermi. I Norge hvor resistensproblemene forelГёpig
er mindre, vil det være hensiktsmessig ikke å eksperimentere med nye typer antibiotika uten at det foreligger studier som viser lav resistensutvikling og
bedre effekt enn tradisjonelt brukte antibiotika.
Systemisk antibiotikabehandling ved overflatisk pyodermi
Ut fra undersГёkelser av Kruse et al. 1996 anbefaler
fagmiljГёene i Norge fГёlgende retningslinjer ved behandling av overflatiske pyodermier:
• Fenoksymetylpenicillin eller trimetoprim/sulfonamid bør være førstevalg ved bakterielle superfisielle dermatitter der systemisk antibiotikaterapi er indisert.
• Anbefalte doseringer må brukes i tilstrekkelig
tid. To til tre uker for overflatiske pyodermier og
minimum fire uker ved dype pyodermier.
• Predisponerende faktorer vurderes.
• Andre antibiotika enn penicillin og trimetoprim/sulfonamid bør kun brukes ved residiv og
etter forutgГҐende resistensbestemmelse.
• En bør være mer restriktiv ved bruk av linkosamider og makrolider enn tidligere.
• Cefalosporiner, penicillinasestabile penicilliner,
kloramfenikol, kinoloner og tetracykliner skal
brukes svært kritisk, og under ingen omstendighet som førstevalg ved dermatitter hos hund.
• Profylaktisk antibiotikabehandling bør unngås.
Dosering
Doseringen avhenger av farmakokinetikken til vedkommende antibiotika og lokaliseringen og type pyodermi. En bГёr overveie ГҐ bruke hГёyere konsentrasjon av antibiotika ved hudinfeksjoner enn ved infeksjoner i andre organer for ГҐ oppnГҐ tilfredstillende
51
Bakgrundsdokumentation
Hudinfeksjoner hos hund – terapi
MIC-verdier (minimal inhibitorisk konsentrasjon).
•
•
StГёtteterapi
1. Tilfredstillende ernæring
2. Bakteriell interferens (forelГёpig ikke tilgjengelig
for rutinebehandling).
Referanser
Lokal behandling
Ved dyp pyodermi bГёr en huske at lokalbehandling
er halve behandlingen. Det fГёrer sjelden fram ГҐ kun
bruke generell antibiotikabehandling ved dyp pyodermi. Lokalbehandlingen bestГҐr av grundig rengjГёring ved hjelp av sГҐpevask og deretter bruk av desinfeksjonsmidler som klorheksidinspritopplГёsning.
Immunmodulerende terapi
• Staphage lysate (Delmont Lab.) er et phag lysat
av human stamme av S. aureus. Har vist effekt i
placebokontrollerte studier bГҐde ved overflatisk
og dyp pyodermi.
• Immunoregulin (Immunovet, Tampas, USA).
Har vist effekt i multisenterstudier. Laget av Propionibacterium acnes.
Autogene vaksiner (usikker effekt)
Levamizol – stimulerer en redusert T-cellerespons.
1. Kruse H et al. The antimicrobial susceptibility of
Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Vet Res Comm 1996;20:205-13.
2. Г…kerstedt J, Vollset I. Malassezia pachydermatis with
special reference to canine skin disease. Br vet J 1996;
153:269-81.
3. Vollset I. Behandlingsprinsipper ved atopisk dermatitt hos hund. Nor Vet Tidsskr 1995;107:479-87.
4. Allaker RP et al. Production of virulence factors by S.
intermedius isolates from cases of canine pyoderma
and healthy carriers. Micr Ecol Hrh Dis 1991;4:16972.
5. Lloyd DH et al. Sensitivity to antibiotics amongst cutaneous and mucosal isolats of canine pathogenic
staphylococci in the UK, 1980-96. Vet Dermatol
1996;7:171-6.
Perioperativ antibiotikaanvändning inom
smГҐdjurskirurgin
HENRIK BOHLIN
Inledning
Med perioperativ antibiotikabehandling avses behandling som ges före, under och efter kirurgiska ingrepp mot kända eller förväntade patogener.
Antibiotika i profylaktiskt syfte ges preoperativt för
att förhindra uppkomst av infektion medan antibiotika i behandlande syfte tillförs pre-, intra- och postoperativt för att bota en redan etablerad infektion.
Ibland är gränsen mellan profylax och behandling
flytande t ex vid Г¶ppen, komplicerad fraktur eller
smutsiga djupa sГҐr.
Redan inledningsvis skall understrykas att antibiotika aldrig får ersätta god aseptik inom kirurgin
utan skall endast vid behov vara ett komplement till
denna.
Denna artikel syftar till att dels ge en bakgrund till
uppkomsten av sårinfektioner samt belysa principerna för perioperativ antibiotikaanvändning och ge ex-
52
empel pГҐ de vanligaste rekommenderade preparaten
i internationell referenslitteratur och i svensk veterinärpraxis med viss tonvikt på ortopedisk kirurgi
och laparatomier. Vidare berörs i korthet behandling
av sГҐr och abscesser.
Orsaker till kirurgiska sГҐrinfektioner
Källor till sårinfektioner hos djur återfinnes i den egna hudfloran (framför allt Staphylococcus spp), i miljön (jord, smuts, sjukhusutrustning etc.), i respirationsvägar, digestionsapparaten samt i urogenitalia
(1-2,6-7). De flesta kirurgiska sår är mer eller mindre kontaminerade (1-2). Egenskaper hos bakterierna, lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet samt
egenskaper hos patienten avgör sedan om en infektion skall uppstå.
De egenskaper hos bakterierna som har betydelse
för uppkomst av sårinfektion är infektionsdos, virulensfaktorer och de krav bakterierna sedan har för sin
tillväxt. Vanligen krävs en infektionsdos av mer än
100 000 bakterier per gram vävnad (1-3,6). Sår som
inte är äldre än fyra till sex timmar har vanligtvis fär-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin
re bakterier än detta och kan således primärsutureras
(1,6). Medvirulensfaktorer avses t ex förmåga till
toxinproduktion, kapselbildning, enzymproduktion
och bildning av skyddande biofilm. För sin tillväxt
har bakterierna varierande krav på näringstillgång,
syrespänning och redoxpotential i vävnaderna.
MГҐnga sГҐrpatogener Г¤r anaeroba eller fakultativt
anaeroba bakterier (1-2,6).
Lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet spelar
sannolikt den största rollen för uppkomst av sårinfektioner efter kirurgiska ingrepp. Nedsatt vävnadsvitalitet och vaskularisering antingen på grund av
kraftigt trauma orsakat av yttre vГҐld eller pГҐ grund av
traumatisk vävnadshantering från kirurgens sida, dålig vävnadsapproximering i samband med suturering, bildning av hematom och serom samt förekomst av främmande implantat och suturmaterial
utgör faktorer som kan gynna bakteriell tillväxt och
infektion (1-3,6).
Egenskaper hos patienten kan ocksГҐ bidra till
uppkomst av sårinfektioner t ex nedsatt immunförsvar (eventuellt orsakat av tillförda kortikosteroider),
nedsatt cirkulation, internmedicinsk sjukdom (njursjukdom med uremi, leversjukdom, diabetes etc),
dålig näringsstatus eller hög ålder (1-3,6).
Klassificering av kirurgiska sГҐr
Kirurgiska sГҐr har av amerikanska National Research
Board klassificerats i fyra klasser beroende pГҐ graden
av kontamination. Tolkningen av klasserna Г¤r inte
helt konsekvent mellan olika författare och överlappningar mellan klasserna förekommer (1-3,56,8). Denna klassificering förefaller emellertid att vara ett praktiskt hjälpmedel dels för att bedöma risken
för infektion och dels för att bestämma om tillförsel
av antibiotika Г¤r indicerat.
Bakteriell infektion kan antas föreligga när ett
bakterieantal större än 100 000 bakterier per gram
vävnad förekommer (1-3,6). Den genomsnittliga
andelen av samtliga typer av kirurgiska sГҐr som blir
infekterade anges till cirka 5% (2-3).
Rena sår utgör mer än hälften av alla kirurgiska sår
inom ortopedi, neurokirurgi och mjukdelskirurgi
(1). De definieras som atraumatiska sГҐr med obruten
aseptik under operationen. Inga luminala organ
Г¶ppnas. Andelen rena sГҐr som sedan infekteras anges
i olika undersökningar till mellan 0% och 5,7% (13,6). Preoperativ antibiotikaprofylax sänker inte infektionsrisken såvida inte operationen tar lång tid.
Vad som i referenslitteraturen avses med lГҐng tid varierar mellan en och en halv timme till tre timmar
men en och en halv timme till två timmar är den förhärskande uppfattningen (1-3).
Rena – kontaminerade sår avser sådana ingrepp där
luminala organ öppnas, men läckaget av innehåll
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
frГҐn dessa organ Г¤r minimalt. Vidare kan minimala
avbrott i aseptiken förekomma (t ex stickhål i operationshandsken). I denna kategori återfinns framför
allt ingrepp i munhåla, gastrointestinalkanalen, respirationsorganen och urogenitalia men även ortopediska operationer. Publicerade data säger varierande att 2,1-4,5% av dessa sår blir infekterade enligt
definitionen (1-3,6). Antibiotikaprofylax kan vara
befogad särskilt om operationen tar lång tid.
Kontaminerade sГҐr innefattar traumatiska sГҐr och
Г¶ppna frakturer yngre Г¤n fyra till sex timmar och
operationer där t ex gastrointestinalkanalen, leveroch gallgångar, lunglober eller urogenitalia har öppnats i närvaro av infektion i dessa organ och/eller om
kraftigt läckage har förekommit från sådana organ.
Större avbrott i aseptiken kan förekomma och operationerna kan innebära relativt omfattande traumatisering av vävnaderna. Dessa sår betraktas inte som
infekterade initialt men har en stor potential att bli
det om de inte behandlas korrekt. Andelen kontaminerade sår som blir infekterade varierar i olika undersökningar mellan 5,8% och 14,6% (1-3,6).
Antibiotikaprofylax är indicerad men denna är inte sällan att betrakta som tidig behandling snarare än
ren profylax som t ex vid komplicerad fraktur (4).
Smutsiga sår innebär att operationsområdet redan
är infekterat vid tidpunkten för operationen. Här
återfinns gamla sår med mycket omfattande vävnadstrauma och devitaliserad och/eller nekrotisk
vävnad t ex svåra komplicerade frakturer, stora bitskador med sönderslitning av hud, underhud och
muskulatur. Peritonit orsakad av läckage från viscera
är ett annat exempel. Antibiotikabehandling kombineras med omfattande kirurgisk ”upprensning”, korrigering (t ex frakturfixering, exstirpation eller sutur
av läckande viscera) och dränering av sårområdet när
patientens allmäntillstånd tillåter (1-3,5-6,8).
Förhindrande av sårinfektion
Att förhindra uppkomst av sårinfektion är det primära målet för den kirurgiska aseptiken (1-3,5-6,8).
Patienten skall förberedas genom noggrann rakning och tvättning av huden i operationsområdet,
djupa sårhålor rengöras från smuts och främmande
kroppar etc genom riklig spolning. Operationspersonalen skall genomföra noggrann preoperativ handtvätt och därefter använda föreskriven steril klädsel
inklusive mössa, mask och handskar. Operationsområdet dukas in så att det skyddas mot kontamination
från angränsande kroppsdelar. Instrumenten skall
vara autoklaverade eller på annat sätt steriliserade.
Operatören skall sträva efter att i så ringa grad som
möjligt traumatisera vävnaderna under operationen
och vara noggrann med hemostas och approximering av vävnaderna. Vid behov, särskilt vid kontami-
53
Bakgrundsdokumentation
Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin
nerade sår, tillämpas dränering och/eller fördröjd
primärsutur. Val av lämpliga suturmaterial kan bidraga till att förhindra sårinfektion. Postoperativt
Г¶vervakas patienten genom att status inklusive
kroppstemperatur följs kontinuerligt. Burar skall
hållas rena, patienten tillföras adekvat vätske- och
näringsbehov, sår och eventuella dräner och bandage
vГҐrdas och bytes sГҐ att de alltid Г¤r rena. Vid behov tas
t ex blodprover, bakteriologiska svabbprover, aspirat
för odling eller cytologisk undersökning eller görs
röntgenkontroller för att upptäcka eventuella infektionshärdar.
Kirurgisk antibiotikaprofylax
Indikationerna för antibiotikaprofylax inom smådjurskirurgin är få och inskränker sig framför allt till
operationer där risken för infektion är större än 5%,
dvs i praktiken kontaminerade och smutsiga sГҐr eller
där konsekvenserna av en infektion är katastrofala
som vid insättande av höftledsprotes. Vidare kan det
vid operationer som beräknas ta mycket lång tid eller vid operationer på högriskpatienter vara motiverat att ge antibiotikaprofylax (1-2,7-8). I Tabell I
nedan anges exempel pГҐ operationer som kan motivera antibiotikaprofylax.
Tabell I: Exempel pГҐ operationer som kan motivera antibiotikaprofylax
– Tandbehandlingar, speciellt tillsammans med annan kirurgi
– Operationer i esofagus
– Operationer i gastrointestinalkanalen, särskilt resektioner
– Gallgångskirurgi vid infektion i dessa
– Lunglobsexstirpation vid infektion i luftvägarna
– Perinealbråcksoperation
– Höftledsprotes
– Komplicerad fraktur
– Omfattande fraktur– eller neurokirurgi
– Långvariga operationer (1,5–2 timmar)
Avsikten med antibiotikaprofylax är att understödja patientens egen försvarskraft under operationen så att eventuell kontamination inte utvecklas till
infektion. Därför skall en adekvat vävnadskoncentration av antibiotika upprätthållas just under operationen och en kort tid efter men inte under lång tid
före (1-4,7-8).
Antibiotikan skall därför tillföras patienten strax
innan operationen påbörjas och inte efter. Vanligen
rekommenderas att den ges intravenöst eventuellt
intramuskulärt så att önskad vävnadskoncentration
snabbt uppnГҐs (1-4,7-8).
Antibiotika i profylaktiskt syfte skall inte ges för
länge. En till tre injektioner under 24 timmar anses
54
idag vara tillräckligt (1-4,7-8). Kliniska studier på
framför allt människa visar inte på högre frekvens av
perioperativa infektioner efter 24-timmars antibiotikaprofylax jämfört med fem dagars postoperativ antibiotikabehandling (2,7-8). Tvärtom anses risk föreligga för rubbningar i patientens bakterieflora med
kolonisering av antibiotikaresistenta stammar om
profylaxen utsträcks i tid såväl preoperativt som
postoperativt (1-2,4,7-8).
Det preparat man väljer för sin antibiotikaprofylax
bör vara verksamt mot de flesta av de mikroorganismer som med största sannolikhet är de skyldiga till
perioperativa sГҐrinfektioner. De bakterier som vanligen orsakar sГҐrinfektioner inom smГҐdjurskirurgin Г¤r
Staphylococcus spp, E. coli, Pasteurella spp (framför allt
katt) och Bacteroides spp (anaerob) (1-3,6-8). Andra
faktorer som mГҐste beaktas vid valet av profylaktiskt
antibiotikum är risken för resistensutveckling, toxicitet, biverkningsprofil, farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, effekt i kliniska studier
samt kostnad. Antibiotika som används för behandling av en redan etablerad infektion bör undvikas i
profylaktiskt syfte för att minska risken för resistensutveckling. Tillämpas denna regel minskar även risken att profylaxtiden av misstag förlängs.
I internationell referenslitteratur, framför allt den
amerikanska, förordas som förstahandspreparat vid
såväl ortopedisk som mjukdelskirurgi cefazolin som
är en första generationens cefalosporin med god effekt mot stafylokocker och E. coli. (1-3,7-8).
Cefazolin finns ej som farmakologisk specialitet i
Sverige. Dosen anges till 22 mg/kg i.v. vid induktion
följt av intravenös iterering var tredje timme (1). Ett
annat doseringsalternativ Г¤r 20 mg/kg i.v vid operationens start och sedan subkutan iterering efter sex
timmar vilket ger en tillräcklig vävnadskoncentration i 12 timmar efter operationsstarten (2).
I Sverige används inom smådjurskirurgin cefalotin
(Keflin) som också är en första generationens parenteral cefalosporin i dosen 20-30 mg/kg med en till
två itereringar framför allt i samband med operationer av komplicerade frakturer. När det gäller komplicerade frakturer har profylaxen snarare karaktären
av tidigt påbörjad behandling som bör pågå i minst
fem till sju dagar (4).
Penicillinasresistenta penicilliner finns också rekommenderade som profylax inom veterinär- och
humanortopedi eftersom stafylokocker Г¤r den vanligaste orsaken till osteomyelit (1,4). Rekommenderad dos till smГҐdjur Г¤r 22 mg/kg i.v vid induktion
följt av intravenös iterering varannan timme (1).
I den bencement som används vid insättande av
höftledsprotes ingår ofta gentamicin (4).
Ampicillin (t ex Pentrexyl, Doktacillin) är i Sverige ett parenteralt förstahandsval som profylaktisk
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin
och tidig behandling av t ex peritonit orsakad av
läckande abdominella viscera. Viktigaste infektionsagens är fakultativt anaeroba E. coli. Ampicillindosen är 25-50 mg/kg två gånger dagligen.
Perioperativ behandling av
etablerade infektioner
Perioperativa infektioner behandlas enligt samma
grundprinciper som andra infektioner. Valet av förstahandspreparat baseras på erfarenhet och vetskap
om vilka som är de mest sannolika patogenerna enligt tillgängliga kliniska studier. Byte av preparat kan
sedan bli aktuellt om provtagningar från infektionshärden, blodprover, röntgenundersökningar eller
utebliven effekt inom cirka tre dagar visar att förstahandsvalet varit felaktigt (1-3).
Hos hund orsakas vanligen osteomyelit och sГҐrinfektioner i anslutning till operationsomrГҐden, som
inte berör gastrointestinalkanalen, av stafylokocker
(2-3, 5-6,8). Infektioner efter operationer i eller nära gastrointestinalkanalen och genitalia är ofta orsakade av flera patogener men E. coli är dominerande
(2-3,6,8). Hos katt Г¤r vanligen Pasteurella spp den
främsta sårpatogenen i mjukdelarna (2-3,6,8). Då
resistensmönstren varierar mellan de nordiska länderna och USA finns skillnader i rekommenderade
förstahandspreparat. Av tillgänglig referenslitteratur
att döma brottas man i USA liksom i Sverige med en
mycket hög andel penicillinaspositiva stafylokocker
men Г¤ven E. coli-stammar som Г¤r resistenta mot
vanligt ampicillin (2).
Vid behandling av postoperativa stafylokockinfektioner rekommenderas i amerikansk referenslitteratur cefazolin (jmf profylax) för parenteral administration och för peroral behandling t ex cefalexin,
klindamycin, amoxicillin med klavulansyra och enrofloxacin (1-2).
E. coli-infektion föreslås behandlas parenteralt med
cefazolin eventuellt i kombination med gentamicin
eller cefotetan vilket Г¤r en senare generation av cefalosporiner effektiv Г¤ven mot Bacteroides spp Peroralt
ges enrofloxacin mot E. coli och amoxicillin med klavulansyra när kombinerad infektion med E. coli och
Bacteroides föreligger eller misstänks föreligga (1-2).
Mot Pasteurella-infektion på katt är ampicillin förstahandsval (1-2).
I Sverige Г¤r penicillin, ampicillin och amoxicillin
goda förstahandspreparat vid misstänkta pre- och
postoperativa stafylokock- och/eller E. coli-infektioner. Amoxicillin med klavulansyra anses i Sverige vara ett andrahandsval med risk för resistensutveckling
om det inte används på klar indikation vilket vanligen innebär penicillinaspositiva stafylokocker.
Cefalexin, enrofloxacin och trimetoprimsulfa Г¤r ocksГҐ andrahandspreparat mot stafylokocker respektive
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
E. coli-infektioner. Klindamycin Г¤r vanligt i Sverige
för behandling av såväl stafylokockorsakad som anaerob osteomyelit på grund av mycket god vävnadspenetration (se nedan).
Anaeroba sГҐrinfektioner orsakas av kontamination
med anaerob blandflora från munhålan, övre luftvägarna och nedre gastrointestinalkanalen där förekomsten av dessa bakterier är riklig (2,6). Här återfinns obligata anaerober som Bacteroides, Fusobacterium och Peptosteptococcus, mer syretoleranta anaerober som Clostridium (från miljön) och Actinomyces
samt fakultativt anaeroba bakterier som E. coli och
Pasteurella (2,6).
Uppkomsten av anaerob sГҐrinfektion gynnas av
nedsatt cirkulation och vävnadsnekros dvs devitaliserade vävnader med sänkt syrespänning och redoxpotential (1-3,6). Kutana och subkutana abscesser sekundärt till bitsår, lungabscess och pyothorax sekundärt till främmande kropp, peritonit orsakad av infektiöst läckage från bukorgan, svår kronisk osteomyelit med sekvester- och fistelbildning och septisk artrit är exempel på anaeroba infektioner inom veterinärmedicinen (1-2,5,9).
Lika viktigt som antibiotikabehandling av anaeroba infektioner är den mekaniska rengöringen av sårhålorna i form av spolning, avlägsnande av nekrotisk
vävnad och dränering av pus (1-3).
På grund av svårigheter med representativ provtagning och odling är valet av preparat för behandling av anaeroba infektioner i stor utsträckning baserat på erfarenhet samt kliniska fynd som t ex nedsatt
allmäntillstånd, hög feber, höga antal vita blodkroppar, kraftig odör från såret, nekrotiserad vävnad eller
bensekvestrar (2).
I amerikansk litteratur anses penicillin, ampicillin
och amoxicillin fortfarande vara förstahandsval vid
anaerob infektion utom där infektion med
Bacteroides misstänks eller är konstaterad. Då rekommenderas amoxicillin med klavulansyra, klindamycin eller metronidazol (1-2).
I Sverige Г¤r penicillin, ampicillin och amoxicillin
givna peroralt, subkutant eller intamuskulärt beroende på preparat, förstahandsval vid sår, bitsår och
eventuella abscesser sekundärt till dessa. Penicillin G
används för intratorakal injektion vid behandling av
pyothorax och lungabscesser samt för intraartikulär
injektion efter spolning av en septisk artrit (9).
Behandlingen med penicillin G kombineras med parenteral och/eller peroral administration av penicillin V under mycket lГҐng tid vid pyothorax (9).
Artriterna kan fortsättningsvis behandlas med penicillin V, ampicillin, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra eller klindamycin beroende på hur patienten svarar på behandlingen.
55
Bakgrundsdokumentation
Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin
Ampicillin är det hos oss vanligen använda preparatet vid peritonit orsakad av fakultativt anaeroba E.
coli från tarmläckage eller från en sk brusten pyometra (2). Ampicillin finns för såväl peroralt som parenteralt bruk. Amoxicillin som har bättre vävnadspenetration än ampicillin är ett gott alternativ och
finns i perorala och parenterala beredningar. Vid svГҐra, utdragna bakteriella peritoniter som inte svarar
på ampicillin t ex intraabdominella abscesser där
Bacteroides kan misstänkas är metronidazol ett aktuellt preparat för intravenöst bruk. Behandlingstiden vid bakteriell peritonit är vanligen 10-14 dagar
(1).
Klindamycin används hos oss vid osteomyeliter i
samband med komplicerade frakturer i synnerhet
om osteomyeliten kan misstänkas vara anaerob samt
vid behandling av abscesser som inte svarar på penicilliner. Klindamycin absorberas bra peroralt och penetrerar bra i infekterad vävnad inklusive djupa abscesshålor (2). Behandlingstiden för osteomyeliter är
minst tre till sex veckor med dubbel dos klindamycin jämfört med t ex den rekommenderade vid abscess (11,0 mg/kg x 2 respektive 5,5 mg/kg x 2).
Anaerob osteomyelit med sekvester- och fistelbildning kan vara mycket svår och ibland omöjlig att
komma till rätta med (2,5).
Val av andra preparat mot postoperativa infektioner än de ovan beskrivna är avhängigt om eventuella odlingar och resistensbestämningar eller utebliven
terapeutisk effekt med förstahandsvalet motiverar
detta.
Slutord
Denna artikel beskriver förutsättningarna för uppkomst av perioperativa sårinfektioner samt de åtgärder som kan och skall vidtagas för att förhindra detta så att antibiotika inte behöver tillgripas. De åtgärder som avses är sådana som ligger inom ramen för
god aseptik och en atraumatiskt hantering av vävna-
56
derna. Tillgänglig statistik och erfarenhet tyder också på att perioperativa sårinfektioner inte är något
stort problem inom smГҐdjurskirurgin dГҐ i genomsnitt endast cirka 5% av alla kategorier av opertionssГҐr infekteras. Det Г¤r viktigt att ha detta i ГҐtanke sГҐ
att den perioperativa användningen av antibiotika
inskränker sig till de fall där klar indikation föreligger och så att valet av preparat inte bidrar till spridning av resistenta bakteriestammar.
Referenser
1. Harari J. Surgical complications and wound healing
in the small animal practice. Saunders, 1993:293305.
2. Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick
RC. Surgical wound infections and use of antibiotics.
I: Slatter DH, red. Textbook of Small Animal Surgery, Second Edition, Volume 1. WB Saunders, 1993:
84-94.
3. Fossum TW et al. Small animal surgery. Mosby,
1997:57-63.
4. Nordbring F. Antibiotika och kemoterapi. Almqvist
och Wiksell, femte uppl. 1991:235-42.
5. Lipowitz AJ et al. Complications in small animal surgery. Williams and Wilkins, 1996:1-6,563-98.
6. Wendelburg K. Surgical wound infection. I: Boyrab
MJ, red. Disease mechanisms in small animal surgery, Second Edition. Lea and Febiger, 1993:54-65.
7. Riviere JE, Vaden SL. Antimicrobial Prophylaxis. I:
Boyrab MJ, red. Disease mechanisms in small animal
surgery, Second Edition. Lea and Febiger, 1993:66-9.
8. Wilcke JR. Use of antimicrobial drugs to prevent infections in veterinary patients. Prob Vet Med 1990;
2:298-312.
9. Frendin J. Chronic suppurative and pyogranulomatous disease in hunting dogs. Acta Univ Agricult Sueciae, Veterinaria 19. Sveriges Lantbruksuniversitet,
1997:53-4.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos
hund och katt
ASTRID HOPPE
Bakteriella urinvägsinfektioner (UVI) hos hund och
katt orsakas vanligen av bakterier som normalt finns
i huden och i mag-tarmkanalen. Infektion uppstГҐr
oftast genom att bakterierna ascenderar till urinvägarna samtidigt som de passerar det lokala försvar
som normalt skall förhindra kolonisation av urinvägarna. UVI är en av de vanligaste förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har
visat att mellan 5-17% av alla hundar nГҐgon gГҐng
drabbas av urinvägsinfektion (1).
Kattens urinvägar är vanligen mycket resistenta
mot bakterieinfektioner och undersökningar har visat att endast en till tre procent av katter med UVIsymtom har växt av bakterier i urinen. Om bakterieinfektion uppstår bör man hos katt alltid misstänka
en bakomliggande orsak. Predisponerande faktorer
för UVI hos katt är dock desamma som hos hund.
Termen idiopatisk eller interstitiel cystit har på senare år börjat användas för att beskriva UVI-symtomen
hos katt. Diagnosen baseras pГҐ en kombination av
symtom som hematuri och dysuri utan föreliggande
bakteriell infektion eller obstruktion. Problemet Г¤r
vanligt och en rad behandlingar med bland annat
antibiotika, kortison, antispasmolytika och surgörande medel har provats utan att ge bestående resultat. Etiologin är okänd men stress misstänks vara en
bakomliggande faktor. Г„ldre katter tycks dock vara
mer mottagliga för bakteriella urinvägsinfektioner,
vilket belyses av en studie av 143 katter, Г¤ldre Г¤n tio
ГҐr, med symtom pГҐ hematuri och dysuri. I 46% av
fallen hittade man en bakteriellt orsakad UVI, vilket
förklarades med att äldre katter kan vara utsatta för
olika sjukdomar som även nedsätter det lokala försvaret i urinvägarna mot infektioner (2).
Infektion i urinvägarna kan uppstå på en eller flera ställen som till exempel i njurarna (pyelonefrit),
blåsan (cystit) och uretra (uretrit) eller till urinvägarna närliggande organ som i prostata och i vagina.
Termen bakteriuri innebär endast att bakterier återfinns i urinen utan att infektion av slemhinnor och
urinorgan behöver föreligga. Vanligen gör kroppen
sig av med bakterierna genom urineringen. Ibland
lyckas dock bakterierna fästa vid slemhinnan i uretra
eller i blГҐsan och en infektion uppstГҐr. Orsaker till
att kroppen i vissa fall ej kan göra sig av med bakterierna är dålig blåstömning eller defekter i det loka-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
la försvaret mot infektioner som till exempel skador
i det, för urinblåseslemhinnan, skyddande lagret av
glukosaminoglukan. Viktigt är att när någon del av
urinvägarna har infekterats så är hela urinsystemet i
fara. Studier har visat att signifikant bakteriuri förekommer i 6-27% av hundpopulationen med den
högre förekomsten hos tikar. Trots signifikant bakterieväxt i urinen saknas ofta typiska symtom på UVI,
vilket gör att infektioner ibland kan förekomma under längre perioder utan att upptäckas (3). Eftersom
bakteriuri ej kliniskt kan särskiljas från till exempel
cystit eller uretrit så bör begreppen användas synonymt.
Bakteriefloran
Bakterier som stafylokocker, streptokocker, corynebakterium och E. coli hittas normalt i distala uretra,
vulva, vagina och preputiet. Betydelsen av den normala bakteriefloran Г¤r omtvistad, men troligen kan
den fungera som skydd mot patogena bakterier genom att konkurrera om receptorerna i slemhinnan
som bakterierna måste fästa vid.
Infektion av urinvägarna sker oftast via uretra från
normalfloran i kolon och nedre urogenitalia och bestГҐr till stor del av gramnegativa bakterier. En svensk
studie av urinen pГҐ 160 hundar med UVI visade att
E. coli Г¤ven i Sverige Г¤r den vanligaste uropatogenen.
Därefter kommer proteus, stafylokocker, enterokocker och streptokocker (4). Även om UVI hos
hund och katt vanligen orsakas av en enstaka bakteriestam, sГҐ har studier visat att hos cirka 18% av de
individer som drabbas av UVI så förekommer två eller flera typer av bakterier samtidigt (5).
Enbart förekomst av bakterier räcker ej för att en
UVI skall utvecklas. Det krävs även att de invaderande bakterierna kan fästa vid epitelet i urinvägarna
och sedan föröka sig. Om en UVI kommer att utvecklas eller ej beror på följande faktorer:
– Virulensen hos bakterierna
– Antalet bakterier som når urinvägarna
– Status hos urinvägarnas lokala försvarsmekanismer.
Olika typer av UVI
•
Asymtomatisk UVI Г¤r vanligare Г¤n man tror.
Kliniska symtom saknas helt eller Г¤r mycket lindriga, troligen beroende pГҐ att kroppen ger ett
dåligt inflammatoriskt svar. Det enda sättet att
upptäcka och behandla dessa infektioner är att
57
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt
•
•
utföra en fullständig urinanalys med odling på
alla patienter där UVI kan misstänkas förekomma eller uppstå inom ramen för andra sjukdomskomplex.
Vid okomplicerad UVI saknas vanligen predisponerande faktorer för infektioner i urinvägarna. Avläkning sker ganska snabbt vid insatt behandling, och infektionen kan även spontanläka.
En komplicerad UVI uppstГҐr pГҐ grund av en
underliggande sjukdom eller en defekt hos de lokala försvarsmekanismerna. Vanligen återkommer infektionen gång på gång trots adekvat antibiotikabehandling. Förutom defekter i det lokala försvaret kan en återkommande UVI bero
på djupt liggande infektioner i njure eller prostata. Dessa infektioner kräver oftast avsevärt
längre behandlingstider än okomplicerade cystiter och uretriter.
Antibiotikabehandling
Allmänt
Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin
och urinvägar under så lång tid att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig.
Urinkoncentrationen av antibiotika Г¤r viktigare Г¤n
plasmakoncentrationen. Den kliniska effekten Г¤r
dock beroende av att upprätthålla en urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet som bör vara
fyra gånger högre än MIC värdet (minimal inhibitory concentration) för patogenen. De flesta antimikrobiella preparat utsöndras till stor del via njurarna.
Detta leder till att urinkoncentrationen kan bli upp
till hundra gånger högre än plasmakoncentrationen.
Därför kan preparat som penicilliner och tetracykliner även vara effektiva mot gramnegativa patogener
i urinvägarna, trots att de är ineffektiva mot samma
patogener på andra ställen i kroppen.
Upprätthållande av höga urinkoncentrationer av
antibiotika Г¤r speciellt viktigt vid UVI i nedre urin-
58
vägarna. Även om symtomen försvinner vid lägre
doser, så kan bakerierna överleva i vävnaden. Eftersom många antibiotika har kort halveringstid och
frekventa urineringar sänker urinkoncentrationen,
borde egentligen medicineringen fördelas på minst
tre tillfällen per dygn. Detta är ofta ej möjligt, varför
antibiotika vanligen ges vid två tillfällen. Man bör
dock tänka på att ge varje dos snarast efter rastning
för att hålla en så hög urinkoncentration som möjligt. Förutom att man bör välja ett preparat som har
de rätta antimikrobiella egenskaperna, samt dosera
så att en effektiv urinkoncentration uppnås, så bör vi
även välja ett preparat som är lätt för djurägaren att
administrera till djuret, som inte Г¤r toxiskt och inte
är för dyrt. För hanar med UVI bör man även misstänka att prostata kan vara involverad och välja ett
preparat som är basiskt och har hög distributionsvolym (Vd). Prostatavätskan är surare än blodplasma,
vilket gör att fettlösliga, basiska preparat passerar
blod-prostatabarriären och stannar i prostatavätskan.
Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling bör
iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom njurarna
vanligen utsöndrar både den aktiva och den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar
serumkoncentrationen och risken för toxicitet.
Speciellt nefrotoxiska preparat, som aminoglykosider, bör undvikas eller ges med halverad dos eller
med förlängt dosintervall vid måttligt till kraftigt
nedsatt njurfunktion. Innan ett operativt ingrepp
skall utföras i urinvägarna vid samtidig UVI, bör antibiotikabehandling startas före ingreppet för att
minska risken för sepsis.
Vilka antibiotika fungerar bäst?
Bästa behandlingseffekten får man naturligtvis om
valet av antibiotika sker efter urinodling med resistensbestämning. En resistensbestämning är dock
vanligen ej nödvändig att utföra vid okomplicerade
infektioner eftersom man med ganska stor säkerhet
kan förutsäga vilka antibiotika som är användbara
mot de vanligaste mikroorganismerna i urinvägarna
(se Tabell I).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt
Tabell I. Rekommendation för antimikrobiell behandling av UVI (6, 9, FASS VET 1998).
Antimikrobiellt preparat
Amoxicillin
Ampicillin
Cefadroxil
Enrofloxacin
Dos (mg/kg)
11 mg/kg, q8h, PO
25 mg/kg, q8h, PO
10-20 mg/kg, q12h, PO
5 mg/kg, PO
Trimetoprim/sulfa
Kloramfenikol
15 mg/kg, q12h, PO
Hund: 40 mg/kg, q8h, PO
Katt: 25 mg/kg, q12h, PO
18 mg/kg, q8h, PO
4 mg/kg, q8h, PO
4-6 mg/kg, q24h, SC
Tetracyklin
Nitrofurantoin
Gentamycin
Amoxicillin, ampicillin samt cefalosporiner som
keflex och kefolor Г¤r baktericida preparat, relativt
nontoxiska och med ett bredare antibakeriellt spektrum än penicillin G. Amoxicillin har högre biotillgänglighet (tas upp bättre från tarmkanalen) än ampicillin, men båda är ett bra val vid infektion med
grampositiva bakterier, och på grund av den höga
urinkoncentrationen fungerar de vanligen ofta Г¤ven
mot gramnegativa bakterier. Enterobakter Г¤r dock
vanligen resistenta mot keflex och kefolor (6).
Ett annat, ur urinvägssynpunkt, användbart preparat med baktericid effekt är enrofloxacin. Det är
mycket fettlösligt och passerar därför lätt blod-prostatabarriären, vilket är viktigt vid behandling av
UVI hos hanar. Preparatet har vanligen god effekt
mot stafylokocker och gramnegativa bakterier.
Tetracykliner Г¤r bakteriostatiska preparat med
brett antibakteriellt spektrum. Användbarheten försämras dock ofta av att behandlingen kan leda till att
en plasmidmedierad resistens utvecklas hos mГҐnga
bakterier. Doxycyklin är fettlösligt och passerar över
till prostata. Utsöndringen sker dock i första hand
via gallan vilket gör att preparatet ej är så användbart
vid UVI.
Trimetoprim-sulfa är en kombination av två mycket olika preparat med synergistisk verkan. Preparatet utsöndras via njurarna och passerar även prostatabarriären. Vid purulenta exerdat inaktiveras dock
effekten (6). Något man även bör tänka på är risken
för biverkningar som trombocytopeni och keratoconjunctivitis sicca.
Gentamycin och andra aminoglykosider är basiska, vattenlösliga och baktericida. De passerar ej över
blod-prostatabarriären och de absorberas ej från
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakterie
Staf, Strep, Enterococ, Proteus
Staf, Strep, Enterococ, Proteus
Staf, Strep, Proteus, E. coli, Klebsiella
Staf, vissa Strep och Enterococ, E. coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter
Strep, Staf, E. coli, Proteus, Klebsiella, vissa Enterococker
Mycoplasma, Proteus
Pseudomonas
E. coli
Staf, vissa Strep och Enterococker, E. coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter
mag-tarmkanalen. Aminoglykosider har ett liknande
behandlingsspektrum som enrofloxasin, men användbarheten är begränsad när det gäller UVI på
grund av att preparaten ej kan ges peroralt samt att
de Г¤r nefrotoxiska.
Förutom aminoglykosider, ackumuleras även tetracykliner och quinoloner i tubulicellerna i proximala tubuli. Detta leder till en inhibering av cellernas proteinsyntes samt aktiviteten hos enzymet natrium-kalium-ATPas, som i sin tur leder till cellmembranskador och cellnekros. Toxiciteten ökar med stigande ålder, uttorkning och av nedsatt njurfunktion.
När det gäller skador orsakade av tetracyklin så tycks
hund vara den mest utsatta arten (7).
Antimikrobiell behandling av okomlicerad och
komplicerad UVI.
Behandling av en okomplicerad UVI i sju till 14
dagar är vanligen fullt tilläcklig. Behandling av en
komplicerad UVI kräver däremot vanligen flera
veckor upp till mГҐnader och resultatet beror helt pГҐ
om den bakomliggande orsaken kan elimineras. Val
av antibiotika vid en komplicerad UVI bör alltid ske
efter odling av urinen med resistensbestämning. Vid
behandling av prostatit eller pyelonefrit bör antibiotika som penetrerar denna typ av vävnad användas
som till exempel trimetoprim-sulfa eller enrofloxacin. Behandlingstiden varierar frГҐn tre veckor upp
till cirka åtta veckor, men bör ej avslutas förrän urinodling visar negativt resultat med avseende på bakterier. Vid en enkelsidig svårbehandlad pyelonefrit
kan avlägsnande av den sjuka njuren övervägas.
Kastration kan krympa en kroniskt förstorad prostata eller en prostata med cystor och därigenom underlätta behandlingen av en besvärlig prostatit.
59
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt
Behandling av kronisk UVI
Kronisk UVI kallar man de infektioner som ej svarar
på behandling eller ständigt återkommer. Orsaken är
vanligen oupptäckta eller ej behandlingsbara defekter i det lokala försvaret eller andra bakomliggande
sjukdomar. I dessa fall kan mycket lГҐng eller till och
med kontinuerlig antibiotikabehandling krävas.
Preparat som ampicillin, trimetoprim-sulfa, nitrofurantoin och enrofloxacin kan vara lämpliga för långtidsbehandling.
Följande rutiner rekommenderas :
• Gör urinodling och resistensbestämning.
• Starta därefter behandling med lämpligt antibiotikum i rekommenderad dos.
• Efter cirka tre veckors behandling kontrolleras
att urinen Г¤r steril med urinodling.
• Vid steril urin sänk dosen till en tredjedel, som ges
på kvällen efter sista rastningen. Vanligen kan urinen hållas steril trots att terapeutiska doser ej ges.
Troligen interfererar den lГҐga dosen av antibiotika
med produktionen av fimbrier hos vissa bakterier.
• Kontrollera att urinen är steril var eller varannan
mГҐnad. Om ej, byt preparat om detta pГҐkallas av
resistensbestämningen och höj till normaldos
igen.
• Prova att avbryta behandlingen efter sex till nio
månader för att se om den för UVI predisponerande orsaken har avläkt.
• Man bör observera att långtidsbehandling med
antibiotika ej Г¤r riskfri. Till exempel de tidigare
pГҐtalade biverkningarna med trimetoprim-sulfa
kan ibland uppstå, varför blodprov för kontroll
av trombocyter samt kontroll av produktion av
tårvätska bör utföras vid behandling med detta
preparat.
Г–vrig medicinsk behandling av UVI
Annan medicinsk behandling kan även ges för att
hämma bakterieväxt i urinen. Preparat med dessa
egenskaper är till exempel medel som förändrar urinens pH och urinvägsantiseptikum.
Syftet med att förändra urinens pH är att påverka
bakterietillväxten eller att öka effektiviteten hos vissa antimikrobiella preparat mot UVI. Sur urin försämrar bakterietillväxten, men för att detta skall bli
riktigt effektivt krävs att pH ligger på gränsen till det
fysiologiskt möjliga (<5). Därför är det tveksamt om
det är värt besväret att i bakteriedödande syfte ge enbart surgörande medel istället för antibiotika.
Effektiviteten hos vissa antibakteriella medel kan
dock förstärkas genom förändringar av urinens pH.
Alkalisering (bikarbonat) ökar effekten hos kloramfenikol, aminoglykosider och erytromycin. Surgöring (C-vitamin eller ammoniumklorid) ökar effektiviteten hos nitrofurantoin, tetracyklin, penicillin
60
och ampicillin. Urinen hos hundar och katter Г¤r
dock vanligen något sur, varför surgörning av urinen
här inte alltid är nödvändig.
Urinvägsantiseptikum är antibakteriella medel
som ej skall användas för att behandla systemsjukdomar. De kan däremot användas som underhållsterapi eller långtidsprofylax vid återkommande UVI.
Preparaten utsöndras vanligen mycket snabbt via
njurarna, vilket gör att den antimikrobiella effekten
endast uppnås i urinen. Om höga doser ges för att
uppnå systemeffekt kan toxicitet uppstå. Nitrofurantoin är ett sådant preparat som endast utövar sin effekt i urinen. Behandlingen förutsätter dock en normal njurfunktion (8).
Ett annat exempel är methenamin som ges peroralt och som utsöndras via urinen. Förutsatt att urinen är sur, omvandlas methenamin till formaldehyd,
vilket har en antibakteriell effekt. Methenamin Г¤r
dessutom en av fГҐ antimikrobiella preparatet som
Г¤ven har effekt mot mykotisk UVI (8). Eftersom den
antibakteriella effekten av methenamin är helt beroende av urinens pH ges preparatet vanligen i kombination med ett surgörande medel som till exempel
hippursyra. Ett exempel pГҐ denna kombination Г¤r
Hiprex, ett preparat med lГҐg toxicitet vid normal
njurfunktion men effekten är omtvistad. Formaldehyden bildas i urinblåsan varför preparatet ej är verksamt vid nefriter eller prostatiter. Ett behandlingsförslag som ges i litteraturen är till hund 10 mg/kg,
4 ggr/dag (9).
Metylenblått och nalidixansyra är andra urinvägsantiseptikum vilka sällan kommer till användning på
grund av mycket snäva säkerhetsmarginaler. Metylenblått kan förorsaka bildning av Heinz body kroppar och hemolytisk anemi, och nalidixansyra kan ge
kramper (10).
Kontroll av behandlingsresultat
•
•
•
•
En okomplicerad UVI behöver vanligtvis ej följas upp med urinodling.
Vid svårbehandlade infektioner eller där det är
tveksamheter om rekommenderad medicinering
fullföljts, kan urinodling utföras tre till fem dagar efter insatt behandling.
En vecka efter avslutad behandling kan man
med en urinodling kontrollera att infektionen
verkligen Г¤r utslagen och inte bara har kuvats
tillfälligt. Om bakterieväxt kvarstå kan behandling med samma antibiotika, om det varit en
kortare kur på tio till14 dagar, fortsätta i ytterligare en vecka. Om bakterieväxt hittas efter en
längre behandling bör man byta antibiotika efter
resistensbestämning.
Kontroll av nyinfektioner kan göras cirka fyra
veckor efter avslutad behandling.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt
Sammanfattning
Referenser
Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin
och urinvägar under så lång tid att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig.
Urinkoncentrationen av antibiotika Г¤r viktigare Г¤n
plasmakoncentrationen. Den kliniska effekten är beroende av att upprätthålla en urinkoncentrationen
av det antimikrobiella medlet som bör vara fyra
gånger högre än MIC värdet (minimal inhibitory
concentration) för patogenen. Detta är vanligen inget problem eftersom de flesta antimikrobiella medel
till största delen utsöndras via njurarna.
Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling bör
iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom njurarna
vanligen utsöndrar både den aktiva och den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar
serumkoncentrationen och risken för toxicitet. Speciellt nefrotoxiska preparat, som aminoglykosider,
bör undvikas eller ges med halverad dos eller med
förlängt dosintervall vid måttligt till kraftigt nedsatt
njurfunktion.
Slutligen bör påpekas att man bör vara restriktiv i
sitt användande av antibiotika även vid behandling
av urinvägsinfektioner. Många okomplicerade urinvägsinfektioner självläker och katter med UVI-symtom behöver vanligen ej antibiotikabehandlas eftersom de sällan har någon bakterieväxt i urinen. Vid
komplicerad urinvägsinfektioner är det viktigaste att
hitta den underliggande och predisponerande faktorn för UVI och behandla den, samtidigt som man
alltid i dessa fall skall ge en riktad antibiotikabehandling grundad på en resistensbestämning.
1. Prescott J, Baggot J. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Ames, IA: Iowa State University Press,
1993:349-470.
2. Kruger JM, Osborne CA. Clinical evaluation of cats
with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc
1991;199:211-6.
