ÅRGÅNG 12 F R Å N Supplement 1 JUNI 2001 L Ä K E M E D E L S V E R K E T Användning av antibakteriella medel till hund och katt Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Resistens mot antibakteriella medel är ett ökande problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt saknas tillräckliga data för att resistenssituationen skall kunna bedömas helt. Urbredd resistens medför allvarliga konsekvenser som ökad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad. Med anledning av detta utarbetades rekommendationer om användningen av antibakteriella medel till hund och katt vid en workshop arrangerad av Statens Legemiddelverk, Norge, i samarbete med Läkemedelsverket. Antiparasitära medel utgör tillsammans med antibiotika den dominerande läkemedelsgruppen inom veterinärmedicinen. I rekommendationen betonas bland annat vikten av klara indikationer, strategiska profylaxprogram samt att i första hand välja medel som är godkända för behandling av diagnostiserad parasit på aktuellt djurslag. Vidare påtalas riskerna för resistensutveckling vid överdriven och planlös användning. Ökad uppmärksamhet och beredskap med anledning av bland annat Echinococcus-problematiken till följd av ”öppnade gränser” och de zoonotiska aspekterna belyses. Detta diskuterades vid en workshop arrangerad av Läkemedelsverket i samarrangemang med Statens Legemiddelverk. Läkemedelsverkets hemsida – www.mpa.se Svensk medicinsk information på Internet – www.smed.org Innehåll Workshop – Användning av antibakteriella medel till hund och katt Behandlingsrekommendationer . . . . . . . . . . . . . .3 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance . . . . . . . . . . . . . . . .17 Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats . . . . . . . . . . . . .22 The prescription patterns of antibacterial drugs to cats in Sweden and Norway . . . . . .27 Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Prinsipper for antibakteeriell behandling i hummanmedisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Antibiotikabehandling av munhålan hos hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Hudinfeksjoner hos hund – terapi . . . . . . . .49 Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin . . . . . . . . . . . . . . . .52 Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt . . . . . . . . . . .57 Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Information från Läkemedelsverket Box 26 Telefon: 018-17 46 00 Telefax: 018-54 85 66 Ansvarig utgivare: Gunnar Alván Workshop – Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Behandlingsrekommendationer . . . . . . . . . . . . .71 Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige . . . . . . . . . . . .98 Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge . . . . . . . . . . . . . . . .102 Biverkningar vid användning av antiparasitära medel till häst, hund och katt . . .105 Resistensutvikling mot antiparasittære midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Endo- och ektoparasiter hos häst . . . . . . . .113 Endoparasiter – hund . . . . . . . . . . . . . . . .117 Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling . . . . . .121 Endo- og ektoparasiter hos katt . . . . . . . . .129 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Biverkningsblankett för djur . . . . . . . . . . .137 Redaktion: Christina Brandt, Björn Beermann, Brigita Jansson Delslind Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och -konsumtion ISSN 1101-7104 2 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Användning av antibakteriella medel till hund och katt – Behandlingsrekommendationer Inledning Resistens mot antibakteriella medel är ett ökande problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt saknas tillräckliga data för att resistenssituationen skall kunna bedömas helt. Utbredd resistens medför allvarliga konsekvenser som ökad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad. Det finns ett nära samband mellan användning av antibakteriella medel och förekomst av resistens. Antibakteriella medel utövar ett selektionstryck som favoriserar förekomsten av resistenta bakterier och resistensgener. Det är viktigt att ha klart för sig att det inte bara är målbakterien som utsätts för en selektionsprocess utan även normalfloran. Resistensgener kan överföras mellan olika typer av bakterier via flera olika mekanismer. Detta gäller både inom och mellan arter, genera och familjer och mellan apatogena och patogena bakterier. Därigenom kan resistens, som selekteras fram i en ekologisk nisch, också få konsekvenser för resistensförhållanden i en annan nisch. Det är därför viktigt att antibakteriella medel används optimalt så att behandlingen är effektiv samtidigt som oönskade effekter inkluderande resistensutveckling minskas. Resistenssituationen Från både Sverige och Norge har rapporterats en ökning av resistens mot makrolider och linkosamider hos stafylokocker isolerade från hund. I övrigt saknas väsentligen publicerade studier över resistensförekomsten hos bakterier isolerade från hund och katt. Generellt sett torde dock resistenssituationen vara bättre i Norge och Sverige än i många andra länder. Bristen på metodstandardisering begränsar emellertid möjligheterna för jämförelser över tid och mellan olika länder. Riktlinjer avseende bestämning och bedömning av resistens är under utarbetande. Information om resistens hos aktuella agens är en viktig förutsättning vid val av antibakteriell terapi. För att nödvändig information skall finnas tillgänglig bör resistenssituationen nationellt och regionalt övervakas kontinuerligt. Om oönskade trender observeras kan val av förstahandspreparat revideras och utvecklingen motarbetas. Farmakologiska aspekter Förutsättningen för optimal antibiotikaterapi är att tillräckligt höga koncentrationer av läkemedlet uppnås på infektionsstället. Kunskap om basala farmakokinetiska egenskaper hos olika antibakteriella me- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 del är nödvändig för att man skall kunna förutsäga om terapeutiska koncentrationer i plasma och i vävnader kan upprätthållas under tillräckligt långt tid. Monografitexterna i FASS VET. är ofta mycket begränsade i detta avseende. Texterna utarbetas i samband med ansökan om godkännande. För preparat som har funnits länge på marknaden är det därför möjligt att monografitexterna inte är uppdaterade i förhållande till ny kunskap. En utförligt uppdaterad veterinärmedicinsk läkemedelshandbok motsvarande den som utarbetats för humanmedicin skulle vara av stort värde. Miljöfaktorer Den ekologiska effekten av antibakteriell terapi begränsas inte till den individ som behandlas. Det antibakteriella medlet, smittoämnet och resistensgener sprids ut i miljön kring djuret som behandlas och resistens kan därigenom spridas. Detta är särskilt viktigt där många djur har kontakt, som i parker, veterinärkliniker och på djurutställningar, men är också relevant när det gäller spridning till andra ekologiska nischer inklusive människor. Läkemedelsanvändning Det finns i dag få publicerade studier om förskrivning av antibakteriella medel specifikt till hund och katt. Sådan statistik är nödvändig för att man skall kunna värdera om användningen av antibakteriella medel inom det aktuella området är optimalt. Eftersom många veterinärpreparat kan användas för flera olika djurarter kan sådan statistik inte erhållas utifrån grossisternas försäljningsstatistik. Många humanläkemedel används hos hund och katt vilket inte framgår av statistiken. Det finns därför ett behov av receptbaserad statistik för övervakning och studier av antibiotikaanvändning. Principer för optimal användning av antibakteriella medel Avsikten med behandling med antibakteriella medel är att uppnå klinisk symtomfrihet eller i särskilda situationer frihet från smitta. Principen för behandling bygger i större grad på erfarenhet än forskningsresultat inom veterinärmedicinen. Antibakteriell behandling bör påbörjas först efter en grundlig klinisk bedömning varvid bakteriell infektion konstateras eller misstänks. Sannolikheten för att behandlingen skall lyckas bör också bedömas. Möjligheten att övervaka utvecklingen utan behandling med eventu- 3 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt ell understödjande behandling skall värderas som alternativ behandlingsstrategi. Vid val av antibakteriellt medel bör man ta hänsyn till en rad faktorer. Prover för bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning bör om möjligt tas innan antibakteriell behandling påbörjas. Detta är speciellt viktigt vid recidiverande infektioner eller när flera djur från samma hushåll skall behandlas samtidigt. Proven bör tas så att de avspeglar situationen på infektionsplatsen. De bör analyseras vid kvalitetssäkrat laboratorium som använder erkända metoder. Om behandling påbörjas utan att provsvar föreligger baseras valet av antibakteriellt medel på kunskap om vilka agens som vanligen är orsak till aktuella tillståndet och kunskap om den lokala resistenssituationen. Det medel som väljs bör ha ett så smalt antibakteriellt spektrum som möjligt. När svaret från laboratoriet föreligger bör man vid behov byta till det läkemedel som visar bäst effekt in vitro. Vid valet tas också hänsyn till aktuella medels farmakokinetik och djurets tillstånd. I situationer där få eller inga alternativa medel finns bör man ta särskild hänsyn för att minska risken för utveckling av resistens mot medel som används hos både människor eller djur. Val av sådana medel bör ske med stor restriktivitet och bara vid uttalat behov. Lång behandlingstid medför ökat selektionstryck. Behandlingen bör därför inte vara längre än nödvändigt. Den optimala behandlingslängden varierar med avseende på infektionsagens och infektionens lokalisation. Doseringen bör anpassas så att den minsta hämmande koncentrationen (MIC) uppnås med säker marginal. Lokalbehandling kan i vissa fall vara att föredra då man därigenom undviker påverkan på magtarmfloran. För lokalbehandlig bör man i första hand välja medel som inte används för