3. Kivisto AK, Vasenius H, Sandhom M. Canine bacteriuria. J Small Anim Pract 1977;18:707-12.
4. Franklin A et al. Antibiotic sensivity of bacterial isolates from urinary tract infections and metritis in
dogs. Poster 18th WSAVA Congress, 1993, Berlin.
5. Ling GV. Therapeutic strategies involving antimicrobial treatment of the canine urinary tract. J Am Vet
Med Assoc 1984;185:1162-4.
6. Dowling PM. Antimicrobial theraphy of urinary
tract infections. Can Vet J 1996;37:438-41.
7. Fink-Gremmels J. Mechanisms of nephrotoxicity and
changes of pharmacokinetics in the diseased kidney.
Proceedings 8th annual congress of ESVIM, Vienna
1998:170.
8. Lees GE, Rogers KS. Treatment of urinary tract infections in dogs and cats. JAVMA 1986;189:648-52.
9. Lulich JP, Osborne CA. Bacterial infection of the urinary tract. I: Ettinger SJ, red. Textbook of veterinary
internal medicine. Diseases of the dog and cat. Vol 2,
4th ed., 1995;1743-60.
10. Hardy RM. Indications for acidifiers and antiseptics
in urinary tract disorders. I: Kirk RW, red. Current
veterinary theraphy VI. Small aninmal practice. 6th
ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1977;1176-80.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
61
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner
i kjГёnnsorganene
LARS MOE
Innledning
I det fГёlgende vil antibakteriell behandling av infeksjoner i vagina, uterus, mamma, prostata, testis og
preputium bli diskutert. Det er lagt mest vekt pГҐ de
tilstandene som forekommer hyppig eller som er alvorlige.
Genitaltraktus
Normal bakterieflora
Omkring 60% av normale tisper huser en bakterieflora i den kraniale delen av vagina, mens en tilsvarende flora finnes hos 90% i den kaudale vagina (1).
Den normale bakteriefloraen i vagina og vestibulum
bestГҐr av bakterier som normalt er til stede i bakre
del av tarmkanalen og omkring anus/vulva. Som regel er det en blandingsflora i et lite til moderat antall. Bakterier som er pГҐvist er blant andre stafylokokker, streptokokker, E. coli, pasteurella, proteus,
Corynebacterium spp, Bacillus spp, Mycoplasma
spp (1-2). Vaginalfloraen synes ГҐ variere mellom
hunderaser (2). Normalt er uterus regnet for å være
bakteriefri utenom brunst og fГёdselsperioden, men
det er pГҐvist sparsom vekst av bakterier hos normale
tisper i en stor prosent av hundene (3).
Vaginalinfeksjoner
Vaginitt
Vaginitt er som regel en bakteriell infeksjon i vagina.
Sykdommen viser seg ved at tispen slikker seg omkring vulva og viser ubehag ved undersГёkelse. Det
kan være utflod fra vulva, men det forekommer ikke
alltid. Det er Гёkt hyperemi og eventuelt pussansamling i skjeden. Ofte tiltrekker slike tisper hannhunder selv om de ikke er i lГёpetid.
Juvenil vaginitt
Juvenil vaginitt er ikke uvanlig hos unge tisper fГёr
fГёrste lГёpetid. Г…rsaksforholdene er noe uklare.
Bakteriefloraen er som regel som normalfloraen hos
voksne tisper i genitaltraktus, men i stГёrre grad dominert av stafylokokker (1).
Behandling
Ved siden av renhold omkring ytre kjГёnnsГҐpning er
det vanligvis ikke behov for antimikrobiell behand-
62
ling, idet tilstanden forsvinner spontant ved fГёrste
løpetid (4). Hvis behandling er nødvendig, kan førstevalget være å forsøke penicillin systemisk, men ofte er effekten skuffende. �strogenbehandling er angitt å kunne gi bedring (5).
Vaginitt hos voksne
Ved vaginitt er det ofte en framvekst av de samme
bakteriene som normalt foreligger i vagina. Vi mГҐ
derfor tolke dyrkningsresultatet forsiktig hvis det er
foretatt bakteriologisk undersГёkelse uten at det foreligger kliniske symptomer.
Behandling
Behandling av vaginitter hos voksne tisper er ofte
skuffende, trolig fordi det er vanskelig ГҐ pГҐvirke floraen i vagina med antibiotikabehandling pГҐ en gunstig mГҐte. Valg av eventuell systemisk antibiotikamedikament mГҐ skje pГҐ basis av dyrking og sensitivitetsundersГёkelse. Lokal applikasjon av antibiotika eller desinfeksjonsmidler er en tiltalende metode, men
det er teknisk svært utfordrende for eieren på grunn
av genitalanatomien hos tispa, og dessuten foreligger
en risiko for spredning av bakterier fra vagina til uterus ved desinfiserende skyllinger. Det kan foreligge
predisponerende sykdommer som stumppyometra,
eller metabolske sykdommer som diabetes, og ved
vellykket behandling av primærtilstanden vil vaginitten forsvinne spontant.
Uterusinfeksjoner
Pyometra
Med pyometra menes forstГёrret pussfylt uterus.
Tilstanden sees vanligvis 2-4 uker etter lГёpetid, og
sykdommen forekommer meget hyppig blant eldre
tisper, noe sjeldnere hos katt. En hormonell dysfunksjon antas ГҐ forГҐrsake en uterin sekresjon som
ansamles i uterus, og dette disponerer for etablering
av en sekundær oppadstigende infeksjon fra urinveiene. Cystisk endometriehyperplasi kan disponere
for utvikling av endometritt, og i neste omgang for
pyometra. Det påvises bakterier i 80–90% av tilfellene. E. coli er det dominerende agens, av og til andre gram-negative bakterier, men streptokokker,
Klebsiella, stafylokokker, Proteus og Pseudomonas
forekommer ogsГҐ (6-10). Hos majoriteten av tilfellene ser vi en purulent, illeluktende, gullig til brunrГёd
utflod fra vulva. De fleste tispene har polyuri, sekundært øket tørst, og allmenntilstanden kan være
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
svært varierende. Uterus kan bli voldsomt forstørret
og inneholde flere liter med pussholdig væske.
Behandling
Pyometra er uten behandling en livstruende infeksjonstilstand, men antibiotikabehandling kurerer
som regel ikke tilstanden hvis det foreligger en manifest pyometra og ikke bare en endometritt. Ofte
reduserer antibiotika symptomene forbigГҐende og
reduserer risikoen for sepsis.
PГҐ grunn av forbigГҐende effekt av antibiotika ved
pyometra er ovariohysterektomi den terapiform som
anbefales dersom dyret ikke skal benyttes i avl.
Dersom det er liten allmennpåkjenning, foretas ovariohysterektomien uten samtidig pre- og postoperativ antibiotikabehandling. Vanligvis gir vi støtteterapi i tillegg i form av i.v. væske under og eventuelt i
flere dager etter operasjonen (obs! polyurien kan fГёre til postoperativ dehydrering), og NSAID pre- og
postoperativt i noen dager. Dersom allmennpГҐkjenningen er stor, bГёr vi gi antibiotikabehandling fГёr
operasjonen og i 5-7 dager postoperativt.
Flere andre behandlingsmetoder er aktuelle, men
det er prostaglandininjeksjon som benyttes rutinemessig i Skandinavia hos avlstisper, men ogsГҐ cervikal kateterisering med drenering av puss har vist seg
effektivt (11-12). Prostaglandin F2-alpha eller syntetiske analoger gitt over flere dager er den vanligste
prosedyren, men drГҐpeinfusjon kan ogsГҐ benyttes.
Selv om tispene viser forbigГҐende bivirkninger i
form av salivasjon, uro, oppkast, eventuelt defekasjon i 5-30 minutter etter prostaglandininjeksjonen,
blir mer enn 75% av tispene helbredet. Og det er
rapportert om mange tilfeller av normal drektighet
ved neste lГёpetid. Effekten av prostaglandinbehandlingen er ikke avhengig av at vi gir antibiotika samtidig. Der tispene ikke kan overvГҐkes pГҐ klinikken
med hensyn til allmenntilstand, og pГҐ grunn av muligheten for uterusruptur eller at puss kan presses
opp gjennom egglederne som fГёlge av myometriekontraksjoner, anbefaler vi likevel i vanlig dyrlegepraksis at antibiotikabehandling gis i tillegg.
Enkelte forfattere anbefaler systemisk antibiotikabehandling etter ovariohysterektomi i minimum en
uke uansett allmennpГҐkjenning, men det foreligger
ikke undersГёkelser som viser at dette gir bedre resultat enn overnevnte prosedyre. Aktuelle medikamenter er ampicilliner, trimetoprim/sulfonamider, eventuelt tetracykliner etter sensitivitetsundersГёkelse.
Det er ikke publisert undersГёkelser over hvilke medikamenter som er mest effektive, men bredspektrede midler som er virksomme mot gramnegative bakterier benyttes mest: trimetoprim/sulfonamider, ampicilliner eller tetracykliner (11-13). Som fГёrstehГҐndspreparat er trimetoprim/sulfadiazin og pivam-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
picillin naturlige valg. Tradisjonelt har tetracykliner
vært mye benyttet tidligere mot pyometra,og det er
fortsatt et aktuelt sekundærpreparat hos hund, og
hos katt muligens ogsГҐ et fГёrstevalg. Andre antibiotika som benyttes ved urinveisinfeksjon mot koliforme bakterier er og aktuelle som andrevalg.
I en del tilfeller foreligger det en skjult urinveisinfeksjon samtidig (8,14-15) og denne kan persistere
hvis tispa ikke behandles med antibiotika. Det anbefales ГҐ undersГёkelse urinen bakteriologisk noen uker
etter ovariohysterektomi for ГҐ utelukke en fortsatt
urinveisinfeksjon (15).
Metritt (puerperal metritt)
Metritt er en bakteriell infeksjon i uterus og uterusveggen, som oftest skjer fГҐ dager etter fГёdsel. Dette
er en sjelden tilstand med allmennpГҐkjenning og vaginalutflod.
Bakterieforekomst
Gramnegative bakterier som E. coli er vanlige ГҐrsaker, men ogsГҐ stafylokokker, streptokokker og proteusinfeksjoner forekommer (16-17).
Behandling
Tilstanden er alvorlig og behandlingstrengende hos
tispe. Det er av denne grunn anbefalt ГҐ starte behandling fГёr dyrkingssvar fra utflodet foreligger.
Systemisk bredspektret antibiotikabehandling av
kort varighet (5-7 dager) anbefales. I tillegg bГёr medikamenter som kontraherer uterus vurderes og mulige disponerende ГҐrsaker som retente fostre eller fosterhinner fjernes.
Preparatvalg er som ved pyometra, trimetoprim/
sulfonamider, eller ampicillin (amoksicillin, pivampicillin) som fГёrstehГҐndspreparat. Dernest andre antibiotika som benyttes mot urinveisinfeksjoner etter
dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Kloramfenikol
og tetracyklin bГёr unngГҐs fordi de kan ha uheldige
effekter pГҐ valpene.
Endometritt
Ved endometritt foreligger en betennelse i uterusslimhinnen.
Antibakteriell behandling av endometritter utenom puerperiet mГҐ vurderes pГҐ bakgrunn av symptomer og forutgГҐende bakteriologisk undersГёkelse.
Bakteriene som isoleres er oftest de samme som
nevnt under normalfloraen i genitaltraktus.
Genitalinfeksjoner som ГҐrsak til infertilitet
Det er omdiskutert hvilken betydning vaginalinfeksjoner og cervikalinfeksjoner har som ГҐrsak til infertilitet.
63
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
Bakterieforekomst
En lang rekke forskjellige bakterier er blitt isolert fra
vagina hos infertile tisper (18-19). Ofte isoleres en
blandingsflora. Hos tisper med infertilitet har det
tradisjonelt vært påvist betahemolytiske streptokokker, av andre bakterier som har vært påvist er Proteus
spp, Pseudomonas spp, og Staphylococcus spp, E.
coli og Pasteurella spp. Men det er ingen grunn til ГҐ
relatere positivt bakteriefunn i vagina med infertilitetsproblemer hos tisper, da majoriteten av infertile
tisper har en vaginal blandingsflora som hos andre
tisper (10). En slik bakteriologisk undersГёkelse har
lav diagnostisk verdi (10). Det er ikke vist at systemisk antibiotikabehandling endrer bakteriefloraen i
vagina vesentlig (20-21). En undersГёkelse viste endog tegn pГҐ fremvekst av mykoplasmaer og E. colibakterier under behandling med ampicillin og trimetoprim/sulfametoksazol hos normale tisper, og
ble tolket som et argument mot utstrakt bruk av antibiotika hos friske avlsdyr (22). Vaginal bakterieundersøkelse anses ikke å være av særlig verdi hos infertile tisper med mindre det er tydelige kliniske tegn
pГҐ vaginitt, endometritt eller pyometra (20). Det er
likevel ikke uvanlig blant veterinærer å behandle tisper med infertilitetsproblemer med antibiotika fordi
de ikke har blitt drektige eller har abortert, men det
er vanskelig ГҐ finne vitenskapelige holdepunkter for
slik praksis. Siden det dessuten er fГҐ praktiske holdepunkter for at antibiotikabehandling hos infertile
tisper uten andre symptomer er av verdi, bГёr det
unngГҐs.
Behandling
Dersom behandling skal iverksettes, bГёr det pГҐvises
at det foreligge kliniske symptomer pГҐ en betennelse
i uterus eller cervix (kraniale del av vagina). Dernest
mГҐ det tas en svaberprГёve for dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Det er avgjГёrende at svaberprГёven
tas fra den innerste delen av vagina, helst så nær cervix som mulig eller i cervix. For å sikre seg mot kontaminering fra vestibulum og vulva, bør en benytte
et langt rГёrspekulum. Systemisk langvarig (>2 uker)
antibiotikabehandling anbefales (20).
Mastitt (jurbetennelse)
Mastitt er en bakteriell infeksjon som forГҐrsaker en
betennelse i jurkjertelen. Jurbetennelsen er som regel
akutt og angriper oftest Г©n kjertel. I sjeldnere tilfeller
kan flere kjertler være angrepet. Kronisk og subklinisk mastitt er også beskrevet og kan ha betydning
for valpedГёdelighet (23).
Epidemiologi og bakterieforekomst
Det foreligger fГҐ deskriptive epidemiologiske studier
over mastittforekomsten hos tispe, men det er antatt
64
at akutt mastitt forekommer hyppigere hos hund
enn hos katt. Det er anslГҐtt at 0,4% av alle norske
tisper behandles for mastitt årlig, og at mastittfrekvensen hos lakterende tisper er 8–9% (A. Indrebø,
personlig meddelelse 1990). Akutt mastitt forekommer hyppigst (ca 70%) den fГёrste uken etter valping
(A. IndrebГё, personlig meddelelse 1990), men sees
ogsГҐ senere i laktasjonen, og av og til hos pseudogravide tisper. Ulike bakterier kan forГҐrsake akutt mastitt. Stafylokokker, streptokokker og E. coli er de
vanligste som isoleres hos hund. Det er sparsom informasjon om frekvensen av ulike agens, men fra
Tyskland er det rapportert om 79,5% renkultur av
stafylokokker fra 112 akutte mastittilfeller (24). I
seks tilfeller forelГҐ en koliinfeksjon, i fire tilfeller
streptokokker, mens det var en blandingsflora av alle tre i 12%. ResistensmГёnsteret hos bakteriene varierer trolig fra land til land. I en undersГёkelse var
45% av stafylokokkene resistente mot benzylpenicillin, 41% mot ampicillin, 28% mot kloramfenikol,
12% mot erytromycin, og mindre enn 10% var resistente mot linkomycin og gentamycin (24). 37% av
isolatene var resistente mot trimetoprim/sulfonamid. Det foreligger ikke publisert informasjon om
resistensmГёnsteret fra stafylokokkmastitt fra skandinaviske land, men vi kan kanskje forvente et lignende resistensmГёnster hos stafylokokker isolert fra huden hos hund i Sverige og Norge, eller som ved akutt
mastitt hos ku?
UndersГёkelser av antibiotikaresistensen av stafylokokker ved hudinfeksjoner hos hund viser at omtrent 50%, henholdsvis 70%, av stafylokokkene ved
dermatitter i Norge og Sverige var penicillinresistente (25-26). Dette er en hГёyere andel med penicillinresistens enn ved stafylokokkmastitt hos ku, men i
samme stГёrrelsesorden som fra mastittmelk hos
hund i Tyskland. Fra Norge var derimot stafylokokkresistensen mot trimetoprim/sulfonamid kun
1–4% hos dermatittkasus (25).
Kliniske funn
Tidlige tegn til akutt mastitt kan være at tispen vegrer seg mot å la valpene suge, og valpene blir urolige og sutrende. Det er hevelse i den affiserte jurkjertelen og erytem i huden over kjertelen. Kjertelen kan
bli tydelig Гёm og varm. Ofte har tispa pГҐkjent allmenntilstand, med hГёy feber, enkelte har over 42В° C,
og nedsatt eller opphГёrt matlyst. Melken i den angrepne spenen har endret konsistens og farge, men
ofte kommer den unormale melken bare fra en av de
mange speneГҐpningene. Infisert melk er ofte tyktflytende, med gullig, rosa eller brun farge avhengig av
innholdet av blod og puss. Г…rsaken til at det kan
komme normal melk fra mange av de inntil 20 speneГҐpningene pГҐ den affiserte kjertelen, er at det som
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
vi vanligvis omtaler som en kjertel i realiteten bestГҐr
av flere separate kjertelkomplekser med hver sin separate spenecisterne og speneГҐpning. Kun ett eller fГҐ
kjertelkompleks kan være angrepet, og da vil de øvrige kjertler produsere normal melk.
Uten behandling utvikler akutt mastitt hos tispe
seg raskt til nekrotiserende mastitt med abscessdannelse. Allmenntilstanden er svært påkjent, og huden
pГҐ kjertelen kan bli kald og blГҐsvart i noen omrГҐder
(17,27-29, A. IndrebГё, personlig meddelelse 1990).
En slik tilstand kan ende fatalt (30).
Behandling
Behandlingen av akutt mastitt bestГҐr fГёrst og fremst
i hyppig tГёmming av kjertelen. Den bГёr starte umiddelbart etter at betennelsen er oppdaget. Massasje av
kjertelvevet mot spenespissen med varmt grГёnnsГҐpevann er meget effektivt for ГҐ redusere feber og lokale betennelsessymptomer. TГёmmingen bГёr gjentas
hver time inntil melken får et mere normalt utseende. Siden kjertelen oftest er meget øm, kan det være
nГёdvendig ГҐ sedere eller gi tispen korttidsvirkende,
smertestillende medikamenter sammen med oksytocininjeksjon for å muliggjøre en god manuell tømming den første gangen. Når ømheten er redusert etter den første tømmingen, vil det være lettere for eieren å følge opp med ytterligere utmelking. I enkelte
tilfelle kan vГҐte omslag rundt jurkjertelen mellom
tømmingene være indisert.
Dersom huden er kald og blГҐrГёd bГёr en kirurgisk
spalting av abscessen ikke utsettes, men foretas
straks. Min erfaring er at en dessuten oppnГҐr raskere helbredelse hvis en punkterer huden over abscessen pГҐ et ennГҐ tidligere tidspunkt, allerede mens et
mindre parti av huden er mГёrkerГёdt. PГҐkjenningen
for tispen reduseres og muligheten for ГҐ fГҐ restituert
melkeproduksjonen Гёker hvis vi ikke venter til huden nekrotiserer og eventuelt sprekker av seg selv.
Det anbefales ГҐ gi generell antibiotikabehandling
ved akutt mastitt hos hund og katt samtidig med
tГёmmingen. Noen ganger er annen stГёtteterapi som
i.v. væskebehandling påkrevet. Før behandlingen
iverksettes anbefales det ГҐ ta en bakteriologisk melkeprГёve og resistensundersГёke mikrobene for ГҐ velge
egnet antibiotikum. I en del lærebøker anbefales
bredspektrede antibiotika, men klinisk erfaring fra
Norge og Sverige har vist god effekt av G-penicillinog trimetoprim/sulfonamid-preparater. Det anbefales derfor ГҐ benytte G-penicillin (eventuelt trimetoprim/sulfonamid) som fГёrstehГҐndspreparat, med
mindre vi vet at bakterien er resistent. Etter resistensbestemmelse kan et bedre egnet antibiotikum
velges hvis effekten uteblir.
Forskjellige antibiotika har ulik penetrasjonsevne
til juret og melken avhengig av pH og lipidlГёselig-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
het. Melk er normalt litt surere enn serum, mens sekretet ved mastitt er mere alkalisk enn normalt, nærmere pH av serum. Aminoglykosider som streptomycin og gentamycin passerer membraner dårlig på
grunn av lav fettlГёselighet. Visse antibiotika bГёr
unngГҐs fordi de kan gi bivirkninger pГҐ valpene som
misfarging av tennene pГҐ grunn av tetracyklin.
Prognosen er god ved rask og riktig behandling,
og det synes ikke å være øket forekomst av akutt
mastitt i samme kjertel ved neste laktasjon (A.
IndrebГё, personlig meddelelse 1990), selv om motstridende informasjon finnes i litteraturen (27).
Det er omdiskutert hvorvidt valpene skal fjernes
fra mora eller ikke under behandlingen. Valpene mГҐ
alltid gis tilleggsnæring når mora er allment påkjent
og selv ikke spiser og drikker normalt. Da vil som regel også melkeproduksjonen være så lav at valpene
vil tape vekt og risikerer ГҐ dГё. NГҐr melken ikke lenger er tydelig purulent, er det etter min mening en
fordel hvis valpene deltar i tГёmmingen av juret.
Det foreligger lite eksakt kunnskap om akutt mastitt hos katt, men stort sett synes forholdene hos tispe ogsГҐ ГҐ gjelde hos katt.
Prostatasykdommer
Benign prostatahypertrofi
Ved godartet prostatahypertrofi skjer en hyperplasi
av epiteliale kjertelstrukturer som etter hvert kan utvikle cyster. Prostatahypertrofi er et aldersfenomen
hos hannhund og ses mest typisk hos voksne, eldre
hannhunder. Benign prostatahypertrofi kan starte allerede i 2-3 ГҐrs alderen, etter 4-ГҐrs alderen er det en
tendens til cystedannelse i kjertelen. Tilstanden kan
være symptomfri. Hvis det forekommer symptomer,
bestГҐr de oftest i blГёdning fra urethra, avfГёringsvansker (tenesmus), eller urineringsproblemer (dysuri).
Ofte viser sykdommen seg ved at det drypper blod
fra penis uavhengig av urineringen. Det er sjelden at
det foreligger rГёd blodblandet urin, men okkult hematuri kan forekomme. Siden det ikke foreligger en
infeksjon, er antibiotikabehandling ikke indisert,
men sykdommen er viktig ГҐ kjenne til av differensialdiagnostiske grunner da den kan forveksles med
kronisk prostatitt. Behandling av benign prostatahypertrofi bestГҐr i kastrasjon, eller gestagenbehandling.
Behandling med finasterid som hindrer omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron reduserer
ogsГҐ prostataomfanget hos hannhund (31-36).
Prostatainfeksjoner
Bakterieinfeksjon i prostata kan gir opphav til en
akutt eller kronisk prostatitt. Frekvensen av prostatainfeksjoner Гёker med alderen hos hund, og henger
nГёye sammen med urinveisinfeksjoner i de nedre urinveiene. E. coli er den vanligste ГҐrsaksbakterien til
65
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
betennelsen, men ogsГҐ andre gramnegative og grampositive bakterier forekommer (31-32,35-37).
Behandlingsmessig er det viktig ГҐ skille mellom
akutte og kroniske prostatitter. De fГёrstnevnte er enklere ГҐ behandle og prognosen er ganske god, men
en del vil gГҐ over i kroniske betennelser som er vanskeligere ГҐ bekjempe. Mye av kunnskapen vi har om
prostatittbehandling hos hund stammer fra komparativ human forskning der hund er benyttet som
modell for prostatasykdom hos menn.
Akutt bakteriell prostatitt
Ved akutt prostatitt er hannhunden allment pГҐkjent
med feber og nedsatt matlyst. Den kan ha urineringsbesvær, og prostata er meget øm ved palpasjon.
Det er som regel blod i urinen og bakterier i sedimentet, og det kan i noen tilfeller ses utflod (blod eller puss) fra urethra. Det kan være for smertefult å ta
prostatasekretprГёve ved ejakulering. ProstatamassasjeprГёve kan eventuelt vurderes.
Behandling
Ved akutt prostatitt er blod-prostatasekret-barrieren
ikke intakt (se nedenfor) og vi har flere valg av antibiotika til disposisjon for systemisk administrasjon.
Som fГёrstehГҐndspreparat fГёr dyrkingsresultat og resistensbestemmelse foreligger, er det naturlig ГҐ velge
et preparat som normalt er virksomt mot koliforme
bakterier som trimetoprim/sulfonamid. Langvarig
behandling, 3-4 uker, er anbefalt fordi det er risiko
for utvikling av kronisk infeksjon (32).
Kronisk bakteriell prostatitt
En kronisk prostatitt kan utvikle seg som fГёlge av en
akutt prostatainfeksjon eller mere snikende. Hos
hannhund er det ofte umulig ГҐ skille en bakteriell
cystitt fra en kronisk prostatitt og omvendt. En urinveisinfeksjon hos hannhunder bГёr derfor alltid
hГҐndteres som om det ogsГҐ foreligger en prostatitt.
Tilstanden kan være relativt symptomfri eller arte
seg som en tilbakevendende cystitt. Det foreligger
ingen allmennpåkjenning, og prostata er ikke smertefull ved palpasjon. Prostatitt kan være forstørret
fordi hunden pГҐ forhГҐnd kan ha hatt benign prostatahypertrofi. Kronisk prostatitt alene medfГёrer ikke
at kjertelen forstГёrres. Ofte foreligger det hematuri,
puss i urinen og bakteriuri. Cytologisk og bakteriologisk undersГёkelse av prostatasekret uttatt ved ejakulasjon, prostatamassasje eller nГҐlebiopsi er viktig
for ГҐ stille en sikker diagnose (38). PГҐvisning av makrofager i ejakulatet er indikativt for prostatitt (37).
Г…rsaken til at kroniske betennelser i prostata er
vanskelige ГҐ behandle med antibiotika, er at blodprostatasekret-barrieren er intakt. Denne barrieren,
66
sammen med det sure (pH=6,4) miljГёet i sekretet,
stiller spesielle krav til antimikrobiell behandling.
Behandling
Fordi lumen i prostatakjertelen er beskyttet av en intakt prostatasekretbarriere er det vanskelig ГҐ oppnГҐ
tilstrekkelig hГёye antibiotikakonsentrasjoner i sekretet i lumen og i interstitiet mellom cellene. Barrieren
utgjГёres delvis av pH-forskjellene mellom blod og
prostatainterstitiet og prostatasekretet, delvis av forhold ved selve epitelet og dessuten av proteinbindingsegenskapene hos medikamentet. Siden sekretet
er surt hos hund, ogsГҐ ved prostatitt, i motsetning til
hos menn hvor det blir alkalisk ved prostatitt, vil
medikamenter som er alkaliske ha best penetrasjon.
Eksempler pГҐ medikamenter som vil penetrere bra
til prostata er trimetoprim, erytromycin og klindamycin. Trimetoprim oppkonsentreres bra i prostatasekretet hos hund ved prostatitt, i motsetning til hos
menn (39-40). Det foreligger ulike data vedrГёrende
sulfakomponentene i de vanlige trimetoprim/sulfakombinasjonene, idet enkelte hevder at sulfa ikke
konsentreres i prostata (32), mens det er vist at sulfametoksazol nГҐr terapeutiske nivГҐer i prostatasekretet hos menn (41).
LipidlГёselighet og proteinbinding er viktige faktorer siden medikamenter som er lipidlГёselige, er de
som har best evne til ГҐ passere inn i lumen av kjertlene. Penicilliner, ampicilliner og aminoglykosider
har dГҐrlig lipidlГёselighet, mens makrolider, trimetoprim og kinoloner er lipidlГёselige. Jo stГёrre proteinbinding et preparat har, desto mindre del av medikamentet er tilgjengelig for ГҐ passere prostataepitelet.
Klindamycin og kloramfenikol er eksempler pГҐ medikamenter som har hГёy proteinbinding. Generelt
sett penetrerer tetracyklinene dГҐrlig til prostatasekretet. Flere av kinolonene synes ГҐ nГҐ akseptable konsentrasjoner, og hГёyere enn MIC-verdiene for vanlige E. coli-stammer som forekommer (42-44).
Det er av betydning for et fornuftig valg av antibiotika å ha en bakteriell diagnose samt en in vitroresistensundersøkelse. En kan nærme seg diagnosen
ved direkte mikroskopi av ferskt uttatt prostatasekret
eller urinsediment og eventuelt gramfarging av dette. Dersom det foreligger stavbakterier, dreier det seg
sannsynligvis om en koliform infeksjon, mens et bilde med kokker sannsynliggjГёr at vi har med en
grampositiv infeksjon ГҐ gjГёre.
Hvis det foreligger en gramnegativ infeksjon, anbefales trimetoprim/sulfonamid som fГёrstehГҐndspreparat, eventuelt kloramfenikol eller karboksypenicillin, eller andre medikamenter etter resistensbestemmelse. Det anbefales en langvarig systemisk behandling, 4-6 uker (32).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
Hvis det foreligger en grampositiv infeksjon er
erytromycin, klindamycin, kloramfenikol og trimetoprim/sulfonamid aktuelle medikamenter, avhengig av sensitivitetsundersГёkelsen (45). OgsГҐ her synes
trimetoprim/sulfonamid å være et naturlig førstehåndspreparat.
Ved manglende respons kan kontinuerlig lavdosebehandling i form av trimetoprim i 50% av normal
dose en gang i døgnet (hver kveld) være et alternativ.
Andre medikamenter som har vært benyttet i denne
sammenheng er nitrofurantoin og cefalosporiner.
Folsyre(folinsyre)-tilskudd ved langvarig trimetoprimbehandling (>6 uker ved full dose) bГёr vurderes
(32).
Noen data og klinisk erfaring tyder pГҐ at kastrasjon kan bidra til ГҐ fГҐ kontroll med prostatainfeksjoner. Mekanismen er trolig via redusert mengde kjertelvev, og via hundens egne mekanismer som fГёlge
av hormonbortfallet. Det er vist at infeksjonen forsvinner raskere av seg selv ved kastrasjon (46).
Kirurgisk prostatafjerning er ogsГҐ en mulig behandlingsmetode, men den er teknisk vanskelig ГҐ utfГёre
uten bivirkninger.
Testikkelinfeksjoner
Brucella canis-infeksjon
Sykdommen forekommer ikke i Skandinavia hos
hund. Brucella-infeksjon kan gi opphav til aborter
og reproduksjonsproblemer hos hund, og kan smitte mennesker. Siden bakterien lever intracellulært, er
den vanskelig ГҐ behandle med antibiotika. Hos affiserte hunder kan bakteriemien bestГҐ i mГҐneder til ГҐr,
og hundene må betraktes som potensielle smittebærere hele livet. Den gramnegative bakterien gir ofte
en kronisk orkitt. Eventuell behandling burde innebære kastrasjon i tillegg til systemisk antibiotikabehandling minocyklin (evtuelt gentamycin) og streptomycin i syv til fjorten dager. Men langvarig effekt
av slik behandling er ikke dokumentert (47). I
Norge er kurativ terapi ved Brucella-infeksjoner hos
hund uaktuelt.
Andre orkitter
Andre infeksjoner i testiklene er ogsГҐ sjeldne i Skandinavia. Antibiotikavalg som ved systemiske infeksjoner generelt hos hund og katt. FГёr dyrkingssvar
foreligger anbefales systemisk behandling med penicillin som fГёrstehГҐndspreparat.
Balanopostitt (forhudsbetennelse)
Det er normalt med en bakterieflora (E. coli, streptokokker, stafylokokker, pseudomonas, proteus) i
forhuden og med mer eller mindre purulent utflod
(48). Med mindre det er tydelig pussproduksjon og
andre subjektive eller objektive symptomer pГҐ balan-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
opostitt, er dette ikke en behandlingstrengende tilstand.
Behandling
Behandlingen bestГҐr i lokal rengjГёring, eventuelt
med desinfeksjonsmidler eller antibiotika lokalt.
Ved kastrasjon forsvinner som regel symptomene
av seg selv.
Referanser
1. Olson PN, Mather EC. Canine vaginal and uterine
bacterial flora. J Am Vet Med Assoc 1978;172:70811.
2. Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of
aerobic bacteria of the genital tract in breeding bitches. Am J Vet Res 1992a;53:665-9.
3. Baba E, Hata H, Fukata T, Arakawa A. Vaginal and
uterine microflora of adult dogs. Am J Vet Res 1983;
44 (4):606-9.
4. Barton CL. Canine vaginitis. Vet Clin North Am
1977;7:711-4.
5. Christensen IJ. Reproduktion hos hund og kat.
Jordbrugsforlaget 1994:104.
6. Dow C. The cystic hyperplasia-pyometra complex in
the bitch. Vet Rec 1957;69:1409.
7. Hardy RM, Osborne cirka Canine pyometra: pathophysiology, diagnosis and treatment of uterine and
extrauterine lesions. JAAHA 1974;10:245.
8. Sandholm M, Vasenius H, Kivist_ A-K. Pathogenesis
of canine pyometra. J Am Vet Med Assoc 1975;167:
1006-10.
9. Børresen B. Pyometra in the dog – a pathophysiological investigation. I: The Pyometra syndrome, a review. Nord Vet Med 1975;27:508-17.
10. Bjurström L. Aerobic bacteria occurring in the vagina of bitches with reproductive disorders. Acta Vet
Scand 1993;34:29-34.
11. Gilbert RO, Nothling JO, Oettle EE. A retrospective
study of 40 cases of pyometra-metritis treated with
prostaglandin F2alfa and broad spectrum antibacterial drugs. J Reprod Fertil Suppl 1989;39:225-9.
12. Johnson CA. Uterine diseases. I: Ettinger SJ, red. Veterinary Internal Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989:1797.
13. Johnson CA. Medical management of feline pyometra. I: Kirk RW and Bonagura JD, red. Current Veterinary Therapy XI, Small Animal Prcatice, Philadelphia: WB Saunders, 1992:969.
14. Wadas B, Kuhn I, Lagerstedt AS, Jonsson P. Biochemical phenotypes of Escherichia coli in dogs: comparison of isolates isolated from bitches suffering from
pyometra and urinary tract infection with isolates
from faeces of healthy dogs. Vet Microbiol 1996;52:
293–300.
67
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
15. Heiene R, Moe L, MГёlmen G. Enzymuria and the relationship between urinary enzyme excretion and other indices of renal function in 55 dogs with pyometra. I: Renal damage in the dog evaluated by urinary
enzymes and glomerular filtration rate using plasma
clearance of iohexol. Thesis for the degree of Dr. scient. by Reidun Heiene, 1995.
16. Magne ML. Acute metritis in the bitch. I: Morrow
DH, red. Current therapy in theriogenology 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1986:505.
17. IndrebГё A. Obstetrikk hos hund og katt. Tell forlag,
1997.
18. Osbaldiston GW. Bacteriological studies of reproductivedisorders of bitches. J Am Vet Med Assoc 1978;
14:363-7.
19. Farstad W. Bakteriologiske funn i kjГёnnsveiene hos
tisper med reproduksjonsforstyrrelser. Nord Vet Med
1982;34:451-6.
20. Feldman E. Infertility. I: SJ. Ettinger, red. Textbook
of Veterinary Internal Medicine 1989:1838.
21. van Duijkeren E. Significance of the vaginal bacterial
flora in the bitch: a review. Vet Rec 1992;131:367-9.
22. Strom B, Linde-Forsberg C. Effects of ampicillin and
trimethoprim-sulfamethoxazole on the vaginal bacterial flora of bitches. Am J Vet Res 1993;54:891-6.
23. Sager M, Remmers C. Contribution on perinatal
mortality in the dog. Ein Beitrag zur perinatalen
Welpensterblichkeit beim Hund. Klinische, bakteriologische und pathologische Untersuchungen. (Clinical, bacteriological and pathological investigations).
Tierarztliche Praxis 1990;18:415-9.
24. Walser K, Henschelchen O. Beitrag zur Г„tiologie der
akuten Mastitis der Hundin. (Aetiology of acute mastitis in the bitch). Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 1983;96:195-7.
25. Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP,
Vollset I, SГёli N. The antimicrobial susceptibility of
Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Veterinary Research Communications 1996;20:
205-14.
26. Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner
A. Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated
in Sweden from primary and recurring canine pyoderma. 14th ESVD-ECVD Annual Congress, Pisa,
Italy, 1997.
27. Mosier JE. Disorders in the postparturient bitch.
1980 I: Morrow DH, red. Current therapy in theriogenology: diagnosis, treatment and prevention of reproductive diseases in animals. Philadelphia: WB
Saunders, 1980:608-14.
28. Olson JD, Olson PN. Disorders of the canine mammary gland. I: Morrow DH, red. Current Therapy in
Theriogenology: diagnosis, treatment and prevention
of reproductive diseases in animals. Philadelphia: WB
Saunders, 1980:506-9.
68
29. Johnson CA. Non-neoplastic disorders of the mammary gland. Vet Clin North Am: Small Anim Pract
1986;16:539-42.
30. Dernell WS, Kreeger J. Peracute, necrotizing mastitis
as a cause of fatal septicemia and endotoxemia in a
dog. Canine Practice 1992;17:25-9.
31. Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. Vet
Clin North Am Small Anim Pract 1986;16:587–99.
32. Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. I:
Ettinger, SJ, red. Veterinary Internal Medicine. Philadelphia: WB Saunders 1989:1859.
33. Berry SJ, Coffey DS, Ewing LL. Effects of aging on
prostate growth in beagles. Am J Physiol 1986a;250:
R1039-46.
34. Berry SJ, Coffey DS, Strandberg JD, Ewing LL.
Effect of age, castration, and testosterone replacement on the development and restoration of canine
benign prostatic hyperplasia. Prostate 1986b; 9:295302.
35. Krawiec DR, Heflin D. Study of prostatic disease in
dogs: 177 cases (1981-1986). J Am Vet Med Assoc
1992;200:1119-22.
36. Bamberg-Thalen B, Linde-Forsberg C. The effects of
medroksyprogesterone acetate and ethinylestradiol on
hemogram, prostate, testes, and semen quality in normal dogs. Zentralbl Veterinarmed [A] 1992;39:264-70.
37. Barsanti JA, Finco DR. Evaluation of techniques for
diagnosis of canine prostatic diseases. J Am Vet Med
Assoc 1984;185:198-200.
38. Ling GV, Nyland TG, Kennedy PC, Hager DA,
Johnson DL. Comparison of two sample collection
methods for quantitative bacteriologic culture of canine prostatic fluid. J Am Vet Med Assoc 1990;
196:1479-82.
39. Fair WR, Crane DB, Schiller N, Heston WD. A reappraisal of treatment in chronic bacterial prostatitis.
J Urol 1979;121:437-41.
40. Baumueller A, Madsen PO. Antimicrobial substances
in secretion, interstitial fluid, and tissue of normal
and infected canine prostate glands. Urol Res 1982;
10:31-5.
41. Dabhoiwala NF et al. A study of concentrations of
trimethoprim-sulphamethoxazole in the human prostate gland. Br J Urol 1976;48:77.
42. Frimodt-Moller PC, Dorflinger T, Madsen PO.
Distribution of ciprofloxacin in the dog prostate and
various tissues. Urol Res 1984;12:283-6.
43. Gasser TC, Graversen PH, Madsen PO. Fleroxacin
(Ro 23–6240) distribution in canine prostatic tissue
and fluids. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:
1010-13.
44. Dorfman M, Barsanti J, Budsberg SC. Enrofloksacin
concentrations in dogs with normal prostate and
dogs with chronic bacterial prostatitis. Am J Vet Res
1995;56:386-90.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Behandling av bakterielle infeksjoner i kjГёnnsorganene
45. Reeves et al. Twenty-three further studies on the secretion of antibiotics in the prostatc fluid in the dog.
Proc, 2nd Int Symp Urinry Tract Infection, London
1972:197.
46. Cowan LA, Barsanti JA, Crowell W, Brown J. Effects
of castration on chronic bacterial prostatitis in dogs.
J Am Vet Med Assoc 1991;199:346-50.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
47. Greene CE, George LW. Canine brucellosis. I:
Greene CE, red. Clincal Microbiology and Infectious
Diseases of the Dog and the Cat. Philadelphia: WB
Saunders 1984:646.
48. Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of
aerobic bacteria of the genital tract in stud dogs. Am
J Vet Res. 1992b;53:670-3.
69
70
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Antiparasitära medel till häst, hund
och katt (sällskapsdjur)
– Behandlingsrekommendationer
Antiparasitära medel utgör tillsammans med antibiotika de dominerande läkemedelsgrupperna inom
veterinärmedicinen. Nedanstående rekommendationer omfattar i första hand antiparasitära medel till
häst, hund och katt. Ämnesområdet avgränsas huvudsakligen till behandling av parasiter som förekommer i Sverige (S) och Norge (N).
Parasitologi
Parasiter indelas i tre grupper.
• Protozoer – ”urdjur”
• Helminter – maskar
• Artropoder – leddjur
Beroende på om kroppsytan eller inre organ/hålrum infekterats benämns parasiterna ekto- eller endoparasiter. Hos sällskapsdjur är protozoer och helminter vanligen endoparasiter, medan artropoder
mestadels är ektoparasiter. De flesta parasiter av klinisk betydelse för häst, hund och katt är värdspecifika.
"Öppnade gränser" kan i ökande grad medföra
nya situationer som kräver ökad uppmärksamhet
och beredskap bland veterinärer. Ett viktigt exempel
pГҐ detta Г¤r Echinococcus-problematiken. (Se nedan
sid 83 – Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst
hos häst, hund och katt).
Faktaruta 1
Generella riktlinjer för behandling med antiparasitära medel
• Behandlingen med antiparasitära medel bör endast ske på klar indikation, dvs fastställd diagnos,
välgrundad misstanke om parasitinfektion eller
som led i ett strategiskt profylaxprogram.
• Överdriven och planlös användning av antiparasitära medel kan bidra till resistensutveckling.
• Det antiparasitära medel som väljs skall i första
hand vara godkänt för behandling av den diagnostiserade parasiten på aktuellt djurslag.
• Användningen av preparat som inte är godkända
för den aktuella djurarten bör endast ske under
speciella omständigheter och då på fastställd indikation. Ägaren bör informeras om behandlingsvalet.
• Rutinmässig behandling av vuxna hundar eller
katter mot inälvsparasiter saknar vetenskaplig
grund.
• Hos häst skall behandling av betesburna parasiter
kombineras med beteshygieniska åtgärder.
• Vid bekämpning av vissa parasiter bör miljösanering också ingå i behandlingsregimen.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Antiparasitära läkemedel
De antiparasitära läkemedlen kan indelas i anthelmintika (medel mot nematoder, cestoder och trematoder), ektoparasiticidala medel (medel mot artropoder), endektocider (medel som är aktiva mot både
vissa endoparasiter och ektoparasiter), samt medel
mot protozoer (se Tabell I). För ytterligare information avseende klassificering och verkningsmekanismer av antiparasitära medel för häst, hund och katt
hänvisas till bakgrundsdokumentationen. En överordnad princip är att behandling och preparatval
främst skall baseras på vilken parasit som avses att
behandlas.
I början av 1960-talet kom bensimidazolerna, de
första antiparasitära bredspektrumverkande medlen
med god säkerhetsmarginal. På 1970-talet introducerades ivermektin, som tillhör gruppen makrocykliska laktoner.
Dessa farmaka har fått mycket stor betydelse för
kontrollen av parasiter. Under senare år har det tillkommit nya läkemedel mot ektoparasiter med intressanta verkningsmekanismer. Substanserna har
främst utvecklats med huvudindikation loppor, men
preparaten kan ocksГҐ ha effekt mot andra artropoder
som löss, skabb och kvalster för vilka det föreligger
ett stort behandlingsbehov. Registrerade medel mot
löss hos häst saknas.
Det är tveksamt om det, förutom vid införsel, föreligger något behov av de kombinationspreparat mot
nematoder och cestoder hos hund som tillkommit
under senare ГҐr.
Godkännande, distribution och
förskrivningsregler
Både i Sverige och i Norge är medel mot endoparasiter klassificerade som läkemedel. Detta medför att
dessa måste godkännas av Läkemedelsverket (S) respektive Statens legemiddelverk (N) och därför bara
kan säljas via apotek. När det gäller medel mot ektoparasiter är de flesta substanserna klassificerade
som läkemedel och säljs således via apotek. I Sverige
finns dessutom medel som är klassificerade som bekämpningsmedel och som godkänns för användning
av Kemikalieinspektionen. Dessa produkter har,
jämfört med registrerade läkemedel, begränsad dokumentation med avseende på effekt, biverkningar
och farmaceutisk kvalitet. Ekotoxikologiska effekter
och allmän miljöpåverkan beaktas för såväl läkemedel som bekämpningsmedel. I Sverige säljs bekämpningsmedel förutom via apotek även i djuraffärer
71
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Tabell I. Läkemedel mot nematoder, cestoder och artropoder till häst, hund och katt i Sverige (S) och Norge (N).
Registrerade läkemedel och läkemedel som kan fås som licenspreparat (S) eller (N) har inkluderats. Vad gäller farmaka mot protozoer finns det endast ett läkemedel (sulfatiazol) som är godkänt med indikationen koccidier hos hund i Sverige. I tabellen har inte medtagits medel mot artropoder (ektoparasiticidala medel) som är registrerade som bekämpningsmedel (S) eller som förmedlas via ”spesielt godkjenningsfritak” (N)
Farmaka
Bensimidazoler och
relaterade farmaka
Mebendazol
Fenbendazol
Flubendazol
Febantel
Prazikvantel
Pyrantel
Nitroskanat
Organiska
fosforföreningar
Foxim
Diazinon
Makrocykliska laktoner
Ivermektin
Moxidektin
Selamektin
Milbemycin
oxim
Permetrin
Imidakloprid
Fipronil
Lufenuron
Amitraz
Monosulfiram
Nema toder
Häst
Cestoder
Artropoder
Nematoder
S
S, N
S, N a
S
S, N
S
Hund
Cestoder
Artropoder
S
S, N
S, N a
Nematoder
Katt
Cestoder
S, N
S, N
S, N a
S, N
S, N
S, N a
S, N
S, N
S, N
S, N
S, N
S, N
S, N
S, N
S
N
N
S, N
S
Artropoder
S, N
S
S, N
S, N
S b, N
S, N
S
S, N
S, N a
S b, N b
Sc
S, N
S, N
S
S, N
S, N a
a) Spesielt godkjenningsfritak i Norge
b) Licenspreparat (S)/spesielt godkjenningsfritak (N)
c) Extempore-beredning och licenspreparat
och annan fackhandel, samt i dagligvaruhandeln. I
Norge finns ett par medel mot ektoparasiter som lagerförs av Norsk Medisinaldepot och som levereras
på basis av ”spesielt godkjenningsfritak”.