systemiskt bruk. Förebyggande behandling bör bara användas i mycket speciella situationer. Det kan vara aktuellt före vissa kirurgiska ingrepp där risken för infektion är mycket stor. Profylaktisk behandling bör vara kort, helst bara perioperativt. En dos är oftast tillräcklig. Om möjligt bör inte samma medel användas som profylax och terapi. Läkemedelsberedning och smak är viktiga aspekter vid val av antibakteriellt medel till hund och speciellt katt. För att undgå rester av oanvända läkemedel hos djurägarna kan förpackningsstorleken också ingå som en del i värderingen vid val av läkemedel och behandlingslängd. Antibakteriella spektra Bensylpenicillin Ampicillin Amoxicillin Pivampicillin Amoxicillin med klavulansyra Cefalosporiner förstagenerations Sulfonamider+ Trimetoprim eller Bakviloprim Kinoloner Tetracykliner Makrolider Linkosamider Aminoglykosider Kloramfenikol Fucidinsyra Metronidazol Bacitracin 4 Aeroba bakterier Grampositiva Gramnegativa + (+) Anaeroba bakterier Grampositiva Gramnegativa + (-) + (+) + (+) + + + (+) + + + (+) + + – – + + + + + + + -– + + + – – + + – – – + + + + – + – + + + + + + – + – + – Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Infektioner i munhålan Gingivit och parodontit Bakteriologi Bakteriefloran i munhålan består av cirka 200 olika bakteriespecies. Det är därför oklart vilka som kan vara patogena och därför är bakteriologisk diagnostik i allmänhet inte av kliniskt intresse. Diagnostik Anamnes Det är viktigt med information om vilken hygienprofylax som genomförts så att man kan ge råd om uppföljande sekundärprofylax. Eventuell användning av läkemedel som kan ge stomatit som biverkning, till exempel NSAID bör efterfrågas. Det samma gäller förekomst av sjukdomar som kan påverka immunsystemet. Klinisk undersökning Generell anestesi är ofta nödvändig för en adekvat undersökning och behandling av sjukdomar i munhålan. Det är lämpligt att använda ett tandkort. Man bör titta efter missfärgade tänder, tandskador, tandsten, blottade tandhalsar och slemhinneskador. Röntgen Röntgenundersökning bör utföras, särskilt hos katt för att kartlägga förekomsten av rotförändringar. om virusinfektion. Hos äldre djur rekommenderas mätning av urea och kreatinin för att påvisa eventuell uremisk stomatit. Terapi Den grundläggande behandlingen består av mekanisk rengöring och åtgärdande av tandskador. Detta bör inte ske samtidigt med andra kirurgiska ingrepp. Smärtlindring är viktig. Antibiotikatillförsel är sällan indicerad. Infektioner i munhålan läker i allmänhet efter upprensning. Det samma gäller rotabscesser efter rotbehandling. Däremot kan bakteriemin som uppstår vid mekanisk rengöring ge upphov till olika problem, t ex septisk endokardit hos djur med klaffel och sepsis hos djur med nedsatt immunförsvar. Därför är profylaktisk antibakteriell terapi indicerad vid mekanisk tandrengöring på djur med allvarliga sjukdomar. Det antibakteriella medlet ges helst subkutant en till två timmar före ingreppet. Långtidsbehandling med antibiotika vid gingivit, inklusive kronisk gingivit och parodontit är förkastligt och kan inte ersätta god tand- och munhygien. Uppföljande sekundärprofylax består av daglig tandborstning eller ingnidning av tänderna med 1% klorhexidinlösning. Undervisning av djurägaren avseende tand- och munhygien är viktig. Laboratorieundersökningar Rutinmässig bakteriologisk odling är inte indicerad. Hos katt kan serologi vara indicerat vid misstanke Infektiösa tarmsjukdomar Det vanligaste symtomet vid infektiös tarmsjukdom är diarré. Vid allvarliga former ses blodtillblandning och påverkat allmäntillstånd med feber. Orsakerna till diarré kan delas in i: • Foderrelaterade • Toxin eller läkemedelsinducerade • Infektiösa • Extraintestinala • Idiopatiska Vanligaste orsaken till diarré hos hund och katt är relaterad till fodret och leder till osmotisk diarré. Bakteriella infektioner har liten betydelse. Därför är okritisk användning av antibiotika vid gastrointestinala sjukdomar mer till skada än till nytta. • • • • • Mikrobiologi Specifika tarmpatogener är: • Salmonella spp Klinisk undersökning Allmänstatus Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Campylobacter jejuni Clostridium perfringens E. coli (patogena serotyper) Parvovirus Giardia Diagnostik Anamnes Det är viktigt att klarlägga vad djuret utfodras med, hur detta sker, tillgång till föda utanför hemmet, rutiner för parasitbehandling, diarréutbrott i närmiljön, tarmpatogen hos ägare, feber, förekomst av blod i faeces, kräkningar, allmänpåverkan, varaktighet och om tillståndet är recidiverande. 