De flesta anthelmintika till hund och katt är receptfria i Sverige och Norge medan samtliga anthelmintika till häst endast är receptbelagda i Norge.
72
Veterinärer är därför sällan involverade vid behandling av endoparasitära infektioner hos hund och
katt. Felanvändning av anthelmintika kan alltså ske
och sannolikt även överförbrukning. Det är därför
angeläget att receptstatus för dessa medel utreds.
Veterinärernas förskrivningsrätt av läkemedel är
reglerad genom lagstiftning. Enligt reglerna skall ve-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
terinärernas förstahandsval vara ett läkemedel som är
godkänt för det aktuella djurslaget och indikationen.
Om ett sådant preparat inte finns kan det ibland vara möjligt att använda ett veterinärpreparat som är
godkänt för ett annat djurslag eller på annan indikation. Ett tredjehandsval kan vara ett humanpreparat.
Ett apoteksframställt preparat kan ibland vara ett alternativ (extempore-beredning).
Veterinärer kan som tillägg till godkända preparat
även ansöka hos respektive läkemedelsmyndighet om
användningen av icke godkända läkemedel [licenspreparat (S) respektive spesielt godkjenningsfritak (N)].
Utbudet av antiparasitmedel i de båda länderna är
avhängigt av vilka läkemedel företagen söker godkännande för, vilket i sin tur styrs av marknaden.
Om ett läkemedel sällan används lämnar företagen
oftast inte in någon ansökan.
Förbrukning
Det finns få publicerade förskrivningsstudier över antiparasitära läkemedel till häst, hund och katt. Denna
typ av statistik är nödvändig för att kunna värdera
om användningen av dessa läkemedel är adekvat.
Vid studier av läkemedelsförbrukning är man istället hänvisad till försäljningsstatistik, vilket medför en
del felkällor. Ett huvudproblem är att de flesta veterinärpreparat är godkända till flera djurslag och på flera indikationer. Försäljningsstatistiken ger inte heller
uppgifter om djurslag eller indikationen för behandling. Ett antal läkemedel är förvisso godkända till ett
enskilt djurslag, men icke godkänd användning förekommer säkerligen i viss utsträckning. Studier av förbrukning av läkemedel och bekämpningsmedel till
djur har fått ökat intresse ur ekotoxikologiskt perspektiv, i synnerhet hos utegående djur, där olika läkemedel misstänks kunna framkalla oönskade effekter på den frilevande faunan i betesmarker och
vattendrag. Av dessa skäl finns det ett behov av receptbaserad statistik för att på ett korrekt sätt kunna
kartlägga användningen av antiparasitära medel.
Resistens
De antiparasitära medlen påverkar cellulära funktioner hos parasiterna. Selektion hos parasiterna kan leda till minskad känslighet för ett visst läkemedel.
Detta förhållande kallas resistens och definieras som
nedsatt känslighet mot ett antiparasitärt medel i en
parasitpopulation jämfört med den i en normal population. Resistens nedärvs och är följaktligen genetiskt betingad. Det är viktigt att notera att återgång
till "normaltypen" sker i ganska liten utsträckning
även vid långvarigt uppehåll av exponering för det
aktuella läkemedlet. Uppstår resistens mot ett läkemedel utvecklas i allmänhet samtidigt även resistens
mot andra medel med samma verkningsmekanism.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bland de faktorer som kan påverka resistensutveckling kan nämnas parasitens livscykel, klimatförhållanden, betesrutiner, dosens storlek, tidpunkt för behandling och behandlingsintervall samt val av preparat (Faktaruta 2). Sannolikheten för att resistens
skall utvecklas hänger samman med hur stor andel
av den totala parasitpopulationen som exponeras för
läkemedlet. Naturligtvis påverkas endast de stadier
som befinner sig i värddjuret vid behandlingstillfället. Gynnsamma betingelser för de frilevande stadierna motverkar uppkomst av resistens.
Faktaruta 2.
Faktorer som kan pГҐverka resistensutveckling
•
•
•
•
•
•
•
Parasitens livscykel
Klimatförhållanden
Betesrutiner
Dosens storlek
Tidpunkt för behandling
Behandlingsintervall
Val av preparat
Utveckling av resistens kan förebyggas med olika
åtgärder (Faktaruta 3). I detta sammanhang är det
viktigt att påpeka att antiparasitära läkemedel med
olika verkningsmekanism kan ha effekt pГҐ samma parasitgrupp (Tabell I). Detta har betydelse om resistens
utvecklats eftersom olika läkemedlen då kan utnyttjas till exempel i ett rotationsbehandlingsprogram.
Faktaruta 3.
Resistensutveckling kan fördröjas genom resistensprofylax
• Disciplinerad användning av anthelmintika – Varje
avmaskning selekterar för resistens. Minimera
därför antalet avmaskningar genom att integrera
avmaskningarna med andra parasitbekämpande
åtgärder. Avmaska inte för säkerhets skull.
• Korrekt dosering – Behandla med korrekt dos.
Djuret bör vägas eller vikten beräknas. Vid underdosering löper man ökad risk att framkalla resistens. Kontrollera noga att rätt mängd ges.
• Växla mellan grupper av anthelmintika – Olika
substanser ger olika selektionstryck. Systematisera
anthelmintikaanvändningen. Vid profylaktisk behandling bör växlingar göras med ett- till tvåårsintervall. Frekventa växlingar kan inducera multipel resistens. Kontrollera regelbundet behandlingseffekten.
• Samtidig behandling med anthelmintika ur olika
grupper – Detta är snarare ett teoretiskt än praktiskt alternativ.
• Undvik import av resistenta maskar – Isolera nyinköpta rekryteringsdjur och behandla dem samt
kontrollera att behandlingen fungerat innan de
släpps ut bland övriga djur.
73
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Vad gäller antiparasitära medel för behandling av
sällskapsdjur i Sverige och Norge finns i dag resistens
endast dokumenterad mot bensimidazoler och i
mindre utsträcking mot pyrantel. Nedsatt effekt av
ektoparasiticidala medel mot loppor har rapporterats
från utlandet, vilket möjligen kan vara uttryck för resistensutveckling.
Det bör observeras att metodiken för rutinmässig
verifiering av resistensutveckling hos endoparasiter
hos sällskapsdjur är bristfällig och att det för ektoparasiter saknas tillförlitliga metoder för sådana undersökningar.
Det är viktigt att resistens upptäcks i tid – när den
väl är utbredd är det för sent att vidta åtgärder. Man
kan inte förvänta sig att nya preparat kommer att
lanseras på grund av den höga utvecklingskostnaden.
Det är därför viktigt att värna om de substanser som
finns tillgängliga idag.
Biverkningar
Biverkningar som uppstår hos värddjuret är som regel relaterade till substansernas verkningsmekanismer. De flesta antiparasitära medel har en relativt
stor terapeutisk bredd, dvs skillnaden mellan terapeutisk dos och den dos vid vilken biverkningar kan
uppkomma Г¤r relativt stor. Enstaka preparat har
dock en snäv terapeutisk bredd. Detta gäller t ex organiska fosforföreningar. Dessutom kan art- eller
rasspecifika skillnader förekomma hos värddjuret.
Detta gäller t ex ivermektin där collies och besläktade raser är känsligare än andra hundraser. Informationen om biverkningsfrekvens vid bruk av läkemedel till djur behöver förbättras. Det är därför viktigt
att praktiserande veterinärer rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket respektive Statens legemiddelverk.
Parasiter hos häst
Hästar kan vara värddjur för ett stort antal parasitarter. Följande riktlinjer behandlar förekomst, diagnostik samt behandling och kontroll av vanliga parasiter hos häst i Sverige och Norge. Rekommendationer begränsas främst till åtgärder som baseras på
behandling med läkemedel.
Förekomst av parasiter
Parasitförekomsten påverkas till stor del av driftsformen, vilken skiljer sig mellan stuteri, ridskola och
travcamp. Variationer i förekomst och intensitet av
parasiterna Г¤r dessutom relaterade till andra faktorer,
som hästens ålder och skillnader i klimat, vilket
bland annat påverkar betesperiodens längd.
Helminter
Nematoder
Hos häst är den stora blodmasken, Strongylus vulgaris,
den mest patogena masken. Cirka 10% av besättningarna i Sverige och Norge beräknas hysa parasiten.
De smГҐ blodmaskarna eller cyathostomerna Г¤r de
vanligaste maskarna och förekommer i det närmaste
hos samtliga hästar. Utskiljningen av parasitägg är i
allmänhet högst hos yngre individer, men den varierar mycket.
Hästens spolmask, Parascaris equorum, är i huvudsak en parasit hos föl och unghästar och påträffas i
tunntarmen hos cirka 25% av ettГҐringar.
Övriga rundmaskar som fölmasken Strongyloides
westerii, springmasken Oxyuris equi, nackbandsmasken Onchocerca cervicalis, magmasken Trichostrongylus axei, och tårkörtelmasken Thelazia lacrymalis är
74
antingen sporadiskt förekommande eller orsakar sällan problem som kräver behandling.
Cestoder
Anoplocephala perfoliata, är den vanligast förekommande bandmasken hos häst. I Sverige påträffas den
hos över hälften av hästarna. Förekomsten är störst i
besättningar där djuren vistas på permanenta betesmarker. Det föreligger inget samband mellan infektionens intensitet och hästens ålder.
Artropoder
Insekter
Bland leddjuren Г¤r larvstadiet av styngflugan
Gasterophilus intestinalis, som påträffas fastsittande i
magslemhinnan, den mest uppmärksammade parasiten. Under senare år har styngflugan minskat i förekomst och vintertid förekommer larver numera
endast hos cirka 15% av hästarna.
Päls- och blodsugande löss, Damalina equi respektive Haematopinus asini, påträffas hos hästar företrädesvis under vinter till tidig vår. Den senare arten
har dock ännu inte påvisats i Norge. Bland övriga insekter förtjänar knott, Simulium spp, och svidknott,
Culicoides spp, att omnämnas. Knott och vissa flugor
är bl a vektorer för olika inälvsparasiter.
Kvalster
Bland kvalsterdjuren pГҐvisas fotskabb, Chorioptes
equi, vanligen hos raser med hovskägg. Den allmänna fästingen, Ixodes ricinus, anses spridas regionalt
såväl i Sverige som Norge.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Protozoer
Det finns ingen protozo hos häst i Sverige och Norge
som annat Г¤n sporadiskt orsakar kliniska problem. I
Amerika förekommer Sarcocystis neurona som kan
orsaka equine protozoal myeloencephalitis (EPM)
hos häst med ataxi och andra CNS-störningar. Detta
bör beaktas då sådana symtom kan förekomma hos
importerade hästar från framför allt Nordamerika.
Diagnostik
Helminter
Inälvsmaskarna påvisas i första hand genom fynd av
ägg vid träckprovsundersökning. För påvisande av
rundmaskägg används en metod som bygger på att
maskäggen anrikas ur träcken med en mättad saltlösning som flotationsmedium. Man anger förekomsten av ägg som antalet per gram träck (EPG). Provet
ger svar på om vuxna äggläggande maskar förekommer i hästens tarmkanal och med vilka arter djuret är
angripet. Stora och smГҐ strongylida maskar kan dock
endast särskiljas efter kultivering av träck och identifiering av tredje stadiets larver. För att övervaka
smittläget avseende S. vulgaris rekommenderas därför att larvodling utförs rutinmässigt.
För att påvisa bandmaskägg använder man en modifierad metod där man utgår från en större mängd
träck och ett annat flotationsmedium med högre
densitet.
Artropoder
Styngflugans larver kan pГҐvisas vid gastroskopi.
Sommartid (juli-september) är det dessutom möjligt
att finna flugans ägg som företrädesvis deponeras på
framben och bogar. Löss och gnetter påträffas oftast
i halsregionen, under manen och vid svansroten.
Fästingar påvisas i allmänhet på kroppsområden
med tunnare hud som i ljumskar och preputiet.
Chorioptes förekommer i huden på extremiteterna
och påvisas vid mikroskopisk undersökning av
skrapprov frГҐn affekterade omrГҐden.
Klinik och terapi
Parasitsjukdomars svГҐrighetsgrad Г¤r i regel beroende
av infektionens intensitet, dvs antalet etablerade parasiter. I allmänhet är det unga hästar som uppvisar
kliniska symtom.
Helminter
Nematoder
Hos strongyliderna är det i första hand de interna
larvstadierna som orsakar problem. Hos S. vulgaris
kan larvernas migration i tarmkrösets blodkärl ge
upphov till trombos till följd av inflammation. Detta
kan leda till trombotiska embolier som i varierande
grad orsakar infarkt av tarmpartier vilket kan yttra
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
sig som kolik. Behandling av trombotisk embolisk
kolik är svår och utgången är oviss. Bland avmaskningsmedlen har de makrocykliska laktonerna (avermektiner och milbemyciner) bäst larvicid effekt.
Avmaskningsmedlen har dock ingen effekt mot redan utvecklad arterit och trombos. Prognosen Г¤r i
komplicerade fall dГҐlig.
Cyathostomerna kan vid massutträde av larver
frГҐn tarmslemhinnan orsaka avmagring men Г¤ven
diarré med ibland fatal utgång. Fenomenet, som benämns larval cyathostomos, är främst beskrivet hos
unga hästar och uppträder under vårvintern när de i
slemhinnan vilande larverna aktiveras och vandrar ut
i tarmen. Vid sådana tillstånd påvisas i allmänhet endast få eller inga maskägg i träcken. Man kan däremot iaktta onormalt stora mängder larver i avföringen. Avmaskning kan vara aktuell men den bör kompletteras med symtomatisk behandling, framförallt i
form av vätsketerapi. Vid måttliga infektioner ses
vanligen försämrat hull.
Spolmask hos föl kan förorsaka respiratoriska symtom relaterade till larvernas migration genom lungorna. De adulta maskarna i tunntarmen kan leda till
nedsatt tillväxt, bukighet och försämrat allmäntillstånd. Vid massiva infektioner kan allvarliga symtom
utvecklas till följd av obstruktion som i sällsynta fall
åtföljs av tarmruptur. Samtliga registrerade anthelmintika uppges ha effekt mot matura spolmaskar.
Emellertid har man pГҐ svenska stuterier observerat
sviktande effekt av avermektin mot spolmask.
Fölmask bör beaktas som möjlig orsak till diarrétillstånd hos två till fyra veckor gamla föl. Samband
mellan földiarré och fölmaskinfektion har dock inte
med säkerhet påvisats i Sverige och Norge.
Cestoder
Hästens bandmask orsakar sår där den fäster vid
tarmväggen i ileocekalområdet. Denna mask är en
riskfaktor som anses kunna bidra till försämrad
tarmmotorik med kolik som följd. Vuxna maskar
kan avlägsnas med dubbel dos pyrantel, dvs 38 mg
per kg kroppsvikt.
Artropoder
Insekter
Något samband mellan förekomst av Gasterophilus
och kliniska symtom i gastrointestinaltrakten har inte kunnat fastställas i Sverige eller Norge. Under betesperioden förorsakar dock flugan stor oro hos betesdjuren. Endektocider med effekt mot Gasterophilus är ivermektin och moxidektin.
Löss ger ibland upphov till klåda som gör att hästen biter och skaver sig, vilket leder till sekundära
hudlesioner. Detta gäller även knott som dessutom
kan utlösa allergiska reaktioner.
75
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Kvalster
Fotskabb associeras med dermatit och mjälligt håravfall, ofta i form av s k mugg. Fotskabb behandlas
som övriga ektoparasiter. Fästingar är viktiga som
vektorer för olika mikroorganismer och uppfattas av
de flesta djurägare som ett problem. Behandling sker
lättast genom att avlägsna parasiten manuellt. För
närvarande saknas medel med registrerad effekt mot
löss, fästingar och Chorioptes-kvalster. Erfarenhetsmässigt kan de preparat som används profylaktiskt
mot knott också användas terapeutiskt mot ohyra.
Parasitförebyggande åtgärder
I det parasitförebyggande arbetet är det viktigt att
parasitstatus kontinuerligt övervakas för att möjliggöra korrekt bedömning av de parasitförebyggande
åtgärdernas effekt.
Helminter
Parasitförebyggande åtgärder inom hästhållningen är
framför allt inriktade mot de betesburna inälvsparasiterna och primärt mot de strongylida maskarna.
Målet är att minimera kontamination av betesmarker och rastgårdar med parasiternas olika spridningsstadier. Högt smittryck kan motverkas genom en
kombination av beteshygieniska åtgärder och strategisk medikamentell behandling. De betesstrategier
som tillämpas kan betecknas som förebyggande,
undvikande eller utspädande (Faktaruta 4).
Faktaruta 4.
Betesstrategier
• Förebyggande. Bland förebyggande åtgärder kan
nämnas betesvila eller avlägsnande av träckhögar
frГҐn betesmarkerna.
• Undvikande. Betesrotation (att med vissa intervall
erbjuda djuren nya betesfållor under betesperioden), är exempel på en undvikande åtgärd som
bör kombineras med strategisk avmaskning.
• Utspädande. Sam- eller växelbetning mellan olika
djurslag eller äldre immuna hästar.
Vid betesplaneringen Г¤r det viktigt att skilja mellan betesmarker och vinterrasthagar. Den egentliga
betesmarken bör endast utnyttjas när gräset har ett
gott näringsvärde. Detta förkortar betesperioden på
hösten, vilket minimerar kontamination av de beten
som hästarna skall släppas på nästföljande säsong.
Strategiska avmaskningar baseras på epidemiologiska kunskaper och syftar till att optimera anthelmintikaanvändningen samt att motverka uppkomst av
resistens hos parasiterna mot avmaskningsmedlen.
Anthelmintikaresistenta cyathostompopulationer
har konstaterats både i Sverige och Norge. För att slå
vakt om de preparat som har Г¶nskad effekt Г¤r det
viktigt att avmaskningar endast utförs vid behov och
76
enligt en väl genomtänkt plan. I syfte att förlångsamma resistensutvecklingen bör man växla mellan
olika substansgrupper varje eller vartannat ГҐr.
I dag finns bredspektrumverkande avmaskningsmedel inom tre olika substansgrupper (Faktaruta 5,
se Г¤ven Tabell I).
Faktaruta 5.
Avmaskningsmedel
1. Bensimidazolderivat, inkluderande pro-bensimidazoler
2. Tetrahydropyrimidiner (pyrantel)
3. Makrocykliska laktoner (ivermektin och moxidektin).
Tetrahydropyrimidinerna (pyrantel) Г¤r de enda nu
registrerade medel som också har effekt mot cestoder, dock endast vid fördubblad dos jämfört med
den som rekommenderas mot rundmask. Behovet
för avmaskningar och med vilka intervall de bör utföras är beroende av driftsformen och djurens ålder.
Exempel 1. Stuterier med en stor andel unghästar
och/eller ett intensivt utnyttjande av betesmarker.
Fölen behandlas vid två och fyra månaders ålder, primärt för att motverka spolmaskinfektion. Behandling sker därefter i enlighet med de rekommendationer som gäller för äldre hästar, vilka inledningsvis
bör avmaskas tre dagar före betessläppning. Behandlingsintervallen under betesperioden bestäms av vilken typ av avmaskningsmedel som används. I en studie som nyligen genomfördes på ett skånskt stuteri
visades att ERP (Egg Reappearance Period = tidpunkten från avmaskning till dess att hästarna åter
börjar utskilja maskägg) för pyrantel, ivermektin och
moxidektin var fyra, ГҐtta respektive tolv veckor.
Behandlingsintervallen bör dock anpassas till årstiden samt rådande lokala och klimatologiska förhållanden. De strongylida äggen utvecklas exempelvis
dåligt vid torr väderlek. Den viktigaste avmaskningen är den som sker innan nya betesmarker tas i anspråk. För att minimera skador orsakade av S. vulgaris är det också viktigt att avmaska någon gång under hösten.
Exempel 2. Mindre besättningar med extensiva betesmarker. På gårdar med en eller ett fåtal och i huvudsak äldre hästar rekommenderas två förebyggande
behandlingar, nämligen innan betessläppning på våren och någon gång under hösten efter installningen
(september-oktober). Våravmaskningen avlägsnar
framförallt små blodmaskar som utvecklats från larver som hästen infekterades med föregående betessäsong, vilket motverkar spridning av larver på betet.
Höstavmaskningen utförs av skäl som angivits ovan.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Artropoder
Eftersom Gasterophilus sällan orsakar symtom kan
den rutinmässiga höstbehandlingen av medicinska
skäl ifrågasättas. En riklig population av styngflugor
är dock mycket irriterande för betande eller arbetande hästar och bör därför bekämpas.
Ektoparasiterna behandlas i huvudsak terapeutiskt. Vid tidpunkter på året då hästarna riskerar att
angripas av knott kan den ektoparasiticidala och repellerande effekten hos vissa pyretroider utnyttjas,
alternativt kan djuren stallas in.
Parasiter hos hund och katt
Det finns endast ett fåtal vetenskapliga undersökningar
avseende förekomsten av parasiter hos hund och katt i
Sverige och Norge. Generellt anses ektoparasiter vara en
större och viktigare grupp än endoparasiter. Vid kliande hudåkommor hos hund och katt är ektoparasiter en
viktig differentialdiagnos som mГҐste beaktas.
Behandling av endo- och ektoparasiter hos hund
och katt skall i första hand ske vid konstaterad förekomst. Profylaktisk, rutinmässig eller diagnostisk behandling kan dock ibland vara befogad. Som exempel kan nämnas fästingprofylax, rutinmässig avmaskning av utekatt som fångar bytesdjur och diagnostisk behandling vid misstanke om Cheyletiella-infektion hos katt utan att man kunnat konfirmera diagnosen vid provtagning.
I sammanfattningen nedan beskrivs förekomst,
klinik, diagnostik och behandling (profylax och terapi) för de viktigaste parasiterna hos hund och katt
i Sverige och Norge. I de fall behandlingen bör följas upp med kontroller anges detta. Det är viktigt att
välja provtagningsmetod efter etiologimisstanke.
I första hand föreslås att man använder godkända
läkemedel (Tabell I) och bekämpningsmedel. I fall då
sГҐdana saknas anges Г¤ven extempore-beredningar, licenspreparat och preparat utan aktuell indikation.
Endoparasiter hos hund
Helminter
Spolmask (Toxocara canis, Toxascaris leonina)
Förekomst: Hos vuxna hundar är förekomsten låg
medan prevalensen är högre hos valpar och unghundar som vistas hos uppfödare eller i kennelmiljöer.
Spolmask är en zoonotisk parasit vars vandrande larver i sällsynta fall kan framkalla sjukdom hos smittade människor.
Klinik: Infektion med spolmask Г¤r ofta asymtomatisk men massiv infektion kan ge symtom frГҐn
gastrointestinalkanalen (kräkningar och/eller diarréer) eller avmagring. Migrerande larver kan ge symtom från luftvägarna hos valpar. Vid kraftig infektion kan valpar även få ascites.
Diagnostik: Undantagsvis påvisas masken makroskopiskt i uppkastning eller avföring, ägg av masken
påvisas i träckprov.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Behandling: Valpar bör behandlas profylaktiskt eller terapeutiskt innan de lämnar uppfödaren. Första
behandling bör ske under andra levnadsveckan eller
senast vid 21 dagars ålder och därefter, beroende på
preparat, varannan eller var fjärde vecka till och med
12:e veckan. Tiken behandlas samtidigt med valparna. För att undvika intrauterin eller galaktogen överföring av spolmasklarver kan den dräktiga tiken behandlas med fenbendazol dagligen från dag 40 i
dräktigheten t o m 14 dagar efter partus. Valpar efter tikar som behandlats under dräktigheten behöver
inte avmaskas enligt ovan nämnda schema om inte
miljön är belastad med spolmasksmitta, vilket den
kan vara i kennelmiljö. Bensimidazoler och nitroskanat doseras var fjärde vecka och pyrantel varannan
vecka. Г„ven makrocykliska laktoner, t ex selamektin,
har effekt mot spolmask.
Det bör observeras att det föreligger misstankar
om teratogen effekt av bensimidazoler. Dock ej under sent dräktighetsstadium, dvs ej från dag 40 eller
senare för fenbendazol hos hund.
Övriga hundar behandlas efter konstaterad parasitförekomst. Rutinmässig avmaskning av unghundar och vuxna hundar kan vara motiverad i miljö
med högt smittryck, exempelvis i kennlar. I dessa fall
bör ett avmaskningsprogram utarbetas i samråd mellan veterinär och uppfödare.
Hakmask (Uncinaria stenocephala, Ancylostoma caninum*)
Förekomst: Hakmask är mindre vanlig i Norge och
Sverige men kan förekomma i enstaka besättningar.
Klinik: Hakmaskinfektion förlöper oftast subkliniskt. Diarré, eventuellt anemi och nedsatt allmäntillstånd kan förekomma vid kraftiga infektioner.
Larver som migrerar i huden kan ge upphov till pododermatit.
Diagnostik: Påvisande av ägg i träckprov.
Behandling: Behandlingen skall utföras efter påvisad infektion. Resultat av behandlingen bör följas
upp med träckprovsundersökning efter cirka fyra
veckor. Godkända läkemedel – som för spolmask.
77
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Piskmask (Trichuris vulpis)
Förekomst: Piskmask påvisas sällan.
Klinik: Infektion ger inga eller ospecifika symtom.
Smitta förekommer ofta i samband med import.
Behandling: Vid konstaterad infektion bör behandling ske med bensimidazoler. Behandlingen
upprepas efter tvГҐ till tre veckor.
Bandmask (Taenia spp, Mesocestoides spp, Echinococcus multilocularis*, Echinococcus granulosus, Diphyllobotrium latum, Dipylidium caninum*)
Förekomst: Infektion med bandmask är relativt lite
utbredd i hundpopulationen. Förekomsten är avhängig såväl av smittrycket som närvaron av infekterade mellanvärdar.
Klinik: Infektionen förlöper oftast asymtomatiskt.
Förekomsten av symtom är relaterat till antal parasiter och art.
Diagnostik: Helst bör artbestämning göras då det
kan ha betydelse vid val av terapi. Infektionen kan
verifieras makroskopiskt genom påvisande av proglottider i träcken. Taenia- och Echinococcus-arter
avger dock endast undantagsvis Г¤gg i pГҐvisbar
mängd. För undersökning avseende Echinococcus i
faeces används säkrast ELISA-teknik. Ägg av
Diphyllobotrium, Dipylidium och Mesocestoides kan
pГҐvisas i faeces efter flotation.
Behandling: Prazikvantel som engångsdos har god effekt vid bandmaskinfektion men bör ges i åtta gånger
högre dos vid behandling av D. latum. Nitroskanat och
vissa av bensimidazolerna har effekt mot enstaka bandmaskgrupper. måste I samband med import och återinförsel av hund måste behandling mot Echinococcus
multilocularis och E. granulosus utföras eftersom dessa är
viktiga zooniska parasiter. Se Г¤ven under rubriken
”Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst”.
* Dessa parasiter finns ej stationära på den skandinaviska
halvön men kan vara aktuella i samband med införsel av
djur från andra länder.
Protozoer
Giardia sp
Förekomst: Prevalensen och betydelsen av Giardia sp
är ej känd men parasiten kan medföra problem i enstaka kennlar. Giardiainfektion är en differentialdiagnos vid diarrétillstånd hos hund. I vilken utsträckning smittade hundar kan överföra smitta till
människa är omdiskuterat. Giardia kan förekomma
som opportunist dvs det krävs som regel någon
form av predisponerande orsak för att infektionen
skall ge symtom, exempelvis plötsligt foderbyte eller
stress.
Klinik: Infektionen kan ge kroniskt intermittenta
och profusa diarrГ©er.
78
Diagnostik: Parasitologisk undersökning specifikt
avseende Giardia sp.
Behandling: Korrektion av utlösande faktorer. Specifika preparat för behandling av Giardia hos djur
saknas i Sverige och Norge.
Isospora spp
Förekomst: Uppträder sporadiskt hos hund både i
Sverige och Norge. Parasiten kan utgöra ett problem
i enskilda besättningar.
Klinik: Infektionen kan ge symtom i form av diarréer men förlöper som regel utan symtom. Oftast
drabbas valpar. Infektionen kan även någon gång förekomma sekundärt till annan sjukdom.
Diagnostik: Parasitologisk undersökning specifikt
avseende Isospora spp. Detta måste särskilt efterfrågas
pГҐ remissen.
Behandling: Korrektion av underliggande orsak
samt understödjande terapi som eventuellt kan kompletteras med sulfatiazol eller trimetoprim-sulfa.
Cryptosporidium parvum
Förekomst: Prevalensen hos hund är ej känd.
Parasiten har låg värdspecificitet och kan infektera
många olika husdjur samt även människa.
Klinik: De flesta infektioner förlöper normalt subkliniskt men diarrésjukdom kan uppträda hos unga
eller försvagade individer.
Diagnostik: Parasitologisk undersökning, specifikt
avseende Cryptosporidium parvum.
Behandling: Det finns ingen medicinsk behandling med dokumenterad effekt hos hund.
Neospora caninum
Förekomst: Hund kan vara både mellanvärd och huvudvärd. Parasiten kan överföras intrauterint.
Klinik: Parasiten kan ge bakdelspares hos unga individer som infekterats interuterint eller post partum. Hos vuxna djur uppträder främst neurologiska
symtom men symtom frГҐn andra organsystem kan
även förekomma, t ex myokardit och dermatit.
Diagnostik: När hund är huvudvärd kan oocystor
pГҐvisas i faeces, men dessa Г¤r dock svГҐra att skilja
frГҐn vissa andra koccidiearter. Antikroppar mot parasiten kan pГҐvisas genom serologi. Organismer i
vävnader kan påvisas med histopatologiska metoder
och infektionen verifieras med immunohistokemisk
underökning.
Behandling: Trimetoprim-sulfa kan prövas.
Alternativt sulfonamider i kombination med pyrimetamin. Det senare är licenspreparat. Dokumentation är emellertid bristfällig.
Toxoplasma gondii
Förekomst: Förekommer hos hund som latent infektion.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Klinik: Förloppet är vanligen subkliniskt.
Behandling: Godkända preparat saknas. Om behandling är aktuell kan sulfonamider i kombination
med pyrimetamin (licenspreparat) prövas. Även här
saknas dokumentation.
Sarcocystis spp
Förekomst: Hund kan fungera som huvudvärd för ett
stort antal sarcocystisarter som har nötkreatur, får,
get, ren och andra växtätande djur som mellanvärdar. Smitta sker genom konsumtion av muskelvävnad från smittade djur.
Klinik: Förloppet är subkliniskt hos hund.
Behandling: Behandling Г¤r knappast aktuell.
Artropoder
Kvalster (Pneumonyssoides canium)
Förekomst: Noskvalster lever i näshålan eller i bihålorna hos hund och är vanligt förekommande i både
Sverige och Norge. I obduktionsmaterial har parasiten pГҐvisats i Sverige och Norge med en prevalens pГҐ
20% respektive 7%.
Klinik: Infektion kan ge symtom från övre luftvägarna men kan troligen även förlöpa symtomfritt.
Diagnostik: Tillförlitliga diagnostiska metoder saknas. Ofta används diagnostisk terapi. Noskvalster
kan pГҐvisas vid obduktion eller i enstaka fall ses pГҐ
nosspegeln hos hundar.
Behandling: Milbemycin oxim är godkänt i Norge
och finns som licenspreparat i Sverige.
Endoparasiter hos katt
Helminter
Spolmask (Toxocara cati, Toxascaris leonina)
Förekomst: T. cati antas vara relativt vanlig hos utekatt, speciellt hos unga djur. Det sker ingen intrauterin överföring men laktogen smitta till kattungar
är vanlig. Den zoonotiska betydelsen är osäker. De
flesta fall av visceral och okulär larva migrans hos
människa brukar vara förorsakade av hundens spolmask (T. canis).
Klinik: Se under ”Endoparasiter hos hund”.
Diagnostik: Se under ”Endoparasiter hos hund”.
Behandling: Se under ”Endoparasiter hos hund”.
Behandling av vuxna innekatter utförs endast efter
påvisad infektion medan katter som vistas ute avmaskas vid misstänkt infektion. Kattungar efter utekatt bör rutinmässigt avmaskas första gången före tre
veckors ålder, därefter behandlas de varannan alternativt var fjärde vecka t o m 12 veckors ålder, beroende på val av anthelmintikum. Kattan behandlas
samtidigt med ungarna. Rutinmässig avmaskning
kan vara motiverad i miljö med högt smittryck, exempelvis i katterier. I dessa fall bör ett avmaskningsprogram utarbetas i samråd med veterinär.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Godkända substanser är bensimidazoler och pyrantel.
Bandmask (Taenia spp, Mesocestoides spp, Diphyllobotrium latum, Dipylidium caninum*, Echinococcus
multilocularis*)
Förekomst: Bandmask är sannolikt vanligare hos utekatter med tillgång till infekterade mellanvärdar.
Taenia spp Г¤r vanligast.
Klinik: I regel förlöper infektionen subkliniskt
men detta beror pГҐ infektionsgraden.
Diagnostik: Se under ”Endoparasiter hos hund”. I allmänhet påvisas bandmasksegment av ägaren och katten
behandlas därför ofta utan att veterinär konsulteras.
Behandling: Prazikvantel. Г„ven bensimidazoler
anges ha effekt mot vissa bandmaskar hos katt. Utekatter behandlas flera gГҐnger ГҐrligen eventuellt med
ett kombinationspreparat som verkar mot både spoloch bandmask. Katter måste avmaskas med avseende på Echinococcus multilocularis i samband med import och återinförsel av katt eftersom det är en viktig zoonos. Se även under rubriken ”Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst”.
* Dessa parasiter finns ej stationära på den
Skandinaviska halvön men kan vara aktuella i
samband med införsel av djur från andra länder
Protozoer
Giardia sp
Det är ej känt i vilken omfattning denna parasit förekommer hos katt i Sverige och Norge.
Isospora spp
Infektionen kan ge problem i vissa besättningar.
Cryptosporidium parvum
(Se under ”Endoparasiter hos hund”).
Toxoplasma gondii
Förekomst: Katt är huvudvärd för parasiten och kan
utsöndra oocystor med avföringen. Efter sporulering
kan oocystorna infektera flera olika arter av däggdjur
och fåglar liksom människa. Infektionen är därför en
viktig zoonos. Parasiten kan Г¤ven orsaka missfall hos
fГҐr och get.
Klinik: Det är sällsynt att T. gondii ger symtom
hos katt. Eventuellt kan symtom uppträda hos immunsupprimerade katter.
Diagnostik: Oocystor kan påvisas i faeces. Vävnadscystor kan i sällsynta fall påvisas histopatologiskt och
immunhistokemiskt i olika organ. Antikroppar kan
påvisas serologiskt. En positiv serologisk undersökning betyder endast att katten varit i kontakt med parasiten och innebär inte att katten nödvändigtvis var
smittförande vid provtagningstillfället.
79
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Behandling: Symtom hos katt uppträder som regel
sekundärt till annan underliggande sjukdom. Vid
klinisk toxoplasmos kan behandling ske med sulfonamider i kombination med pyrimetamin (licenspreparat) alternativt med klindamycin eller trimetoprim-sulfa.
Ektoparasiter hos hund
Artropoder
Loppor (Ctenocephalides felis, C. canis)
Förekomst: Hund kan angripas av en mängd olika
lopparter. Den art som ställer till störst problem ur
behandlingssynvinkel Г¤r kattloppan Ctenocephalides
felis som bl a förekommer i södra Sverige och i begränsad omfattning inom vissa områden i södra
Norge. I Г¶vrigt pГҐvisas den endast sporadiskt i Sverige och Norge.
Klinik: KlГҐda eller dermatit vid loppbettsallergi.
Diagnostik: Makroskopiskt pГҐvisande av parasiten
eller dess exkrementer. Mikroskopisk undersökning
är nödvändig för artbestämning.
Behandling: Terapeutisk behandling av djuret med
foxim, permetrin, imidakloprid, fipronil eller bioalletrin (S). Profylaktisk behandling av hunden. Г„ven
andra djur i hushållet kan behöva behandlas med
permetrin, imidakloprid, fipronil eller lufenuron.
Profylaktisk behandling med lefenuron förhindrar
produktion av livsdugliga loppägg. Preadulta loppstadier, dvs ägg, larver och puppor, kan finnas i omgivningen, vilket innebär att miljösanering är viktig.
Alla hundar och katter i närmiljön bör behandlas.
Miljösanering: Mekanisk rengöring och behandling med pyretroid eller fosforinsekticid (som tar alla utvecklingsstadier). Artfrämmande loppor (bland
annat från igelkott, fågel, ekorre) kan uppträda hos
hund och i sällsynta fall orsaka problem. I dessa fall
måste smittkällan avlägsnas.
Löss (Linognathus setosus, Trichodectes canis)
Förekomst: Löss är troligen den vanligaste gruppen av
ektoparasiter hos hund i bГҐde Sverige och Norge.
Blodsugande (Linognathus setosus) Г¤r vanligare Г¤n
pälsätande löss (Trichodectes canis). Löss är värdspecifika, dvs de smittar inte mellan exempelvis hund
och katt.
Klinik: AlltifrГҐn asymtomatiska tillstГҐnd till klГҐda
och dermatit. Anemi kan uppstå vid massiv infektion med blodsugande löss.
Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av löss och
gnetter.
Behandling: Det finns fler godkända läkemedel
och bekämpningsmedel tillgängliga för behandling,
exempelvis pyretriner (S), pyretroider såsom permetrin och bioalletrin (S) samt foxim. Behandlingsregimen bör omfatta schamponering tre gånger med 14
80
dagars mellanrum. Permetrin spot on, bioalletrin (S)
och foxim används enligt anvisningar. Vanligen
krävs ingen miljösanering. Alla hundar i närmiljön
bör behandlas. Man bör uppmärksamma risken för
toxiska effekter hos unga djur.
Fästingar (Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus)
Förekomst: Fästingar av arten Ixodes ricinus är vanligt
förekommande i både Sverige och Norge med geografiska variationer. Rhipicephalus sanguineus (bruna
hundfästingen) är inte stationär i något av länderna.
Klinik: Parasiten kan ge lokal hudreaktion.
Fästingar som angripit ett värddjur bör avlägsnas
snarast för att minska risken för överföring av smittämnen.
Diagnostik: Parasiten påvisas makroskopiskt medan artbestämning sker mikroskopiskt.
Behandling: Fästingen avlägsnas mekaniskt. Fästingprofylax kan utnyttjas för att hindra smittöverföring. För profylaktisk behandling av hund mot fästingar finns godkända läkemedel och bekämpningsmedel såsom fipronil, permetrin och bioalletrin (S).
Vid införsel av djur från andra länder bör risken beaktas för samtidig import av R. sanguineus. För att
minimera denna risk rekommenderas användning av
fästingprofylax under utlandsvistelser. Hunden behandlas under hela fästingsäsongen. Schamponering
kan reducera effekten av behandling.
Г–ronskabb (Otodectes cynotis)
Förekomst: Öronskabb förekommer relativt sällan
hos hund. Parasiten kan möjligen uppträda oftare
hos hundar som lever tillsammans med katter.
Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller ge upphov till extern otit.
Diagnostik: Mikroskopiskt pГҐvisande av skabbkvalster i innehГҐll frГҐn Г¶rat.
Behandling: Mekanisk rengöring och antiparasitär
behandling. För närvarande marknadsförs inget godkänt läkemedel mot öronskabb i Sverige, däremot
finns ett kombinationspreparat innehållande betamethason, neomycinsulfat och monosulfiram tillgängligt på licens och en extempore-beredning med
monosulfiramsprit. Båda preparaten är avsedda för
lokal applikation. I Norge finns ett kombinationspreparat med fusidindietanolamin, framycetin, nystatin
och prednisolon godkänt i form av örondroppar på
indikationen extern otit. Det förekommer i båda länderna att fipronil och ivermektin används mot öronskabb även om indikation för detta saknas. Vid infektion bör även andra hundar och katter i hushållet
behandlas. I svårbehandlade besättningar kan behandling av hela djurets päls vara aktuell.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Mjällkvalster (Cheyletiella sp)
Förekomst: Parasitens förekomst i Sverige är inte
kartlagd. I Norge är den relativt vanligt förekommande. Cheyletiellos kan möjligen vara underdiagnostiserad på grund av att bärarna inte alltid uppvisar symtom. Mjällkvalster är en zoonotisk parasit
som tillfälligt kan angripa människor.
Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt,
men ibland uppträder klåda, mjällbildning och håravfall.
Diagnostik: Parasiten pГҐvisas mikroskopiskt i hudskrap, hГҐrprov eller med tejpavtryck.
Behandling: Samtliga pälsdjur i närmiljön bör behandlas. I Sverige finns både godkända läkemedel
och bekämpningsmedel, t ex foxim, bioalletrin (S)
och pyretriner (S). I Norge rekommenderas bad med
limesulfur under minst fyra veckor. Behandling med
pyretriner bör pågå under sex veckor och med foxim
minst tre veckor. Behandling av djur angripna av
mjällkvalster bör kombineras med miljösanering.
Detta är särskilt viktigt i stora djurgrupper.
Rävskabb (Sarcoptes scabiei)
Förekomst: Parasiten har stor utbredning i både
Sverige och Norge och påvisas ofta hos hund i områden med infekterade rävar.
Klinik: Infektionen ger klåda och hudförändringar med varierande utseende och lokalisation.
Diagnostik: Parasiten kan ibland vara svГҐr att pГҐvisa mikroskopiskt Г¤ven om man tar flera skrapprov.
Negativa hudskrap utesluter sГҐledes inte infektion.
Antikroppar mot parasiter kan påvisas med serologisk undersökning. Man bör vara uppmärksam på
att det tar tvГҐ till fyra veckor efter en infektion innan
antikroppar påvisas i serum. Antikroppsnivån är förhöjd i flera månader efter en genomgången infektion.
Behandling: Behandling kan ske med upprepade
bad med foxim eller lime sulfur (behandling under
minst tre respektive fyra veckor). I Sverige finns selamektin godkänt för behandling av sarkoptesinfektion men marknadsförs för närvarande inte.
Milbemycin oxim-tabletter används också, i Sverige
pГҐ licens.
Hårsäckskvalster (Demodex canis)
Förekomst: Hårsäckskvalster är relativt vanlig hos
hund i Sverige och Norge
Klinik: Det förekommer både lokal och mer generaliserad utbredning. Ofta föreligger bakteriell sekundärinfektion, vilket bidrar till en starkt varierande symtombild. Demodikos skall alltid uteslutas vid
kroniska pyodermier och pododermatit.
Diagnostik: Parasiten pГҐvisas genom mikroskopi
av hudskrap eller avlägsnat hår. Diagnostiken kan
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
kompletteras med histopatologisk undersökning av
hudbiopsi eftersom parasiten kan vara svår att påvisa i hudskrap eller med hårprov vid djupt belägna
kroniska tillstГҐnd. Vid den generaliserade formen
kan parasiten ibland pГҐvisas Г¤ven i faeces (mikroskopiskt).
Behandling: Behandlingen är avhängig av symtombilden. Lokal demodikos hos unga hundar självläker vanligen medan generell demodikos kräver intensiv behandling. Det finns inget godkänt läkemedel varken i Sverige eller Norge för behandling av demodikos hos hund. Två preparat finns dock på licens, amitraz avsett för bad och milbemycin oxim
för per oral behandling. Den antiparasitära behandlingen kombineras vanligen med antibiotika och
benzoylperoxid-bad.
Biverkningar mot amitraz uppträder framför allt
hos valpar yngre än fyra månader, dvärghundar och
gamla eller sjuka djur. Behandling med milbemycin
oxim kan prövas även om preparatet inte är registrerat för denna indikation. Ofta måste den sekundära
bakterieinfektionen behandlas med något annat antibiotikum. All användning av kortikosteroider är
kontraindicerad. Vid demodikos bör den avelshygieniska aspekten beaktas.
Ektoparasiter hos katt
Artropoder
Loppor (Ctenocephalides felis, C. canis)
Förekomst: Katt kan, liksom hund, angripas av flera
olika lopparter. Ur bekämpningssynpunkt är det
framförallt C. felis som ställer till problem. C. felis förekommer huvudsakligen i södra delarna av Sverige
och Norge. Den pГҐvisas annars endast sporadiskt i
båda länderna men är sannolikt ett ökande problem.
Klinik: Uttalade symtom med klГҐda och hГҐravfall
kan ses vid loppbettsallergi. Detta uppträder emellertid mera sällan hos katt jämfört med hund.
Diagnostik: Makroskopiskt pГҐvisande av parasiten
och dess exkrementer. Mikroskopisk undersökning
är nödvändig för artbestämning.
Behandling: Det finns flera godkända läkemedel
och bekämpningsmedel tillgängliga för profylaktisk
eller terapeutisk behandling, t ex imidakloprid, fipronil och bioalletrin (S). Dessa preparat har en mer
eller mindre omedelbar loppdödande effekt och skall
kombineras med lufenuron som förhindrar produktion av livsdugliga loppägg. Preadulta loppstadier,
dvs ägg, larver och puppor, kan finnas i omgivningen, vilket innebär att mekanisk rengöring och sanering av miljön ofta är aktuell. Alla katter och hundar
i närmiljön bör behandlas. Observera att katter kan
vara känsliga för organiska fosforföreningar och lätt
kan få förgiftningssymtom. Artfrämmande loppor
(bl a frГҐn igelkott, fГҐgel och ekorre) kan ocksГҐ upp-
81
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
träda hos katt men ger endast sporadiskt problem
och kräver sällan behandling. Vid kvarstående uttalade problem bör smittkällan avlägsnas.
Löss (Felicola subrostratus)
Förekomst: Löss påvisas sällan hos katt i Sverige och
Norge.
Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller ge klåda och eventuell dermatit.
Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av löss och
gnetter.
Behandling: I Sverige finns flera preparat som kan
användas, t ex schampo innehållande pyretriner eller
bioalletrin i sprayform. I Norge finns inget registrerat läkemedel med denna indikation.
Fästingar (Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus)
Förekomst: Ixodes ricinu är vanligt förekommande i
bГҐde Sverige och Norge med geografiska variationer.
R. sanguineus är inte stationär i något av länderna.
Klinik: Fästingar kan ge lokala hudreaktioner men
är framför allt viktiga genom att de kan överföra olika smittämnen.
Diagnostik: Fästingar påvisas makroskopiskt medan artbestämning kräver mikroskopi.
Behandling: Fästingen avlägsnas mekaniskt. Risken för smitta minskar om fästingen tas bort snabbt.
Fästingprofylax är viktig för att hindra smittöverföring. Det finns emellertid inget registrerat medel
med denna indikation i något av länderna. Bioalletrinspray (S) kan dock användas.
Г–ronskabb (Otodectes cynotis)
Förekomst: Parasiten är vanlig hos katt och den vanligaste orsaken till extern otit hos denna djurart.
Klinik: Den kliniska bilden varierar från asymtomatiskt förlopp till extern otit och dermatit.
Diagnostik: Mikroskopiskt pГҐvisande av parasiten
i innehГҐll frГҐn Г¶rat.
Behandling: Behandlingen omfattar mekanisk rengöring och antiparasitär behandling. I Sverige har se-
82
lamektin indikationen Г¶ronskabb hos katt. Vidare
finns ett kombinationspreparat innehållande betametason, neomycinsulfat och monosulfiram tillgängligt på licens och en extempore-beredning med
monosulfiramsprit. Dessa preparat Г¤r bГҐda avsedda
för lokal applikation i örat. I Norge finns ett kombinationspreparat innehållande fusidindietanolamin,
framycetin, nystatin och prednisolon i form av örondroppar godkänt med indikationen extern otit.
Lokalbehandling bör kombineras med rengöring av
Г¶ronen bГҐde innan behandlingen startas och under
pГҐgГҐende behandling. Reinfektion Г¤r vanlig. Г–vriga
katter och hundar i hushållet bör också behandlas.
Mjällkvalster (Cheyletiella sp)
Förekomst: Förekomst av parasiten är ej kartlagd.
Infektionen Г¤r dock sannolikt underdiagnostiserat
eftersom symtomfria bärare är vanliga. Infektion
med C. yasguri från hund förekommer.
Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller med klåda och mjällbildning. Inte sällan ses angrepp också hos ägaren.
Diagnostik: Mikroskopiskt pГҐvisande av parasiten
i hudskrap från buken, pälsprov eller i tejpavtryck.
Behandling: Samtliga katter och hundar i hushållet bör behandlas. Diagnostisk behandling kan motiveras eftersom parasiten kan vara svår att påvisa.
Vid infektion kan behandling ske med bad med exempelvis pyretriner (S) eller limesulfur (N).
Parasitens överlevnad i miljön är okänd men anses
vara flera veckor.
Hårsäckskvalster (Demodex spp)
Förekomst: Förekommer sällan hos katt.
Klinik: Vid klinisk sjukdom föreligger ofta underliggande tillstånd som orsakar immunsuppression.
Behandling: I de fall behandling Г¤r aktuell kan
milbemycin oxim prövas (licenspreparat, ej registrerat för katt, se Tabell I).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst hos
häst, hund och katt
Generellt
God hygien och tillräcklig värmebehandling av kött
är hörnstenar för att undgå överföring av paraiter
från djur till människor. Kunskap om aktuella agens
och deras livscykler, inkluderande prepatenstider, Г¤r
en förutsättning för mer målinriktade insatser. Detta
gäller i hög grad både för de parasiter som förekommer i Norden och för de som kan komma in vid import av djur eller återinförsel av sällskapsdjur som
hund och katt. Detta gäller även häst efter vistelse i
annat land.
De mest aktuella parasiterna med
zoonotisk potential
Protozoer
• Toxoplasma gondii: Många katter med möjlighet
att jaga blir infekterade med denna parasit.
Katter som vistas inomhus och aldrig fГҐr tillgГҐng
till rått kött blir inte infekterade. Cirka 40% av
vuxna katter i Sverige har antikroppar mot T.
gondii. Katter som infekteras visar vanligtvis inga
specifika kliniska symtom men skiljer ut de
smittbärande stadierna med avföringen i stora
mängder under en till två veckor. Eftersom oocystutskiljning pågår under en begränsad period
har den aktiva infektionen oftast upphört innan
den Г¤r diagnostiserad och behandling blir inte
aktuell. Oocystorna Г¤r resistenta och kan Г¶verleva i omgivningen under lГҐng tid. Hos katterna
etablerar sig parasiten också i vävnader utanför
tarmen. Den viktigaste riskgruppen är seronegativa gravida kvinnor på grund av risken för fosterskador vid primärinfektion under havandeskapet. Genomgången infektion ger skyddande
immunitet. Den vanligaste smittkällan för människa anses vara får- och svinkött som inte har
varit fruset (>-20° C) eller tillräckligt värmebehandlat (>65° C). Förebyggande åtgärder är
handtvätt, värmebehandling av kött, tvätt av
grönsaker, hygienisk hantering av kattavföring
samt åtgärder för att förhindra produktionsdjur
att smittas av oocystor frГҐn katt-faeces.
• Giardia: Det är omdiskuterat huruvida Giardia
kan smitta från hund och katt till människa och
förorsaka sjukdom. Tills vidare bör dock denna
parasit betraktas som potentiellt zoonotisk.
Hundar med påvisad Giardia-infektion bör behandlas.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
•
•
Cryptosporidium: C. parvum kan förekomma hos
hund och katt och smitta kan överföras från dessa till människa. Det finns ingen känd behandling. Den enda åtgärden är förebyggande, dvs
god hygien.
Leishmania: (se nedan)
Helminter
• Toxocara: Spolmaskarna T. canis och T. cati kan
förorsaka larva migrans hos människor. Studier i
såväl Sverige som Holland har visat en seroprevalens på 7% hos människor. Enstaka fall av klinisk sjukdom är kända i Skandinavien. Det är
viktigt att förhindra smitta i miljön (avlägsna
hundfekalier i synnerhet där barn leker). Valpar
viktigast som smittkällor.
• Dirofilaria (hjärtmask): Obetydlig zoonosrisk i
Norden.
• Trichinella: Flera utbrott av trikinos hos människor har beskrivits i Frankrike och Italien efter
förtäring av hästkött framför allt från Östeuropa. Värmebehandling av kött (>65° C) samt
adekvat köttkontroll förhindrar trikinos.
• Echinococcus granulosus (hundens dvärgbandmask): E. granulosus förekom tidigare ofta i
nordliga Skandinavien hos ren och vallhundar
men har reducerats tack vare systematiska åtgärder såsom obligatorisk bandmaskbehandling av
vallhundar och förbud mot utfodring av hundar
med rått slaktavfall. Numera är förekomsten ytterst sparsam och avmaskningstvånget har hävts.
Zoonotisk potential som för E. multilocularis (se
nedan).
Artropoder
Ektoparasiter hos sällskapsdjur kan orsaka klåda och
obehag hos människor, speciellt efter upprepade
kontakter med infekterade djur. Vanliga agens i detta sammanhang är loppor, mjällkvalster och sarcoptes-kvalster. Då hund och katt behandlas försvinner
vanligtvis ocksГҐ symtom hos Г¤garen.
Falska zoonoser
Enterobius vermicularis (människans springmask):
Denna parasit förekommer inte hos hund och katt
utan är en humanspecifik infektion liksom människans huvudlus (Pediculus humanus capitis).
83
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
Införsel av parasiter som inte förekommer i
Sverige och Norge
Generellt
Djur som förts in i Sverige och Norge eller återkommer efter utlandsvistelse kan bära med sig parasitsmitta. Detta kan förorsaka sjukdom hos djur eller
människor och kan leda till spridning av nya och
icke önskade agens till den skandinaviska halvön.
Det är ytterligt väsentligt att djurägare informeras
om dessa risker. Information om gällande krav och
regler kan erhГҐllas frГҐn Statens jordbruksverk
(www.sjv.se) och från Statens veterinärmedicinska
anstalt (www.sva.se).
Risken för import av oönskade parasiter beror på
flera faktorer, såsom var djuret har vistats, uppehållstid, kontakt med djur på platsen samt eventuella förebyggande och terapeutiska åtgärder i det berörda landet. För att minska riskerna är det viktigt att veterinärer kan ge information och råd. När det gäller importerade sjukdomar kan det vara aktuellt att behandla
med läkemedel som normalt inte är godkända eller
tillgängliga i Sverige och Norge. Rutiner bör därför
utarbetas inom den nordiska apoteksorganisationen
som underlättar ett snabbt anskaffande av läkemedel
mot till exempel hjärtmask och Leishmania hos hund.
I Sverige finns medel mot Babesia-infektion hos nötkreatur som också kan användas till hund.
Häst – Införsel och återinförsel
• Trypanosoma: T. equiperdum orsakar bland annat
dourine (beskällaresjuka) som förekommer hos
hästdjur i tropiska och subtropiska områden.
Parasiten omfattas av det generella införselregelverket. Utöver T. equiperdum finns inga speciella bestämmelser eller krav vad avser parasiter vid
införsel av häst från EU-land eller tredje land.
• Babesia: B. caballi och B. equi förekommer i södra och mellersta Europa. Vektorn finns inte i
Skandinavien, sГҐ spridning Г¤r inte aktuell.
Införda hästar kan ha babesios vilket i sällsynta
fall kan förorsaka anemi. Många länder i Europa
samt USA kräver serologisk kontroll för antikroppar mot B. caballi och B. equi vid införsel.
• Fästingar: Hästar som införs till landet, speciellt
från Nordamerika, bör kontrolleras med avseende på fästingar.
Hund och katt – Införsel och återinförsel
• Echinococcus: Hund och katt skall behandlas
med prazikvantel mot bandmasken E. multilocularis och E. granulosus senast tio dagar före införsel eller återinförsel till Sverige eller Norge
frГҐn EU-land med undantag frГҐn Finland.
84
•
•
•
Behandlingen skall attesteras av veterinär i det
land där behandlingen utförs. Djuret skall därefter behandlas på nytt med prazikvantel inom
en vecka efter ankomsten, i Norge av veterinär
och i Sverige av djurägaren. För att kunna attestera att antiparasitär behandling verkligen har
ägt rum är det nödvändigt att veterinär utför eller övervakar behandlingen. Anledningen till
dessa bestämmelser är att Echinococcus-infektionerna tillhör de mest fruktade av de parasitära
zoonoserna. Parasiten Г¤r relativt utbredd i
Alpområdet och i flera städer i Centraleuropa.
Om adekvat behandling inte genomförs föreligger en fara för att E. multilocularis kan införas
och etableras på den skandinaviska halvön. I
smittade omrГҐden i exempelvis Tyskland kan
man i strövområden stöta på skyltar där man avråder från bär- och svampplockning. För att
undvika en sådan situation i Norden är det viktigt att praktiserande veterinärer informerar
djurägarna om risken för införsel av E. multilocularis, nödvändigheten av förebyggande behandling och djurägarens ansvar.
Babesia: B. canis förekommer i Sydeuropa och
sprids med fästingar. Man bör vara införstådd
med att hundar som blivit smittade kan visa kliniska symtom en tid efter att de ГҐterkommit till
landet, och att de då bör behandlas. Diagnosen
kan fastställas med undersökning av blodutstryk
eller genom serologi. Profylax kan ges med syntetiska pyretroider mot fästingangrepp.
Leishmania: L. infantum är allmänt utbredd i
länderna omkring Medelhavet och i Portugal där
hunden är huvudvärd och smittreservoar för
människan. Leishmanios har påvisats i både
Sverige och Norge efter import och möjligen
Г¤ven efter kontaktsmitta frГҐn importerade djur
till hundar som aldrig varit utomlands. Normala
smittvägen är via sandmyggor (Phlebotomus spp)
som inte finns i Skandinavien. Effekten av behandlingen är osäker. Hunden kan hållas kliniskt symtomfri under kortare eller längre tid
men förblir potentiell smittbärare för resten av
livet och kan därmed representera en zoonosrisk.
Halsband som innehåller deltamethrin med repellerande effekt mot mygg kan finnas till försäljning i de aktuella områdena, men innebär
inget säkert skydd.
Dirofilaria: Hjärtmask är spridd i flera delar av
världen. Den är relativt utbredd i medelhavsområdet och Portugal. Huruvida några av de aktu-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer
Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur)
•
ella vektormyggorna ocksГҐ finns i Skandinavien
är okänt men det blir sällan tillräckligt varmt för
att utvecklingen av larvstadierna skall Г¤ga rum.
Under de sista tio ГҐren har emellertid parasiten
etablerat sig till exempel i delar av Kanada, vars
klimat inte är helt olikt vårt. I de områden där
smitta förekommer ges hundarna profylaktisk
terapi under myggsäsongen. Dirofilarios kan vara en differentialdiagnos vid hjärt-lungsymtom
och vid nedsatt allmäntillstånd hos djur som införts från annat land. Terapeutisk behandling
kan vara komplicerad och riskfylld. Profylax
med makrocykliska laktoner (milbemycin oxim
eller ivermektin) bör därför tillämpas vid vistelse
i endemiska omrГҐden.
Fästingar: Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor
reticulatus och Haemaphysalis spp Г¤r vanliga arter
hos hund utanför Skandinavien. Det är inte
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
•
önskvärt att R. sanguineus införs i Sverige och
Norge dГҐ den, i motsats till Ixodes ricinus, kan
överleva inomhus och orsaka stor plåga för både
djur och människor. Hund och katt bör därför
vid införsel noggrant undersökas för fästingar.
Hundar som skall återföras bör under utlandsuppehållet behandlas med fipronil eller permetrin.
Loppor: Hundar och katter som uppehГҐller sig i
andra europeiska länder kan bli smittade av kattloppan, Ctenocephalides felis. Denna förekommer också i Sydsverige och i begränsad omfattning i östlandsområdet i Norge. Fipronil eller
imidakloprid används preventivt mot loppor i
samband med införsel av hund och katt.
Permetrin kan även användas till hund, men får
ej användas till katt.
85
86
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Deltagarförteckning
Info sekr
Christina Brandt
SeniorГҐdgiver William Bredal
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Statens legemiddelverk
Sven Oftedalsvei 6
N-0950 Oslo
Statsveterinär Lena Englund
SmГҐdjursavdelningen
Statens Veterinärmedicinska anstalt
Box 7073
750 07 Uppsala
Professor
Norges veterinærhøgskole
Institutt for farmakologi, mikrobiologi og næringsmiddelhygiene
Postboks 8146 Dep
N-0033 Oslo
Forsker
Veterinär
Docent
Veterinär
Docent
Kari Grave
Tora Gauslaa
Lotta Gunnarsson
Г…ke Hedhammar
Henrik Holst
Johan Höglund
Statens legemiddelverk
Sven Oftedalsvei 6
N-0950 Oslo
Avd för parasitologi
SLU
Box 7073
750 07 Uppsala
Institutionen för
kirurgi och medicin,
smГҐdjur
SLU
Box 7037
750 07 Uppsala
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Avd för parasitologi
SLU
Box 7073
750 07 Uppsala
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
FГёrste
amanuensis
Carl Fredrik Ihler
Norges veterinærhøgskole
Institutt for stordyrssjukdommer
Postboks 8146 Dep
N-0033 Oslo
Professor
Kristian Ingebrigtsen Norges veterinærhøgskole
Institutt for farmakologi, mikrobiologi
og næringsmiddelhygiene
Postboks 8146 Dep
N-0033 Oslo
Veterinär
Eva Johnsson
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Veterinär
Dan Christensson
Parasitologiska avd
Statens Veterinärmedicinska anstalt
Box 7073
750 07 Uppsala
Professor
Jan Luthman
Inst Medicin II
SLU
Box 7019
750 07 Uppsala
Veterinær
Kari Lutro Pettersen
Al Dyre & fugleklinikk
Solvikveien 12
N-1363 HГёvik
Veterinär
Margareta Malmqvist Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Klinikkveterinær
Ann Kristin Milde
N-5355 Knarrevik
Veterinär
Eva Osterman-Lind
Inst för parasitologi
SLU
Box 7073
750 07 Uppsala
Konsulent
Heidi Reinnel
Statens legemiddelverk
Sven Oftedalsvei 6
N-0950 Oslo
87
Univ adjunkt Ingrid Tistedt
Veterinär
Institutionen för kirurgi och medicin,
smГҐdjur
SLU
Box 7037
750 07 Uppsala
Professor
Hans Tjälve
Apoteket Rudan
Box 76
136 22 Haninge
Inst för farmakologi
och toxikologi
SLU
Box 573
Biomedicum
751 23 Uppsala
Professor
Arvid Uggla
Statens dyrehelsetilsyn
Postboks 8147 Dep
N-0033 Oslo
Avd för parasitologi
SVA/SLU
Box 7037
750 07 Uppsala
Amanuensis Tor Lie Ulstein
Statsveterinär Merike Ronéus
Hästavdelningen
SVA
Box 7073
750 07 Uppsala
Veterinær
Norges veterinærhøgskole
Institutt for smГҐdyrssjukdommer
Postboks 8146 Dep
N-0033 Oslo
Apotekare
Veterinærinspektør
Bente Kristin Sævik
Ingrid Sköldin
Merete StГёvring
Docent
Juliette Säwe
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Forsker
Jorun Tharaldsen
Veterinærinstituttet
Postboks 8156 Dep
N-0033 Oslo
88
Norges veterinærhøgskole
Institutt for smГҐdyrssjukdommer
Postboks 8146 Dep
N-0033 Oslo
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Antiparasitära medel till häst, hund
och katt (sällskapsdjur)
– Bakgrundsdokumentation
Parasitära infektioner hos häst, hund och katt
– en bakgrund
ARVID UGGLA
Parasiter hos vГҐra husdjur indelas traditionellt i tre
grupper, nämligen protozoer (encelliga, eukaryota
organismer), helminter (maskar) och artropoder
(leddjur). Beroende pГҐ om de infekterar kroppsytan
eller inre organ och vävnader talar man om ekto- respektive endoparasiter. Artropoder är som regel ektoparasiter medan protozoer och helminter huvudsakligen är endoparasiter. För att sprida sig från en
värd till en annan har parasiter utvecklat olika mer
eller mindre sofistikerade strategier som inte sällan
kräver deltagande av andra djurarter som sk mellanvärdar. Som huvudvärd definieras då den art hos vilken parasitens könliga förökning äger rum. Parasitens utvecklingsförlopp, med eller utan involvering
av mellanvärdar, kallas dess livscykel. Om mellanvärd är nödvändig talar man om indirekt livscykel,
annars om direkt sГҐdan. De allra flesta parasiter Г¤r
värdspecifika, dvs de förekommer endast hos ett
visst värddjur eller dess närmaste släktingar. Ett fåtal
parasiter har ett bredare värdspektrum, dvs de kan
infektera flera olika djurslag. I de fall parasiter är gemensamma för husdjur och vilda djur brukar de senare kallas för reservoirer för smittan.
Ett ofta använt begrepp inom parasitologin är den
sk prepatensperioden, som är den tid som förlöper
frГҐn det att parasitens infektiva stadier tagits upp av
värddjuret till dess att avkomma i form av t ex ägg eller larver lämnar djuret. Detta begrepp används mest
när man diskuterar olika typer av inälvsmaskar, men
ocksГҐ vissa tarmprotozoer, t ex koccidier. Generellt
sett är unga djur mest känsliga för parasitinfektioner,
medan äldre djur som varit utsatta för smittämnena
byggt upp immunitet som kan vara total eller partiell. Immunitetsläget i en population av djur är avgörande för hur framgångrikt en viss parasit skall lyckas etablera smittan. Ofta ser man utbrott av parasitsjukdomar i områden där djuren möter smittor som
de inte tidigare varit i kontakt med. Parasitsjukdomars svГҐrighetsgrad Г¤r i regel beroende av infektionsdosens storlek, dvs antalet organismer som
lyckas etablera sig i djuret. Hos vilda djur orsakar parasitinfektioner ofta endast lindrig, latent infektion,
medan husdjur som hålls i stora grupper på begränsade ytor kan konfronteras med stora mängder
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
parasiter. Smittrycket och värddjurens mottaglighet
är alltså avgörande för graden av sjukdom i samband
med parasitinfektioner.
Artropoder
Bland parasitära artropoder finns både insekter som
loppor och löss och spindeldjur som skabbkvalster
och fästingar. De flesta parasitära artropoder hos våra sällskapsdjur är ektoparasiter på huden eller i ytterörat, men den hos häst välkända parasiten Gasterophilus är en styngfluga vars larver lever fästade vid
hästens magsäcksslemhinna. Den hos hund vanliga
parasiten noskvalster lever i näsan och bihålorna.
En viktig roll hos mГҐnga blodsugande artropoder
är att fungera som bärare eller sk vektorer för andra
smittämnen. Olika arter av artropoder kan fungera
som vektorer för såväl maskar, protozoer, bakterier
som virus. För vissa helminter och protozoer är vektorfunktionen ett ofta nödvändigt led i parasiternas
utveckling. Hästens bandmask Anoplocephala utnyttjar marklevande mosskvalster som vektorer och
mellanvärdar som sedan äts upp tillsammans med
betesgräset och på det sättet infekterar hästen. Artropoder, t ex flygande insekter, kan också tjäna som
passiva bärare eller transportvärdar för andra smittämnen.
Ektoparasiter kan leva hela eller delar av sin livscykel på sina värddjur. Löss, skabbkvalster och sannolikt noskvalster smittar genom direkt kontakt,
men indirekt smitta via djurens omgivning kan också förekomma. Indirekt smitta är särskilt viktig för
loppor, som har sin yngelutveckling utanför värddjuren, ofta i skrymslen och vrår i djurens närhet.
Också fästingar har sin yngelutveckling utanför
värddjuren som smittas genom att vistas i miljöer
där dessa parasiter förekommer. Gasterophilus smittar genom att styngflugorna sommartid lägger sina
ägg på hästens framben.
Helminter
Parasitära maskar brukar indelas i tre grupper, nämligen nematoder (rundmaskar), cestoder (bandmaskar) och trematoder (sugmaskar). De flesta parasitära nematoder hos husdjur har direkta livscykler medan alla cestoder och trematoder kräver mellanvärdar
för sin utveckling.
89
Bakgrundsdokumentation
Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund
Flertalet nematoder av veterinärt intresse påträffas
som vuxna i magtarmkanalen hos sina värddjur.
Vanliga nematoder hos häst är t ex de stora (Strongylus) och små blodmaskarna (Cyathostominae). De
smittar genom att infektiösa larver, sk L3-larver, utvecklats från parasitägg som spridits på betesmarken
eller annan omgivning med värddjurens avföring.
L3-larverna är relativt tåliga mot torka och temperaturväxlingar och kan under gynnsamma förhållanden överleva åtskilliga månader i det fria och kan
tom Г¶vervintra. Extrem torka missgynnar larvernas
överlevnad. Väsentligast för dessa maskars möjlighet
att spridas är förekomsten av kroniskt eller latent
smittade, ofta äldre djur (symtomfria smittbärare)
som utan att visa tecken på sjukdom sprider infektionen till omgivningen. Flera nematoder, däribland
de små blodmaskarna, har också en strategi för att
överleva i sina värddjur genom sk hypobios, vilken
innebär att de larver som finns i tarmslemhinnan
stannar upp i sin utveckling till vuxna maskar och
förblir vilande i tarmslemhinnan under kortare eller
längre tid. På detta sätt upprätthålls en reservoir av
parasiter i kroppen som kan utvecklas till könsmogna maskar när gynnsamma omständigheter råder.
En viktig grupp bland nematoderna är spolmaskarna, och varje slags husdjur kan vara värd för åtminstone en spolmaskart. Smittan sker genom upptag av ägg som utskiljts med avföringen från infekterade djur och sedan embryonerat utanför kroppen.
Spolmaskägg är osedvanligt motståndskraftiga och
kan Г¶verleva flera ГҐr i omgivningen. Hos hund kan
spolmaskinfektion ocksГҐ spridas vertikalt frГҐn tiken
till valparna genom överföring i moderslivet (intrauterint) eller via mjölken (galaktogent). Detta medför att valpar mycket tidigt i livet kan bära på stora
spolmaskbördor. Intrauterin smitta anses inte förekomma för spolmaskarter hos katt eller häst; dock
förekommer galaktogen överföring hos katt. En alternativ smittväg för spolmask hos hund och katt är
förtäring av smågnagare som bär på spolmasklarverna i sina vävnader. Dessa djur betecknas som parateniska värdar för parasiterna. Hos häst kan fölmasken
Strongyloides smitta galaktogent frГҐn stoet till de
unga fölen.
För upprätthållandet av smittrycket för gastrointestinala nematoder är maskarnas antal i tarmkanalen och deras förökningspotential betydelsefulla. I
synnerhet spolmaskar har en mycket hög fruktsamhet (fekunditet) där varje maskhona dagligen kan
avge hundratusentals ägg till omgivningen. Den immunitet som värddjuret utvecklar med tiden nedsätter i allmänhet parasiternas fekunditet.
90
Några få nematoder hos sällskapsdjur är vektorburna. Hit hör exempelvis nackbandsmasken Onchocerca och bukhålemasken Setaria hos häst och
hjärtmasken Dirofilaria hos hund. Dessa sprids med
blodsugande insekter som knott och myggor.
Hundens hjärtmask anses emellertid inte kunna
överföras under skandinaviska klimatförhållanden.
Bandmaskar i tarmen hos hund och katt, t ex
Taenia- och Echinococcus-arter har larvstadier, sk
dynt eller blåsmaskar, i vävnader hos djur som fungerar som huvudvärdarnas bytesdjur. Mellanvärdarna smittas genom att få i sig bandmaskägg som spridits via träcken från infekterade huvudvärddjur.
Ofta kan synliga delar (proglottider) från bandmaskarna återfinnas i träcken. Ägg från Echinococcus-arterna kan också smitta människa. Dessa parasiter betecknas därför som zoonotiska.
Sugmaskar, t ex leverflundror, utnyttjar oftast vattenlevande snäckor som mellanvärdar. Det finns
emellertid inga sugmaskarter som utgör problem hos
sällskapsdjur under skandinaviska förhållanden.
Protozoer
Parasitära protozoer förekommer hos sina värddjur
dels i blodet eller andra vävnader och organ, dels i
tarmen. Många är intracellulära parasiter. Blodburna protozoer utnyttjar naturligtvis blodsugande insekter eller fästingar för sin spridning, medan de som
är lokaliserade i mellanvärdens vävnader, som exempelvis Toxoplasma, överförs genom predation av infekterade bytesdjur. Toxoplasma kan i form av vävnadscystor behålla sin infektionsförmåga under
värddjurets hela levnad.
Tarmprotozoer som koccidier och flagellaten
Giardia har motstГҐndskraftiga stadier, sk oocystor
respektive cystor, som sprids med avföringen. Genom att förorena omgivningen kan de sedan oralt
infektera andra mottagliga individer. Smitta kan bl a
överföras via vatten där både koccidieoocystor och
Giardia-cystor kan spridas och Г¶verleva lГҐng tid.
Några av protozoerna hos sällskapsdjur, t ex Toxoplasma, Cryptosporidium och möjligen Giardia, är
zoonotiska.
Referenser
1. Georgi JR, Georgi ME. Canine Clinical Parasitology.Lea & Febiger, Philadelphia 1992. Jacobs D.
Equine Parasites. BailliГЁre Tindall, London 1986.
2. Urquhart GM et al. Veterinary Parasitology, 2nd edition. Blackwell Science, Oxford 1996.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt:
Farmakologi
HANS TJГ„LVE OCH
KRISTIAN INGEBRIGTSEN
Klassificering
De antiparasitära medlen kan delas in i:
Anthelmintika – medel mot maskar
Dessa medel används för att bekämpa nematoder
(rundmask), trematoder (flundror/sugmask/) och cestoder (bandmask). Hit hör bensimidazolderivaten
mebendazol, fenbendazol, flubendazol, oxfendazol
(oxfenbendazol) och albendazol samt probensimidazolen febantel. Vidare prazikvantel och nitroskanat
samt tetrahydropyrimidinerna pyrantel och morantel.
Ektoparasiticidala medel
– medel mot ektoparasiter
Dessa medel används för att bekämpa artropoder
(leddjur), såsom insekter (löss, loppor, knott, flugor
och myggor) samt fästingar och skabbdjur (som båda tillhör underavdelningen ”akarina” inom gruppen
”araknida”/spindeldjur/). Läkemedel som hör hit är
organiska fosforföreningar för utvärtes bruk, såsom
foxim och diazinon (dimpylat). Till denna grupp
hör även pyretriner, såsom pyretrin I och pyretrin II,
som ibland används tillsammans med piperonylbutoxid, samt pyretroider, såsom permetrin och bioalletrin. Vidare de nya medlen imidakloprid och lufenuron (mot loppor) samt fipronil (mot loppor och
fästingar). Hit hör även amitraz, som nu endast finns
som licenspreparat för behandling av demodex hos
hund. Monosulfiram, som används mot öronskabb
hos hund och katt hör även hit. Azadiraktin är ett
nytt ektoparasiticidalt medel som även hör till denna grupp. Dietyltoluamid (DEET), citronellaolja
och citronellol, som är insektsrepellenter, räknas
Г¤ven till denna grupp.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Endektocider – medel som är aktiva både mot endo- och ektoparasiter
Dessa medel används både mot nematoder och artropoder. Gruppen innefattar avermektinerna och
milbemycinerna, som båda tillhör gruppen makrocykliska laktoner. Bland avermektinerna finns ivermektin, selamektin, doramektin och eprinomektin;
bland milbemycinerna finns moxidektin och milbemycin oxim.
Medel mot protozoer
Läkemedel inom denna grupp används för att bekämpa protozoer, dvs encelliga organismer som tillhör djurriket. Till gruppen hör bl a sulfonamider
och jonoforföreningar.
I föreliggande artikel beskrivs verkningsmekanismer och farmakokinetik för de antiparasitära läkemedel som är godkända för veterinärmedicinskt
bruk till häst, hund och katt i Sverige och Norge och
som finns upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen. Dessutom har några antiparasitära läkemedel som kan fås på licens inkluderats (Sverige: licenspreparat; Norge: registreringsfritak).
För att bekämpa ektoparasiter finns dessutom ett
antal substansers som i Sverige är godkända som bekämpningsmedel av Kemikalieinspektionen och
som i Norge kan erhГҐllas frГҐn Norsk medisinaldepot
efter särskilt tillstånd. Dessa anges kortfattat separat
sist i denna sammanställning.
Verkningsmekanismer
De antiparasitära medel, som används till häst, hund
och katt i Sverige /S/ och Norge /N/ , och som finns
upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen
framgår av Tabell I. Nedan diskuteras verkningsmekanismerna för dessa farmaka.
91
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi
Tabell I. Antiparasitära läkemedel för veterinärmedicinskt bruk till häst, hund och katt i Sverige och Norge
Verkningsmekanism
Generiskt namn
Preparatnamn, företag, indikation, djurslag och läkemedelsform
Sverige
Norge
bindning till ОІ-tubulin
mebendazol
Telmin vet.; BI-vet; rund- och bandmask
hos hund och katt (tabletter)
fenbendazol
Axilur vet.; Intervet; rundmask hos häst
(granulat, mixtur, pasta); rund- och bandmask hos hund och katt (tabletter, granulat,
mixtur)
flubendazol
Flubenol vet.; BI-vet; rund- och bandmask
hos hund och katt (pasta, tuggtabletter)
febantel
Rintal vet.; Bayer; rundmask hos häst (granulat, mixtur, pasta); rundmask hos hund
(tabletter)
agonist till kolinerga
nikotinreceptorer hos
maskar
pyrantel
Banminth vet.; Pfizer; rund- och bandmask
hos häst (pasta, pulver), rundmask hos hund
och katt (pasta)
Banminth vet.; Pfizer; rundoch bandmask hos häst
(pasta); rundmask hos hund
och katt (pasta)
Г¶kning av kalciumjonpermeabilitet Г¶ver tegment
prazikvantel
Droncit vet.; Bayer; bandmask hos hund och
katt (inj.-vätska, tabletter)
Droncit vet.; Bayer; bandmask hos hund och katt
(tabletter)
kombinationer
pyrantel + febantel
Welpan vet.; Bayer; rundmask hos hund
(mixtur)
Drontal vet.; Bayer; rund- och bandmask hos
katt (tabletter)
pyrantel + prazikvantel
Vermox; Janssen-Cilag;
rund- o. bandmask hos katt
(tabl., mixt.)
Panacur vet.; Intervet; rundmask hos häst (granulat,
pasta); rund- och bandmask
hos hund och katt (tabletter,
granulat)
Flubenol vet.; BI-vet; rundoch bandmask hos hund
och katt (pasta) (registreringsfritak)
Drontal vet.; Bayer; rundoch bandmask hos katt
(tabletter)
pyrantel + febantel +
prazikvantel
Drontal comp vet.; Bayer; rund- och bandmask hos hund (tabletter)
urkoppling av oxidativ
fosforylering
nitroskanat
Lopatol vet.; Novartis; rund- och bandmask
hos hund (tabletter)
Lopatol vet.; Novartis; rundoch bandmask hos hund
(tabletter)
Г¶ppning av glutamatberoende kloridjonkanaler
ivermektin
Ivomec vet.; Veter; rundmaskar och styngflugelarver hos häst (pasta)
Ivomec vet.; Merial; rund
maskar o. styngflugelarver
hos häst (pasta)
moxidektin
Cydectin vet.; Pharmacia & Upjohn; rundmaskar och styngflugelarver hos häst (oral gel)
Stronghold vet.; Pfizer; loppor och rundmask hos hund och katt; skabb hos hund;
öronskabb hos katt (lösn.)
selamektin
milbemycin oxim
hämning av acetylkolinesteras foxim
Interceptor, Novartis; noskvalster, rävskabb
och demodex hos hund (tabletter) (licenspreparat)
Sebacil vet.; Bayer; fästingar, loppor, löss
och skabb hos hund (lösning)
diazinon (dimpylat)
Г¶ppning av
natriumjonkanaler
92
permetrin
Stronghold vet.; Pfizer; loppor o. rundmask hos hund
o. katt; skabb hos hund;
öronsk. hos katt (lösn.)
Interceptor, Novartis, noskvalster, rävskabb och demodex hos hund (tabletter)
(registreringsfritak)
Neocidol vet.; Novartis;
ektoparasiter hos häst och
hund (lösning)
Exspot vet.; Veter; fästingar, loppor och löss
hos hund (lösning)
Exspot pour on vet.;
Schering Plough; fästingar,
loppor och löss hos hund
(lösning)
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi
Tabell I (forts)
Verkningsmekanism
Generiskt namn
Preparatnamn, företag, indikation, djurslag och läkemedelsform
Sverige
Norge
agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder
imidakloprid
Advantage vet.; Bayer; loppor hos hund
och katt (liniment)
blockad av GABA-beroende
kloridjon-kanaler
fipronil
Frontline vet.; Frontline spot-on vet. Pharmacia & Upjohn; hund: loppor o. fästingar;
katt: loppor (lösning)
Frontline vet.; Merial; loppor och fästingar hos hund
och katt (spray)
hämning av kitininkorporering
i tegment
lufenuron
Program vet.; Novartis; loppor hos hund
och katt (mixtur)
Program vet.; Novartis;
loppor hos hund (tabletter)
(reg.fritak)
agonist till oktopaminreceptorer hos artropoder
amitraz
Ectodex; Intervet, demodex hos hund
(lösning) (licenspreparat)
Ectodex; Camco; demodex hos hund (lösning)
(registreringsfritak)
verkningsmekanismen
inte känd
monosufiram
Sulfiram; Г¶rondr.; Г¶ronskabb hos hund och
katt (ex temporeberedning)
Oterna Ear Drops; Schering Plough; Г¶ronsk.;
hund, katt; (Г¶rondr.) (lic.p.)
hämning av
dihydrofolsyrasyntes
sulfatiazol
Socatyl vet.; Novartis; koccidios hos hund
(pasta)
Bindning till ОІ-tubulin
Bensimidazoler och relaterade farmaka verkar genom
att binda till ОІ-tubulin i mikrotubuli (1-3).
Bensimidazolerna är en stor familj bredspektrumanthelmintika som har haft en utbredd användning
under många år till olika djurslag. De bensimidazoler som f n är registrerade för häst, hund och/eller
katt är mebendazol (Telmin vet. /S/ – rund- och
bandmask hos hund och katt; Vermox /N/ – rundoch bandmask hos katt), fenbendazol (Axilur vet. /S/
– rundmask hos häst; rund- och bandmask hos hund
och katt; Panacur vet. /N/ – rundmask hos häst;
rund- och bandmask hos hund och katt) och flubendazol (Flubenol vet. /S, N/ – rund- och bandmask
hos hund och katt). Febantel (Rintal vet. /S/ – rundmask hos häst och hund) är en probensimidazol, som
in vivo snabbt metaboliseras till fenbendazol och oxfendazol. Bensimidazoler och probensimidazoler Г¤r
svårlösliga och ges därför som regel oralt.
Mikrotubuli är intracellulära organeller som finns
både hos däggdjur och parasiter och som deltar olika cellulära processer. Bland viktiga funktioner kan
nämnas att de utgör ett strukturellt skelett för cellerna, att de svarar för att intracellulära organeller kan
röra sig i cellerna, inkluderande organellförflyttningar i samband med endo- och exocytos, och att de leder rörelserna av kromosomerna under celldelningen. Mikrotubuli består av α- och β-tubulinenheter.
Det sker en kontinuerlig polymerisering i ena Г¤ndan
och depolymerisering i andra Г¤ndan av mikrotubuli.
Hos nematoder och cestoder pГҐverkar bensimidazo-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
ler denna process genom att de har en hög affinitet
för β-tubulinet (1-3). Affiniteten för mammalt β-tubulin är mycket lägre. Resultatet blir en hämning av
mikrotubulibildningen hos parasiterna. Detta ger en
mer långsamt insättande effekt än för t ex anthelmintika som verkar på neurotransmittorfunktioner.
Förlust av mikrotubuli i tegment och intestinala celler leder till upphörd transport av sekretoriska vesikler, minskat glukosupptag och ökad användning av
upplagrad glykogen. Man kan även få en hämning
av Г¤ggproduktionen.
Agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos
maskar
Pyrantel tillhör gruppen tetrahydropyrimidiner, som
verkar som agonister på synaptiska och extrasynaptiska nikotinreceptorer hos maskar. Receptorerna utgörs av nonselektiva katjonkanaler som är permeabla
både för Na+ och K+ (2). Receptorinteraktionen leder till kontraktion och sedan till tonisk paralys.
Dessa föreningar är huvudsakligen aktiva mot nematoder. I högre dosering kan de även användas mot
cestoder. Verkningsmekanismen mot cestoder är inte känd i detalj. Till häst är pyrantel (Banminth vet.
/S, N/) registrerad mot rund- och bandmask; till
hund och katt Г¤r den regisrerad mot rundmaskar.
Г–kning av kalciumjonpermeabilitet Г¶ver tegment
Prazikvantel Г¤r ett isokinolin-pyrazin-derivat som Г¤r
registrerat mot bandmask hos hund och katt
(Droncit vet. /S, N/). Substansen används bl a mot
Echinococcus pГҐ hund. Prazikvantel Г¤r Г¤ven aktiv
93
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi
mot många trematoder, inkl. blodflundror (schistosomer) som ger bilharzia (schistosomiasis) hos människa. Den används dock inte mot stora (Fasciola)
eller lilla (Dicrcoelium) leverflundran hos nöt.
Prazikvantel ökar inflödet av kalciumjoner över
parasiternas tegment och in i muskelceller (2). Det
antas att verkningsplatsen Г¤r kalciumkanaler i tegmentmembranen och muskelcellerna. Resultatet blir
en snabb muskelkontraktion följt av en vakuolisering av tegmentet. Man får även en exponering av
antigena vävnadsstrukturer hos parasiterna (2). Detta resulterar i en aktivering av immunsystemet hos
värddjuret, vilket anses vara av betydelse för den antiparasitära effekten hos prazikvantel.
Kombinationer
Det finns kombinationspreparat som innehГҐller respektive pyrantel + febantel (Welpan vet. /S/; mot
rundmask hos hund), pyrantel + prazikvantel (Drontal vet. /S, N/), mot rund- och bandmask hos katt)
och pyrantel + febantel + prazikvantel (Drontal comp
vet.; /S/; mot rund- och bandmask hos hund).
Urkoppling av oxidativ fosforylering
Nitroskanat (Lopatol vet. /S, N/), som Г¤r registrerat
mot rund- och bandmask hos hund, verkar genom
att koppla ur den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna (1-3). Exempel pГҐ andra substanser med
denna effekt Г¤r hexaklorofen och 2,4-dinitrofenol.
I den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna
bildas ATP från ADP. I denna process krävs att protoner från NADH eller FADH pumpas ut över det
inre mitokondriemembranet för att sedan åter pumpas tillbaka in i mitokondriens matrix. Urkopplare
av den oxidativa fosforyleringen är lipofila substanser som binder protonerna och gör att H+-skytteln
över mitokondriemembranet inte längre kopplas till
en bildning av ATP. Resultatet blir en hämning av
parasiternas energiproduktion.
Г–ppning av glutamatberoende kloridjonkanaler
De makrocykliska laktonerna Г¤r verksamma bГҐde mot
nematoder och artropoder, men de Г¤r inaktiva mot
cestoder och trematoder. Till gruppen hör avermektinerna och milbemycinerna. De senare saknar i en
position en disackaridgrupp som avermektinerna
har.
Dessa substanser är av mycket stor betydelse för
kontrollen av parasiter både hos djur och människa.
Ivermektin är den mest kända substansen inom denna grupp. Ivermektin (Ivomec vet. /S, N/) är hos
häst registrerad mot rundmaskar och styngflugelarver. Selamektin (Stronghold vet. /S, N/) är en ny
avermektin som beräknas komma ut under 2001
med indikationen loppor och rundmask hos hund
94
och katt, skabb hos hund och Г¶ronskabb hos katt.
Moxidektin (Cydektin vet. /S/) Г¤r en milbemycin
som hos häst är registrerad mot rundmaskar och
styngflugelarver. Milbemycin oxim (Interceptor /S,
N/) Г¤r ett licenspreparat (registreringsfritak) avsett
för behandling av noskvalster, rävskabb och demodex hos hund. Man antog initialt att dessa substanser verkade genom att störa GABA-medierad nervtransmission. Man har emellertid nu klarlagt att substanserna binder med hög affinitet till glutamatberoende kloridjonkanaler hos parasiterna (1-3). Detta
leder till ett inflöde av kloridjoner vilket hyperpolariserar parasiternas neuron och förhindrar propagering av normala aktionspotentialer. Resultatet blir
att parasiterna paralyseras och dör.
Hämning av acetylkolinesteras
Acetylkolinesterashämmare (organiska fosforföreningar) är aktiva mot artropoder. Då de ges oralt är de
även aktiva mot rundmask. I Sverige är foxim (Sebacil vet.) registrerat som läkemedel mot fästingar, loppor, löss och skabb hos bl a hund (den är även registrerad till svin, nöt och får). I Norge är diazinon
(dimpylat) (Neocidol vet.) registrerat som läkemedel
för behandling av ektoparasiter hos flera djurslag, inkluderande häst och hund. En annan välkänd substans inom denna grupp är metrifonat (triklorfon)
(Neguvon vet.) som använts mot ohyra, rundmask
och styngflugelarver hos häst. Metrifonat har nyligen avregistrerats som läkemedel i Sverige.
Hämning av acetylkolinesteras leder till förhöjda
halter av acetylkolin hos parasiterna. Denna verkningsmekanism predisponerar för toxicitet hos värddjuret, där acetylkolinesteras också kan hämmas. Både
hos artropoder och nematoder har acetylkolinesteras
en funktion i nedbrytningen av acetylkolin och därmed i deras motorik (2-4). Dessutom utsöndrar nematoder stora mängder acetylkolinesteras till omgivningen (2). Funktionen av detta är inte känd, men det
har spekulerats i att man skulle få en påverkan på peristaltiken eller på andra tarmfunktioner hos värddjuret, vilket skulle vara gynnsamt för parasiterna.
Г–ppning av natriumjonkanaler
Pyretrinerna är insekticidala substanser, som är naturligt förkommande i vissa krysantemumarter.
Pyretroiderna Г¤r syntetiska analoger till pyretrinerna,
som är mera stabila och därför har en längre duration. Pyretrinerna och pyretroiderna utövar sin effekt genom att öppna natriumjonkanaler i nerver
(3,4). Detta leder till neuronal membrandepolarisering. Man får en snabb knock-down-effekt och artropoderna paralyseras och dör.
Permetrin (Exspot vet. /S/, Exspot pour on vet
/N/) är registrerad som läkemedel mot fästingar, lop-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi
por och löss hos hund. Permetrin finns även registrerad som bekämpningsmedel. Bioalletrin är en annan pyretroid som är registrerad som bekämpningsmedel. Vidare finns som bekämpningsmedel pyretrin
I och pyretrin II. I dessa preparat ingГҐr ibland Г¤ven
piperonylbutoxid. Piperonylbutoxiden inhiberar cytokrom P450 hos parasiterna vilket gör att nedbrytningen av pyretrinerna hämmas. Detta leder i sin tur
till att dessa substansers antiparasitära effekt potentieras. Som nämnts anges de bekämpningsmedel som
är godkända för häst, hund och katt i ett särskilt avsnitt sist i denna artikel.
Agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder
Imidakloprid tillhör en ny grupp kloronikotinylföreningar som binder till en kolinerga nikotinreceptor
hos artropoder (2,3,5). Denna receptor Г¤r en subtyp
som är essentiell för artropoders neurofunktion, men
som skiljer sig frГҐn mammala nikotinreceptorer.
Kloronikotinylföreningarna har också en viss effekt
mot nematoder (5). Imidakloprid (Avantage vet.) Г¤r
i Sverige registrerat mot loppor pГҐ hund och katt.
Blockad av GABA-beroende kloridjonkanaler
Hos artropoder, liksom hos nematoder, Г¤r GABA Г¤r
en inhibitorisk transmittor vid nerv-muskelförbindelserna. Profilen för antagonister mot GABA-receptorer på dessa platser varierar dock mellan artopoder och nematoder. Fipronil verkar som en blockerare av GABA-beroende kloridkanaler hos artropoder (5). Fipronil (Frontline vet. /S, N/; Frontline
spot-on vet. /S/) är registrerad mot loppor och fästingar hos hund och katt.