5 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Röntgen Sällan aktuellt, av vikt för att utesluta ileustillstånd. metoprim-sulfa. Djuren bör isoleras. Bärare bör inte behandlas med antibiotika. Laboratorieundersökningar Blodstatus bör ingå vid allmänpåverkan eller långvarig sjukdom. Bakteriologisk odling är indicerad vid • Akut diarré med betydande allmänpåverkan och/eller hemorragisk enterit • Kronisk diarré Anamnes och begärda mikrobiologiska analyser bör anges på remissen. Parasitundersökningar är indicerade vid kronisk diarré och kan vara indicerad vid akut diarré hos unga djur. Mikroskopisk undersökning av skrap från rektalslemhinna är av diagnostiskt värde vid bakteriella infektioner i tjocktarmen, speciellt klostridieinfektioner. Serologi kan vara indicerad vid misstanke om parvovirusinfektion. Campylobacter jejuni Antibakteriell behandling bör bara ges i allvarliga fall och då rekommenderas i första hand erytromycin. Djuren bör isoleras. Terapi Det viktigaste är symtomatisk behandling, fasta och fri tillgång till vätska i ett till två dygn följt av diet. Antibiotikabehandling utan verifierad mikrobiologisk diagnos är bara indicerad vid diarré med stark allmänpåverkan, hemorragisk enterit och feber. Denna behandling syftar till att motverka uppkomsten av sepsis och inte att behandla tarminfektionen. Val av läkemedel • Trimetoprim-sulfa • Amoxicillin Clostridium perfringens Bara fall med allvarlig hemorragisk enterit är aktuella för behandling. I första hand ges amoxicillin parenteralt eller tylosin. E. coli inklusive EHEC Antibiotika bör inte ges. Parvovirusinfektioner Profylax genom god hygien och regelbunden vaccination är den viktigaste åtgärden. Behandling: Patienten följs noga och vid allvarlig allmänpåverkan är antibiotikabehandling indicerad för att motverka sekundär bakteriell sepsis. I första hand ges amoxicillin eller trimetoprim-sulfa. Giardia Metromidazol är förstahandsval. Effekten av fenbendazol är osäker. Andra tillstånd med ändrad bakterieflora i mag-tarmkanal Vid infektion med specifika tarmpatogener är antibiotika sällan indicerade. Bakteriell överväxt i tunntarmen Tillståndet är vetenskapligt omdiskuterat och behandling bör helst ske inom ramen för kliniska prövningar. Salmonellainfektioner Antibiotika är vanligen inte indicerade. Behandlingen blir bara aktuell i allvarliga fall och då med tri- Helicobacter Påvisad mikrob är inte skäl för antibiotikabehandling. Specifika tarmpatogener Sjukdomar i andningsorganen Symtom från andningsorganen har många orsaker: främmande kroppar, kemisk irritation, allergi, tumörer, virus, bakterier, svamp och parasiter. Primära bakteriella infektioner förekommer sällan och har liten betydelse. Diagnostik Anamnes Vaccinationsstatus? Smittexponering? Parasitbehandling? Allergisymtom av annat slag? Tidigare sjukdomar, till exempel förekomst av tumörer? Ägarens rökvanor? 6 Klinisk undersökning Allmän undersökning, inklusive inspektion av svalget. Röntgen Speciellt indicerat vid långvariga andningsproblem och vid specifika frågeställningar. Laboratorieundersökningar Serologi utförs vid misstanke om virusinfektioner. Det är sällan möjligt att identifiera bakteriella infektiösa agens och i regel består de mikrobiologiska fynden av normalflora. Cytologisk undersökning av Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt sköljvätska och biopsi tagen vid bronkoskopi kan vara värdefull för differentialdiagnostik. Svabbprov avseende chlamydiadiagnostik kan vara av värde. metoprim-sulfa ges om specifik bakteriologisk diagnos inte har ställts. Tetracykliner rekommenderas vid påvisad chlamydia- eller mykoplasmainfektion. Profylax Begränsa smittexponering. Undvik stress. Upprätthåll god hygien, god utfodring och rutinmässig parasitbekämpning och vaccinering. Kennelhosta Etiologi Canine adenovirus 2 och parainfluensavirus dominerar. Dessutom kan Bordetella bronchiseptica och mykoplasma förekomma. Den sistnämnda mikroben kan också ge upphov till bronkopneumoni i likhet med några andra species. Specifika luftvägspatogener Kattinfluensa Etiologi Virus (felint herpesvirus och felint calicivirus) orsakar 90% av infektionerna. Dessutom kan Bordetella bronchiseptica och Chlamydia förekomma. Terapi Allmän symtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt utom vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad sekundär bakteriell infektion. Amoxicillin oralt eller parenteralt eller tri- Terapi Allmänsymtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt men vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad bakteriell sekundärinfektion i form av trakeobronkit eller pneumoni. Trimetoprim-sulfa är förstahandsval vid de få tillfällen antibiotika är indicerade. Ett alternativ är amoxicillin oralt. Infektiösa hudsjukdomar Alla pyodermier bör betraktas som sekundära. Bakomliggande orsaker kan vara till exempel ektoparasiter, allergier, seborroiska sjukdomar eller immunmedierade sjukdomstillstånd. Vid recidiverande pyodermier skall alltid bakomliggande orsaker utredas och behandlas. Den vanligaste isolerade bakterien vid pyodermier är Staphylococcus intermedius, mer sällan förekommer Staphylococcus aureus, Staphylococcus hyicus, Staphylococcus schleiferi, Proteus, Pseudomonas och E. coli. Pyodermier kan delas efter hur djupt i huden de sträcker sig, vilket också har betydelse för behandlingen. • Ytpyodermi är en bakterieinfektion i de yttre delarna av epidermis. • Ytlig pyodermi är en bakterieinfektion i epidermis och övre delen av hårsäckarna. • Djup pyodermi är en bakterieinfektion som går djupare än hårfolliklarna. Diagnostik Anamnes Noggrann anamnesupptagning har stor betydelse för utredning av hudproblem. Kliar sig djuret? Vad kom först, hudförändringar eller klådan? Har andra djur som har kontakt med patienten hudproblem? Har ägaren hudproblem? Hur länge har problemen varat? Utfodring? Klinisk undersökning Noggrann genomgång av hela djuret avseende bakomliggande orsaker. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Cytologiska och mikroskopiska undersökningar Mikroskopi av hudskrap, tejpprov, kamprov eller hårplock för påvisande av ektoparastiter. Cytologisk undersökning av direktutstryk eller nålpunktat för påvisande av bakterier och/eller jästsvamp. Svabbar (till exempel bomullspinne) kan rullas ut på ett objektglas, färgas i snabbfärgning (t ex Hemacolor eller Diff quick) och mikroskoperas. Mikrobiologisk provtagning för odling och resistensbestämning Odlingsmaterialet bör helst vara från intakt pustel. Odling bör göras vid recidiverande pyodermi, djup pyodermi och om det påvisas andra bakterier än kocker vid cytologisk undersökning. Hudbiopsi för histologisk undersökning kan ge vägledning om etiologin till hudproblemet. Biopsi bör först tas då den akuta pyodermin behandlats. Hudbiopsi i koksaltlösning kan också användas för mikrobiologisk undersökning (identifiering av bakterier och resistensundersökning vid djup pyodermi). Serologisk undersökning avseende antikroppar mot Sarcoptes vid klinisk misstanke om rävskabb då parasiten inte påvisats vid mikroskopering av hudskrap. Vid behandling av pyodermier är det viktigt med uppföljande kontroll hos veterinären innan behandlingen avslutas. 7 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Ytpyodermi Exempel: hudveckspyodermi (intertrigo), fuktigt eksem (hotspot, posttraumatisk pyodermi). Diagnostik Utseende, anamnes, kliniska symtom och eventuellt påvisande av neutrofila leukocyter och bakterier vid cytologisk undersökning. Etiologi Hudveckspyodermi kan förorsakas av genetiskt och anatomiskt betingade djupa hudveck som bland annat finns på nosen och vid svansen hos mops och bulldog. De kan också vara förvärvade och förekommer exempelvis runt vulva eller mellan juvren på överviktiga tikar. Fukteksem uppstår som en följd av en lokal skada av huden som infekteras. Skadan kan vara orsakad av klåda till exempel till följd av ektoparasiter, otit eller analbursit. Lokalbehandling • Raka området och en randzon i frisk vävnad runt omkring. Inspektera randzonen. Om det föreligger papler och pustler i randzonen kan det tyda på follikulit eller på djup pyodermi och bör då behandlas som sådan. • Mekanisk rengöring med ett fettlösande medel eller ett antiseptiskt schampo (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). • Behandling med uttorkande/astringerande medel. • Kombinationspreparat kräm/gel som innehåller en glukokortikoid och antibiotika/antiseptika. • Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage, kroppsstrumpa). Allmän behandling: Systemiskt bruk av antibiotika är inte indicerat. Hudveck bör rengöras regelbundet för att förebygga pyodermi. Plastikkirurgi kan övervägas i särskilda fall. Ytlig pyodermi Exempel: Follikulit, impetigo. Diagnostik Anamnes, utseende. Kliniska fynd med papler och pustler. Cytologisk undersökning varvid bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter påvisas. Lokalbehandling Antiseptiska schampon (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). Inledningsvis schamponeras djuret minst två gånger i veckan. Kontroll efter två veckor. Om det inte föreligger svar 8 på behandlingen eller om pyodermin är mycket utbredd, se systemisk behandling. Systemisk behandling Icke recidiverande ytliga pyodermier Om lokalbehandling inte är tillräcklig kompletteras behandlingen med antibakteriella medel. Staphylococcus intermedius är ofta betalaktamasproducerande (Norge 60% och Sverige 80%) och därför penicillinresistent. För kliniskt bruk finns enkla betalaktamastester. • Stammar som inte producerar betalaktamas behandlas med penicillin. • Stammar som producerar betalaktamas behandlas i första hand med potentierade sulfonamider (trimetoprim-sulfa, bakviloprim-sulfa) klindamycin, linkomycin eller amoxicillin-klavulansyra. Behandling med antibakteriella medel bör pågå i minst en vecka efter utläkning av hudlesionerna. Vanligen innebär detta minst tre veckors behandling. Djuret bör kontrolleras av veterinär innan behandlingen avslutas. Recidiverande ytlig pyodermi Valet av antibakteriellt medel skall göras utifrån resultat av odling och resistensundersökning. Det är viktigt att bakomliggande sjukdomar (till exempel parasitinfektioner, allergier, seborré och hormonella rubbningar) utreds och behandlas. Djup pyodermi Exempel: djup follikulit, furunkulos. Diagnostik Utseende, kliniska symtom med pustler, noduli och fistlar. Leta alltid efter underliggande orsaker som exempelvis demodikos, allergier och hormonella rubbningar. Cytologisk undersökning påvisar bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter. Lokalbehandling • Raka det angripna området. • Rengöring med ett fettlösande medel eller ett antiseptiskt schampo (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). • Omslag med magnesiumsulfat kan användas på suppurativa pyodermier (Epsom salt, 30 mg magnesiumsulfat löses i en liter vatten). • Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage, tassbandage, kroppsstrumpa). Systemisk behandling Val av antibakteriellt medel skall utgå från resultaten av odling och resistensundersökning. Baktericida Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt preparat bör om möjligt väljas framför bakteriostatiska. Trimetoprim-sulfa och förstagenerationens cefalosporiner, som cefalexin är medel med god penetrans vid djupa pyodermier. och smärtsam ges också behandling med smärtstillande medel (NSAID) per oralt. Behandlingsduration: 10-14 dagar som följs av kontroll. Behandlingsduration Djuret behandlas en till två veckor efter utläkning av hudlesionerna, vilket innebär minst tre veckor, oftast längre. Behandlingen skall följas upp med regelbunden kontroll och patienten värderas kliniskt. Vid recidiv och schäferpyodermi rekommenderas att vidare utredning sker hos veterinär med speciell kunskap i dermatologi. Recidiverande otiter Diagnostik: Resultatet av cytologisk undersökning är avgörande för val av behandling och antibiotikum. Behandling: Systemisk behandling med en glukokortikoid kan vara indicerad när hörselgången är tilltäppt på grund av kraftig hypertrofi och svullnad av vävnaderna. • Vid fynd av kocker och eventuellt neutrofila leukocyter: Grundlig rengöring med vaxupplösande medel följs av lokalbehandling med antibiotika och glukokortikoid. • Vid fynd av stavar och eventuellt neutrofila leukocyter: Svabbprov för odling och resistensbestämning. Grundlig rengöring är viktig innan lokalbehandling påbörjas, då pus kan inaktivera eventuella antibakteriella medel (till exempel gentamicin). • Vid fynd av Malassezia: Grundlig rengöring med vaxlösande medel med lågt pH. Om inte daglig rengöring i tio dagar ger klinisk respons ges lokalbehandling med örondroppar innehållande glukokortikoid och ett antimykotiskt medel. • Påvisad Pseudomonas: Otitis externa Otits externa är ofta ett delsymtom vid en generell hudsjukdom som allergi och seborré. Främmande kroppar och öronskabb (i synnerhet hos katter) är vanligt förekommande orsaker till otit, men beskrivs inte närmare här. Vid recidiverande otit skall alltid bakomliggande orsak utredas och eventuellt behandlas. Kirurgi är sista alternativet när en grundlig utredning inte lyckats påvisa en underliggande hudsjukdom och tillståndet gått så långt att det blivit refraktärt för medicinsk behandling. Vid diagnostik, utredning och behandling av patienter med otit är god sedering, eventuellt generell anestesi, ofta en förutsättning. Diagnostik Utseende, inspektion av ytteröron, hörselgångar och trumhinnor. Kliniska symtom är smärta, skakning av örat, erytem i hörselgången och ytterörat och sekretansamling i hörselgången. Cytologisk undersökning för eventuellt påvisande av bakterier, jästsvamp och neutrofila leukocyter. Mikrobiologisk undersökning med resistensundersökning skall göras om stavformade bakterier har påvisats. Behandling Okomplicerade (förstagångs), icke recidiverande otiter Om nödvändigt genomförs en grundlig tvätt med vaxupplösande medel. Lokalbehandling: Örondroppar med kombination av antibakteriella medel (fucidinsyra, polymyxin B eller neomycin) och glukokortikoid. Är otiten akut Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Lokalbehandling: Tvätt en till två gånger dagligen med vaxupplösande medel med lågt pH och antiseptika (Tris-EDTA, två gånger dagligen i två till tre veckor eller silversulfadiazin, två gånger dagligen i två veckor). Vid användning av antiseptika bör den ototoxiska risken vid förekomsten av perforerad trumhinnor tas i beaktande. Kontroll efter sju dagars behandling. Om lokalbehandling inte gett klinisk bättring kompletteras behandlingen med antibiotika lokalt och systemiskt. Antibakteriell behandling: Lokalbehandling med polymyxin B eller gentamicin. Systemisk behandling: Försöksvis enrofloxacin 20 mg/kg, en gång dagligen. Pseudomonas har höga MIC-värden för enrofloxacin, varför högre dosering än som rekommenderas i FASS VET. bör ges. 9 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Sår, flegmone och abscesser Mekanisk rengöring i form av spolning av sårhålorna (undvik väteperoxid), debridering av nekrotisk vävnad, inläggning av dränage och suturering enligt allmänna kirurgiska principer är det viktigaste åtgärderna vid behandling av olika typer av sår, flegmone och abscesser. Antibiotikabehandling är inte alltid nödvändig och i en del fall överflödig. Vid följande tillstånd kan behandling med antibakteriella medel vara indicerad: • Djuret är allmänpåverkat. • Fall där kirurgiska åtgärder (tvättning, dränage, sutur) ensamma inte räcker till för att ge ett helt rent sår, till exempel vid dåligt