Hämning av kitininkorporering i tegment
En ny grupp intressanta substanser är de som påverkar tillväxten hos artopoder (3,5). Detta innebär en
möjlighet att påverka tillväxt och utveckling av artropoderna och härigenom bryta deras livscykel.
Substanser med denna effekt verkar relativt lГҐngsamt
och användningen av dem begränsas därför till sådana fall där en långsam reduktion av artropodpopulationerna kan tolereras. En angreppspunkt för den
här typen av substanser är tegmentet. Lufenuron är
en substans som pГҐverkar utvecklingen av artropoder
genom att hämma inkorporeringen av kitin i tegmentet i exoskelettet. Lufenuron (Program vet.) är i
Sverige registrerat mot loppor hos hund och katt. I
Norge kan lufenuron (Program vet.) erhГҐllas som ett
registreringsfritak mot loppor pГҐ hund. Det finns
andra substanser inom denna grupp som binder till
juvenila hormonreceptorer. Detta Г¤r troligen en
verkningsmekanism för azadiraktin, som är registrerat som bekämpningsmedel (se nedan).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Agonist till oktopaminreceptorer hos artopoder
Amitraz (Ectodex /S, N/) är ett licenspreparat (registreringsfritak) för bad/tvättbehandling av demodexskabb hos hund. Amitraz har tidigare, med preparatnamnet Tactic vet., varit registrerat för behandling av
ektoparasiter hos svin, nöt och får. Amitraz är en
agonist till en G-proteinkopplad oktopaminreceptor, som finns hos evertebrater (6). Oktopamin Г¤r en
biogen monoamin och neurotransmittor och den
har betydelse för bl a rörelse och beteende hos
mГҐnga artropoder.
Oktopaminreceptorerna tycks vara homologa
med О±2-receptorerna hos vertebrater. Amitraz har en
viss affinitet för α2-receptorerna. I de fall där biverkningar erhålles ses symtom som liknar de som ses vid
terapi med α2-receptoragonister, dvs främst i form
av sedation och bradykardi. О±2-Receptorantagonisten atipamezol (Antisedan vet.) fungerar i dessa fall
som antidot (7).
Ektoparasiticidal effekt av svavelföreningar
Svavelföreningar hade tidigare – före introduktionen
av DDT och andra klorerade bensenderivat (vilka
nu även är borta från marknaden) – stor användning
för utvärtes behandling av ektoparasiter (främst
skabb) hos husdjur. En substans inom denna grupp
som fortfarande är aktuell är monosulfiram (tetraetyltiurammonosulfid). Monosulfiram används således
mot Г¶ronskabb hos hund och katt. Den kan pГҐ apotek erhГҐllas som en ex tempore-beredning (Sulfiram
örondroppar /5% etanollösning/). Den ingår dessutom, tillsammans med betametason och neomycin, i
licenspreparatet Oterna Ear Drops.
Monosulfiram är en organisk svavelförening som
är nära besläktad med disulfiram (tetraetyltiuramdisulfid), vilken inom humanmedicinen används mot
löss och skabb (Tenutex). Mekanismen för dessa
substansers ektoparasiticidala effekt är inte känd.
Monosulfiram har även effekt mot svampinfektioner. Disulfiram – och i viss utsträckning även monosulfiram – hämmar aldehyddehydrogenas. Det är
denna effekt som utnyttjas då disulfiram används
som avvänjningsmedel vid alkoholism (Antabus).
I Norge finns limesulfur (Vleminckx’s lösning),
som är en kalciumoxisulfidlösning, att tillgå (via
Axelsens Agenturer A/S) för behandling av sarkoptesskabb hos hund, mjällkvalster (Cheyletiella) hos
hund och katt samt pälsätande löss hos katt.
Hämning av dihydrofolsyrasyntes
Sulfonamiderna är strukturella analoger till paraaminobensoesyra (PABA). Protozoer, liksom sulfakänsliga bakterier, behöver PABA för att kunna syntetisera dihydrofolsyra, som är nödvändigt för bildning av RNA och DNA (3,8). Sulfonamiderna häm-
95
Bakgrundsdokumentation
Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi
mar det enzym (dihydropteroatsyntetas) som ombesörjer det näst sista steget vid syntesen av dihydrofolsyra. Sulfonamider kan användas vid olika protozoinfektioner, såsom t.ex. koccidios hos fjäderfä. För
peroral tillförsel är sulfatiazol (Socatyl vet.) i Sverige
registrerat mot koccidios hos hund och flera andra
djurslag. Aktuell för behandling hos hund är Isospora
spp.
Vid bakteriella infektioner ges ofta sulfonamider i
kombination med trimetoprim, som förhindrar
bildningen av tetrahydrofolsyra genom att hämma
dihydrofolsyrareduktas. Härigenom blockeras syntesen av nukleinsyrorna i två olika steg och man får en
synergistisk effekt. Pyrimetamin Г¤r en substans som
Г¤r strukturellt relaterad till trimetoprim och som har
samma verkningsmekanism. Liksom sulfa kan pyrimetamin ha effekt vid protozoinfektioner. Substansen finns tillsammans med sulfadoxin i Fansidar
(Roche), som tidigare var registrerat mot malaria hos
människa. Fansidar kan nu fås som licenspreparat.
Daraprim (Wellcome) är ett annat licenspreparat där
pyrimetamin Г¤r den aktiva komponenten. Vid sjukdom orsakad av Neospora caninum och Toxoplasma
gondii hos hund kan behandling med sulfonamid i
kombination med pyrimetamin vara aktuell.
Farmakokinetik
Bensimidazoler
De flesta bensimidazoler absorberas endast i begränsad utsträckning och utövar sin huvudsakliga effekt i
magtarmkanalen (1,3). De utsöndras i faeces huvudsakligen i oförändrad form. Detta gäller mebendazol, fenbedazol och flubendazol som är aktuella för
användning till sällskapsdjur. Albendazol, som används till nöt och får, absorberas bättre än andra
bensimidazoler.
Febantel
Febantel Г¤r en probensimidazol. Den absorberas
bättre än bensimidazolerna och omvandlas snabbt
till fenbendazol och oxfendazol samt ett antal andra
metaboliter (1,3). Halveringstiden i plasma är för
häst cirka nio timmar och för hund cirka fem timmar (9). Utsöndringen sker huvudsakligen via faeces.
Pyrantel
Det i Sverige och Norge registrerade preparatet utgörs av pamoatsaltet av pyrantel (9,10). Pyrantelpamoat är svårlösligt i vatten och absorberas endast i
ringa utsträckning (1,3). Det utövar därför sin huvudsakliga effekt i magtarmkanalen och är aktiv även
i de nedre delarna av grovtarmen.
96
Prazikvantel
Efter oral tillförsel absorberas prazikvantel snabbt
och nästan fullständigt. Substansen fördelas i olika
vävnader och metaboliseras i levern till inaktiva former. Halveringstiden i plasma är hos hund cirka 40
minuter. Cirka 80% av tillförd dos utsöndras inom
24 timmar, huvudsakligen via urinen (9,10).
Nitroskanat
Nitroskanat ges i form av mikroniserade partiklar (23 mm). Det finns ingen tillgänglig information om
hur nitroskanat omsätts på hund eller katt, men hos
råttor utsöndras cirka två tredjedelar av en oral dos
via faeces och cirka en tredjedel via urinen (9). Substansen ges tillsammans med mat för att förlångsamma dess intestinala passage och därmed öka den anthelmintiska effektiviteten.
Makrocykliska laktoner
De makrocykliska laktonerna (avermektiner och
milbemyciner) omsätts långsamt i kroppen och avsevärda koncentrationer kan erhållas i olika vävnader
under relativt långa tidsperioder efter tillförseln (1,4,
9,10,11). De högsta halterna har rapporterats i lever
och fett och de lägsta i hjärnan. Då substanserna ges
oralt absorberas de effektivt frГҐn magtarmkanalen.
Nästan hela den absorberade dosen utsöndras via faeces och endast en mindre mängd återfinns i urinen.
Selamektin är avsedd för utvärtes applikation. Den
absorberas genom huden och distribueras sedan systemiskt.
Acetylkolinesterashämmare
På huden applicerade organiska fosforföreningar absorberas i varierande utsträckning. Det anges således
att foxim och diazinon (dimpylat) absorberas till viss
grad, varför systemeffekter kan erhållas (9,10). De
organiska fosforföreningarna metaboliseras via oxidation och hydrolys under inverkan av bl a cytokrom P450-enzymer och esteraser (4).
Pyretroider
Den i Sverige och Norge som läkemedel registrerade
pyretroiden permetrin sägs tillhöra den s k tredje generationens pyretroider (3). I motsats till pyretrinerna är pyretroiderna fotostabila i flera dagar i fullt solljus. Det anges i FASS VET. och Felleskatalogen att
permetrin inte absorberas eller absorberas i mycket
ringa utsträckning genom intakt hud (9,10). Den lilla mängd som absorberas anges snabbt metaboliseras
till inaktiva metaboliter som utsöndras. Hos enstaka
hundar som behandlas med permetrin erhГҐlles biverkningar i form av systemeffekter (bl a CNS-symtom) (12), vilket tyder pГҐ att det ГҐtminstone hos en
del individer sker en viss hudabsorption.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund
Imidakloprid
Det anges att imidakloprid efter topikal applikation
sprids över avsevärda hudområden. Systemabsorptionen anges vara mycket låg (9).
Fipronil
Det anges att hos hund cirka 15% av en pГҐ huden
applicerad fipronildos absorberas. Absorberad substans metaboliseras. Det anges att fipronil inte absorberas hos katt (9).
Lufenuron
Lufenuron är mycket lipofil och absorberas snabbt efter oral tillförsel (3,9). Substansen lagras i fett under
lГҐng tid och efter en terapeutisk dos kvarstГҐr effektiva
blodkoncentrationer (>50 ppb) under en mГҐnad (9).
Amitraz
Vi har inte hittat nГҐgon information om i vilken
grad amitraz absorberas genom hud. Det finns dock
angivet att bad- eller tvättbehandling av hundar kan
ge biverkningar, främst i form av sedation och bradykardi (se ovan), vilket tyder på att en viss absorption kan ske. Då amitraz ges oralt till hund har det
en relativt lång halveringstid i blodet och utsöndras
efter metabolism huvudsakligen via urinen (7).
Monosulfiram
Det finns inga rapporter om att monosulfiram givet
topikalt i öronen ger systemeffekter. Eftersom substansen är lipofil bör dock en viss passage genom huden kunna ske.
Sulfatiazol
Sulfatiazol är en svårlöslig sulfonamid. Cirka 90% av
en oral dos absorberas inte utan utsöndras via faeces
i oförändrad form (9). Substansen ger därför en lokal effekt i tarmen.
Bekämpningsmedel godkända av
Keimkalieinspektionen (Sverige)
och substanser som utlevereras
pГҐ grunnlag av specielt/generelt
godkjenningfritak av Norsk
medisinaldepot (Norge)
En förteckning över de substanser som är godkända
som bekämpningsmedel för användning i Sverige /S/
finns i Kemikalieinspektionens ”Förteckning över
bekämpningsmedel mm”. En ny upplaga av denna
publikation utkommer årligen. I Norge /N/ lagerförs substanserna av Norsk medisinaldepot och ”utlevereras på grunnlag av specielt/generelt godkjen-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
ningfritak”. Nedan anges de preparat som för närvarande finns godkända för häst, hund och/eller katt.
Pyretriner och pyretroider
Bioalletrin – Tiguspray (Pharmacia /S/). Mot loppor
löss och fästingar på pälsbärande husdjur.
Permetrin – Chevalet (Veter /S/; Schering-Plough
/N/); Switch pour-on (Pharmacia /S/; C-vet /N/).
Mot knott på betesgående hästar. I Chevalet ingår
Г¤ven citronellol, som har insektsrepellerande och insekticidala effekter.
Pyretrin I och pyretrin II – Canitex (Dogman /S/);
Limex Hundshampo Koncentrat (Relaco /S/). Mot
loppor och löss på hund genom schamponering.
Dermocan Hund- och kattschampo (Dogman /S/).
Mot loppor och löss på hund och katt genom
schamponering. Equs – Flugspray för tävlingshästar
(EQUS /S/). Mot insekter på hästar vid träning, tävling, hovvård och veterinärvård. PCL Dog & Cat
Ohyreshampo (HCL). Mot loppor och löss på hund
och katt genom schamponering. I Canitex, Limex
och Dermocan ingår även som cytokrom P450hämmare hos parasiterna piperonylbutoxid (se ovan).
Citronellaolja
Renons (Trikem /S/). Mot bitande insekter på hästar. Citronellaolja har, liksom citronellol, insektsrepellerande och insekticidala effekter.
Dietyltoluamid
N,N-dietyl-m-toluamid (dietyltoluamid, DEET) –
Mira Fly Repellent (Bayer /S/). Mot bitande och
stickande insekter på häst. Dietyltoluamid är en välkänd insektrepellent som har använts i många produkter.
Azadiraktin
Azadiraktin Г¤r ett nytt ektoparasiticidalt medel, som
är godkänt som bekämpningsmedel. Preparat: NIM
Schampo (Nim /S/). Mot loppor och löss på hund
och katt genom schamponering. RB 86 (Nim /S/).
Mot knott och andra bitande insekter på betesgående hästar (RB 86 /S/).
Azadiraktin är naturligt förekommande i neemträdet (skrivs även nim-trädet), som finns vitt spridd
i Afrika, Asien, Australien samt Central- och Sydamerika. Den ektoparasiticidala effekten antas
främst bero på att azadiraktin blockerar effekten av
det naturliga artropodhormonet ekdyson, som behövs för larvutveckling och metamorfos, samt genom att den nedsätter parasiternas förmåga att inta
föda, troligen som en följd av en minskad tarmmotilitet (13).
97
Bakgrundsdokumentation
Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund
Referenser
1. Courtney CH, Roberson EL. Antinematodal drugs.
In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and
Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press,
Ames, 1995:885-932.
2. Martin RJ. Modes of action of anthelmintic drugs.
Vet J 1997;154:11-34.
3. Lynn RC. Antiparasitic drugs. In: Bowman DD, ed.
Georgi’s Parasitology for Veterinarians. 7th ed.: WB
Saunders Company, 1999:235-83.
4. Blagburn BL, Lindsay DS: Ectoparasiticides. In:
Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and
Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press,
Ames, 1995:984-1003.
5. Londerhausen M. Approaches to new parasiticides.
Pestic Sci 1996;48:269-92.
6. Roeder T. Pharmacology of the octopamine receptor
from locust central nervous system (OAR3). Brit J
Pharmacol 1995;114: 210-6.
7. Hugnet C, Buronrosse F, Pineau X, Cadore JL,
Lorgue G, Berny PJ. Toxicity and kinetics of amitraz
in dogs. Am J Vet Res 1996;57:1506-10.
8. Lindsay DS, Blagburn BL: Antiprotozoan drugs. In:
Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and
Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press,
Ames, 1995:955-83.
9. FASS VET. �00, Läkemedel för veterinärmedicinskt
bruk. LINFO, Stockholm.
10. Felleskatalog over preparat i veterinærmedisinen
1998-99, Felleskatalogen, AS, Oslo.
11. Tjälve H. Ivermectin till hund och andra djurslag:
Farmakologi och toxikologi. Svensk VetTidn 1992;
44:561-5.
12. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1997 och 1998. Svensk VetTidn 1999;51:
533-41.
13. Mulla S, Su T: Activity and biological effects of neem
products against arthropods of medical and veterinary importance. J Am Mosq Control Assoc 1999;15:
133-52.
Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund
och katt i Sverige
KRISTINA ODENSVIK
OCH INGRID SKГ–LDIN
Inledning
Den försäljningsstatistik över antiparasitära medel i
Sverige som idag finns tillgänglig bygger på Apoteket
AB:s inleveransstatistik, det vill säga den mängd läkemedel som levererats från grossistledet till landets
apotek. Г„ven om inleveransstatistik inte till fullo kan
jämställas med förbrukning, i betydelsen att kunden/djuret använt det inköpta medlet, kan dock inleveransstatistik relativt väl spegla förbrukningsmönstret i landet. De siffror som här presenteras bygger
således på försäljning snarare än förbrukning.
Viktigt att notera är att inleveransstatistik inte alltid kan ge svar på till vilket djurslag läkemedlet sålts.
Detta är endast möjligt i de fall läkemedlet är godkänt till ett enda djurslag.
MГҐttenheter
Inom humanmedicinen redovisas läkemedelsförsäljningen årligen i Svensk Läkemedelsstatistik (1) i
98
form av DDD, vilket utläses som definierade dygnsdoser. DDD definieras som den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation (2). DDD relateras
därefter till aktuell populationsstorlek.
Att redovisa och jämföra läkemedelsförsäljning i
DDD i stället för kg aktiv substans möjliggör en mer
detaljerad beskrivning av försäljningen eftersom varje enskilt läkemedel/substans kan redovisas separat.
Även möjligheten att jämföra läkemedel med olika
farmakologisk aktivitet, sГҐ kallad potens, Г¶kar.
Veterinärmedicinska läkemedel är ofta godkända
till flera djurslag, vilket kan innebära stora variationer i dygnsdosens storlek. Även inom en och samma
djurart kan dygnsdosen variera kraftigt pГҐ grund av
stora skillnader i kroppsvikt. Användningen av
DDD begränsas därför till jämförelser av läkemedel
som är godkända till ett enda djurslag, eller som till
övervägande del används inom ett djurslag även om
läkemedlen är godkända till flera djurslag.
Vidare kan det vara värt att notera att när förbrukning av läkemedel debatteras internationellt används vanligen en valuta (ECU, dollar etc) som
måttenhet, om måttenheten över huvudtaget framgår. Sammantaget gör detta att man för närvarande
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige
är hänvisad till att redovisa läkemedel till djur i kg
aktiv substans, med vissa fГҐ undantag.
Total försäljning
I Sverige godkänns antiparasitära läkemedel av
Läkemedelsverket och säljs enbart av apotek. Vissa
antiparasitära läkemedel, främst mot endoparasiter,
säljs receptfritt (Tabell I) även om huvudparten av
läkemedlen till djur är receptbelagda. Medel mot ektoparasiter kan antingen godkännas och säljas som
läkemedel eller klassificeras som bekämpningsmedel.
Om det senare gäller gör tillverkaren en nationell ansökan till Kemikalieinspektionen. I de fall ansökan
gäller ett centralt godkännande, det vill säga för användning inom EU-länderna, så granskas och utvärderas ärendet i ett antal arbetsgrupper i respektive
medlemsland. Produkterna testas med avseende pГҐ
bland annat toxicitet och biverkningar. Studier görs
även på resthalter, ekotoxikologiska effekter och allmän miljöpåverkan.
Tabell I. Receptfria antiparasitära läkemedel till hund, katt och häst
Medel vid
maskinfektion
Substansgrupp
Aktiv substans
Varunamn
Indikation
Kinolinderivat och
besläktade
substanser
prazikvantel +
pyrantelembonat
DrontalпЈЁvet.
Rund- och bandmask
prazikvantel
DroncitпЈЁvet.
Bandmask
X
X
febantel
mebendazol
flubendazol
fenbendazol
RintalпЈЁvet.
Rundmask
Rund- och bandmask
Rund- och bandmask
Hund och katt:
rund- och bandmask
Häst: rundmask
X
X
X
X
X
X
X
X
Hund och katt:
rundmask
Häst: rund- och
bandmask
X
X
X
Bensimidazoler och
besläktade
substanser
Tetrahydropyrimidiner pyrantel
TelminпЈЁvet.
Flubenol vet.2
AxilurпЈЁvet.
BanminthпЈЁvet
Pyrantel vet.
Hund
Häst
X
Г–vriga medel vid
mask-infektion
nitroskanat
Lopatol vet.
Rund- och bandmask
X
Medel mot
Medel mot ektoparaektoparasiter,
siter för systemiskt
insektsdödande och bruk, kitinhämmare
repellerande medel
lufenuron
ProgramпЈЁvet.
Loppangrepp
X
Endektocider
ivermectin
Ivomec vet.3
Rundmask och
styngflugelarver
Makrocykliska laktoner, avermektiner
Katt
X1
X
X
1 UtgГҐr ur sortimentet under 1999.
2 Beredningsformen tuggtablett endast godkänd till hund.
3 Endast receptfri i förpackningsstorlek 6,42 g.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
99
Bakgrundsdokumentation
Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige
Eftersom försäljning av bekämpningsmedel, förutom på apotek, även sker i övrig handel som till exempel lantbrukets butiker och zoo-affärer är det
svårt att få fram tillförlitlig försäljningsstatistik. Produkterna ingår därför inte i Tabell II.
Tabell II visar en sammanställning av antiparasitära läkemedel baserat på Apoteket AB:s inleveransstatistik åren 1990-1998. Statistik finns sedan tidigare
publicerat även för åren 1988 och 1989 (3). Tabellens uppställning bygger på ATCvet-systemet (4),
vilket medför att ett eller flera läkemedel ingår i respektive substansgrupp. Eftersom tabellen är en sammanställning över den totala mängden antiparasitära läkemedel är följaktligen även medel godkända till
lantbrukets djur inkluderade. Tabellen omfattar
dock inte medel mot protozoer (ATCvet-kod QP51)
som exempelvis koccidiostatika.
Bensimidazolderivat (febantel och fenbendazol)
och tetrahydropyrimidiner (pyrantel) Г¤r de tvГҐ substansgrupper som kraftigt har dominerat gruppen
QP52 - medel vid maskinfektion, under 1990-talet
(se Tabell II). Observera att substanserna ingår i läkemedelsberedningar godkända även till andra djurslag än sällskapsdjur. I gruppen QP53 - medel mot
ektoparasiter, utgjordes den dominerande gruppen
av organiska fosforföreningar (foxim och metrifonat)
under motsvarande period. Även utvärtes medel är
godkända till andra djurslag än sällskapsdjur.
Den grupp som kontinuerligt har Г¶kat under
1990-talet är QP54 – endektocider. Läkemedelsgruppen kännetecknas bland annat av en hög farmakologisk potens, vilket innebär att en liten mängd
aktiv substans per kg kroppsvikt ger Г¶nskad farmakologisk effekt.
Totalt sett har försäljningen av antiparasitära medel, ur grupperna QP52, QP53 och QP54, under
1990-talet varierat mellan 6 400 kg och knappa
8 000 kg. Från 1993 och framåt har försäljningen
sjunkit i kg aktiv substans räknat.
Tabell II. Mängd antiparasitära läkemedel (kg aktiv substans) avsedda för behandling av djur baserat på Apoteket AB:s
inleveransstatistik för åren 1990-1998. Medel mot protozoer (QP51) återfinns inte i tabellen.
ATC vet-kod
Substansgrupp
1990
Medel vid maskinfektion
QP52 QP52A A
Kinolinderivat
8
QP52A C
Bensimidazolderivat
1489
QP52A E
Imidazotiazoler
10
QP52A F
Tetrahydropyrimidiner
2714
QP52A H
Piperazin och piperazinderivat
142
QP52A X
Г–vriga medel vid maskinfektion
21
Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel
QP53 QP53A B
Halogenerade kolväten
908
QP53A C
Pyretriner inkl. syntetiska subst.*
QP53A F
Organiska fosforföreningar
1871
QP53A X och QP53B X Övriga medel för utvärtes och
systemiskt bruk *
139
Endektocider
QP54 QP54A
Makrocykliska laktoner
38
Г…r
1994
1995
1996
1997
1998
6
1547
6
1423
6
1338
5
1329
8
1327
3303
3119
2886
3023
3393
38
39
38
39
40
1753
801
75
1781
543
141
1989
192
2291
188
1983
119
1728
147
1405
123
7
4
7
10
13
18
32
43
49
55
61
64
93
111
115
1991
1992
1993
7
1639
11
3089
114
34
6
1593
1
3164
55
37
5
1614
0
3284
10
41
1092
945
1832
* Denna grupp omfattar endast godkända läkemedel och inkluderar inte preparat klassade som bekämpningsmedel.
100
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige
Pasta till häst
Avmaskningsmedel till häst i form av pasta lämpar
sig väl för DDD-beräkning då denna läkemedelsform enbart är godkänd till häst vid indikationen
maskinfektion. NГҐgon nationellt eller internationellt
fastställd metod för beräkning av DDD för läkemedel till häst finns tidigare inte beskrivet. Dygnsdosen
för respektive läkemedel beräknades för häst med
standardvikten 500 kg och relaterades till populationsstorleken 185 000 individer. Ofta föreligger
svГҐrigheter att uppskatta antalet individer inom ett
djurslag eftersom tillförlitlig statistik saknas. Detta
är framför allt tydligt vad gäller häst. 185 000 hästar
bör ses som en skattning och siffran användes genomgående i den aktuella DDD-beräkningen, vilken avsåg åren 1990-1998. Troligen är den reella populationssiffran högre än den använda.
Resultatet av DDD-beräkningen framgår av Tabell III. Ivermektin hade ett betydligt högre DDD i
jämförelse med samtliga bensimidazolderivat. Även
pyrantel uppvisade högre DDD än bensimidazolderivaten. Resultatet kan förklaras av att bensimidazoler numera inte rekommenderas och därför inte används lika mycket på grund av att hästens små blodmaskar i stor utsträckning utvecklat resistens mot
denna grupp läkemedel.
Informationen frГҐn Tabell III kan Г¤ven uttryckas
så att under perioden 1990-1998 exponerades 0,50,7% av hästpopulationen för en genomsnittlig
dygnsdos per dag. Viktigt i sammanhanget är att betänka att beräkningar med DDD är ungefärliga och
själva måttenheten är en teknisk enhet.
Tabell III. Försäljning av medel vid maskinfektion i form av pasta till häst under åren 1990-1998 redovisat som antal
DDD/1000 individer/dygn. Dygnsdosen är beräknad till 500 kg häst
ATC vet-kod
QP52A C05
QP52A C09
QP52A C13
QP52A C55
QP52A F02
QP52A D01
Substans
1990
1991
1992
1993
Г…r
1994
febantel
mebendazol
fenbendazol
febantel
pyrantel
ivermektin
0,44
0,16
0,29
0,10
1,51
2,70
0,37
0,12
0,30
0,04
2,04
2,92
0,27
0,07
0,26
0,03
2,33
2,97
0,19
0,05
0,23
0,01
2,34
3,06
0,12
0,03
0,11
< 0,01
2,33
3,50
Totalt
5,20
5,79
5,93
5,88
6,09
1995
1996
1997
1998
0,09
0,05
0,04
0,02
0,10
0,08
0,05
0,04
2,21
3,53
2,24
3,72
2,88
3,67
3,22
3,87
5,93
5,09
6,64
7,15
Källa: Apoteket AB.
Slutord
Flera av de antiparasitära läkemedlen som används
till hund, katt och häst är receptfria. Detta gör att
djurägaren efter eget gottfinnande beslutar om behandling ska ske eller inte. De antiparasitära medel
inklusive aktuella bekämpningsmedel som idag finns
tillgängliga är potenta och effektiva medel. Vid rätt
användning besparas djuret lidande, men vid en felaktig användning kan resultatet bli det omvända.
Antiparasitära medel i likhet med antibakteriella läkemedel är terapigrupper vi måste vara aktsamma
om, inte enbart ur farmakologisk och/eller parasitologisk synvinkel, utan även i miljöhänseende.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Referenser
1. Svensk Läkemedelsstatistik. Apoteket AB, Stockholm.
2. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo 1998.
3. Björnerot L, Franklin A, Tysén E. Usage of antibacterial and antiparasitic drugs in animals in Sweden between 1988 and 1993. Veterinary Record 1996; Sept
21:282-6.
4. Guidelines on ATCvet classification, 3rd edition,
NLN Publication No 50, Nordiska Läkemedelsnämnden, Uppsala 1999.
5. Sköldin I, Odensvik K. Antiparasitära läkemedel till
djur under åren 1990-1997. Svensk Veterinärtidning
1999;51,8-9:423-7.
101
Bakgrundsdokumentation
Salg av antiparasittære midler til hest, hund og
katt i Norge
KARI GRAVE, WILLIAM BREDAL
OG MARIT R�NNING
Bakgrunn
I Norge er midler som anvendes til bekjempelse av
bГҐde endo- og ektoparasitter hos dyr klassifisert som
legemidler. Antiparasittære midler må derved godkjennes av Statens legemiddelverk og selges gjennom
apotek.
Legemidler mot parasitter er i prinsippet reseptpliktige, men det er gjort unntak fra reseptplikt for
alle perorale veterinære endoparasittpreparater indisert for hund og katt (Tabell I). Unntaket fra reseptplikt gjelder bestemte pakningsstørrelser.
I tillegg er humanpreparatet Vermoxв„ў tabletter
(mebendazol = gruppen benzimidazoler e.l.) godkjent for bruk til katt mot spolorm, hakeorm og forsГёksvis mot bendelorm. Preparatet er reseptpliktig til
katt.
Det er ikke tidligere publisert data over forbruk av
antiparasittære legemidler til hund, katt og hest i
Norge. MГҐlet med denne undersГёkelsen var derfor ГҐ
estimere bruken av slike midler til disse dyreartene
og ГҐ se pГҐ trender i forbruket.
Materiale og metoder
Alle farmasГёytiske spesialpreparater registrert kun til
hund og/eller katt og til hest i fГёlgende terapeutiske
(ATCvet) grupper (1, 2) er inkludert: anthelmintika
(QP 52), ektoparasittmidler (QP 53) og endektoci-
der (QP 54). For 1992 og 1995-1998 er ogsГҐ preparater med generelt godkjenningsfritak i de samme terapeutiske gruppene inkludert. Dette gjelder ogsГҐ
preparater med spesielt godkjenningsfritak og som
grossistene har pГҐ lager fordi disse preparatene forskrives relativt hyppig. Bakgrunnen for at salgsdata
for disse preparatene bare er inkludert for noen ГҐr, er
at legemiddelgrossistene hadde registrert slike data
for kun disse ГҐrene. Preparater som er godkjent til
hund og hest, men ogsГҐ til flere andre dyrearter, er
inkludert som egen gruppe i undersГёkelsen og fremstilt separat i resultatene.
Alle apotek i Norge mГҐ kjГёpe legemidler fra godkjente legemiddelgrossister. Salgsdata for de aktuelle
midlene ble innhentet fra Norsk Medisinaldepot AS
som, pГҐ vegne av Statens helsetilsyn, registrerer alt
salg av legemidler fra grossister til apotek.
Mengde, i kilogram aktiv substans, er valgt som
mГҐleenhet. Mengde aktiv substans solgt ГҐrlig i perioden 1990-1998 er beregnet pГҐ grunnlag av salgsdata.
Da lagringstiden for legemidler i apotek er relativt
kort (kilde: Norges Apotekerforening), vil salgstall
fra grossister være relativt identisk med forskrivningen av legemidler fra apotek. Begrepene salg, forbruk
og forskrivning er derfor brukt synonymt i denne artikkelen.
Resultater og diskusjon
Salg av antiparasittære midler godkjent til bruk på
hund og/eller katt og til hest er vist i Tabell II, III og
IV.
Tabell I. Reseptfrie endoparasittmidler til hund og katt. Unntaket fra reseptplikt gjelder bestemte pakningsstГёrrelser (1)
Substansgruppe
Aktiv substans
Preparat
Indikasjon
Hund
Katt
Kinolinderivater
og beslektede subst.
Prazikvantel
Droncitв„ў vet. tabl
Bendelorm
x
x
Prazikvantel +
pyrantelembonat
Drontalв„ў vet. tabl
Rundorm,
bendelorm
Fenbendazol
Panacurв„ў vet. tabl
Hund: Spolorm, hakeorm,
piskeorm, bendelorm
Katt: Spolorm, bendelorm
Benzoimidazoler
og beslektede subst.
x
x
x
x
Tetrahydropyrimidin-derivater
Pyrantel
Banminthв„ў vet. pasta
Spolorm, hakeorm
x
Andre midler
Nitroskanat
Lopatolв„ў vet. tabl
Spolorm, hakeorm,
bГҐndorm
x
102
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge
Tabell II. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til hund for perioden 1990-19981. Salget er angitt i kg aktiv substans
ATCvet kode grupper
Aktiv substans
QP52AA01
QP52AC13
QP52AF02
QP52AX01
Prazikvantel2
QP53AB03
QP53AC04
QP53AD01
QP53AX15
QP53BA02
QP53BB02
1
2
Fenbendazol2
Pyrantel
Nitroskanat
Totalt salg QP52
Bromociklen2
Permetrin1
Amitraz1
Fipronil2
Milbemycin oxime1
Fenthion1
Totalt salg QP53
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2
188
24
73
287
429
0
0
0
0
0
429
1
237
28
23
290
445
0
0
0
0
0
445
1
291
22
22
337
417
1
2
0
0
1
421
1
293
20
72
386
290
0
0
0
0
0
290
1
329
21
18
370
235
0
0
0
0
0
235
1
350
21
18
389
87
20
2
0
0.1
3
112
1
343
20
18
383
0
25
2
0
0.2
3
30
1
361
20
18
401
0
29
2
0.1
0.2
3
34
1
387
21
22
430
0
33
2
0.3
0.2
2
37
Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer ogsГҐ preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerfГёres hos grossister)
OgsГҐ registrert til katt
Tabell III. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til katt for perioden 1990-19981. Salget er oppgitt i kg aktiv substans
ATCvet kode
Aktiv substans
QP52AA01
QP52AC13
QP52AF02
Prazikvantel2
QP53AB03
QP53AX15
QP53BB02
1
2
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Fenbendazol2
Pyrantel
Totalt salg QP52
Bromociklen2
2
188
13
203
429
1
235
14
251
445
1
270
12
283
417
1
252
10
263
290
1
275
11
287
235
1
287
11
299
87
1
274
11
286
0
1
288
13
302
0
2
292
21
314
0
Fipronil2
Fenthion1
Totalt salg QP53
0
0
429
0
0
445
0
0
417
0
0
290
0
0
235
0
0.2
87
0
0.3
0.3
0.1
0.3
0.3
0.1
0.5
0.6
Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer ogsГҐ preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerfГёres hos grossister)
OgsГҐ registrert til hund
Det har vært en jevn økning i salget av fenbendazolpreparater (gruppen benzimidazoler) godkjent til
hund og katt i perioden 1990-1998. Fordi de inkluderte fenbendazolpreparatene brukes bГҐde til hund
og katt og er det imidlertid ikke mulig ГҐ si noe om
fordelingen i forbruket av denne substansen mellom
disse to dyreartene.
Etter avregistreringen av Aluganв„ў (bromociklen)
i 1995 har totalsalget, i kg aktiv substans, av ektoparasittmidler til hund og katt blitt kraftig redusert
(Tabell II, III). Ved behandling mot ektoparasitter
pГҐ hund har permetrin (gruppen pyretroider) erstattet bromociklen (Tabell II). Anbefalt dosering for
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
bromociklen var mange ganger hГёyere enn for de
preparatene som i dag anvendes ved tilsvarende indiksjoner, noe som forklarer den tilsynelatende store
nedgangen i forbruket av ektoparasittmidler til hund
og katt.
Mens salget av fenbendazolpreparater (gruppen
benzimidazoler) til behandling av endoparasitter hos
hest avtok i perioden 1990-1998, Гёkte salget av pyrantelpreparater (gruppen tetrahydropyrimidiner).
Salget av bГҐde citronellol og permetrin til behandling mot ektoparasitter hos hest Гёkte fra 1995, som
er det fГёrste ГҐret salg av disse preparatene ble registrert hos Norsk Medisinaldepot AS.
103
Bakgrundsdokumentation
Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge
Tabell IV. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til hest for perioden 1990-19981. Salget er oppgitt i kg aktiv substans
ATCvet kode
Aktiv substans
QP52AC13
QP52AF02
Fenbendazol2
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Pyrantel
Totalt salg QP52
131
147
278
122
164
286
102
230
331
84
254
339
82
258
340
88
247
335
82
277
360
75
294
370
185
314
499
Permetrin1
Metrifonat
Citronellol1
Totalt salg QP53
0
0
0
0
0
9
0
9
3
0
6
3
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
8
12
6
0
8
14
8
0
13
21
7
0
10
17
Ivermektin
Totalt salg QP54
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
QP53AC04
QP53AF02
Ikke fastsatt
QP54AA01
1
2
Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer ogsГҐ preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerfГёres hos grossister)
OgsГҐ registrert til storfe
Tabell V. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av ektoparasittmidler med indikasjon til hest, hund og flere andre dyrearter for perioden 1990-1998. Salget er oppgitt i kg aktiv substans
ATCvet kode
Aktiv substans
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
QP53AF03
QP53AF05
Diazinon
625
740
667
502
366
300
250
242
215
Heptenofos
Totalt salg QP53
177
802
81
821
40
707
27
529
18
384
27
327
40
290
31
273
31
246
Ektoparasittmidlene diazinon og heptenofos er
godkjent til hund og hest, i tillegg til å være godkjent
til mange andre arter. Total salg av disse stoffene er
vist i Tabell V.
Metodediskusjon
For midler som ogsГҐ er godkjent til andre dyrearter,
vil en ikke kunne estimere bruken til hund, katt eller hest ved hjelp av salgsstatistikk. De data som er
presentert her gir derfor ikke et fullstendig bilde av
salget av antiparasittære legemidler til disse dyreartene. Videre er ikke humanpreparater (f.eks. Vermox™ tabletter) som brukes til parasittbekjempelse
pГҐ dyr inkludert i undersГёkelsen, da det ikke er mulig ГҐ finne ut om midlene forskrives til mennesker eller dyr. Det samme gjelder apotekfremstilte preparater. De to sistnevnte gruppene representerer mest
sannsynlig en svært liten andel av forbruket av parasittmidler til hund, katt og hest og vil derfor ikke være noen stor feilkilde.
Bruk av de inkluderte preparatene til andre dyrearter, eller bruk av preparater som ikke er godkjent
til de aktuelle artene (В«off label useВ»), vil ikke kunne
leses fra grossistdata og vil derved kunne være en feilkilde.
De ulike stoffene som brukes til parasittbekjempelse til hund, katt og hest brukes i ulik dose.
104
MГҐleenheten kg aktiv substans kan derfor ikke brukes som noe estimat pГҐ hvor mange dyr som har blitt
behandlet. Det må være et mål å komme fram til en
mГҐleenhet som gjГёr det mulig, pГҐ grunnlag av salgsdata, ГҐ estimere hvor mange dyr som har blitt behandlet mot parasitter.
Lagringstiden for legemidler i apotek er relativt
kort og salgstall fra grossister er relativt identisk med
forskrivningen av legemidler fra apotek. Salgsstatistikken for antiparasittære veterinærpreparater fra
grossister presentert i denne undersøkelsen må derfor antas å være et godt estimat for forbruket av denne legemiddelgruppen til hund, katt og hest. Slik
statistikk kan derfor, med de begrensninger som er
nevnt her, anvendes til ГҐ fГёlge trender i legemiddelvalg ved behandling mot parasitter hos hund, katt og
hest.
Referanser
1. Tørisen HM. Felleskatalog over farmasøytiske spesialpreparater til bruk i veterinærmedisinen 19981999, 15. utgave. Felleskatalogen AS 1998, Oslo
2. ATCvet iindex 1997. NLN publication No 43. Nordic Council on Medicines, 1997. Uppsala, Sverige.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Biverkningar vid användning an antiparasitära
medel till häst, hund och katt
HANS TJГ„LVE
Inledning
De antiparasitära medlen kan delas in i anthelmintika – medel mot maskar, ektoparasiticidala medel –
medel mot ektoparasiter, endektocider – medel som
är aktiva både mot endo- och ektoparasiter, samt medel mot protozoer (1). Verkningsmekanismerna bakom substansernas antiparasitära effekter varierar
mycket. I en del fall interfererar substanserna i biokemiska/biologiska förlopp som är specifika för parasiterna. I andra fall är specificiteten mindre och ibland
sker en interferens i processer som Г¤r gemensamma
för parasiterna och värddjuret. De biverkningar som
kan erhГҐllas Г¤r som regel relaterade till substansernas
verkningsmekanismer. Detta medför att substansernas benägenhet att ge biverkningar liksom de organ/vävnader där biverkningar kan erhållas varierar
mycket för olika antiparasitära medel. Till detta kommer att omsättningen i kroppen varierar mycket för
olika farmaka och att administrationssätten varierar.
Även dessa förhållanden kan ha betydelse för uppkomsten av eventuella biverkningar.
I föreliggande artikel beskrivs de biverkningar som
kan erhållas hos häst, hund och katt av de antiparasitära läkemedel som är godkända för veterinärmedicinskt bruk i Sverige /S/ och Norge /N/ och som
finns upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen. Inkluderade är dessutom några antiparasitära
läkemedel som kan fås på licens (Sverige: licenspreparat; Norge: registreringsfritak) och de medel mot
ektoparasiter som är godkända som bekämpningsmedel av Kemikalieinspektionen. De diskuterade
substanserna samt deras verkningsmekanismer och
biverkningsprofiler finns angivna i Tabell I sid 109.
Biverkningar
Bensimidazoler och relaterade farmaka
Bensimidazoler som är aktuella för användning till
häst, katt och hund är mebendazol (Telmin vet. /S/,
Vermox /N/), fenbendazol (Axilur vet. /S/, Panacur
vet. /N/) och flubendazol (Flubenol vet. /S, N/).
Febantel (Rintal vet. /S/) Г¤r en probensimidazol som
in vivo snabbt metaboliseras till fenbendazol och oxfenbendazol.
Bensimidazoler och probensimidazoler verkar genom att binda till ОІ-tubulin i mikrotubuli. Dessa Г¤r
av stor betydelse för många parasiter. Även hos däggdjur har mikrotubuli stor betydelse, bl a vid celldel-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
ningen. Strukturellt skiljer sig dock mikrotubuli i
vissa avseenden hos parasiter och däggdjur, vilket gör
att de flesta bensimidazoler binds mycket kraftigare
till parasitmikrotubuli än till däggdjursmikrotubuli.
De flesta bensimidazoler absorberas endast i begränsad omfattning och utövar sin huvudsakliga effekt i magtarmkanalen. Detta gäller mebendazol,
fenbendazol och flubendazol. Albendazol, som används till nöt och får, absorberas bättre än andra
bensimidazoler. Febantel absorberas bättre än de
flesta bensimidazoler.
Bensimidazolerna tolereras som regel mycket bra
och det är ovanligt att man får biverkningar vid terapeutiska doser. Det samma gäller febantel (2).
Experimentella undersökningar har visat att en del
bensimidazoler (t ex albendazol) Г¤r teratogena och
embryotoxiska, vilket antas bero pГҐ att substanserna
hämmar celldelning och celldifferentiering genom
att interagera med mikrotubuli i fostervävnaderna
(3,4). För t ex fenbendazol, anges det dock i litteraturen att den inte framkallar missbildningar (3). En
orsak till detta kan vara att substansen absorberas endast i ringa utsträckning från magtarmkanalen. Man
bör dock vara observant på att dessa substanser kan
ge missbildningar och man kan vara försiktig med
att avmaska djur under den känsliga delen av fosterutvecklingen.
I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10)
har endast få biverkningar anmälts för bensimidazoler/probensimidazoler. Det finns dock enstaka rapporter om att hundar och katter har reagerat negativt. Symtom har observerats i form av kräkningar
och apati. Även dödsfall finns anmälda.
Pyrantel
Pyrantel (Banminth vet. /S, N/) tillhör gruppen tetrahydropyrimidiner, som verkar som agonister till
synaptiska och extrasynaptiska nikotinreceptorer hos
maskarna. Det i Sverige och Norge använda pamoatsaltet av pyrantel absorberas endast i ringa utsräckning.
Det anges att pyrantel som regel Г¤r fri frГҐn toxiska
effekter i doser upp till sju gГҐnger den terapeutiska
(2). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10)
finns endast någon enstaka rapport för pyrantel.
Prazikvantel
Prazikvantel (Droncit vet. /S, N/), som Г¤r ett pyrazin-isokinolinderivat, Г¤r registrerat mot bandmask
hos hund och katt. Prazikvantel ökar inflödet av kalciumjoner över parasiternas tegment och in i mus-
105
Bakgrundsdokumentation
Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt
kelceller. Resultatet blir en snabb muskelkontraktion
följt av en vakuolisering av tegmentet. Efter oral tillförsel absorberas prazikvantel snabbt och nästan fullständigt.
Prazikvantel anges ha en mycket bred säkerhetsmarginal. Fem gånger terapeutisk dos anges tolereras
utan negativa effekter. Vid tio gГҐnger terapeutisk dos
har hos hund och katt kräkningar och nedsatt allmäntillstånd beskrivits (2). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns endast ett par rapporter för prazikvantel.
Nitroskanat
Nitroskanat (Lopatol vet. /S, N/) Г¤r registrerat mot
rund- och bandmask hos hund. Substansen verkar
genom att koppla ur den oxidativa fosforyleringen i
mitokondrierna. Det finns ingen tillgänglig information om hur nitroskanat omsätts på hund eller
katt, men hos råttor utsöndras cirka 2/3 av en oral
dos via faeces och 1/3 via urinen (11).
Det anges att nitroskanat vid en terapeutisk dos
fördras väl. Kräkningar kan framkallas. Diarré, håglöshet och aptitlöshet har iakttagits sporadiskt (11).
I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10)
finns ett par rapporter för nitroskanat. I en av dessa
iakttogs avmagring, trötthet och leverdegeneration
och tre av nio behandlade hundar dog (8).
Makrocykliska laktoner
De makrocykliska laktonerna Г¤r endektocider som
Г¤r aktiva bГҐde mot nematoder och artropoder.
Gruppen innefattar avermektinerna och milbemycinerna. Representanter för avermektinerna är ivermektin (Ivomec vet. /S, N/), som hos häst är registrerat mot rundmaskar och styngflugelarver, och den
nya substansen selamektin (Stronghold vet. /S, N/),
som beräknas komma ut under 2001 med indikationen rundmaskar, loppor och skabb (inkl. öronskabb)
hos hund och katt. Representanter för milbemycinerna är moxidektin (Cydektin vet. /S/), som hos
häst är registrerad mot rundmaskar och styngflugelarver, och milbemycin oxim (Interceptor /S, N/),
som är ett licenspreparat/registreringsfritak avsett för
behandling av noskvalster, rävskabb och demodex
hos hund.
Den antiparasitära effekten av dessa substanser antogs initialt utövas genom en störning av GABAmedierad nervtransmission. Man har emellertid nu
klarlagt att de binder med hög affinitet till glutamatberoende kloridjonkanaler hos parasiterna. Detta leder till ett inflöde av kloridjoner, vilket hyperpolariserar parasiternas neuron. De makrocykliska laktonerna omsätts långsamt i kroppen och avsevärda
koncentrationer kan erhållas i olika vävnader under
relativt långa tidsperioder efter tillförseln (12,13).
106
Hos häst, och andra djurslag som ivermektin är registrerad för (nöt, ren, får, get, svin), krävs åtminstone tio gånger terapeutisk dos för att negativa effekter
ska erhållas (13). Vad gäller moxidektin anges det att
man, för att undvika biverkningar, ska vara noga
med att ge korrekt dosering till föl (11). Milbemycin
oxim, som Г¤r avsedd att ges till hund, anges ha en
god säkerhetsmarginal hos detta djurslag. Selamektin, som ska användas till hund och katt, anges även
ha en god säkerhetsmarginal. Substansen appliceras
på huden för att sedan absorberas och distribueras
systemiskt.
Ivermektin är inte registrerad för hund eller katt i
Sverige eller Norge. Substansen är däremot registrerad mot hjärtmask hos hund i flera andra länder (t
ex flera sydeuropeiska länder och USA). Den dos
som då ges är 6 µg/kg, jämfört med 0,2 mg/kg som
är den gängse dosen vid annan terapi. Trots att ivermektin inte är registrerad för hund har den hos detta djurslag kommit till användning för behandling
av noskvalster och rävskabb (med doseringen 0,2
mg/kg). Enstaka hundar kan härvid reagera negativt.
Man får ofta ett ganska utdraget förlopp, där hundarna blir liggande apatiska och kontaktlösa. Collies
och collierelaterade raser (Australian shepherd,
Shetland sheepdog) är mer känsliga än andra raser
och här är behandling med ivermektin kontraindicerad. Mekanismen för den stora känsligheten hos collies och relaterade raser är inte känd, men det är möjligt att en onormalt hög permeabilitet hos blodhjärnbarriären gentemot ivermektin är av betydelse.
I centrala nervsystemet erhГҐlles troligen sedan en
störning av GABA-medierad nervtransmission. Ivermektin ges även ibland till katt, men det finns ännu
ingen detaljerad information om substansens toxicitet pГҐ detta djurslag (13).
I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10)
finns för hund att avsevärt antal rapporter som rör
ivermektin. Hundarna har ofta blivit apatiska och
kontaktlösa. Ett karakteristiskt symptom är att de får
en mycket kraftig bradykardi. Djuren har som regel
återhämtat sig, men ett par dödsfall finns rapporterade. Även för katt finns ett par biverkningsrapporter. Det finns även ett par rapporter om hundar som
reagerat negativt pГҐ milbemycin oxim. Det anges i
produktbeskrivningarna för milbemycin oxim och
selamektin att dessa substanser kan användas till collies och collierelaterade raser.
Acetylkolinesterashämmare
Detta är organiska fosforföreningar som hämmar
acetylkolinesteras. I Sverige Г¤r foxim (Sebacil vet.)
registrerad mot fästingar, loppor, löss och skabb hos
bl a hund (den är även registrerad till svin, nöt och
fГҐr). I Norge Г¤r diazinon (dimpylat) (Neocidol vet.)
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt
registrerad för behandling av ektoparasiter hos flera
djurslag, inkluderande häst och hund. Hämningen
av acetylkolinesteras leder till förhöjda halter av acetylkolin hos parasiterna. Denna verkningsmekanism
predisponerar för toxicitet hos värddjuret, där acetylkolinesteras även kan hämmas (2). Då substanserna appliceras på huden absorberas de i varierande utsträckning (11,14).
Säkerhetsmarginalen för acetylkolinesterashämmarna är som regel mindre än för andra bredspektriga antiparasitära medel, såsom bensimidazolerna,
tetrahydropyrimidinerna och de makrocykliska laktonerna (2). Man ska därför strikt följa doseringsanvisningarna. Tecken på toxicitet är ett resultat av en
ökad mängd acetylkolin på de ställen där denna är
transmittor (CNS, ganglier, parasympatiska postsynaptiska nervändslut /muskarinreceptorer/, skelettmuskulatur). Symtom erhålles i form av kolik, urinering, kräkning och muskelkramper. Atropin är antidot.
Hästar som avmaskas med acetylkolinesterashämmare kommer att ha sänkta halter av acetylkolinesteras upp till tio dagar efter behandlingen. Detta innebär att man inom denna tidsperiod kan få en skadlig
interaktionseffekt med succinylkolin (suxameton;
Celocurin), om man använder denna substans för
kastning, eftersom succinylkolinets effekt upphör
genom att substansen bryts ned av acetylkolinesteras. I Sverige har tidigare dödsfall observerats pga en
sГҐdan interaktionseffekt (15).
I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10)
finns endast ett fГҐtal rapporter om biverkningar pga
acetylkolinesterashämmare.
Pyretriner och pyretroider
Pyretrinerna är insekticidala substanser som är naturligt förekommande i vissa krysantemumarter.
Pyretroiderna Г¤r syntetiska analoger till pyretrinerna,
som är mer stabila och därför har en längre duration.
Pyretrinerna och pyretroiderna utövar sin effekt hos
artropoderna genom att Г¶ppna nartiumjonkanaler i
nerver, vilket leder till en snabb knock-down-effekt.
Permetrin (Exspot vet. /S/, Exspot pour on vet /N/)
är registrerat som läkemedel till hund. Permetrin
finns även registrerat som bekämpningsmedel till
häst (Chevalet /S, N/, Switch pour-on /S, N/). Bioalletrin (Tiguspray /S/) är en annan pyretroid som är
registrerad som bekämpningsmedel till pälsbärande
husdjur. Vidare finns som bekämpningsmedel pyretrin I och pyretrin II (Canitex /S/, Limex Hundshampo Koncentrat /S/, Dermocan Hund- och kattschampo /S/, Equs – Flugspray för tävlingshästar,
PCL Dog & Cat Ohyreschampo). I Canitex, Limex
och Dermocan ingГҐr Г¤ven piperonylbutoxid, som
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
hämmar cytokrom P450 hos parasiterna, vilket gör
att nedbrytningen av pyretrinerna hämmas. Detta
leder i sin tur till att dessa substansers antiparasitära
effekt potentieras.
Pyretrinerna och pyretroiderna har som regel en
stor terapeutisk bredd hos däggdjur. I den svenska
biverkningsrapporteringen har dock ett avsevärt antal rapporter kommit in för permetrin hos hund (810). I de flesta fallen sågs hudaffektioner i form av
klГҐda, eksem och urtikaria. I flera fall sГҐgs Г¤ven
CNS-symtom i form av oro, ostadighet, vinglighet,
böjd nacke och svans, svag bakdel, skakningar, mydriasis och förlamning. Det är uppenbart att man
ska vara uppmärksam på att denna substans kan ge
biverkningar hos hund. Permetrin har en hög toxicitet hos katt och skall inte ges till detta djurslag.
Imidakloprid
Imidakloprid (Advantage vet.) Г¤r i Sverige registrerad mot loppor hos hund och katt. Imidakloprid
binder till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder. Efter topikal applikation pГҐ hud anges systemabsorptionen vara mycket lГҐg (11).
Troligen har imidakloprid en stor terapeutisk
bredd. Det finns i den svenska biverkningsrapporteringen endast någon enstaka rapport om lokal hudreaktion för denna substans. Man har i andra länder
sett att människor kan få hudreaktioner då de kommer i kontakt med Advantage vet. Man tror att detta beror på att känsliga individer reagerar på bensylalkoholen, som finns i produkten. Det finns i
Sverige inga rapporter om reaktioner hos människor.
Fipronil
Fipronil (Frontline vet. /S, N/, Frontline spot-on
vet. /S/) är registrerad mot loppor och fästingar hos
hund och katt. Hos artropoder blockerar substansen
GABA-beroende kloridjonkanaler. En liten del av en
pГҐ hud applicerad dos anges absorberas hos hund,
men däremot inte hos katt (11).
Det anges att hundvalpar yngre Г¤n tio veckor eller
med en kroppsvikt under ett kilo inte ska behandlas
med fipronil. Detta gäller även kattungar under 12
veckor (11). Uppgifter om eventuell teratogenicitet
eller passage av substansen till mjölk saknas (11).
I den svenska biverkningsrapporteringen finns nГҐgra rapporter om att fipronil har gett hudreaktioner
och Г¤ven systemeffekter, huvudsakligen i form av
CNS-symtom (vinglighet, aggressivitet, kramper)
(10). Det finns i andra länder rapporter om huvudvärk, yrsel och hudrodnad hos djurägare som sprayat sina hundar med fipronil. Det anges att isopropylalkoholcarriern i preparatet orsakar dessa effekter.
Inga sГҐdana fall har observerats i Sverige.
107
Bakgrundsdokumentation
Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt
Lufenuron
Lufenuron påverkar utvecklingen av artropoder genom att hämma inkorporeringen av kitin i tegmentet i exoskelettet. Substansen är mycket lipofil och
absorberas effektivt efter oral tillförsel (11). Den lagras i fett under lång tid. Lufenuron (Program vet.) är
i Sverige registrerad mot loppor hos hund och katt.
I Norge Г¤r lufenuron (Program vet.) ett registreringsfritak mot loppor pГҐ hund.
Det finns inga uppgifter eller rapporter om biverkningar för denna substans. Troligen har substansen en stor terapeutisk bredd.
Amitraz
Amitraz (Ectodex /S, N/) är ett licenspreparat för
bad/tvättbehandling mot demodexskabb hos hund.
Amitraz har tidigare, med preparatnamnet Tactic
vet., varit registrerat för behandling av ektoparasiter
hos svin, nöt och får. Amitraz är en agonist till en Gproteinkopplad oktopaminreceptor, som finns hos
evertebrater. Oktopamin Г¤r en biogen monoamin
och neurotransmittor och den har betydelse för bl a
rörelse och beteende hos många artropoder.
Oktopaminreceptorerna tycks vara homologa
med О±2-receptorerna hos vertebrater. Amitraz har en
viss affinitet för α2-receptorerna. I de fall där biverkningar erhålles ses symtom som liknar de som ses vid
terapi med α2-receptoragonister, dvs främst i form
av sedation och bradykardi. О±2-Receptorantagonisten atipamezol (Antisedan vet.) fungerar i dessa fall
som antidot (16).
Monosulfiram
Monosulfiram (tetraetyltiurammonosulfid) används
mot öronskabb hos hund och katt. Mekanismen för
dess antiparasitära effekt är inte känd. Den kan på
apotek erhållas som en ex tempore-beredning (Sulfiram örondroppar /5% etanollösning/). Den ingår
dessutom, tillsammans med betametason och neomycin, i licenspreparatet Oterna Ear Drops /S/.
Det finns flera rapporter om att Oterna Ear Drops
hos katt givit upphov lokala reaktioner i och kring
Г¶ronen, i form av sГҐr och sekretbildning. Preparatet
har ocksГҐ rapporterats ge mycket allvarliga skador
(nekroser) på ytteröronen hos iller (9,10). Oterna
Ear Drops ska därför inte ges till iller.
Azadiraktin
Azadiraktin Г¤r ett nytt ektoparasiticidalt medel, som
är godkänt som bekämpningsmedel för användning
mot loppor och löss på hund och katt (NIM
Schampo /S/) och mot knott och andra bitande insekter på betesgående hästar (RB 86 /S/).
Azadiraktin är naturligt förekommande i neem-trädet (skrivs även nim-trädet), som finns vitt spridd i
108
Afrika, Asien, Australien samt Central- och Sydeuropa. Den ektoparasiticidala effekten antas främst
bero på att azadiraktin blockerar effekten av det naturliga artropodhormonet ekdyson, som behövs för
larvutveckling och metamorfos, samt genom att den
nedsätter parasiternas förmåga att inta föda, troligen
som en följd av en minskad tarmmotilitet.
Det finns ingen meddelanden om att biverkningar
har erhållits i samband med användning av azadiraktin. Troligen har substansen en stor terapeutisk bredd.
Sulfatiazol
Sulfatiazol är en sulfonamid, som hämmar syntesen
av dihydrofolsyra hos protozoer, liksom hos sulfakänsliga bakterier. Sulfatiazol är svårlöslig och endast
en mindre del av en oral dos absorberas därför. Sulfonamiderna kan användas vid olika protozoinfektioner. För peroral tillförsel är sulfatiazol (Socatyl
vet.) i Sverige registrerat mot koccidios hos hund
och flera andra djurslag.
Sulfonamider kan hos hund ge biverkningar, sГҐsom trombocytopeni, artrit och keratokonjunktivitis
sicca (5-10). För sulfatiazol, som har en begränsad
absorption, är dock biverkningar sällsynta.
Referenser
1. Tjälve H, Ingebrigtsen K. Antiparasitära medel till
häst, hund och katt: Farmakologi. Workshop Antiparasitära medel till hund, katt och häst. Information
från Läkemedelsverket. 2001;suppl1:75-82.
2. Courtney CH, Roberson EL. Antinematodal drugs.
In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and
Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press,
Ames, 1995:885-932.
3. Delatour P. Some aspects on the teratogenicity of veterinary drugs. Vet Res Comm 1983;7:125-31.
4. Whittaker SG, Faustman EM. Effect of bensimidazol
analogs on cultures of differentiating rodent embryonic cells. Toxicol Appl Pharmacol 1992;113:144-51.
5. Tjälve H. Allvarliga biverkningar rapporterade.
Svensk VetTidn 1988;40:801-7.
6. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1989. Svensk VetTidn 1990;42:367-72.
7. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1990. Svensk VetTidn 1991;43:626-9.
8. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1991-1995. Svensk VetTidn 1996;48:
173-8 & 227-35.
9. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1996. Svensk VetTidn 1997;49:423-8.
10. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1997 och 1998. Svensk VetTidn 1999;51:
533-41.
11. FASS VET. ’00, Läkemedel för veterinärmedicinskt
bruk. LINFO, Stockholm.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt
12. Lynn RC. Antiparasitic drugs. In: Bowman DD, ed.
Georgi's Parasitology for Veterinarians. 7th ed.: WB
Saunders Company, 1999:235-83.
13. Tjälve H. Ivermectin till hund och andra djurslag:
Farmakologi och toxikologi. Svensk VetTidn 1992;
44:561-5.
14. Felleskatalog over preparat i Veterinærmedisinen
1998-99. Felleskatalogen, AS, Oslo.
15. Appelgren L-E, Funquist B, Sevelius F, Falk, M.
Varning för kastning av häst med succinylcholinjodid
efter avmaskning. Svensk VetTidn 1977;29:15-6.
16. Hugnet C, Buronrosse F, Pineau X, Cadore JL,
Lorgue G, Berny PJ. Toxicity and kinetics of amitraz
in dogs. Am J Vet Res 1996;57:1506-10.
Tabell I. Verkningsmekanismer och biverkningsprofiler hos antiparasitära medel för veterinärmedicinskt bruk till häst,
hund och katt i Sverige (S) och Norge (N). (B = registrerat som bekämpningsmedel; L/R = licenspreparat/registreringsfritak)
verkningsmekanism
generiskt namn
i Sverige och/eller Norge registrerade preparat
biverkningsprofil
bindning till Гџ-tubulin
mebendazol
fenbendazol
flubendazol
febantel
pyrantel
Telmin vet. (S), Vermox (N)
Axilur vet. (S), Panacur vet. (N)
Flubenol vet. (S, N)
Rintal vet. (S)
Banminth vet. (S, N)
stor terapeutisk bredd; enstaka individer kan
vara känsliga; vissa bensimidazoler är teratogena och embryotoxiska
prazikvantel
Droncit vet. (S, N)
stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta
pyrantel + febantel
pyrantel + prazikvantel
pyrantel + febantel +
+ prazikvantel
nitroskanat
Welpan vet. (S)
Drontal vet. (S, N)
Drontal comp vet. (S)
stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta
Lopatol vet. (S, N)
ivermektin
moxidektin
selamektin
milbemycin oxim
foxim
diazinon (dimpylat)
Ivomec vet. (S, N)
Cydectin vet. (S)
Stronghold vet. (S, N)
Interceptor (S, N) (L/R)
Sebacil vet. (S)
Neocidol vet. (N)
permetrin
Exspot vet. (S, N); Chevalet (S, N) (B);
Switch pour-on (S, N) (B)
Tiguspray (S) (B)
Canitex (S), Limex (S), Dermocan (S), Equs Flugspray (S); PCL ohyreschampo (S) (B)
kan ge nedsatt allmäntillstånd, kräkningar
och diarré i sällsynta fall
god terapeutisk bredd vid anv. enl. registrering; ivermektin (0,2 mg/kg) kan ge biverkningar hos hund (kontraindicerat pГҐ collies
och relaterade raser)
snäv terapeutisk bredd; absorberas perkutant; interaktionseffekter kan erhållas med
succinylkolin
permetrin har hos hund rapporterats ge hudaffektioner och CNS-symptom i en del fall
agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos maskar
Г¶kning av kalciumjonpermeabilitet Г¶ver tegment
kombinationer
urkoppling av oxidativ
fosforylering
Г¶ppning av glutamatberoende kloridjonkanaler
hämning av
acetylkolinesteras
Г¶ppning av
natriumjonkanaler
bioalletrin
pyretrin I och pyretrin II,
med eller utan piperonylbutoxid
imidakloprid
agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder
blockad av GABA-beroenfipronil
de kloridjonkanaler hos
artropoder
hämning av kitininkorpolufenuron
rering i tegment
agonist till oktopaminreceptorer amitraz
hos atropoder
verkningsmekanismen inte
monosulfiram
känd
hämmad tillväxt hos artropo- azadiraktin
der genom antihormoneffekt
och nedsättning av födointag
hämning av dihydrofolsyrasulfatiazol
syntes
Advantage vet. (S)
Frontline vet. (S, N), Frontline spot-on vet. (S)
Program vet. (S, N) (R)
Ectodex (S, N) (L/R)
Sulfiram Г¶rondr. (S) (ex temporeberedning);
Oterna Ear Drops (S) (L)
NIM Schampo; RB 86 (B)
Socatyl vet. (S)
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta
troligen stor terapeutisk bredd; hudreaktioner
har rapporterats hos människa i andra länder
enstaka djur kan reagera; ges ej till unga djur;
i andra länder har sprayning rapporterats ge
reaktioner hos människa
troligen stor terapeutisk bredd
kan ge sedation o. bradykardi pga stim. av
О±2-receptorer
Oterna Ear Drops kan ge reakt. i ytteröronen
hos katter; kontraindicerat till iller
troligen stor terapeutisk bredd
sulfonamider ger ibl. biverkn. hos hund; dock
ej sulfatiazol pga lГҐg absorption
109
Bakgrundsdokumentation
Resistensutvikling mot antiparasittære midler
CARL FREDRIK IHLER
Innledning
Resistens mot antiparasittære midler hos hestens,
hundens og kattens parasitter er utelukkende beskrevet hos endoparasitter hos hest, nærmere bestemt
hestens smГҐ strongylider (cyathostomene). Resistens
hos endoparasitter hos hund og katt og hos ektoparasitter hos hest, hund eller katt er ikke beskrevet,
men det er registrert manglende effekt ved loppebehandling hos hund (Christensson, pers. meddelelse).
Det er imidlertid beskrevet pyretroidresistens hos ektoparasitter hos drГёvtyggere. Hvorvidt resistens mot
hundens og kattens endoparasitter og ektoparasitter
ikke eksisterer eller at dette gjenspeiler at disse forhold ikke er undersГёkt er imidlertid vanskelig ГҐ uttale seg om. Dette manuskript vil derfor i all hovedsak omhandle utviklingen av anthelmintikaresistens
generelt og resistensen mot hestens smГҐ strongylider
spesielt.
Inn til begynnelsen av 1960 ГҐrene hadde en kun
smalspektrede midler til bruk mot nematoder. Da
kom thiabendasol (TBZ), et benzimidasol (BZ), pГҐ
markedet. Dette var det fГёrste preparat med bredspektret virkning og lav toksisitet. Dette skapte stor
optimisme med hensyn til ГҐ bekjempe nematodene
medikamentelt. Etter den tid har vi fГҐtt flere nye forbindelser til denne behandlingen. Pyrantel, morantel
og levamisol ble markedsfГёrt slutten av 60-tallet. I
lГёpet av det neste tiГҐret kom flere nye BZ og pro-BZ
forbindelser pГҐ markedet. I siste halvdel av 70-tallet
kom ivermectin, et macrocyklisk lakton, pГҐ markedet. PГҐ 90-tallet er moxidectin og doramectin, ogsГҐ
tilhГёrende de macrocykliske laktoner, blitt lansert i
parasittbehandlingen. Som kjent har de macrocykliske laktonene virkning pГҐ blodsugende ektoparasitter
i tillegg til virkningen pГҐ nematodene, men har ingen virkning pГҐ trematoder og cestoder.
Anthelmintikaresistens hos
cyathostomer, utbredelser
Etter at TBZ kom pГҐ markedet i 1961, ble dette
svært mye brukt verden over. Det skulle imidlertid
ikke gГҐ mer enn tre ГҐr fГёr en dokumenterte resistens
hos saueparasitten Haemonchus contortus (1). NГҐr
det gjelder BZ-resistens hos hestens cyathostomer
ble det beskrevet fГёrste gang fra USA av Drudge og
Lyons i 1965 (2). Senere er det rapportert BZ-resistens overfor cyathostomene fra England (3), Canada
(4), Australia (5), Tyskland (6), Belgia (7) og Slovakia (8) for ГҐ nevne noen. Fra Norden er det doku-
110
mentert BZ- resistens hos cyathostomene i Sverige
(9), Norge (10) og Danmark (11).
Det er ogsГҐ pГҐvist pyrantelresistens hos cyathostomene (12,13). Ihler (10) pГҐviste redusert effekt for
pyrantel i en ormepopulasjon i Norge, mens Craven
et al.(14) har pГҐvist resistens i flere ormepopulasjoner i Danmark. I samme publikasjon ble det ogsГҐ
pГҐvist resistens mot bГҐde BZ og pyrantel. Resistens
mot ivermectin hos cyathostomene er imidlertid ikke pГҐvist sГҐ langt jeg kjenner til.
Anthelminikaresistens,
definisjoner
Før en går nærmere inn på resistensutvikling hos parasitter er det nødvendig med noen definisjoner.
Prichard et al. (15) definerte anthelmintkaresistens pГҐ
fГёlgende mГҐte: "a greater freqency of individuals within a population able to tolerate doses of a compound
than a normal population of the same species". Vi snakker altsГҐ her om redusert virkning eller Гёkt toleranse
av et medikament i forhold til en normalpopulasjon.
Denne økte toleransen skal i tillegg være arvelig.
Sideresistens er definert som resistens mot et medikament som fГёlge av resistens mot et annet medikament
med samme virkningsmekanisme. Resistens mot to eller flere anthelmintika med forskjellig virkningsmekanisme kalles kryssresistens eller multippel resistens.
Har resistens oppstГҐtt i en ormepopulasjon skjer
reversjon tilbake til fГёlsomhet for medikamentet i liten grad, selv om ikke populasjonen blir eksponert
for det aktuelle medikamentet over lang tid. Dette er
vist ved flere undersГёkelser bl.a av Hall et al. (16) og
Le Jambre et al. (17). Dette faktum gjør anthelmintikaresistensen til en svært alvorlig situasjon, sett i relasjon til at vi i praksis kun har tre anthelmintikaklasser i vår behandling av nematoder.
Anthelmintikaresistensen oppstГҐr som en seleksjon av resistente individer mot et medikament. De
resistente individene har enten oppstått ved mutasjoner eller de kan være en del av den naturlige genetiske variasjonen innen arten som har vært tilstede
fra tidenes begynnelse. De resistente individene skiller seg ut fra de medikamentfГёlsomme ved at reseptorsystemet for medikamentet ikke er intakt. Hvis
reseptorsystemet er ulikt for resistente og fГёlsomme
individer, skulle en logisk forvente at sideresistens
skulle være svært utbredt. Dette er også tilfelle. Generelt kan en si at resistens mot en BZ-forbindelse
tilsier resistens mot alle BZ- og pro-BZ-forbindelser.
Videre vil resistens mot pyrantel gir resistens mot
morantel og levamisol og omvendt og resistens mot
ivermectin gir resistens mot andre macrosykliske laktoner og vice versa.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Resistensutvikling mot antiparasittære midler
BZ-resistens hos smГҐfenematoden Haemonchus
contortus viser seg å være knyttet til flere gener (18),
noe en regner gjelder generelt for nematoders resistens overfor BZ. Videre konkluderer Lacey (19) at
BZ-resistens er et polygent fenomen knyttet til tubulin genomet. OgsГҐ for levamisol-resistens er det
vist at resistensegenskaper er knyttet til flere gener
(20). Det faktum at anthelmintikaresistens generelt
ser ut til å være knyttet til flere gener gjør at utviklingen av resistens går saktere enn for insekters resistens overfor insektisider, hvor resistensen regnes å
være knyttet til bare et enkelt gen (21).
Faktorer av betydning for utviklingen av anthelmintikaresistens
Parasittens livssylkus og klimatiske forhold
Parasittene kan bare bli eksponert for medikamenter
i sin endogene fase, dvs i den delen av livssyklus hvor
parasitten er tilstede i vertsorganismen. Cyathostomene har en livssyklus med hvor utskilte egg gjennom to larvestadier utvikler seg til infektive 3. stadiums larver utenfor verten. Disse er relativt motstandsdyktige og kan overleve vinteren i beitet. Andelen av den totale ormepopulasjonen som er endogen vil være avgjørende for den totale eksponeringen
av ormepopulasjonen ved en behandling. Det vil
igjen si at under klimatiske forhold hvor den eksogene delen av ormepopulasjonen er liten, som f.eks
ved tГёrke, vil en stГёrre del av den totale ormepopulasjonen bli eksponert, med en sterkere seleksjon enn
under gunstige klimatiske forhold for de frittlevende
stadiene. Den praktiske betydningen av forholdet
mellom endogene og eksogene stadier kan belyses
ulikheter i utviklingen av resistens i Australia og
New Zealand. I Australia, hvor en i store omrГҐder
har tГёrke store deler av ГҐret, utviklet en resistens
langt tidligere enn i New Zealand, hvor et jevnt fuktig klima legger forholdene til rette for en langt bedre overlevelse av parasittenes eksogene fase.
Behandlingsrutiner
Behandlingsintervallet er viktig for ormepopulasjonens eksponering av medikamentet, og dermed seleksjonspresset. Behandlingsintervaller som er kortere enn parasittens prepatensperiode vil fГёre til at alle
parasitter i som blir kjГёnnsmodne i beiteperioden
blir eksponert, altsГҐ et maksimal seleksjonspress.
Nematoder med kort prepatensperiode kan ha flere
generasjonsintervall i en beitesesong. Cyathostomene er sammen med drГёvtyggernes trichostrongylider
parasitter med kort prepatensperiode, og det er da
ogsГҐ blant disse parasittene hvor anthelmintikaresistens hyppigst er beskrevet.
DosestГёrrelsen er ogsГҐ av stor betydning for utviklingen av resistens. Underdosering Гёker faren for re-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
sistensutvikling. Ved for lave doseringer fГҐr en medikamentkonsentrasjoner pГҐ terapeutisk nivГҐ for kort
tid. Dette vil medfГёre at bГҐde de fullstendig resistente individene, men ogsГҐ de individene som er
bærere av resitensgener vil overleve. På denne måten
vil den totale arvemassen av resistens i populasjonen
Гёke, med en raskere resistensutvikling som fГёlge.
Preparatformer vil også være av betydning. Til storfe og småfe er det utviklet preparater hvor medikamentet er lagt inn i en bolus, hvor preparatet mer eller mindre avgis kontinuerlig over flere måneder.
Dette gir en kontinuerlig eksponering av den endogene fasen gjennom behandlingsperioden, noe som i
alle fall teoretisk skulle gi optimale forhold for resistensutvikling. Slike preparatformer er imidlertid ikke registrert til hest. Fra USA blir det imidlertid i noen utstrekning brukt kontinuerlig morantelbehandling i beitesesongen som "feed additive". Et slikt behandlingsregime er meget betenkelig ut fra et resistenssynspunkt.
Beiterutiner
Beiterutiner vil ha en indirekte betydning for resistensutviklingen. Gode beiterutiner gjennom beiteskifte mellom ulike dyreslag, reduserte beitetider
gjennom sesongen og sambeiting mellom ulike dyreslag vil redusere smittepresset, og dermed behandlingsintervallene. Et godt prinsipp ved beitebruk er
at beitene ikke brukes som oppholdsplass for dyrene
på årstider hvor næringstilgangen er redusert, og
man mГҐ bruke tilleggsforing av dyrene. Tidlig pГҐ vГҐren, senhГёstes og pГҐ vinter skal ikke dyrene oppholde seg pГҐ beitet, men i egne luftgГҐrder som ikke brukes til beite sommerstid.
Metoder til ГҐ fastslГҐ anthelmintikaresistens
Ulike metoder til ГҐ fastslГҐ anthelmintikaresitens er
utviklet, bГҐde in vivo og in vitro metoder. Egg reduksjonstesten (Faecal egg reduction test) er den vanligste, og er fortsatt den mest anvendte i undersГёkelser.
Metoden gГҐr i korthet ut pГҐ ГҐ undersГёke eggreduksjonseffekten av behandlingen med standard dose av
medikamentet. PrГёve tas fГёr behandlingen og etter
ca. 14 dager. Det er ulike utregningsmetoder for reduksjonen uten at dette gås nærmere inn på her. I litteraturen angis det at eggreduksjon under 90%, noen angir også under 95%, stadfester eller i alle fall
sterkt indikerer resistens. Den såkalte "critical anthelmintic test" er en annen in vivo metode. I metoden inngår undersøkelse av utskilte ormer i fæces
sammenliknet med en post mortem undersГёkelse av
gjenværende parasitter i tarmen etter behandlingen.
De mest vanlige in vitro metodene er eggklekkingstesten og larveutviklingstesten, der en tester eg-
111
Bakgrundsdokumentation
Resistensutvikling mot antiparasittære midler
genes evne til ГҐ klekke og eller utvikle larver under
ulike konsentrasjoner av anthelmintika i mikrobrГёnner. Disse testene er i dag mye utbredt, og en har etterhvert innhentet referanseverdier for resistens for
ulike medikamenter og nematodespecies. Det er
imidlertid ikke alltid like gode overensstemmelser
mellom in vivo og in vitro metodene, og inntil metodene kan gjГёres enda sikrere regnes fortsatt in vivo
metodene som de sikreste.
Tiltak for ГҐ unngГҐ resistensutvikling
Det viktigste i denne forbindelse er ГҐ benytte behandlingsprogram som gir den Гёnskede parasittkontroll med minst mulig frekvent medikamentell behandling. For ГҐ oppnГҐ dette mГҐ beiterutiner og andre miljГёtiltak benyttes. I tillegg bГёr en alternere
mellom preparater med ulike virkningsmekanismer.
PГҐ grunn av faren for kryssresistens bГёr ikke denne
alterneringen skje for hver behandling. Г…rlig eller toГҐrig bruk av anthelmintika innen samme klasse vil i
denne sammenheng være fornuftige løsninger.
Det er viktig ГҐ behandle alle nye dyr ved ankomst
i et stutteri eller fellesbeite for ГҐ unngГҐ at resistente
ormer kommer inn i populasjonen. Slik situasjonen
er i dag anbefales det ГҐ behandle disse dyrene med
macrocycliske laktoner, da det per i dag ikke er resistens overfor disse preparatene blant hestens innvollsparasitter. Dette er ikke noen permanent situasjon.
Det er pГҐvist resistens over alle anthelmintikaklassene blant vГҐre beitende husdyrs parasitter, og man er
blГҐГёyd om en tror at resistens ikke ogsГҐ vil oppstГҐ
overfor disse preparater hos hestens parasitter.
StГҐr en fГёrst overfor en resistenssituasjon i en ormepopulasjon bГёr en raskest mulig skifte over til
medikamenter med en annen virkningsmekanisme.
Som tidligere nevnt skjer reversjon fra resistens til
fГёlsomhet i liten grad, og en bГёr derfor unngГҐ preparater innen denne klassen ved seinere behandlinger. I en slik situasjon er det viktig at de nye behandlingsprogram tar hensyn til de momenter som utvikler resistens, slik at en unngГҐr ГҐ komme opp i en situasjon med multiresistente nematodestammer.
OvervГҐking av resistenssituasjonen ved bruk av
eggreduksjonstester vil være til stor hjelp for å ha
oversikt over situasjonen, spesielt ved store stutterier
og fellesbeiter. Dette er forholdsvis enkelt ГҐ utfГёre og
kan gjГёres i samarbeid med et laboratorium om en
ikke har fasiliteter til ГҐ utfГёre eggtellingene selv. Jeg
vil imidlertid presisere at det i en slik test mГҐ estimere nГёyaktige vekter pГҐ dyrene for ГҐ dosere nГёyaktig i en slik undersГёkelse
Konklusjon
Selv om vi i de siste ГҐrene har fГҐtt stadige nye bredspektrede anthelmintika pГҐ markedet tilhГёrer disse
112
allerede eksisterende anthelmintikaklasser. Siden
ivermectinet ble lansert tidlig pГҐ 70-tallet har en ikke fГҐtt nye preparater med helt nye virkningsmekanismer. En regner med at en satsing pГҐ et helt nytt
preparat vil ta minst seks til ГҐtte ГҐr, og at en slik satsing vil kunne belГёpe seg til minst 150 millioner
kroner, og mange mener det er lite trolig at den farmasГёytiske industrien vil gГҐ inn pГҐ en slik satsing.
Dette gir oss ytterligere grunn til ГҐ ta resistensproblematikken pГҐ alvor. Med en god kjennskap til nematodenes livssyklus og biologi forГёvrig har vi gode
forutsetninger for ГҐ legge opp gode parasittkontrollprogrammer som tar hensyn til ГҐ unngГҐ resistens. En
forutsetning for dette er at veterinærene, som sitter
pГҐ denne kunnskapen, engasjerer seg aktivt i slike
behandlingsopplegg, og at det kun er veterinærene
som har forskrivningsrett pГҐ disse medikamenter.
Danskene har i løpet av 1999 skjerpet inn forskrivningsreglene på anthelmintika, og i dag fås ikke anthelmintika kjøpt uten forskrivning fra veterinær.
Referenser
1. Drudge JH, Szanto J, Wyant ZN, Elam G. Field studies on parasite control in sheep:
Comparison of thiabendazole, ruelene and phenothiazine. Am J Vet Res 1964;25:1512-8.
2. Drudge JH, Lyons ET. Newer developments in helminth control and Strongylus vulgaris research. Proc
155th Meeting Am Ass Equine Prac 1965:378-83.
3.Round MC, Simpson DJ, Haselden CS, Glendinning
ESA, Baserville RE. Horse strongyle tolerance to anthelmintics. Vet Rec 1974;95:517-8.
4. Slocombe JOD, Cote JF. Small strongyles of horses
with cross resistance to benzimidazole resistance and
susceptibility to unrelated compounds. Can Vet J
1979;27:106-10.
5. Barger IA, Lisle IA. Benzimidazole resistance in small
strongyles of horses. Aust Vet J 1979;55:594-5.
6. Bauer C, Merkt JC, Janke-Grimm G, Burger HJ.
Prevalence and control of benzimidazole resistnt
small strongyles in German thoroughbred studs. Vet
Parsitol 1986;21:189-203.
7. Dorny P, Vercuysse J, Berghen P. Resistance of small
strongyles to benzimidazoles in Belgium. J Vet Med
B 1988;35:72-5.
8. Varady M, Konigova A, Corba J. Prevalence of benzimidazole resistance in equine cyathostome populations in Slovakia. Abst 17th International Conference
WAAPV 1999;b.1.03
9. Nilsson O, Lindholm A, Christensson D. A field evaluation of anthelmintics in horses in Sweden. Vet
Parasitol 1989;32:162-71.
10. Ihler CF. A field survey on anthelmintic resistance in
equine small strongyles in Norway. Acta vet Scand
1995;36:135-43.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Resistensutvikling mot antiparasittære midler
11. BjГёrn H, Sommer C, SchougГҐrd H, Henriksen SA,
Nansen P. Resistance to benzimidazole anthelmintics
in small strongyles of horses in Denmark. Acta vet
Scand 1991;32:253-60.
12. Chapman MR, French DD, Monahan CM, Klei TR.
Identification and characterization of a pyrantel resistent cythostome population. Vet Parasitol 1996;66:2
05-12.
13. Lyons ET, Tolliver SC, Drudge JH, Stamper S,
Swerczek TW et al. Critical test evaluation (19771992) of drug efficacy against endoparasites featuring
bnzimidazole-resistant small strongyles (population
S) in Shetland ponies. Vet Parasitol 1996;66:67-73.
14. Craven J, BjГёrn H, Henriksen SA, Nansen P, Larsen
M et al. Survey of anthelmintic resistance on Danish
horse farms, using 5 different methods of calculating
faecal egg count reduction. Eq Vet J 1998; 30; 28993.
15. Prichard RK, Hall CA, Kelly JD, Martin ICA, Donald AD. The problem of anthelmintic resistance in
nematodes. Aust Vet J 1980;56:239-51.
16. Hall CA, Ritchie L, Kelly JD. Effect of removing anthelmintic pressure on the benzimidazole resistance
17.
18.
19.
20.
21.
status of Haemonchus contortus and Thrichostrongylus colubriformis. Res Vet Sci 1982;33:54-7.
Le Jambre LF, Martin PJ, Jarret RG. Comparison of
changes in resistance of Haemonchus contortus eggs
following withdrawal of thiabendazole resistance. Res
Vet Sci 1882;32:39-43.
Le Jambre LF, Martin PJ, Jarret RG. Comparison of
changes in resistance of Haemonchus contortus eggs
following withdrawal of thiabendazole resistance. Res
Vet Sci 1882;32:39-43.
Lacey E. The role of the cytoskeletal protein, tubulin,
in the mode of action and mechanism of drug resistance to benzimidazoles. Int J Parasitol 1988;18:885936.
Lewis JA, Wu CH, Levine JH, Berg H. Levamisol resistants mutants of the nematode Caenorphabtidis
elegans appear to lack pharmacological acetylcholin
receptors. Neurosci 1980;5:967-89.
Oppenoorth FJ. Insect resistance to insectisides as
compared to that of parasites to anthelmintics. In:
Borgsteede FHM, Henriksen SAa, Over HJ, eds.
Facts and reflections IV, Commision of European
Communities,1982:31-40.
Endo- och ektoparasiter hos häst
EVA OSTERMAN LIND
Stora blodmaskar – Strongylus spp
Förekomst
Strongylus vulgaris är den vanligaste och mest patogena av de stora blodmaskarna. Förekomsten av och
skadeverkningar orsakade av S. vulgaris har minskat
i takt med ökad användning av effektiva avmaskningsmedel. I mitten av 70-talet utskiljde 65-70%
av svenska hästar ägg från S. vulgaris och kolik till
följd av infektion med denna mask var vanligt (1).
Idag har andelen av äggpositiva hästar sjunkit till
cirka 5% (3).
Klinik
Kolik Г¤r det vanligaste symtomet pГҐ infektion med
S. vulgaris. Kolik framkallas av att larvernas migration orsakar inflammation och trombembolier i de
mesenteriala kärlen med infarcering som följd. Man
har även angivit minskat mesenterialt blodflöde, förändrad tarmmotorik och nervskador som orsak till
kolik.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Behandling
Kontrollprogram för hästens parasiter är i grunden
utformade för att komma till rätta med problem orsakade av S. vulgaris. Känsligheten hos vuxna maskar
är hög mot de avmaskningsmedel som finns på den
svenska marknaden. Effekten pГҐ migrerande larver
skiljer sig däremot mellan olika avmaskningsmedel.
Ivermektin, moxidektin (ej registrerat i Norge) och
fenbendazol i ökad dos uppges ha god effekt på arteriella stadier medan pyrantel inte avdödar dessa
stadier i tillräcklig omfattning. Strategiska avmaskningar mot stora blodmaskar bör utföras två gånger
per år och sammanfaller med de som utförs mot små
blodmaskar. Konstaterad förekomst av S. vulgaris
bör alltid föranleda avmaskning.
Små blodmaskar – Cyathostominae
Förekomst
För närvarande finns 51 arter beskrivna inom gruppen Cyathostominae, varav ett 30-tal förekommer i
tempererat klimat (2). Tio av dessa arter är allmänt
förekommande. Prevalensen av små strongylider
bland svenska hästar är i det närmaste 100% och
unga hästar bär i allmänhet på större parasitbördor
Г¤n Г¤ldre (3,4).
113
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos häst
Klinik
Kliniska symtom orsakade av cyathostoma maskar
ses främst i form av viktsförlust, nedsatt allmäntillstånd och olika grader av kolik. Dessutom förekommer ett definierat sjukdomssyndrom, larval cyathostomos, som är en allvarlig diarrésjukdom förknippad
med massutträde av cyathostoma larver från tarmslemhinnan. Sjukdom utbryter företrädesvis under
vårvintern hos hästar ≤ 5 år. Ofta har dessa hästar avmaskats en kort tid före sjukdom. Diagnos kan vara
svår att ställa och baseras till stor del på anamnestiska uppgifter och närvaro av stora mängder 4:e stadiets larver i träcken. I Sverige finns endast ett fåtal verifierade fall av larval cyathostomos och det finns anledning att tro att sjukdomen är underdiagnosticerad. I Norge behandlar man emellanåt hästar med
larval cyathostomos.
Behandling
Infektion med små blodmaskar förebyggs genom betesplanering och beteshygien i kombination med
strategisk avmaskning. Vid avmaskning mot smГҐ
strongylider är det väsentligt att känna till att en
mindre parasitbörda alltid finns kvar på grund av att
inhiberade larver i tarmslemhinnan har en nedsatt
känslighet för anthelmintika. Dessa larver utvecklas
till könsmogna maskar inom en viss tid efter avmaskning, hur lång tid beror bland annat på vilket
avmaskningsmedel som använts. I Sverige undersöktes 1995 effekten av ivermektin och pyrantel på utskiljningen av strongylida ägg hos hästar för att fastställa s k ”egg reappearance period” (ERP), tidsperioden mellan avmaskning och ny äggutskiljning.
Undersökningen visade att ERP för ivermektin var
åtta veckor och för pyrantel fyra veckor (5). ERP för
moxidektin uppges vara minst tolv veckor.
Åtminstone tio av de mest förekommande arterna
inom Cyathostominae har utvecklat resistens mot
anthelmintika. Anthelmintika indicerade att använda mot Cyathostominae är pyrantel (Banminth®
och PyrantelВ®), ivermektin (IvomecВ®) och moxidektin (CydectinВ®, endast Sverige), av vilka samtliga har god effekt mot vuxna maskar. Dessutom har
det visats att moxidektin har effekt pГҐ inhiberade larver och larver under utveckling (6), och ivermektin
har effekt mot sena luminala larvstadier. I Norge Г¤r
även bensimidazolpreparat registrerade för avmaskning mot små blodmaskar.
De rekommendationer som för närvarande
(1999) är aktuella vid Avdelningen för parasitologi, i
Uppsala är följande:
Skilj mellan hästarnas sommar- och vinterhagar.
Avmaska tre dagar före betessläpp eller vid motsvarande tidpunkt, och därefter med jämna intervall till och med installning/byte till vinterha-
114
ge. Hur ofta man behöver avmaska beror bland
annat på betestillgång, typ av anläggning, ålder
på hästarna och avmaskningsmedel.
Alla hästar i samma hage avmaskas samtidigt och
med samma preparat.
Nyinkomna hästar avmaskas tre dagar innan de
släpps i hagarna.
Träckprovsundersökning bör utföras regelbundet och lämplig tidpunkt är på våren före
avmaskning och betessläppning.
Spolmask – Parascaris equorum
Förekomst
Spolmaskinfektion är vanligt hos föl och unghästar.
En åldersberoende immunitet börjar utvecklas redan
vid sex mГҐnaders ГҐlder vilket leder till att frekvensen
infekterade hästar sjunker med stigande ålder. En
fältstudie som utfördes i Sverige 1995 visade att 22%
av alla ettåriga och 5% av alla tvååriga hästar utskiljde spolmaskägg.
Klinik
Spolmaskinfektion förknippas vanligen med foderleda, nedsatt tillväxt, ruggig hårrem och hängbuk. När
larverna migrerar frГҐn lungorna till digestionskanalen kan emellanГҐt symtom ses i form av hosta och
muköst näsflöde. De vuxna spolmaskarna lever fritt
i tarminnehållet och suger i sig näringsämnen. Härigenom minskas hästens näringsupptag vilket ger
försämrad tillväxt. Det förekommer även att stora
mängder spolmask orsakar tarmobstruktion som i
värsta fall leder till ruptur av tarmen.
Behandling
Spolmaskägg kan överleva i miljön i flera år, vilket
gör det svårt att få bukt med spolmaskproblem i en
drabbad besättning. God stallhygien med regelbunden mekanisk rengöring och undvikande av vattenspill är av stor profylaktisk betydelse liksom betesrotation och betesvila.
Samtliga avmaskningsmedel som Г¤r registrerade
för användning på häst har rapporterats vara effektiva mot spolmask. I vissa fall har vi dock observerat
en reducerad effekt, vilket vi Г¤nnu inte har nГҐgon
förklaring till. Hästägare rekommenderas att avmaska föl vid åtta och 16 veckors ålder. Om man har ett
stort antal föl bör dessa indelas i åldersgrupper som
behandlas vid olika tillfällen. I januari-februari bör
man undersöka spolmaskstatus hos unghästar och
avmaska när indikation föreligger.
Fölmask – Strongyloides westeri
Förekomst
Ägg från S. westeri påvisas framför allt hos två till tre
veckor gamla föl. En utbredd användning av iver-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos häst
mektin sedan 1980-talet anses ha bidragit till att S.
westeri har minskat (7). Vi har inga uppgifter om
den allmänna situationen i Sverige, men vid träckprovsundersökning av föl vid ett stuteri varannan
dag frГҐn nionde till 21:a levnadsdagen fann vi inga
ägg av S. westeri. Provtagning av föl äldre än sex
veckor vid samma stuteri visade däremot att flera föl
utskiljde sГҐdana Г¤gg.
Klinik
Fölmask associeras med en lindrig diarré som uppträder vid cirka tio dagars ålder. Man har dock aldrig
lyckats visa nГҐgot klart samband mellan S. westeri
och földiarré utan misstänker att bakgrunden till diarrén är multifaktoriell. Fölen bruka tillfriskna av sig
själva. Det är inte ovanligt att man finner ägg från S.
westeri i träck från kliniskt friska föl.
Behandling
Man har visat att moxidektin/ivermektinbehandling
av stoet i samband med förlossning eller benzimidazolbehandling (ökad dos) av fölet vid fyra till sju dagars ålder ger en markant minskad förekomst av S.
westeri hos fölet. Vid Parasitologen rekommenderar
vi avmaskning om det föreligger problem med földiarréer och förekomst av fölmask.
Springmask – Oxyuris equi
Springmask är en vanligt förekommande mask som
i regel inte har någon klinisk betydelse för hästen.
Maskhonorna kan orsaka klГҐda runt anus i samband
med äggläggning. Springmask kontrolleras genom
adekvat stallhygien och de avmaskningar som utförs
mot strongylida maskar.
Lilla magmasken –
Trichostrongylus axei
T. axei Г¤r en av de fГҐ parasiterna som kan infektera
både idisslare och hästar. Vid träckprovsundersökning av 461 hästar som slaktades i Linköping,
Sverige, 1992-1993 fann man att 1,3% av hästarna
utskilde Г¤gg frГҐn T. axei (4). Masken har sannolikt
störst betydelse för hästar som sambetar med idisslare då dessa ofta är infekterade med T. axei. Kraftiga
infektioner kan orsaka inflammation i magslemhinnan med polypliknande lesioner.
Bandmask – Anoplocephala
perfoliata
Förekomst
I Sverige, liksom i andra länder, är A. perfoliata en av
de vanligast förekommande maskarna hos häst. I
Linköpingsstudien 1992-1993 fann man att 65% av
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
hästarna var infekterade med bandmask och 14%
hade fler än 100 maskar (8). I en motsvarande undersökning i Norge fann man att 20% av hästarna
var infekterade med bandmask och att permanenta
beten utgjorde en signifikant riskfaktor för infektion
(9).
Klinik
Bandmask orsakar slemhinneskador vars omfattning
stГҐr i proportion till antalet maskar. Samband mellan
bandmaskinfektion och kliniska symtom är fortfarande föremål för undersökning. Forskning i England har visat att A. perfoliata utgör en riskfaktor för
spasmisk kolik och ileumimpackning (10).
Behandling
För närvarande används dubbel normaldosering av
pyrantel (BanminthВ® och PyrantelВ®) vid avmaskning mot A. perfoliata. Pyrantel har dock inte fullgod effekt pГҐ omogna stadier. Prazikvantel Г¤r en substans som har god effekt mot olika bandmaskar och
den kommer förmodligen att inom kort registreras
för användning på häst (11). Vid Parasitologen rekommenderas hästägare att avmaska vid påvisad infektion eller vid klinisk misstanke om bandmaskproblem.
Styngfluga – Gasterophilus
intestinalis
Förekomst
Styngflugan förekommer lokalt i hela Sverige och
Norge. Prevalensen av flugan tycks emellertid ha
minskat sedan 1970-talet, troligen till följd av att en
stor andel av de svenska hästarna rutinmässigt avmaskas med ivermektin på hösten. I den tidigare
nämnda svenska slakteristudien fann man att 18%
av hästarna som slaktades mellan oktober och december var infekterade med styngfluga (4).
Klinik
Närvaron av larverna i magsäcken ger i allmänhet inte upphov till kliniska symtom även om det finns beskrivet att kraftig infektion kan leda till inflammatoriska reaktioner med ulceration som följd.
Behandling
Genom att mekaniskt avlägsna äggen från hästarnas
päls kan man förebygga infektion. Avmaskning med
ivermektin efter installning på hösten har god effekt
mot larverna och rekommenderas i de fall man kan
förmoda att hästarna har infekterats. Effekten av
moxidektin mot styngflugelarver är enligt tillverkaren bäst mot 2:a och 3:e stadiets larver.
115
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos häst
Löss – Werneckiella (Damalinia,
Bovicola) equi (pälsätande) och
Hematopinus equi (blodsugande)
Det händer att hästar infekteras av löss på vårvintern
när vinterpälsen fortfarande är kvar. Ofta drabbas
endast ett fåtal hästar i besättningen och dessa bör
behandlas utvärtes två gånger med 14 dagars mellanrum. För detta ändamål finns endast ett registrerat preparat, Neguvon® (metrifonat). Eftersom det
kan vara praktiska svГҐrigheter med bad finns behov
av alternativa preparat.
Knott – Culicoides spp (svidknott)
och Simulium spp (knott)
Knott kan vara mycket plågsamt för betande hästar,
i synnerhet kvällstid när svidknott är som mest aktiva. Vissa individer, framför allt islandshästar, kan utveckla en säsongsmässig återkommande allergisk
dermatit, s k sommareksem. Dessa hästar kan skyddas med täcken och huvor eller genom installning
kvälls- och nattetid. Det finns även permitrininnehållande preparat, Switch® och Chevalet®, vilka
säljs som bekämpningsmedel i Sverige. I Norge kan
veterinärer få tillgång till preparaten genom att ansöka om licens. Möjligen kommer preparaten att registreras även i Norge år 2000.
Diagnostik genom makroskopisk
inspektion
Makroskopisk undersökning av träck kan vara av
värde bland annat vid diagnos av larval cyathostomos, då en stor mängd larver kan förväntas finnas i
avföringen. Genom inspektion av hästens päls kan
Gasterophilus-ägg och lusangrepp upptäckas.
Diagnostik genom träckprovsundersökning
McMastermetoden
McMastermetoden används för kvantifiering av ägg
från framför allt strongylida maskar och spolmask.
Metoden lämpar sig väl för att övervaka smittspridning till miljön hos grupper av hästar. Regelbunden
träckprovsundersökning är nödvändigt för att kunna
utvärdera betesrutiner och effekt av avmaskning i en
besättning.
Det är omöjligt att bestämma den totala parasitbördan hos enskilda hästar genom äggräkning, eftersom larvala stadier inte producerar ägg, samt att antalet ägg som produceras av maskhonorna varierar
kraftigt. Dessutom påverkar konsistensen på avföringen resultatet av äggräkningen. Sålunda kan parasitism vara orsak till sjukdom även om antalet ägg
per gram träck (EPG) är lågt, liksom höga EPG-värden kan förekomma hos kliniskt friska hästar.
116
Undersökningsfynd måste alltid relateras till anamnes och kliniska symtom.
Larvkultivering
Ägg från Strongylus spp och Cyathostominae är snarlika och för att kunna avgöra om ägg härrör från S.
vulgaris krävs det att träck kultiveras vid 25°C i tio
dygn sГҐ att larvstadium 3 utvecklas. Genom att sedan studera larvernas morfologi kan dessa identifieras.
Sedimentations- och flotationsmetod
Det är svårare att påvisa bandmasksägg än rundmasksägg och därför använder man en modifierad
sedimentations- och flotationsmetod som utgГҐr frГҐn
en större mängd träck än vid McMastermetoden.
Vid lindrig-mГҐttlig bandmaskinfektion kan man
härigenom finna ägg hos cirka 30% av infekterade
hästar (8). Känsligheten hos metoden ökar med stigande grad av infektion (8).
Г–vrigt
Ägg från springmask påvisas lättast genom att man
med tejp trycker runt anus och därefter undersöker
och identifierar eventuella Г¤gg i mikroskop.
Referenser
1. Nilsson O & Andersson T. Strongylus vulgaris hos
häst – epizootolgi och profylax. Svensk VetTidn
1979;31:148-56.
2. Lichtenfels JR, Kharchenko VA, Krecek RC, Gibbons LM. An annotated checklist by genus and species of 93 species level names for 51 recognized species of small strongyles (Nematoda: Strongyloidea:
Cyathominea) of horses, asses and zebras of the
world. Vet Parasitol 1998;79:65-79.
3. Osterman Lind E, Höglund J, Ljungström B-L,
Nilsson O, Uggla A. A field survey on the distribution of strongyle infections of horses in Sweden and
factors affecting faecal egg counts. Equine vet J 1999;
31:68-72.
4. Höglund J, Ljungström B-L, Nilsson O, Lundquist
H, Osterman E et al. Occurrence of Gasterophilus
intestinalis and some parasitic nematodes of horses in
Sweden. Acta vet Scand 1997;38:157-66.
5. Osterman E, Nilsson O, Höglund J, Uggla A. Behandling av strongylida maskar hos häst. Avmaskningsintervall för ivermektin och pyrantel. Svensk
VetTidn. 1996;48:281-4.
6. Chapman MR, Scholl PJ, French DD, Klei TR.
Efficacy of moxidectin gel against encysted stages of
equine cyathostomes. In: Abstracts from the 17:th International conference of the World Association for
the Advancement of Veterinary Parasitology. Köpenhamn, 1999: b.1.07.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos häst
7. Lyons ET, Tolliver SC, Drudge JH, Granstrom DE,
Collins SS. Natural infections of Strongyloides westeri: prevalence in horse foals on several farms in central Kentucky in 1992. Vet Parasitol 1993;50:101-7.
8. Nilsson O, Ljungström B-L, Höglund J, Lundquist
H, Uggla A. Anoplocephala perfoliata in horses in
Sweden: prevalence, infection levels and intestinal lesions. Acta vet Scand 1995;36:319-28.
9. Ihler CF. The prevalence and epidemiology of Anoplocephala perfoliata infection in Norway. Vet Res
Commun. 1995;19:487-94.
10. Proudman CJ, French NP, Trees AJ. Tapeworm infection is a significant risk factor for spasmodic colic and
ileal impaction colic in the horse. Equine vet J 1998;
30:194-99.
11. Slocombe O. A dose titration trial with praziquantel
oral paste in equids with Anoplocephala perfoliata.
In: Abstracts from the 17:th International conference
of the World Association for the Advancement of
Veterinary Parasitology. Köpenhamn, 1999:b.1.06.
Endoparasiter – hund
DAN CHRISTENSSON
I Sverige har påvisats cirka 25 olika arter av endoparasiter hos hund. Hos flertalet hundar påvisas vanligen inga parasiter. I den mån vuxna hundar har parasiter är mängden vanligen låg och förorsakar inga
kliniska symtom. Samtidig infektion med rund- och
bandmaskar är sällsynt hos hund varför något behov
av kombinationspreparat egentligen inte föreligger.
Behandling är, med några få undantag, bara indicerad vid påvisad förekomst av parasiter. De endoparasiter som finns hos hund är gemensamma med
de hos räv med undantag av en del koccidiearter.
Tarmparasiter
Spolmaskar
Förekomst
TvГҐ arter spolmask finns, Toxocara canis och
Toxascaris leonina. Knappt 5% av vuxna hundar i
tätort har spolmask, en nivå som tycks vara likartad
över hela Västeuropa. Oftast påvisas T. canis. Hos
valpar är T. canis betydligt vanligare förekommande
framför allt i större hundpopulationer som kennlar,
draghundsgrupper m fl T. leonina Г¤r mindre vanligt
förekommande och påvisas främst hos vuxna hundar. Denna art kan också förekomma hos katt, även
där mindre vanligt förekommande. Båda spolmaskarterna förekommer vanligt hos vild rödräv.
Viktigaste smittvägar till valpar är intrauterin och
galaktogen. För vuxna hundar är smittvägarna via
parateniska värdar samt per oral.
Klinik
Via de intrauterina och galaktogena smittvägarna
kan stora mängder larver överföras och skadorna hos
valparna är beroende av mängden mask. Dessa mas-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
klarver växer från cirka 1 mm längd till 5-10 cm inom tre veckor. Hos mycket kraftigt infekterade valpar kan detta leda till förstoppning och död. Svullen
buk (ascites), hosta och näsflöde (verminös pneumoni) hos valpar är tecken på kraftig spolmaskinfektion. En lindrig till måttlig spolmaskinfektion orsakar mer ospecifika symtom som avmagring, dålig
tillväxt, ruggig päls, trötthet, dålig aptit, kräkningar,
slemmig avföring, anemi och kan hos snabbvuxna
raser bidra till rakitis.
Vuxna hundar visar sällan kliniska symtom, sannolikt tack vare under uppväxten förvärvad immunitet. Stress, tumörer och andra immunodepressiva
tillstГҐnd kan orsaka att spolmask ГҐter kan etablera
sig. De, hos en vuxen tik inhiberade larverna, ger
inga kliniska symtom. Dessa larver kan undantagsvis
reaktiveras hos en löpande tik och i ringa omfattning
nå tikens tarm och där utvecklas till könsmogna
maskar.
Diagnostik
Adulta spolmaskar påvisas ibland i avföringen. Det
händer också att maskar kräks upp. De är då 3-10
cm långa, 1-3 mm grova, runda, gulvit-brunröda
maskar. Vid träckprovsundersökning med en flotationsteknik kan spolmaskägg påvisas. Enstaka maskar liksom larver kan ej påvisas då dessa ej avger ägg.
Valpkull som ej avmaskats bör undersökas avseende
förekomst av ägg från spolmask under sin fjärde levnadsvecka.
Behandling
Dräktiga tikar med förmodad förekomst av inhiberade spolmasklarver eller hennes valpar bör avmaskas
profylaktiskt. Tiken ges 50 mg fenbendazol granulat
per kg kroppsvikt dagligen från dräktighetens 40:de
dag t o m 14 dagar post partum. Alternativt be-
117
Bakgrundsdokumentation
Endoparasiter – hund
handlas valparna före sin 21:a levnadsdag då maskarna når adult, äggproducerande utvecklingsstadium. Tiken bör då undersökas på förekomst av maskägg strax före beräknad valpning eller avmaskas vid
samma tidpunkt. Registrerade substanser med indikation spolmaskar Г¤r (pro)bensimidazoler, pyrantel
och nitroskanat. Valpar avmaskas lämpligen med en
(pro)bensimidazol eller nitroskanat var fjärde vecka
frГҐn sin andra t o m sin tolfte levnadsvecka eller med
pyrantel varannan vecka under samma period. En
avmaskningskur med (pro)bensimidazoler mГҐste
omfatta tre dagar i följd för att fullgod effekt skall erhållas.
Valpar bör avmaskas inte bara för sin egen hälsas
skull utan även för att bryta smittcykeln så att tiken
inte reinfekteras dГҐ Г¤ggen kan Г¶verleva mycket lГҐng
tid i miljön. Avmaskning bör också göras med hänsyn till att spolmask är en zoonos (visceral larva migrans, okulär toxocaros).
Г„ldre unghundar och vuxna hundar avmaskas vid
konstaterad parasitförekomst, en till två behandlingar med 14 dagars mellanrum är tillräckligt. Vuxna
hundar i större populationer som kennlar kan behöva ett regelbundet, profylaktiskt avmaskningsprogram. Någon regelbunden avmaskning av flertalet
vuxna hundar Г¤r dock ej pГҐkallad dГҐ cirka 95% av
dessa inte har någon inälvsmask.
De, för andra indikationer ofta använda makrocykliska laktonerna, har också en god anthelmintisk effekt mot spolmaskar samt en del andra nematoder.
För avermektin har dock letala CNS-störningar rapporterats.
I städer och framför allt kring barns lekplatser bör
hundfekalier uppsamlas och omhändertas. I kennlar
kan rengöring ske med hett vatten (90° C, spola 1
min per m2) eller kraftiga desinfektionsmedel innehГҐllande fenoler eller koldisulfider.
Hakmaskar
Förekomst
TvГҐ hakmaskarter finns, Uncinaria stenocephala och
Ancylostoma caninum. I norra Europa är U. stenocephala förhärskande art, den enda art som påvisas i
Sverige. Hakmask hos hund är mindre vanligt förekommande än spolmask. Kennlar infekterade med
hakmask är ovanliga. A. caninum påträffas ibland
hos importerade hundar. FrГҐn dessa hundar kan
smittspridning ske till andra hundar inom samma
hundgård. U. stenocephala finns hos flertalet vilda rävar.
Smittvägar är för U. stenocephala vanligen per oral
och via parateniska värdar, sällan galaktogen För A.
caninum anses galaktogen och perkutan smittväg
viktigast men även per oral och via parateniska värdar förekommer.
118
Klinik
De kliniska symtomen är mest framträdande hos
unga hundar. Hos Г¤ldre djur kan immunitet ha hunnit utvecklas. DГҐ infektion hos hund i Sverige Г¤r
mindre vanlig bör man dock beakta möjligheten av
att Г¤ven en vuxen hund kan vara helt naiv avseende
hakmask. Adulta hakmaskars näringsupptag sker genom blodsugning i tunntarmen, vilket kan leda till
anemi, blodtillblandning i avföringen, och lös oformad träck. Vidare kan man se trötthet, avmagring,
kräkningar, dålig aptit och glanslös, ruggig päls. Hos
Г¤ldre hundar med kronisk hakmaskinfektion kan ses
mikrocytär, hypokrom anämi till följd av kronisk
järnbrist. Upprepad perkutan infektion med larver
av A. caninum kan ge upphov till en kliande dermatit. Erytem i huden mellan tГҐrna kan ocksГҐ ses.
Centralnervösa symtom kan uppträda framför allt
vid infektion med A. caninum orsakad av anemin.
Diagnostik
Adulta, 1/2-1cm långa trådsmala vita-röda maskar
kan ibland ses i avföringen. Vid träckprovsundersökning med en flotationsteknik kan hakmaskägg påvisas. Enstaka maskar liksom larver kan ej påvisas då
dessa ej avger ägg. Det bör påpekas att ägg av hundens hakmaskar är mycket lika ägg av många tarmmaskar hos hästar och idisslare. Dessa parasiters ägg
kan förekomma som tarmpassanter i hundars fekalier.
Behandling
Behandling sker endast efter påvisad förekomst av
parasiten. Behandlingsresultatet bör följas upp med
träckprovsundersökningar efter två till fyra veckor då
i kroppen inhiberade larver kan ha reaktiverats. Det
kan ta flera månader innan ”inneliggande lager” har
tömts. Kennlar och valpar avmaskas efter samma behandlingsrutiner och med samma terapeutika i samma doser som vid infektion med spolmask.
Avmaskning av dessa parasitarter bör också göras, i
de fall de uppträder, med hänsyn till att de är zoonotiska agens.
Smittrengöring av golv mm, kan göras med högtrycksspruta eller varm lut.
Piskmask
Förekomst
Piskmask, Trichuris vulpis, förekommer ovanligt –
sällsynt hos svenska hundar. Sannolikt är klimatet
för kallt för att utveckling av larver i ägget skall hinna ske under en normal sommar. Hos importerade
hundar förekommer parasiten vanligare beroende på
ursprungsland. I kennlar med importerade djur kan
smittspridning ske.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Endoparasiter – hund
Klinik
Vid kraftiga infektioner ses aptitlöshet, vattnig-blodig diarré, uttorkning. Vanligare är dock subkliniska
infektioner med inga eller ospecifika symtom.
Diagnostik
Träckprovsundersökning med flotations- och sedimentationsteknik för påvisande av ägg med typiskt
utseende.
Behandling
Bensimidazoler i rekommenderad dos har effekt mot
adulta piskmaskar då dessa upptar näring. Näringsupptaget sker dock ej kontinuerligt varför avmaskningskuren av detta skäl bör upprepas om två till tre
veckor. Larvernas utvecklingstid i tunn- och grovtarmsslemhinnan är 70-104 dagar. Under denna period är anthelmintikas effekt ingen-ringa. Träckprov
från hundar som behandlas under presumtiv prepatensperiod bör därför undersökas igen efter cirka tre
mГҐnader.
Bandmaskar
Förekomst
Hos hundar förekommer flera arter av bandmaskar,
dessa förekommer också hos vilda rävar. Modern
hundhållning har lett till att flertalet hundar löper liten risk att infekteras. I Sverige förekommer Taenia
hydatigena (mellanvärdar: större gräsätare, allätare),
T. pisiformis (harar, kanin, gnagare), T. cervi (hjortdjur), T. multiceps (får, gräsätare ev. människa),
Echinococcus granulosus (gräsätare, allätare inklusive
människa), Mesocestoides spp (gnagare, grodor, fåglar,
hund!) och Diphyllobothrium latum (gädda, lake, abborre, gärs).
Klinik
Infektion med bandmask ger som regel inga kliniska
symtom. Undantagsvis ses matsmältningsrubbningar och lös avföring.
Diagnostik
Oftast uppmärksammas infektionen av att djurägaren ser enstaka proglottider i avföringen eller krypande runt anus, på svansen eller korset. Ibland kan
hela kedjor av proglottider ses i avföringen. Proglottidernas morfologi är av diagnostiskt värde vilket är
av praktisk betydelse dels för val av terapi dels för att
utreda hur hunden blivit smittad. Bandmaskar avger
ägg oregelbundet, Taenia-arterna endast undantagsvis. Ägg av D. latum kan dock påvisas i träckprov.
Såväl flotations- som sedimentationstekniker bör användas.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Terapi
Bandmask behandlas vid påvisad förekomst, helst
bör artbestämning göras. För prazikvantel redovisas
mycket god effekt mot samtliga bandmaskar. Engångsdos är som regel tillfredsställande. Mot D. latum skall förhöjd dosering (8x) användas. Substansen finns i tablett och som injektabile. Prazikvantel i
bredspektrumanthelmintika kan ej ges i förhöjd dos.
Г„ven bensimidazoler har effekt mot vissa grupper av
bandmask. För fenbendazol anges Taenia-arter och
Mesocestoides som behandlingsbara, för flubendazol
anges T. pisiformis, för mebendazol anges dessutom
T. hydatigena och E. granulosus.
Tarm- och leverflundror
Tarmsugmaskarna Alaria alata och Cryptocotyle lingua liksom leverflundran Pseudamphistomum truncatum har påvisats vid enstaka tillfällen hos hund och
räv. Försöksvis torde prazikvantel prövas som terapeutikum.
Giardia sp
Förekomst, klinik
Giardia påvisas ibland hos hund. I de fall där parasiten har påvisats har det varit i större hundpopulationer. Parasiten uppträder ofta som en opportunist,
dvs i samband med stress, plötsliga foderbyten eller
tarmstörningar av andra orsaker. Man kan se katarral enterit eller lös och riklig faeces. Huruvida
Giardia hos hund Г¤r en specifik art eller gemensam
med människans är inte helt utrett.
Diagnostik
Träckprovsundersökning med olika anrikningsförfaranden, direkt färgning eller immunfärgning.
Behandling
Korrigering av utlösande faktor. Terapeutika: metronidazol, försöksvis även fenbendazol och andra bensimidazoler.
Profylaktiskt kan vaccination prövas i större hundgrupper som t ex draghundar.
Koccidier
Förekomst
Hos hund förekommer ett flertal koccidiarter även i
Sverige. I lГҐg frekvens pГҐvisas Isospora canis och I.
ohioensis. Förekomsten av hundens olika Sarcocystisarter är ofullständigt känd, en del arter är också gemensamma med räv. S. cruzei och S. tenella har påvisats. Neospora caninum har isolerats från CNS från
hund i Sverige. Hund har även visats kunna vara huvudvärd för Neospora.
119
Bakgrundsdokumentation
Endoparasiter – hund
Klinik
Isospora canis kan framför allt hos valpar orsaka diarré, oftast påvisas dock Isospora-arter som opportunister tillsammans med t ex spolmask. Infektion
med Sarcocystis spp. förlöper symtomlöst. N. caninum kan infektera hund CNS och förorsaka vinglighet och bakdelsparalys i en valpkull. N. caninum har
också visats orsaka pyogranulomatös dermatit.
Diagnostik
Förekomst av Isospora- och Sarcocystis-arter kan göras i träckprov med en flotationsmetod. Antikroppar
mot Neospora kan pГҐvisas i serum.
Behandling
Infektion med Isospora-arter och N. caninum kan
behandlas med trimetoprimsulfa. Kutan infektion
med N. caninum har behandlats med klindamycin.
Lungmaskar
Förekomst, klinik, diagnostik och behandling
Förekomst av lungmaskarna Capillaria aerophila och
Crenosoma vulpis har vid enstaka, sällsynta tillfällen
påvisats hos hund. Dessa arter är vanligt förekommande hos räv. Luftrörsmasken Filaroides (Oslerus)
osleri har också påvisats vid några få tillfällen.
Infektionen med lungmaskar är oftast symtomlös.
Parasitförekomsten har påvisats som bifynd vid
träckprovsundersökning. Luftrörsmaskarna har orsakat kronisk hosta och avslöjats vid bronkoskopi.
Behandling med fenbendazol i tre till fem dagar har
varit framgГҐngsrik. Vid infektion med F. osleri kan
maskkuren behöva upprepas.
Г–vriga organ
Toxoplasma
Förekomst, klinik, diagnostik, behandling
Infektion med Toxoplasma kan förekommande hos
hund. Akut eller kronisk toxoplasmos förlöper van-
120
ligen subkliniskt. En mängd ospecifika symtom från
respirationsvägar, CNS, hjärta och muskler kan förekomma. Flera serologiska tekniker finns. Titerbestämning av parprov kan vara av diagnostiskt värde.
Litteratur
Boch J, Supperer R. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 3. Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1983.
Bowman DD. Georgi’s Parasitology for Veterinarians 6th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia.
1995.
Christensson D. Toxocara and related ascarid
roundworms in some Swedish animals – ocurrence
and prevention. Information, -Åbo, -Akademi, –
Finland. 1983;17:14-5
Dubey JP, Metzger FL Jr., Hattel AL, Lindsay DS,
Fritz DL. Canine cutaneous neosporosis: clinical improvement with clindamycin. Veterinary-Dermatology. 1995;6:1:37-43.
Eckert J, Kutzer E, Rommel M, BГјrger H-J,
Körting W. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 4.
Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1992.
Mayhew IG, Smith KC, Dubey JP Gatward LK,
McGlennon NJ. Treatment of encephalomyelitis
due to Neospora caninum in a litter of puppies.
Journal-of-Small-Animal-Practice. 1991;32:12:60912.
Mehlhorn H, DГјwel D, Raeter W. Diagnose und
Therapie der Parasiten von Haus- Nutz- und Heimtieren. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1986.
Skarman O. Förekomst av mag- tarm-parasiter
hos vuxna hundar i Sverige. Svensk Veterinärtidning.
1999,805-9.
Soulsby EJL. Helminths, Arhtropods and Protozoa of Domesticated Animals. BalliГЁre Tindall, London 7th ed. 1986.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund.
Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
TOR LIE ULSTEIN
Til ektoparasittene regnes en mer eller mindre velavgrenset gruppe leddyr (arthropoder) som skaffer seg
næring fra andre levende dyrs kroppsoverflate (1).
Gruppen bestГҐr av insekter (Insecta) og midd (Acari)
med varierende parasittære egenskaper og vertsavhengighet. I Tabell I (a og b) presenteres ektoparasitter som kan forekomme hos hund i Norge inndelt
etter egenskaper av betydning for sykdomsutvikling,
bekjempelse og behandling. I Tabell Ia finnes insek-
ter og midder med en mindre utpreget snyltertilværelse. De befinner seg mer eller mindre sporadisk og
temporært på vertsdyret og kan snylte på forskjellige
dyrearter. De stasjonære arthropodene i Tabell Ib er
mer typiske og spesialiserte parasitter. De oppholder
seg hele den parasittiske fasen av livssyklus pГҐ verten
som ofte er en bestemt dyreart. Denne sorteringsmåten er funnet praktisk og nyttig i klinisk sammenheng, men grensen mellom gruppene er flytende. Den voksne katteloppa for eksempel regnes nærmest som en stasjonær ektoparasitt hos hund.
Tabell Ia. Temporære (og mindre vertsspesifikke) ektoparasitter hos hund. Norske navn står i vanblig parentes. Arter med
tvilsom forekomst i Norge stГҐr i hakeparentes.
Klasse/underklasse
Arachnida
(edderkoppdyr)
Acari
(middedyr)
Orden/familie/sekt/art
InfeksjonsmГҐte
Stadium og habitat hos hund
Orden: Metastigmata (flГҐtt)
Ixodes ricinus (skogsflГҐtt)
Rhipicephalus sanguineus (husflГҐtt)
Etc (eks dueflГҐtt)
Kontakt med vegetasjon der det finnes flГҐtt
FlГҐtten uppsГёker dyret (innendГёrs)
Larver, nymfer og imago suger blod
Larvet, nymfer og imago suger blod
Orden: Prostigmata
[Neotrombicula autumKontakt med larvebefengt vegetasjon
nalis (hГёstmidd)]
Orden: Mesostigmata
Dermanyssus gallina
Nymfer og imago oppsГёker dyret (natten)
(fugelmidd)
Etc (eks diverse fuglemidder)
Orden: Siphonaptera (lopper)
Ctenocephalides felis,
C. canis (katteloppe,
hundeloppe)
Ceratophyllus gallinae
(fugleloppe)
Pulex irritans (svine-,
menneskeloppe)
Etc (eks grevling-, ekorn-,
rotteloppe)
Orden: Heteraptera (teger)
Cimex lectularis (veggedyr)
Etc (eks flaggemustege,)
svaletege)
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Larvene suger blod
Nymfer og imago suger blod
Direkte/indirekt kontakt med smittet
katt eller hund
Voksne hann- og hunnlopper
suger blod. Egg legges i pelsen
Direkte/indirekt kontakt med smittet
vert (reir/hi)
Voksne hann- og hunnlopper
suger blod
Dyrene oppsГёker fugler og pattedyr
(om natten)
Flere stadier (5 nymfestadier)
suger blod
121
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
Klasse/underklasse
Orden/familie/sekt/art
InfeksjonsmГҐte
Stadium og habitat hos hund
Insecta
(insekter)
Orden: Diptera (tovinger)
Hippoboscidae (lusfluer)
Hippobosca equina
Imago har vinger og kan uppsГёke vertsdyret
(hesteflue)
Melophagus ovinus
Direkte/indirekt kontakt med smittet vertsdyr
(sauekrabbe)
Lippoptena cervi
I perioder med vinger kan imago oppsГёke
(hjortelusflue)
verten
Etc (eks svalelusflue)
Tabanidae (klegg)
Hanner oppsГёker dyret
Simulidae (knott)
Hanner oppsГёker dyret
Eks Simulius spp (tuneflua)
Ceratopogonidae (svinknott) Hanner oppsГёker dyret
Culicidae (stikkemygg)
Hanner oppsГёker dyret
Muscidae (fluer)
Hanner og hunner oppsГёker dyret
Eks Musca domestica
Eks (huseflue)
Eks Stormoxys calcitrans
Eks (stallflue)
Calliphoridae (spyfluer)
Voksne hunner legger egg pГҐ skadet hud
Eks Lucilia spp (grГёnn spyeflue)
Eks Calliphora spp (blГҐ spyeflue)
Imago (larver og pupper bara pГҐ
hovedverten) suger blod
Voksne hunner suger blod
Voksne hunner suger blod
Voksne hunner suger blod
Voksne hunner suger blod
Hanner og hunner suger blod
Larvene snylter i sykt vev
Tabell Ib. Stasjonære (og relativt vertsspesifikke) ektoparasitter hos hund. Norske navn står i vanlig parentes. Arter med
tvilsom forekomst i Norge stГҐr i hadeparentes
Klasse/underklasse
Arachnida
(edderkoppdyr)
Acari
(middedyr)
Orden/familie/sekt/art
Orden: Prostigmata
Cheyletiella spp
Cheyletiella yasguri
(hundepelsidd)
Cheyletiella blakei
(kattepelsmidd)
Cheyletiella parasitivorax
(kaninpelsmidd)
Demodex canis
(hundens hГҐrsekkkmidd)
Orden: Astigmata
Sarcoptes scabiei var vulpes
(skabbmidd)
Otodectes conotis
(Гёremidd)
Orden: Mallophaga (pels/fjГёrlus)
Trichodectes canis
(hundens pelslus)
[Heterodoxus sprniger
(langbent lus)]
Insecta
(insekter)
122
Orden: Anoplura (blodlus)
Linognatus setosus
(hundens blodlus)
InfeksjonsmГҐte
Stadium og habitat hos hund
Direkte/indirekt kontakt med smittet vertsdyr
Alle stadier (egg в†’ imago); pГҐ
hudoverflaten og i hГҐrlaget.
Direkte/indirekt kontakt med smittet hund
Alle stadier (egg в†’ imago);
i hГҐrsekken
Direkte/indirekt kontakt med smittet hund
eller rev
Direkte/indirekt kontakt med smittet hund
katt eller rev
Alle stadier (egg в†’ imago);
i/pГҐ huden
Alle stadier (egg в†’ imago);
vestentli i Гёrene
Direkte/indirekt kontakt med smittet hund
(ulv)
Alle stadier (egg в†’ imago); pГҐ
huden/i hГҐrlaget. Suger ikke blod
Direkte/indirekt kontakt med smittet hund
Alle stadier (egg в†’ imago); pГҐ
huden/i hГҐrlaget. Nymfer og
imago suger blod
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
Forekomst
Alle parasittene oppfГёrt i Tabell I er pГҐvist i Skandinavia, men forekomsten varierer i de enkelte landene (2,3,4,5). BГҐde hunde-, katte- og menneske/
svineloppe finnes i Danmark og er en viktig ГҐrsak til
hudproblemer hos hund der (6). Katteloppa pГҐvises
relativt hyppig i sГёrlige deler av Sverige og regnes nГҐ
nærmest som endemisk der (7). Menneskeloppa er
ikke pГҐvist i Norge etter 1948 (3). Hundeloppa pГҐvises sjelden i Norge mens funn av katteloppe er vanligere nГҐ enn for fГҐ ГҐr tilbake (4). NГҐr lopper pГҐvises
pГҐ hund i Norge, er det gjerne lopper med en annen
dyreart som hovedvert, oftest fugler (4). Hunden er
en tilfeldig vert (feilvert) som ikke gir loppene mulighet til ГҐ formere seg. SkogflГҐttens utbredelse i
Norge og Sverige er relativt godt undersГёkt og beskrevet (8,9). HusflГҐtten pГҐvises sporadisk i forbindelse med import av dyr eller etter utenlandsopphold. Pga. vinterklimaet ser den ikke ut til ГҐ kunne
etablere seg utendГёrs i Norge (3,4). Situasjonen er
noe anderledes i Sverige og Danmark der den registreres oftere (10,11). Jordmidden Neotrombicula autumnalis forekommer visstnok i sГёrlige deler av
Skandinavia (5), men er ikke pГҐvist i Norge. Av fuglemiddene er den rГёde hГёnsemidden viktigst som
sporadisk parasitt hos hund (4). Av insektene som er
tatt med i Tabell Ia, har veggedyr (Cimex lectularius)
og andre teger mindre betydning i vГҐre dager (4,5).
Hjortelusflua er rapportert som et problem i Norge
(3,4,12) og blant mygg og knott mГҐ Tuneflua nevnes
som spesielt plagsom i visse strГёk (4). Larvene til
spyfluearter tilhГёrende slekten Lucilia er stort sett de
ansvarlige for myiasis under vГҐre himmelstrГёk (4).
De stasjonære parasittene i Tabell Ib er alle, unntatt den langbente lusa Heterodoxus spiniger, endemiske i Skandinavia (13). I en nyere undersøkelse
basert pГҐ gjennomgang av klinisk journalmateriale
over en 5-årsperiode, var 63% av alle påviste ektoparasitter hos hund blod- eller pelslus, 9% hårsekkmidd, 5% øremidd og 5% pelsmidd (14). Undersøkelsen var gjort i Oslo, og tallene behøver ikke være
representative for Norge som helhet. Blodlus er langt
vanligere hos hund en pelslus (4). Av middene er
hГҐrsekkmidden den som mest kontinuerlig er tilstede i hundepopulasjonen vГҐr. De andre, skabbmidden (Sarcoptes scabiei var. vulpes) og pelsmidden synes ГҐ opptre mer periodevis. Det er nesten alltid
hundepelsmidden (Cheyletiella yasguri) som pГҐvises
hos hunden (4).
Klinikk
De forskjellige parasittenes betydning som sykdomsagens er ofte dГҐrlig dokumentert selvom de aktuelle
arthropodenes forekomst i et geografisk omrГҐde er
velkjent. Epidemiologiske undersГёkelser gjort i ut-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
landet tyder imidlertid pГҐ at ektoparasittosene utgjГёr
en meget stor sykdomsgruppe hos hund (15). Av
7201 hudpasienter ved Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøgskole i perioden fra januar
89 til mai 94 hadde 653 (ca. 9%) ektoparasitter
(14). Antallet er hГёyt i et land der hunde- og katteloppe bare unntaksvis pГҐvises.
De temporære ektoparasittene kan ha stor betydning epidemiologisk som vektorer for høyst forskjellige agens. De kan fungere som spredere av en rekke
viktige sykdommer bГҐde hos dyr og mennesker.
FlГҐtten er en av de viktigste i verdenssammenheng,
bare slГҐtt av myggen (1). FlГҐttbГҐrne sykdommer hos
menneske var tema pГҐ et terapiverksted arrangert av
Läkemedelsverket i Sverige og Statens legemiddelkontroll i 1997 (8).
Predisposisjon
Mistanke om rase- eller kjГёnnsdisposisjon for insektangrep er ikke vitenskapelig bekreftet. Vertens reaksjoner pГҐ angrep derimot kan imidlertid bero pГҐ disposisjon. Betydelige variasjoner er meget sansynlig
immunologisk betinget. Hos en hund med loppeallergi kan bare ett bitt gi kliniske problemer i opp til
flere dГёgn. Det er en kompleks immunreaksjon med
bГҐde straksreaksjon (Type I) og cellemedierte (Type
IV) senreaksjoner (6,16-19). Unge, eldre og helsemessig svake dyr er disponert for parasittære lidelser
i sin alminnelighet. En resistensnedsettelse mГҐ for
eksempel ofte til for ГҐ utlГёse sykdommen demodikose. En stor prosentandel (30-80%) av dyrene i
normale hundepopulasjoner er friske bærere av hårsekkmidden. Demodikose hos unge dyr (den juvenile formen) skyldes en genetisk betinget kutan immunsvikt (16-18). Hos eldre (adultformen) er immunsuppresjonen ofte sekundær til andre sykdommer. En suppresjonsfaktor som virker på T-lymfocyttene, er påvist i serum fra dyr med demodikose,
men mye gjenstГҐr av forskning fГёr ГҐrsaken til predisposisjonen er fullstendig oppklart. En rasedisposisjon for demodikose synes helt klart ГҐ foreligge, men
de utsatte rasene er ikke de samme i forskjellige deler av verden (16).
Dermatologiske manifestasjoner og andre kliniske
symptomer
De temporære parasittenes betydning er relativt liten
rent dermatologisk. Hudproblemene de forГҐrsaker er
ofte forbigående og bagatellmessige dersom sekundære komplikasjoner uteblir. De er også lite karakteristiske (16-18). Vi har flere eksempler på uspesifikke hudsyndromer hos hund som kan være forårsaket
av temporære ektoparasitter (16-18). Bl a «Hot spot»
som er en pyotraumatisk dematitt ofte lokalisert pГҐ
bakparten. В«Nasal eller facial pyodermiВ» er ogsГҐ mi-
123
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
stenkt. Det er en furunkuloselignende tilstand med
eosinofili og typisk lokalisasjon. Videre kan urtikaria
være en allergisk reaksjon utløst av insekteangrep
(19). Hos hund opptrer den i form av vabler eller
mer utbredte ødemer i hud og underhud (angionevrotisk ødem) ofte lokalisert til hoderegionen og forparten (19). Fokalt eosinofilt granulom kan også være en slik hypersensitivitetsreaksjon (19). Loppeallergi manifesterer seg på en spesiell måte hos hund med
hГҐravfall, flassdannelse og hudfortykkelser pГҐ dorsale og kaudale deler av stammen (6,7,19). OmrГҐder
omkring anus er predileksjonssteder for spyfluer og
myiasis. Toksineffekt av bitt eller stikk er mest typisk
for ikke-parasittære skadedyr som bier, veps, maur
osv (16-18).
I motsetning til de temporære ektoparasittene forårsaker de stasjonære gjerne mer kroniske hudlidelser. De forskjellige parasittosene figurerer i lærebøkene som etablerte dermatologiske diagnoser (16-18).
De har imidlertid flere symptomatologiske fellestrekk. Graden av affeksjon varierer fra en asymptomatisk tilstand til dype dermatitter. KlГёe er typisk og
mest uttalt ved sarkoptose. Det kan faktisk være det
eneste symptomet (Scabies incognito) (16). Demodikose representerer et unntak. KlГёe er sjelden og
skyldes som regel sekundærinfeksjon.
Mer veiledende enn morfologien er hudutslettenes
lokalisasjon (16-18). Den faller stort sett sammen
med parasittenes predileksjonssteder. Disse stedene
er dorsale og bakre deler av ryggen (pelsmidd), lemmenes innerflate, axille- og lyskeregionen, Гёrerendene (skabbmidd) og hode, hals, forbein, bryst osv
(hГҐrsekkmidd, lus) (16-18).
PГҐvirket allmenntilstand og symptomer fra andre
organsystemer enn huden kan ogsГҐ fГёlge ektoparasittsykdommene (16-18). В«Tick paralysisВ» er ikke beskrevet i Skandinavia hos noen dyreart selvom enkelte av de ansvarlige vektorartene forkommer (eks.
Ixodes ricinus). Anemi kan forekomme ved uttalt pedikulose, men også ved massive loppe- og flåttangrep. Den generelle helsetilstanden kan også være
svekket hos pasienten fordi en annen sykdom er primærårsaken. Et typisk eksempel er generalisert demodikose. Sykdom som kan foreligge samtidig er for
eks. hypotyreose, diabetes mellitus, hyperadrenokortisisme og maligne neoplasier (16-18). В«Norwegian
scabies» er en eldre betegnelse på alvorlig og generalisert sarkoptesskabb hos individer med svekket helsetilstand primært (16). Langtidsbehandling med
kortikosteroider kan utlГёse demodikose og kompli-
124
sere de andre parasittosene, ofte til det ugjenkjennelige (steroidmodifisert ektoparasittose) (16-18).
ForlГёp og prognose
Hudaffeksjoner etter temporære ektoparasitter er
som regel minimale og forbigГҐende. Spontanhelbredelse er ogsГҐ mulig nГҐr pasienten er lettere angrepet
av stasjonære parasitter. For lokalisert demodikose
hos hunder <2 år er det nærmest regelen, men selvhelning kan også ses ved de andre parasittosene. Riktig behandling eliminerer som regel parasittinfeksjonen. Et viktig unntak er igjen demodikose der den
generaliserte formen kan være behandlingsrefraktær
(16-18,20).
Diagnostikk
En faglig begrunnet mistanke om etiologi bГёr som
regel være basert på en innledende klinisk undersøkelse. Hele det kliniske bildet, både signalement,
anamnese, kroppsundersГёkelse og laboratorieundersГёkelser er av interesse sammen med hudbildet.
Hudmanifestasjonene kan nemlig være helt uspesifikke. De er ofte mer typiske for hunden som pasient enn for noen spesiell årsak. Primærutslettene blir
fort endret pga. selvtraumatiserende kløe og sekundærinfeksjon. Klinikerens «teft» blir ofte avgjørende
for valg av strategi og for undersГёkelsens omfang. Г…
velge metode og metodikk etter etiologimistanke er
viktig (17). Direkte pГҐvisningsmetoder er gjengitt i
Tabell IIa. Oppstillingen antyder hvilke metoder
som er mest effektive ved de forskjellige parasittinfeksjonene. For tekniske detaljer om prøvetakingsmetodikk, og preparatfremstilling henvises til kliniske lærebøker (17) og fagtidsskrifter (21-24).
Enkelte av metodene kan være for tidkrevende i
den daglige klinikkrutinen. I en publisert undersГёkelse av 25 hunder med typiske symptomer kunne
det være nødvendig med hele 14 skrapprøver for å
verifisere diagnosen sarkoptesskabb (25). Den pГҐgГҐende jakten pГҐ nye, alternative diagnostiske metoder
har derfor sin berettigelse. En relativt spesifikk serologisk metode til pГҐvisning av antistoffer mot sarkoptesmidd ble introdusert i 1995 av svenske forskere (26). Intrakutantest med loppeekstrakt kan
brukes som veiledende diagnostisk metode ved loppeallerergi hos hund. Isolasjon fra loppekontakt og
provokasjonstester blir ogsГҐ brukt. Ved mistanke om
sarcoptesskabb kan diagnostisk terapi også være en
faglig forsvarlig metode. Hudbiopsi gir ofte bare veiledende histologisk informasjon.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
Tabell II a. Ektoparasitter - diagnostiske tester. Metodevalg (1. 2. eller 3.valg) etter etiologimistanke
Parasitt
Loppe
(Ctenocephalides o.a.)
Lus
(Linognathus, Trichodectes)
FlГҐtt
(Ixodes)
Г�remidd
(Otodectes)
Pelsmidd
(Cheyletiella)
Skabbmidd
(Sarcoptes)
HГҐrsekkmidd
(Demodex)
Metode (M,m)*
1.
Kjemming med loppekam
2.
Inspeksjon med lys og lupe
1.
Inspeksjon med lys og lupe
(M)
(M)
(M)
1.
2.
1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
3.
(M)
(M)
(M)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
Inspeksjon med lys og lupe
Palpasjon
Inspeksjon med otoskop
Svaber og indirekte avtrykk pГҐ tape
Direkte tapeavtrykk
StГёvsuging med egnet filter
Napping av hГҐr som festes til tape
Selektive skrap med skalpell
StГёvsuging med egnet filter
Napping av hГҐr som festes til tape
Selektive skrap med skalpell
StГёvsuging med egnet filter
* M= makroskopisk
m= mikroskopisk
Tabell II b. Ektoparasitter - diagnostiske tester. Preparatfremstilling for mikroskopi
Preparattype
1. Nativpreparat
– under tape
– under dekkglass
2. Parafinpreparat
– under tape
– under dekkglass
3. KOH - preparat
– 33% + henstand
– 15% + svak oppvarming
– 5% + oppvarming + sentrifugering
4. Diff-Quik farget preparat
– utstryk på objektglass
– avtrykk på objektglass
– avtrykk på tape
Fordeler
Levende dyr beveger seg
Ulemper
Detaljer er maskert
Kan ikke oppbevares
Levende dyr beveger seg
Konturene blir skarpere
Kan ikke oppbevares
Keratinolyse og oppklaring
Kan ikke oppbevares
Etsende reagens kan skade mikroskop og
personell
Visse detaljer fremheves
Kan oppbevares
Visse detaljer maskeres
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
125
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
Behandling
Mekanisk fjerning av temporære parasitter er en effektiv ikke-kjemisk behandlingsmetode som kan benyttes alene eller i kombinasjon med kjemiske virkemidler. Regelmessig bruk av loppekam kan eliminere 60-70% av loppene på en hund (16). Rask fjerning av flått som har bitt seg fast reduserer også risikoen for smitteoverføring (8,16). Kjemisk fjerning
av temporære parasitter fra hud og pels kan være
nødvendig, særlig når katteloppa eller husflåtten er
problemet. Den voksne katteloppa lever nærmest
som stasjonær parasitt, konstant avhengig av vertens
blod som næringskilde. Mange potente og lite toksiske parasitticider har rask men meget kortvarig effekt som bade- og vaskemidler (pyretriner og pyretroider). De må derfor appliseres ofte og mange ganger for å beskytte mot gjentatte angrep (1,16,28).
Kjemisk behandling med parasitticider kan eventuelt kombineres med bruk av nyere vekstregulerende
(IGR) midler eller utviklingshemmere (IGI) rettet
mot spesielle temporære parasitter. Lufenuron
(Tabell III) hemmer kitindannelse hos unge insekter,
bl a loppens eggutvikling men dreper ikke den voksne loppen (7,14,16,27-29).
Tabell III. Ektoparasittmidler til hund. Navn pГҐ preparater godkjent til hund i Norge eller Sverige er uthevet
PREPARAT
Lym Dypп›љ
Ectodexп›љ
AKTIVT STOFF
Kalksvovel
Amitraz
FORMULERING
Konsentrat til vask
Konsentrat til vask
EKTOPARASITT
Alle (Г· hГҐrsekkmidd)
HГҐrsekkmidd
(+ skabb- og pelsmidd)
TILGJENGELIGHET
HГҐndkjГёpspreparat i Norge
Spesielt godkjenningsfritak
(licens) kreves
Ragadanп›љ
Sebacilп›љ
Heptenofos
Phoxim
Konsentrat til vask
Konsentrat til vask
Alle (Г· hГҐrsekkmidd)
Alle (Г· hГҐrsekkmidd)
Neocidol п›љ
Diazinon
Konsentrat til vask
Alle (Г· hГҐrsekkmidd)
Tiguvonп›љ
Fenthion
"Spot on"-liniment
Lus, lopper
Exspotп›љ
Permetrin
"Spot on"-liniment
Lus, lopper, flГҐtt
Ivomecп›љ
Ivermektin
Injeksjonspreparat
Midd
Strongholdп›љ
Selamektin
"Pour on"-preparat
Interceptorп›љ
Milbemycinoxim
Tabletter
Lopper, flГҐtt, midd
(Г· hГҐrsekkmidd?)
Midd
Frontlineп›љ
Fipronil
Sprayprep. og
"spot on"-liniment
Lus, lopper, flГҐtt,
pelsmidd
Nylig avregistrert i Norge
Godkjent preparat til hund i
Sverige
Godkjent veterinærpreparat i
Norge
Spesielt godkjenningsfritak
kreves i Norge. Ikke tilgjengelig
i Sverige
Godkjent preparat til hund i
Norge og Sverige
Godkjent veterinærpreparat i
Norge og Sverige. Ikke godkjent
preparat til hund
Godkjent preparat til hund i
Sverige
Spesielt godkjenningsfritak
(licens) kreves
Godkjent preparat til hund i
Norge og Sverige
Programп›љ
Lufenuron
Tabletter
Lopper
Advantageп›љ
Imidakloprid
"Spot-on"-liniment
Lopper
Behandling av parasittoser forårsaket av stasjonære parasitter består først og fremst i å eliminere parasitten på pasienten. Bade- og vaskemetoder er arbeidskrevende og en belastning for både pasient og
eier. Klipping av langhГҐrete hunder og et innledende
sГҐpebad er ofte nГёdvendig. Uansett middel mГҐ vaskingen gjentas flere ganger. Flere hensyn enn de en-
126
Godkjent preparat til hund i
Norge og Sverige
Godkjent preparat til hund i
Sverige
kelte parasittenes gererasjonsintervaller er avgjГёrende for hvilke regimer som anbefales i klinisk praksis.
Vaskinger 4-8 ganger med Г©n ukes mellomrom anbefales i de fleste tilfeller. Mot lus er det tilstrekkelig
med to bad med 14 dagers mellomrom. Demodikose krever for eksempel amitrazbadinger over flere
mГҐneder med intervaller pГҐ Г©n eller to uker (16-18,
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
20). Enklere former for utvendig behandling, В«pour
onВ» eller В«spot onВ» (ExSpot, Tiguvon vet.) er introdusert med lovende resultater mot en rekke parasitter (14,27,28). Avermektiner og milbemyciner er to
forskjellige grupper makrosykliske laktoner med
bredspektret effekt mot bГҐde endo- og ektoparasitter
(1,14,16,20). Ivermektin (Tabell III) er et avermektin. Det er generelt lite toksisk for pattedyr, men det
lammer og dreper parasitter pga. Оі -aminosmГёrsyrefrigjГёring (GABA) i nervesynapsene. Hos pattedyr
finnes GABA som transmittor bare i sentralnervesystemet. De beskyttes derfor normalt av blod-hjernebarrieren. Hos visse hunderaser (collie, shetland
sheepdog, australsk shepherd og blandinger av disse)
forekommer allikevel alvorlige bivirkninger, av og til
med dГёdsfall (1,14,16,27,29). Milbemycin oxim
(Tabell III) er tilsynelatende mindre toksisk enn ivermektin selv om virkningsmekanismen antas å være
omtrent den samme (14,20,27,29). Mindre alvorlige bivirkninger er allikevel blitt observert hos raser
fГёlsomme for ivermektin og valper under tre mГҐneder (14,20). Ivermektin og milbemycin oxim er ikke
godkjent som legemidler til hund i Norge og Sverige
(Tabell III). Selamektin er et avermektin nylig oppdaget og testet som legemiddel av PfizerВґs Animal
Health Discovery Department i England (30). Det
er et endektocid som kombinerer bredspektret effekt
mot parasitter med svært liten toksisitet for pattedyr
(30). I motsetning til ivermektin og milbemycin
oxim er selamektin ogsГҐ effektivt mot lopper (Tabell
III). Det skal ogsГҐ kunne brukes til ivermektinfГёlsomme hunderaser (30). Et "pour on" preparat lanseres med navnet Stronghold i Europa og Revolution
i USA. Preparatet er allerede godkjent som legemiddel til hund og katt i Sverige. SГёknad om godkjenning er ogsГҐ under behandling i Norge.
MiljГёsanering
Smittereservoaret for parasittosene forårsaket av stasjonære parasitter er hovedsakelig pasienten selv og
andre dyr i miljГёet. Dyr uten symptomer og andre
dyreslag enn hund må ikke glemmes. Friske smittebærere er nemlig vanlig og vertsspesifisiteten er ikke
absolutt. Det gjelder særlig pels- og ørmidd, men også skabbmidd. Katten kan være temporær vert for
sarkoptesmidd (16). Ved behandling av Гёremidd kan
det være nødvendig å bade hele dyret for å eliminere
all smitte (18). Mekanisk rengjГёring, stГёvsuging, sГҐpevask og eventuelt desinfeksjon av oppholdssteder
og liggeplasser er alltid en sikring mot reinfeksjon
selvom de stasjonære parasittene i teorien har svært
begrenset overlevelsesevne i vertens omgivelser. Pelsmidden f eks, med maksimal levetid anslГҐtt til <10
dager utenfor verten, kan være vanskelig å bli kvitt
uten ГҐ sanere miljГёet (18). For utvikling av demodi-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
kose er predisponerende faktorer viktigere enn middens tilstedeværelse i miljøet.
De fleste temporære parasittene lever mesteparten
av sitt liv utenfor verten, innendГёrs eller utendГёrs.
UtendГёrs miljГёsanering er en Гёkologisk utfordring
og ofte en nærmest umulig oppgave. Bruk av kjemikalier kan være indisert i visse tilfeller, men ofte kan
spredningsstedene (reder etc) fjernes og destrueres pГҐ
enklere mГҐter. Kjemiske midler som brytes ned og
som blir akseptert til utendГёrs miljГёsanering, er fГёrst
og fremst pyretriner og pyretroider, dernest visse organiske fosforforbindelser som f eks deklorvos, diazinon og malation (1). MiljГёet innendГёrs saneres ofte med kraftigere virkemidler. Bruk av sterke insekticider er ofte nГёdvendig i tillegg til mekanisk rengjГёring og vask ved bekjempelse av katteloppa og husflГҐtten. Begge kan etablere seg hardnakket innendГёrs
(6,10). Med nyere bekjempelsesprinsipper basert pГҐ
biokjemisk og biologisk kjennskap til de enkelte parasittenes metabolisme og livssyklus kan vi forhГҐpentligvis snart unngГҐ kjemisk miljГёbelastning. De
spesielle vertene kan behandles med stoffer som enten dreper eller skader parasitten i sin utvikling nГҐr
den suger næring. Over tid kan en slik bekjempelsesstrategi fungere effektivt som både behandling,
miljГёsanering og profylakse. Eksempler pГҐ slike stoffer er fipronil, et insekticid med relativt langvarig residualeffekt og lufenuron som er et vekst- og utviklingshemmende (IGR/IDI) insektmiddel (1,7,16).
Profylakse
Beskyttelse mot temporære parasitter kan oppnås
med enkle virkemidler. Ved ГҐ unngГҐ ferdsel i risikoomrГҐder med typisk flГҐttereng, forhindre kontakt
med viktige smittereservoarer for loppe og ved ГҐ isolere hunden innendГёrs fra plagsomme insekter pГҐ
visse tider av dГёgnet, kan eksponeringsgraden reduseres vesentlig. Repellerende midler beregnet til
menneske, med beskyttende effekt bГҐde mot insekter og midd, kan ikke anvendes i samme utstrekning
til hund. Noen av de vanligste og beste, for eksempel В«DEETВ» (N,N-diethyl-m-toluamid), kan virke
toksisk til hund (16). В«Pour onВ»-preparatet ExSpot
brukes i Norge til beskyttelse bГҐde mot flГҐtt og lopper (Tabell III). Det har repellerende effekt og dreper flГҐtt som har festet seg, i lГёpet av fГҐ timer. Denne
dobbelteffekten kan vare bortimot 4 uker (14,27).
Permetrin er nemlig et syntetisk pyretrin (pyretroid)
som er relativt stabilt (28). Imidacloprid, et insekticid brukt i loppebekjempelsen (Tabell III) og fipronil som dreper bГҐde flГҐtt og lopper, har beskyttende
residualeffekt en hel mГҐned (16,28,29). HalsbГҐnd
impregnert med acaricidet amitraz skal ha beskyttende effekt mot flГҐtt som varer i 4 mГҐneder. Det
hindrer flГҐtt i ГҐ feste seg og lГёsner fastsittende flГҐtt
127
Bakgrundsdokumentation
Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling
innen 48 timer (16). De fleste В«loppehalsbГҐndВ» har
imidlertid relativt dГҐrlig effekt mot lopper selvom de
inneholder meget potente fosforinsekticider. Dessuten er hemmende effekt pГҐ kolinesteraseaktiviteten
i plasma pГҐvist bГҐde hos hund og katt (16).
Siden parasittosene er smittsomme sykdommer,
blir epidemiologiske og hygieniske forholdsregler for
ГҐ hindre spredning ogsГҐ viktig. Forekomsten av demodikose i en populasjon kan dessuten begrenses ved
hjelp av avlshygieniske tiltak. Kastrering av kronisk
affiserte dyr blir bl.a. anbefalt. Г… ta vare pГҐ kroppens
generelle og hudens lokale helsetilstand er den beste
profylakse mot infeksjoner i sin alminnelighet. Det
gjelder ogsГҐ infeksjoner forГҐrsaket av ektoparasitter.
Etterskrift
Jeg skylder professor Bjørn Gjerde, Seksjon for parasittologi, Norges veterinærhøgskole stor takk for
hjelp og rГҐd under utarbeidelsen av dette manuskriptet.
Referanser
1. Wall R, Shearer D. Veterinary entomology. London:
Chapman & Hall, 1997.
2. Sandhall Г…. SmГҐkryp. Oslo: J.W.Cappelens Forlag
a.s. 1992.
3. Mehl R. Skadedyr og parasitter. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1989.
4. Gjerde B. Parasittiske arthropodar i veterinærmedisinen. Oslo: Norges veterinærhøgskole, 1999.
5. Nielsen BO, Christensson D, Nansen P. Veterinær
parasitologi. Entomologi. Uppsala: Veterinärmedisinska Fakulteten-Sveriges Landbruksuniversitet, 1984.
6. Kristensen S. Loppeallergi hos hund og katt. Dan Vet
Tidsskr 1976;59:553-9.
7. Raue H. Nytt behandlingsalternativ vid loppeproblem
hos hund og katt. Sven Vet Tidn 1993;45:485-7.
8. Statens legemiddelkontroll. Terapianbefaling: Behandling og profylakse av flГҐttbГҐrne sykdommer.
Nytt om legemidler Suppl 1, 1999.
9. Temanummer. Fästingburna infektioner. Sven Vet
Tidn 1994;46:321-49.
10. Norling A. Den bruna hundfГЈstingen infГёrd till
JГЈmtland. Sven Vet Tidn 1995;47:321-2.
11. HaarlГёv N. HusflГҐtens status i Danmark, 19701980. Dan Vet Tidsskr 1981;64: 27-31.
12. Opsahl M. ExSpot mot hjortelusflue pГҐ hund? Nor
Vet Tidsskr 1994;106:773-4.
128
13. Persson L. LГёss hos hund. Rapport 1982;3:6.
14. Bredal WP, Vollset I, SГёli NE. Ektoparasittmidler til
hund og katt. Nor Vet Tidsskr 1994;106: 1043-56.
15. Sischo WM, Ihrke JP, Franti CE. Regional distribution of ten commen skin diseases in dogs. J AM Vet
Med Assoc 1989;195:752-6.
16. Nesbitt GH, Acherman LJ. Canine & feline dermatology. Trenton: Veterinary Learning Systems Division of MediMedia USA Inc., 1998.
17. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & KirkВґs
Small animal dermatology. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1995.
18. Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Current
veterinary dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book,
Inc., 1993.
19. Friberg CA, Lewis DT. Insect hypersensitivity in
small animals. Compend Contin Educ Pract Vet
1998;20:1121-31.
20. Paradis M. New approaches to the treatment of canine demodicosis. Vet Clin North Am: Small Anim
Pract 1999;29:1425-36.
21. Ihrke, PJ. Skin scraping for ectoparasites in small animal practice. Compend Contin Educ Anim Health
Tech 1981;2:5-11.
22. Thoday KL. Modern diagnostic methods in practice.
Br Vet J 1981;137:133-54.
23. Klayman E, Schillhorn van Ueen TW. Vacuum cleaner method for diagnosis of ectoparasitism. Mod Vet
Pract 1981;62:767-71.
24. Ulstein TL. Bruk av limbГҐnd, В«adhesive tapeВ», til uttak av overflatiske hudprГёver. Nor Vet Tidsskr 1995;
107:669-78.
25. Baker BB, Stannard AA. A look at canine scabies. J
Am Anim Hosp Assoc 1974;10:513-5.
26. Bornstein S. Ny diagnostik av hundens rävskab. Sven
Vet Tidn 1990;42:189-1.
27. Bangen M, Grave K, SГёli NE. Ektoparasittmidler til
hund og katt. Nor Vet Tidsskr 1995; 107;1150-8.
28. Marsella R. Advances in flea control. Vet Clin North
Am: Small Anim Pract 1999;29:1407-24.
29. Plumb DC. Veterinary drug handbook. Ames: Iowa
State University Press, 1999.
30. Evans NA, Bishop BF, Bruce CI, Goudie AC,
Gration KAF et al. Discovery and biological spectrum of selamectin. The 17th International Conference of the World Association for the Advancement
of Veterinary Parasitilogy. A Pfizer Symposium. KГёbenhavn 1999;11-15.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos katt
LOTTA GUNNARSSON
Förekomst
De flesta uppgifter i facklitteratur om förekomst av
endo- och ektoparasiter hos katt grundar sig på förhållanden i länder utanför Skandinavien. För att ge
en uppfattning om vilka parasiter som förekommer
hos katter i Sverige redovisas i Tabell I en sammanställning över de arter som diagnostiserats i prover
från katter insända till Avdelningen för parasitologi,
SVA, Uppsala, under åren 1997 och 1998. De vanligaste parasiterna, såsom spolmask, bandmask, fästingar och öronskabbskvalster, behandlas dock oftast
rutinmässigt utan att laboratoriediagnostik utförts.
Detta innebär att det är svårt att få en rättvisande
bild av parasitförekomsten hos katter i Sverige.
Klinik
Kliniska tecken vid endo- och ektoparasitinfektioner
hos katt varierar givetvis beroende pГҐ vilka parasiter
som Г¤r inblandade, men Г¤r Г¤ven beroende av andra
faktorer såsom infektionsdosens storlek, värddjurets
ålder, allmäntillstånd m m (1).
Endoparasiter
Den vanligast förekommande spolmasken hos katt i
Sverige Г¤r Toxocara cati. En immunitet utvecklas med
åren vilket innebär att spolmaskinfektion framförallt
förekommer hos yngre individer. Infektion kan ske
antingen genom intag av embryonerade ägg eller genom intag av larver. Överföring av larver kan ske galaktogent eller via intag av mellanvärdar som bär på
parasiten i sina vävnader s k parateniska mellanvärdar.
Både trakeal och somatisk migration kan förekomma.
Kliniska tecken pГҐ spolmaskinfektion, sГҐsom dГҐlig
tillväxt, dålig pälskvalitet, bukighet och symtom från
gastrointestinalkanalen, kan ses vid infektioner hos
unga djur. Vid kraftiga infektioner kan risk finnas för
tarmperforation. Katt kan ocksГҐ infekteras med spolmasken Toxascaris leonina. Denna art anses dock vara
mindre allvarlig eftersom det inte sker någon migration i värddjuret. Smitta sker genom intag av embryonerade ägg eller av larver i bytesdjur (1).
Taenia taeniaeformis är troligen den vanligast förekommande bandmasken. Eftersom infektion sker
genom intag av parateniska mellanvärdar som smågnagare är denna mask vanlig hos utekatter som äter
bytesdjur. Kliniska tecken är sällsynta, däremot kan
djurägare ibland observera proglottider runt kattens
analöppning eller i dess avföring (2).
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Dipylidium caninum Г¤r en i Sverige ovanlig bandmask som dock emellanГҐt diagnostiseras hos importerade katter och hundar. Livscykeln Г¤r indirekt och
som mellanvärd fungerar lopparterna Ctenocephalides canis och C. felis. Infektion förlöper oftast asymtomatiskt men klåda runt anus kan förekomma.
Proglottiderna Г¤r mobila och observeras ibland runt
anus eller i avföringen (1).
Även koccidieinfektioner förekommer hos katt.
Till denna grupp av parasiter hör bland annat
Isospora-arter, Cryptosporidium-arter och Toxoplasma
gondii. Isospora felis kan smitta bГҐde direkt och indirekt via exempelvis gnagare. Infektion Г¤r vanligast
hos unga katter som vid kraftiga infektioner kan fГҐ
gastrointestinala symtom. Infektion med Cryptosporidium påvisas sällan hos katt. Fall med diarré och
viktsförlust har dock rapporterats. Infektion med T.
gondii ger sällan upphov till klinisk sjukdom hos katt
som är huvudvärd för denna parasit. T. gondii har en
indirekt livscykel och alla däggdjur inklusive människa kan fungera som mellanvärd. Parasiten tillmäts
stor betydelse eftersom den bland annat kan orsaka
fosterskador hos människa (2).
Infektioner med tarmflagellaten Giardia lamblia
förlöper oftast asymtomatiskt men kan ge upphov
till gastrointestinala symtom (2).
Ektoparasiter
Г–ronskabbskvalstret, Otodectes cynotis, Г¤r en vanlig
orsak till öronproblem hos katt. Infektion ger varierande klåda och ansamling av exsudat i hörselgångarna (1).
Så kallade mjällkvalster är inte strikt värdspecifika
vilket innebär att katt, hund och kanin kan smitta
varandra med sina respektive arter. Vanligast förekommande på katt är dock Cheyletiella blakei. Symtom på mjällkvalsterinfektion kan variera, ofta ses
dock en mer eller mindre uttalad mjällbildning i
kombination med lindrig till mГҐttlig klГҐda (1).
Symtomfria bärare är inte ovanliga.
Felicola subrostratus Г¤r kattens lus, en s k bitande
lus, som lever av päls, hudavlagringar och torkat
blod. Kliniska tecken Г¤r klГҐda och hГҐravfall av varierande grad (1).
Katter kan härbärgera en mängd olika lopparter.
Störst klinisk betydelse har C. felis, kattloppan, som
förökar sig med blod från katt och även hund.
Symtom är bl a klåda och håravfall på länden.
Loppor kan, för sin överlevnad, inta blodmål även
från andra arter än sina värddjur, således kan människor bli bitna om deras katt har loppor (1).
129
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos katt
Hos katt finns två olika hårsäckskvalster beskrivna, Demodex cati och D. gatoi (3). Kliniska tecken på
demodikos Г¤r emellertid ovanliga hos katt (4).
Endast ett fГҐtal verifierade fall finns dokumenterade.
Notoedres cati kan jämföras med hundens sarkopteskvalster. Det är en parasit som uppträder sporadiskt i vissa områden, men den är dock mycket
ovanlig i Sverige. Infektion ger upphov till kraftig
klåda och uttalade hudförändringar. I typiska fall debuterar lesionerna på mediala, proximala öronlappskanten och sprids sedan över hela huvudregionen,
men Г¤ven andra delar av kroppen kan involveras (1).
I Sverige finns elva fästingarter permanent och av
dessa är Ixodes ricinus den vanligaste. Fästingar kan
orsaka dels lokala hudirritationer, dels anemier vid
massangrepp, men de fungerar ocksГҐ som vektorer
för olika sjukdomsagens, t ex Borrelia- och Ehrlichiabakterier (5).
Trombicula autumnalis Г¤r frilevande kvalster vars
larver är parasitära. Larverna kan angripa alla djur,
inklusive människa, och orsakar klåda av varierande
grad. På djur är klådan framförallt lokaliserad till
öronlappar, ben, buk och tassar (4). Larverna känns
lätt igen på sin intensiva orangeröda färg.
Diagnostik
Endoparasiter
För att diagnostisera endoparasiter hos katt görs vanligen träckprovsundersökning (1). För påvisande av
antikroppar mot Toxoplasma gondii används serologisk diagnostik (2).
Ektoparasiter
För diagnostik av ektoparasiter görs oftast mikroskopisk undersökning av bl a hudskrap, hårprover och
Г¶ronsekret (1).
Behandling
Endoparasiter
Rutinmässig avmaskning med tanke på spolmask är
indicerat för kattungar och unga katter. Även utekatter som äter bytesdjur och därmed utsätts för
bandmaskinfektion bör avmaskas regelbundet. Vad
gäller övriga endoparasiter sker behandling vid konstaterad förekomst (6). För behandling av spol- och
bandmaskinfektioner hos katt finns flera godkända
läkemedel (7). Aktiva substanser i dessa preparat är
benzimidazoler, pyrantelpamoat och prazikvantel.
Val av preparat avgörs i praktiken ofta av huruvida
djurägaren föredrar att administrera behandling i
form av tablett, mixtur eller pasta. Prazikvantel finns
även i form av injektionslösning.
130
Ektoparasiter
Behandling av ektoparasiter sker vid konstaterad förekomst. Ibland kan dock behandling vara befogad
även vid misstänkt förekomst (7). För behandling av
loppor finns det flera läkemedel (7) och handelsvaror (bekämpningsmedel) att tillgå. Aktiva substanser
i godkända läkemedel är imidakloprid, fipronil och
lufenuron. Aktiva substanser i handelsvarorna Г¤r pyretriner I och II med piperonylbutoxid som synergist, bioalletrin och fention. Handelsvaror finns
också tillgängliga för behandling av mjällkvalster,
löss och fästingar. Däremot finns i Sverige inga godkända läkemedel för behandling av O. cynotis, N. cati, T. autumnalis, och Demodex spp. I dessa fall används ofta licenspreparat eller preparat som saknar
aktuell indikation men som erfarenhetsmässigt visat
sig ge bra behandlingsresultat. Preparation finns i
olika beredningsformer sГҐsom spot-on, tabletter och
spray. Praktiska aspekter är ofta avgörande för val av
administrationssätt.
Tabell I. Sammanställning av parasitfynd i 205 prover
från katt insända till Avdelningen för parasitologi, SVA,
under ГҐren 1997 och 1998. 135 prover var negativa och
70 positiva.
Parasitfynd
Toxocara cati1
Dipylidium caninum1
Isospora felis1
Toxoplasma gondii2
Cheyletiella blakei3
Felicola subrostratus3
Ctenocephalides felis3
Г–vriga loppor3,4
Fästingar3,5
Diverse3,6
Antal positiva prover
5
1
1
13
1
4
3
31
5
6
1 Träckprovsundersökning
2 Serologisk undersökning
3 Mikroskopisk undersökning
4 Gruppen ”övriga loppor” består
av Ceratophyllus sp (fГҐgelloppa) n=20, Ctenophthalmus sp (gnagarloppa) n=2,
Malaraeus sp (gnagarloppa) n=1, Nosopsyllus sp (rГҐttloppa)
n=2, Monopsyllus sciurorum (ekorrloppa) n=6.
5 Gruppen ”fästingar” består av Ixodes canisuga och Ixodes
hexagonus.
6 Gruppen ”diverse” består av Actinedidae (kvalster) n=2,
Ornithonyssus sp (fГҐgelkvalster) n=1, Lepinotus sp (dammlus) n=1, Muscidae (fluglarv) n=1 och Forficula aurecularis
(larv av tvestjärt)n=1.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Bakgrundsdokumentation
Endo- och ektoparasiter hos katt
Referenser
1. Urquhart GM, Armour J, Duncan JL, Dunn
AM, Jennings FW. Veterinary parasitology.
Oxford: Blackwell Science, 1996.
2. Sparkes A, Wolf AM, Wills JM. Infectious diseases. I: Wills J, Wolf A (eds) Handbook of feline
medicine. Oxford: Pergamon Press, 1993:381-8.
3. Clifford ED, Desch JR, Bonner Stewart T. Demodex gatoi: new species of hair follicle mite
from the domestic cat. Journal of Medical Entomology., 1999;36:167-70.
4. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small animal dermatology. Philadelphia: W.B.Saunders
Company, 1995:393-468.
5. Jaenson TGT, Tälleklint L, Mejlon H. Sjukdomsöverförande fästingar i Sverige. Särtryck ur
Svensk veterinärtidning, 1994;46:343-9.
6. Högman P-G, Odensvik K. Avmaskningsmedel
för veterinärmedicinskt bruk 1998. Apoteket AB
(4976-09), 1998:22.
7. Fass vet. LINFO AB. 1999.
Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund
och katt.
Diagnostiska och terapeutiska problem
DAN CHRISTENSSON
Sveriges medlemskap i EU innebar förenklad tillståndsgivning för införsel av sällskapsdjur från EUområdet och att de ej behöver karantäniseras. För införsel av djur från övriga världen gäller karantänsförfarande samt naturligtvis tillstånd för registrerad importör utfärdat av Statens Jordbruksverk, Jönköping.
Upphävandet av karantänskravet för hundar, katter och hästar har inneburit att en del, för svenska
veterinärer ”nya” parasitära sjukdomar och parasiter
skapat problem såväl avseende diagnos som åtkomst
av lämpliga terapeutika. Någon beredskap att snabbinförskaffa aktuella substanser i lämplig beredningsform bör finnas vid Apoteket, Ultuna.
En ny fråga bör ingå vid utredning av djurets sjukdomshistoria. ”Har djuret varit utomlands?” Ett jakande svar utökar antalet möjliga diagnoser att undersöka. Förutom ”nya” parasiter förekommer ofta
de ”vanliga” parasiterna i en högre frekvens än här
hemma.
För djurägaren kan det redan innan avresa eller senast på plats i utlandet vara lämpligt att informera
sig om vilka smittor som finns pГҐ orten t ex genom
kontakt med den lokale veterinären. I samråd med
veterinär i Sverige bör alltid fästing- och hjärtmaskprofylax övervägas för hund liksom eventuell repellent mot sandmyggor som kan överföra leishmanios.
För att förhindra att man för in nya parasitarter
till Sverige och för att befria hunden eller katten från
eventuella smittor bör man, som vi alltid gjort i karantänerna, avmaska mot bandmask (framför allt
Echinococcus, se nedan) och rundmask samt behand-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
la mot ohyra, gärna redan på avreseorten, eller efter
en kortare utlandsvistelse direkt efter hemkomst.
Hästar kontrolleras på frihet från fästingar och
Babesia.
Veterinären skall i samband med rabiesvaccinationen också informera djurägaren om hundens parasitproblem i samband med utlandsvistelse och hur
man bäst skyddar den.
Häst
Babesia
Hästar från Syd- och Mellaneuropa kan vara infekterade med Babesia equi och B. caballi. Vanligen förekommer parasiterna subkliniskt. Infekterade djur
blir vanligen kroniska smittbärare. Aktuella vektorer,
fästingar av släktena Hyalomma, Rhipicephalus eller
Dermacentor finns ej i landet. Kanylsmitta Г¤r dock
möjlig. Infekterade hästar kan finnas i landet ty någon införselkontroll finns ej i Sverige.
Diagnosen ställs serologiskt. Att påvisa parasiten i
blodutstryk kan bara göras i akut skede. Då serologisk undersökning efterfrågas med låg frekvens i
Sverige utförs den för närvarande vid VLA,
Weybridge, England. Avd. för Parasitologi, Sektion
för Diagnostik, StatensVeterinärmedicinska Anstalt
(SVA) ombesörjer vidarebefordran av prover.
Undersökningsresultat från VLA accepteras vid införsel till USA.
Den terapeutiska effekten av imidocarb mot B.
equi Г¤r omtvistad.
Sarcocystis neurona
Hos opossum i Nordamerika finns koccidien
Sarcocystis neurona. Schizonterna av denna parasit
131
Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt.
Diagnostiska och terapeutiska problem
kan utvecklas i hjärnan hos häst och förorsaka centralnervösa störningar, Equine Protozoal Myeloencephalitis, EPM. Infektion har påvisats hos enstaka
hästar i Europa införda från Nordamerika. Serum
och cerebrospinalvätska för serologisk undersökning
(specifik immunoblot) kan förmedlas av SVA till aktuellt amerikanskt laboratorium.
Parafilaria
Parafilaria multipapillosa förekommer i Syd- och
Östeuropa. Huruvida mellanvärden Haematobia atripalpis, en stickfluga, kan förekomma här är okänt.
Diagnosen ställs genom att i hudblödningarna påvisa parasitens mikrofilarier eller vid slakt finna parasiten. Någon införsel av parasiten sedan åren närmast
efter andra världskriget är ej känd. Sannolikt torde
makrocykliska laktoner ha terapeutisk effekt.
Fästingar
Hästar vilka införs i landet bör besiktigas med avseende på förekomst av fästingar då det finns risk att
dessa kan etablera sig pГҐ betesmark i Sverige.
Oönskade arter se ovan.
Hund och katt
Leishmania
Leishmania donovani infantum Г¤r en encellig parasit
som lever i de vita blodkropparna samt i lever, mjälte, lymfkörtlar och benmärg.
Parasiten L. infantum med underarter Г¤r i Europa
utbredd i Medelhavsländerna och Portugal. Den
smittar vanligen hund, människa och tillfälligtvis
Г¤ven katt. Lokalt kan upp till 40% av hundarna vara serologiskt positiva avseende Leishmania, dessa Г¤r
också troligen smittförande. Hund är parasitens viktigaste reservoar. Sjukdomen röner för närvarande en
ökande uppmärksamhet i Medelhavsländerna hos
såväl människa som hund.
I Holland, Tyskland och Frankrike har rapporterats flera fall leishmaniosis hos hundar som turistat i
Sydeuropa. I svensk hundkarantän påvisades enstaka
fall av leishmaniosis under den tid karantänstvång
rådde från nuvarande EU-länder. Under senare år
har sex till sju kända fall införts till Sverige.
Vektor är sandmyggor av släktet Phleobothomus,
vilka ej finns i Nordeuropa. I en del fall kan direkt
sårsmitta ha skett från hund till människa.
Hos en smittad hund eller människa uppträder
sjukdomen vanligen som visceral leishmaniosis.
(Kutan leishmaniosis är vanligen orsakad av L. tropica, en parasitart bunden till människa). Hos hund
kan ses hudförändringar, ofta på huvudet; då som vita fjäll sedan små sår med början längs ögonlockens
och läpparnas kant, senare lymfkörtelförstoring, feber, kronisk avmagring och rörelsestörningar. Infek-
132
tionen kan vara lokaliserad i något av de parenkymatösa organen och symtomen blir då beroende av
vilket organ som skadats. Inkubationstiden Г¤r flera
veckor eventuellt upp till ett eller flera ГҐr. Spontan
avläkning anses kunna ske hos hundar med mycket
gott cellulärt immunförsvar, ibland utan att symtom
uppträtt.
Hos människa tycks också subkliniskt förlopp förekomma. Sjukomen är då, till skillnad från hund,
vanligen behandlingsbar.
Diagnos sker genom att påvisa parasiter i blodutstryk från hudskrap, lymfkörtelpunktat, histologisk
undersökning med immunhistokemisk teknik eller
antikroppar i blodprov. PCR-teknik finns tillgänglig
vid utländska laboratorier. Prov kan insändas till
SVA för undersökning eller förmedling till annat lab.
Hundar som insjuknar i en visceral leishmaniosis
kan behandlas, men recidiverar, varvid behandlingen
fГҐr upprepas. Innan behandling av hunden inleds
bör man med djurägaren överväga riskerna för kontaktsmitta framför allt i en barnfamilj.
Då terapin av hundar varit begränsat framgångsrik
rapporteras för närvarande ett flertal terapeutika och
olika behandlingsregimer. Tidigare användes natriumstibiogluconat och megluminantimonat. Under
en tid har nu använts pentamidine och allopurinol
med gott resultat. Nu rapporteras ocksГҐ god effekt
med aminosidine F, lipida beredningsformer av amphotericin B och ilmofosin. Ofta används några av
dessa substanser i olika kombinationer och behandlingsregimer.
I profylaktiskt syfte mot sandmyggorna kan användas halsband med deltametrin (Scalibor®).
Babesia
Babesios hos hund orsakas av en blodparasit, Babesia
canis. Vanligaste mellanvärdar är den bruna hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus och Haemaphysalis
laechi. B. canis förekommer i Sydeuropa, Ungern
och lokalt i Sydfrankrike.
Hunden fГҐr tvГҐ till tre veckor efter infektion feber,
blodbrist kraftig mjältförstoring och levercellsdegeneration. Kronisk infektion med anemi som huvudsakligt symtom förekommer.
Diagnos ställs genom påvisande av parasiten i de
röda blodkropparna i blodutstryk eller påvisande av
antikroppar i blodprov. Morfologisk undersökning
kan göras vid SVA som också kan vidarebefordra serum till annat laboratorium.
Verksamt terapeuticum Г¤r imidocarb 0,25-05
ml/10 kg bw.
I Frankrike finns ett vaccin som används inom
smittat område. Hunden kommer då inte att insjukna vid en eventuell smitta, men blir kronisk smittbärare.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt.
Diagnostiska och terapeutiska problem
Hepatozoon
Hepatozoon canis är en koccidie, vars huvudvärd är
fästingar, brun hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus och vanlig hundfästing, Ixodes canisuga.
Mellanvärd är hund. Parasiten finns i Europa i Medelhavsområdet.
Hundar smittas då de äter en infekterad fästing.
Den vidare utvecklingen, första schizogonin, sker i
mjälte, lunga, lever, hjärta m fl organ. Andra schizogonin sker i leukocyterna.
De kliniska symtomen varierar beroende på i vilka organ första schizogonin sker. Ofta dör hundarna
redan under första schizogonin, varför diagnosen är
svår. Schizonter kan dock påvisas i utstryk från angripet organ. I sjukdomens avläkningsstadium kan
gamonterna pГҐvisas i leukocyterna pГҐ vanligt blodutstryk.
Sulfonamider i gängse dosering är verksamma mot
schizontstadierna.
Echinococcus
Echinococcus multilocularis, rävens dvärgbandmask
kan ocksГҐ finnas hos hund och katt.
Rävens dvärgbandmask finns i Västeuropa vanligast i Alperna dvs i södra Tyskland, Österrike,
Schweiz och Г¶stra Frankrike. Г„ven i norra Tyskland
finns dock fynd på Rügen och utanför Hamburg.
Fynd har också gjorts i västra Polen. I början av februari år 2000 påvisades det första fyndet i Norden
i en trafikdödad räv utanför Köpenhamn. Lokalt i
alpområdet är närmare hälften av rävarna infekterade. Hundar i sådana områden är dock smittade i
mindre utsträckning, endast några procent. I östra
Frankrike uppträder smittan sporadiskt, oftast hos
katt, vilket kan vara en större risk för kontakt med
människa. E. multilocularis finns ej på den skandinaviska halvön.
Den vuxna 1,5-4 mm lГҐnga bandmasken lever i
rävens eller hundens tunntarm. Maskens sista led,
som är full av ägg, avges med värddjurets träck. Äggen är direkt infektiösa. Mellanvärdar till E. multilocularis är alla arter av sork, men också andra smågnagare kan infekteras liksom människa. I mellanvärden utvecklas en blåsmask. Från denna blåsa utvecklas lätt dotterblåsor som sprider sig som en cancer i mellanvärdens inre organ. Hunden blir infekterad när den äter en sork med blåsmask. Inom 2628 dagar är bandmasken färdigutvecklad och avger
Г¤gg.
I områden med påtaglig smittrisk, främst i alpområdet, har man genomfört kampanjer och satt upp
varningsskyltar för att upplysa folk om risken med
att äta något från marken som bär och svamp.
Parasiten har ocksГҐ visats ha en gГҐende smittcykel i
urbana omrГҐden bl a i centrala ZГјrich.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Man uppskattar att ett 20-tal människor nysmittas årligen i Västeuropa. Vilken ökad smittrisk det
innebär för människa att parasiten också finns i städer har dock inte kunnat värderas pga den långa inkubationstiden, vilken är tio till 20 år.
De växande parasitblåsorna orsakar tryckskador i
omgivande vävnader varför lokalisationen avgör vilka symtom som utvecklas. Blåsa som brister kan orsaka dödlig anafylaktisk chock. Kirurgisk terapi
kompliceras av spridning av dotterblåsor och medicinsk terapi har begränsad effekt.
Maskens Г¤gg Г¤r morfologiskt identiska med de
från andra Taenia-arter varför träckprovsundersökningar är av begränsat värde. Teknik för att påvisa
antigen i hundträck är ännu ej helt utvecklad men
kan användas som stöd i diagnostiken.
Bandmaskar och deras utvecklingsstadier behandlas med prazikvantel. Säkrast resultat får man om behandlingen upprepas två gånger med en till sju dagars mellanrum. Profylaktisk behandling av sällskapshundar tillämpas inom smittade områden med
upprepade avmaskningar varje ГҐr.
För att skydda sig själv bör hundar som tillfälligt
vistas i alpländerna inte rastas lösa. Vid längre vistelse där bör regelbunden avmaskning tillämpas.
Hundar och katter som införs till Sverige skall, enligt införselkungörelsen, behandlas med prazikvantel
högst tio dagar före införsel till Sverige, vilket skall
intygas av behandlande veterinär. Behandling bör
upprepas inom en vecka för att förhindra rävens
dvärgbandmask att etablera sig i Sverige. I Norge är
det ett krav att Г¤ven denna upprepade behandling
utförs av veterinär.
Om rävens dvärgbandmask etablerar sig i Sverige
skulle man lokalt kunna bli tvungen att utfärda varningar för bär- och svampplockning på samma sätt
som nu görs i Tyskland.
Taenia
Taenia ovis är en bandmaskart som ofta finns i länder där fårskötseln har en större omfattning. Dynten
utvecklas i tvärstrimmig muskulatur hos får. Sådant
infekterat kött går ej att sälja till konsument.
Diagnosen ställs vanligen vid besiktningen på slakteriet. Behandling av hunden sker med prazikvantel eller med bensimidazol.
Dipylidium
Dipylidium caninum Г¤r en bandmaskart som nyligen
har introducerats i Sverige. Vanligaste mellanvärd är
katt- eller hundloppa. Diagnosen ställs genom påvisande av typiska äggkokonger i träckprov eller proglottider. Upprepad behandling med prazikvantel eller nitroskanat kan göras i kombination med loppsaneringen.
133
Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt.
Diagnostiska och terapeutiska problem
Dirofilaria hjärtmask
Dirofilaria immitis Г¤r en 10-30 cm lГҐng rundmask
som lever i hundens högra förmak och lungartär.
Förutom hund och räv kan ibland katt och andra
djur, även människa i ovanliga fall, smittas. Mellanvärd är flera arter av stickmyggor. I Europa finns parasiten utbredd i Medelhavsländerna samt Portugal.
Smittan förekommer lokalt, ibland mycket rikligt.
Den vuxna masken avger mikrofilarier som kan leva
i cirka ett halvt ГҐr i blodet. Den vuxna masken kan
leva i fyra till fem ГҐr.
Närvaro av hjärtmask i lungartär och höger hjärthalva förorsakar andnings- och cirkulationsstörningar som lungödem och förstoring av höger hjärthalva.
Diagnos ställs genom att påvisa mikrofilarier i
blod eller påvisande av cirkulerande antikroppar eller antigen. Blod med antikoagulantium insändes till
SVA för undersökning avseende mikrofilarier. För
antigen- eller antikroppsundersökning sänds serum.
Val av test beror på var i maskens livscykel undersökningen görs. Mikrofilarier visar förekomst av
könsmogna adulta maskar. Påvisade antikroppar visar förekomst av hjärtmask oavsett utvecklingsstadium redan två till fem månader efter infektion, testet
korsreagerar dock med t ex ascarider. Påvisade antigener visar förekomst av adulta maskhonor.
Innan terapi påbörjas skall hundens allmäntillstånd undersökas, framför allt hjärta, lunga, njurar
och i förekommande fall förbättras så långt som
möjligt innan behandling med adulticid påbörjas.
Nu rekommenderad adulticid Г¤r melarsomine
HCL. Cirkulerande mikrofilarier bör därefter börja
avta inom sex till sju mГҐnader.
I smittade områden bör hundar behandlas förebyggande under myggsäsongen med milbemycin- eller ivermektintabletter i därför avsedd dosering.
Г„ven hundar av collie-ras kan behandlas. Hundar
som besöker något smittat område kring Medelhavet
bör påbörja en sådan profylax en månad efter ankomsten och fortsätta en månader efter hemkomsten.
Angiostrongylus
Angiostrongylus vasorum förekommer sporadiskt hos
hund och rödräv i Syd- och Östeuropa. Parasiten lever i lungartären och höger hjärthalva. Mellanvärdar
Г¤r olika sniglar som Helix, Arion, Limax m fl
Parasitens ägg och larver kan blockera lungkapillärer
och upp till valnötsstora knutor bildas. Larver med
typiskt utseende kan påvisas i träckprov efter anrikning med sedimentation. Levamisol har visats god
effekt mot denna parasit.
134
Aelurostrongylus
Aelurostrongylus abstrusus Г¤r en lungmask hos katt i
Europa. PГҐ vissa lokaler kan flertalet frilevande katter vara infekterade. Vuxna maskar finns i bronker
och alveoler. Mellanvärdar är snäckor, transportvärdar är möss, grodor, fåglar m fl. Kliniskt ses olika
grader av symtom från andningsvägarna beroende av
mängden mask. I lungorna bildas grå, stoppnålshuvudstora härdar. Behandling med fenbendazol i
gängse dosering har visats vara verksam.
Rhipicephalus
Den bruna hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus
är en fästing från de tropiska savannerna som nu förekommer spridd över hela Syd- och Mellaneuropa,
sällan utomhus, mest i bostäder och stall.
Fästingen trivs huvudsakligen på hund och behöver cirka 20° C varmt för att föröka sig. På platser där
fästingen trivs kan den finnas i tusentals. I Sverige
förekommer denna fästingart normalt inte. Den har
dock blivit införd till Sverige vid ett flertal tillfällen.
Den trivs då bara inomhus. Förökning sker bara i
hushåll med hund. Saneringen kan vara mycket tidsödande.
Till utseende är den bruna hundfästingen snarlik
den i Sverige allmänna fästingen Ixodes ricinus. En
riklig förekomst av fästingar inomhus är dock alltid
mycket misstänkt. Identifiering kan göras vid SVA.
Litteratur
1. Boch J, Supperer R. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 3. Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1983.
2. Bowman DD. Georgi’s Parasitology for Veterinarians
6th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia. 1995.
3. Ferrer L, Aisa MJ, Roura X, Portus M. Serological diagnosis and treatment of canine leishmaniasis Veterinary-Record. 1995,136:20:514-6.
Goodwin J-K. The serological diagnosis of heartworm infection in dogs and cats. Clinical Techniques in Small
Animal Practice. 1998,13:2:83-7.
4. Larsson E. Hjärtmask hos hund i Sverige. Svensk Veterinärtidn. 2000,5-10.
5. Mehlhorn H, DГјwel D, Raeter W. Diagnose und
Therapie der Parasiten von Haus- Nutz- und Heimtieren. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1986.
6. Miller M W. Canine heartworm disease. Clinical
Techniques in Small Animal Practice. 1998,13:2:
113-8.
7. Oliva G, Cortese L, Ciaramella P, Luna R de, De
Luna R. Trattamento terapeutico della leishmaniosi
del cane. (Therapeutic treatment of leishmaniosis in
dogs.) Veterinaria-Cremona. 1996,10:3:115-27.
8. Slappendel RJ, Teske E. The effect of intravenous or
subcutaneous administration of meglumine antimo-
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt.
Diagnostiska och terapeutiska problem
nate (Glucantime R) in dogs with leishmaniasis. A
randomized clinical trial. Veterinary-Quarterly. 1997,
19:1:10-3.
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
9. Thompson RCA, Lymbery AJ. Echinococcus and hydatid disease.CAB international. 1995.
135
136
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
137
138
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
139
Posttidning
B
LГ„KEMEDELSVERKET
BOX 26
751 03 UPPSALA
Nästa workshop med veterinärmedicinskt tema
Smärtbehandling och anestesi till hund och katt
den 30-31 augusti 2001
140
Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Document
Category
Prostatitis
Views
10 358
File Size
3 648 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content