avgränsade flegmonösa tillstånd. • Vävnadstraumat är mycket omfattande och/eller påverkar stora delar av djuret. • Skadan rör en infektionskänslig struktur, till exempel en led. • Skadorna är äldre än fyra till sex timmar. • Skadorna är kraftigt kontaminerade med till exempel faeces. Läkemedelsval Förstaval vid sår, flegmone och abscesser är penicillin (50 mg/kg 2 gånger dagligen), ampicillin (25 mg/kg 2 gånger dagligen) eller amoxicillin (10 mg/kg 2 gånger dagligen). Dessa medel är effektiva inte minst mot den anaeroba blandfloran man ser vid bitsår, flegmone och abscesser. Andrahandsval är till exempel amoxicillin med klavulansyra (10 mg/kg 2 gånger dagligen), cefalexin (25 mg/kg 2 gånger dagligen) eller klindamycin (5,5 mg/kg 2 gånger dagligen). Hos katt är det med hänsyn till «compliance» oftast aktuellt att använda pasta med amoxicillin som förstahandsval. Behandlingsdurationen är beroende av typen av sår/skada och hur gammal skadan är. Katt Traumatiska sår är vanliga. Bitsår kommer sällan under behandling innan det har utvecklats en manifest infektion (flegmone, abscess). 10 Diagnos Anamnes och kliniska fynd. Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, icke bitsår): Lokalbehandling med klippning, tvättning, suturering och eventuellt dränering. Normalt är inte behandling med antibakteriella medel nödvändig. Bitsår eller «gamla» sår: Det är vanligt att finna en blandflora med Pasteurella. Behandlas lokalt med klippning, debridering, tvättning och eventuell dränering. Systemisk behandling med till exempel amoxicillin under fem till sju dagar eller tills såret är läkt kan vara nödvändigt. Abscesser: Behandlas lokalt med klippning, tvättning och dränage. Om det föreligger en välavgränsad abscess utan flegmone i den omkringliggande vävnaden, och djuret är i allmänt god kondition är det inte nödvändigt med systemisk antibakteriell behandling. I andra fall kan till exempel amoxicillin ges under fem till sju dagar eller tills infektionen läkt ut. Hund Diagnos Anamnes och kliniska fynd. Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, inte bitsår): Lokalbehandling med klippning, försiktig tvättning, eventuellt suturering och dränering. Normalt är det inte indicerat med systemisk behandling med antibakteriella medel. Bitsår: Lokalbehandling med klippning, tvättning och suturering, eventuellt också dränage, kan vara aktuell om det föreligger stora sår. Systemisk behandling med antibiotika är indicerad när såret perforerar huden och till exempel penicillin ges i maximalt i fem dygn. «Gamla» sår (flegmone och abscesser): Lokalbehandling med klippning, tvättning dränering. Klorhexidin eller NaCl-omslag kan användas i ett dygn för vidare dränage och sköljning. Systemisk behandling med till exempel penicillin i fem till sju dygn eller tills såret läkt. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Sjukdomar i urinvägarna Bakteriella urinvägsinfektioner orsakas av bakterier som normalt finns på huden och i mag-tarmkanalen, vilka ascenderar till urinvägarna och samtidigt passerar det lokala försvar som skall förhindra kolonisering av urinvägarna. E. coli är dominerande agens. Urinprov för odling bör helst tas med cystocentes. Infektioner i urinvägarna kan ha sitt fokus på ett eller flera ställen, som till exempel i njurarna (pyelonefrit), urinblåsa (cystit) och uretra (uretrit) eller i närliggande organ som prostata och vagina. Asymtomatisk urinvägsinfektion är inte ovanligt. Det enda sättet att diagnostisera dessa infektioner är att göra en fullständig urinanalys med odling. En okomplicerad urinvägsinfektion svarar snabbt på behandling men kan även läka spontant. En komplicerad urinvägsinfektion har en bakomliggande orsak och infektionen kommer vanligen tillbaka trots adekvat antibiotikabehandling. I sådana situationer är det därför nödvändigt att tänka på sjukdomar i övre urinvägarna, prostata eller systemiska tillstånd som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Det kan också förekomma bakterier i urinen utan infektion (bakteriuri). Allmänt om antibiotikabehandling Förutom att man bör välja ett medel med de rätta antimikrobiella egenskaperna och dosera så att tillräcklig koncentration i urinvägarna uppnås, är det en del andra faktorer man bör ta hänsyn till. Preparatet bör vara lätt att administrera och man bör ha så stor säkerhetsmarginal som möjligt. Hos handjur med urinvägsinfektion bör man misstänka att också prostata kan vara involverad varför man bör välja preparat som är basiskt och lätt diffunderar över i prostatasekretet. Man bör vara speciellt aktsam vid antibiotikabehandling av djur med nedsatt njurfunktion. Särskilt nefrotoxiska medel som aminoglykosider bör undvikas eller ges i halv dos och med förlängt doseringsintervall. Inom veterinärmedicinen föreligger få studier där olika behandlingstider vid urinvägsinfektioner jämförts. Urinvägsinfektioner hos katt Kattens urinvägar är vanligen mycket motståndskraftiga mot bakterieinfektioner. Undersökningar har visat att bara 1-3% av katter med symtom på urinvägsinfektion har bakterieväxt i urinen. Då det har uppkommit en bakteriell infektion bör man alltid misstänka att det finns en bakomliggande orsak. Äldre katter (>10 år) förefaller vara mer mottagliga för bakteriella infektioner. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Idiopatisk (icke-bakteriell) cystit Etiologi Okänd men man misstänker att stress kan vara en disponerande faktor. Diagnostik Diagnosen baseras på en kombination av symtom som hematuri och dysuri utan bakteriell infektion eller obstruktion. Sjukdomen ses hos båda könen. Terapi Vid förstagångsbesök bör man eventuellt ge smärtstillande behandling, öka diuresen och avvakta i minst en vecka. När det gäller hankatt är det viktigt att försäkra sig om att det inte föreligger obstruktion i uretra. Bakteriell cystit Etiologi Nedsatt försvarsmekanism i urinvägarna och förekomst av tillräckligt antal virulenta bakterier. Diagnostik Som vid idiopatisk cystit men med positivt odlingsresultat. Terapi Val av antibiotika görs i det ideala fallet efter resistensbestämning, men vid okomplicerade bakteriella cystiter är vanligen ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Behandlingstid 7-14 dagar. Uretralpluggar Etiologi Orsaken till att uretralpluggar bildas är okänd. En hypotes är att Tamm-Horsfall mukoproteiner bildar en gel som binder kristaller, röda och vita blodkroppar, epitelceller, bakterier och virus. Denna massa kan återfinnas i urinblåsan och kan fastna i hankattens smala uretra. Diagnostik Svårigheter att tömma blåsan och palpationsöm blåsa vid bukpalpation. Terapi Den primära behandlingen består av kateterisering. Detta medför oundvikligen introduktion av bakterier i uretra och profylaktisk antibiotikabehandling kan vara indicerad. Vid okomplicerade tillstånd är ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Man bör 11 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt motverka recidiv genom diet som sänker pH i urinen och ökar diuresen. Behandlingstid Antibiotikabehandling i 7-14 dagar. Urinvägsinfektioner hos hund Bakteriella urinvägsinfektioner är en av de vanligast förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har visat att mellan 5-17% av alla hundar får urinvägsinfektion någon gång under livet. Okomplicerad cystit Etiologi Vid detta tillstånd saknas predisponerade defekter och utläkning sker snabbt efter insatt antibakteriell behandling. Infektionen kan även läka spontant. Diagnostik Hematuri, dysuri, grumlig och illaluktande urin och frekvent urinering men ingen obstruktion. Terapi Som behandling vid förstagångsinfektion utan allmänpåverkan väljes ampicillin eller amoxicillin. Alternativt kan trimetoprim-sulfa väljas Behandlingstid 7-14 dagar. Komplicerad, icke primär cystit Etiologi En komplicerad cystit kännetecknas av upprepade recidiv trots adekvat antibiotikabehandling och uppkommer på grund av en underliggande sjukdom (till exempel djupt liggande infektion i njurar eller prostata) eller defekter i de lokala försvarsmekanismerna i urinvägarna. Dessa infektioner kräver ofta väsentligt längre behandlingstid än okomplicerade cystiter och uretriter. Diagnostik Det är viktigt med god diagnostik som identifierar bakomliggande orsaker, som till exempel polyper, stenar, kroniska prostatiter, pyelonefriter och systemiska sjukdomar som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Bakteriologisk diagnostik och resistensundersökning av cystocentesurin rekommenderas. Alternativ är mikrobiologisk undersökning av morgonurinprov, spontant, mittstråleprov om möjligt; 12 rent glaskärl (maskindiskat) med odling samma dag i det ideala fallet. Klinisk-kemisk undersökning av urin och blod eventuellt röntgen/ultraljud av urinvägarna. Terapi Val av antibakteriellt medel bör ske efter odlingsresultat och resistensbestämning. Långvarig antibiotikabehandling i minst tre veckor. Efterkontroll med urinodling en vecka efter avslutad behandling. Nefrit och pyelonefrit Etiologi Nefrit leder till destruktion av tubuliceller på grund av infektion eller inflammation. Akut nefrit och pyelonefrit kan orsakas av bakterier, till exempel E. coli, Proteus, stafylokocker och Klebsiella. Individer med pyelonefrit har vanligen feber och är ömma i njurområdet. Vid akut nefrit kan njurfunktionen mycket snabbt försämras med typiska symtom på nedsatt urinproduktion (oliguri), hyperkalemi och uremi. Diagnostik Feber, allmänpåverkan, palpationsömma njurar och i regel urinvägssymtom som vid cystit. Generell utredning med blodprov för bedömning av njurfunktionen. Terapi Antibiotika väljes efter resistensbestämning, men det är ofta ett omedelbart behov av antibiotikabehandling. Förstahandsval i sådana fall är trimetoprim-sulfa, ampicillin eller amoxicillin. För övrigt är stödterapi med intravenös vätsketillförsel och smärtstillande behandling indicerad. Det är mycket viktigt med ett nytt urinprov för kontroll en vecka efter avslutad behandling. Behandlingstid Minst 7-14 dagar. För många djupliggande infektioner (t ex suppurativ pyelonefrit) krävs ofta över tre veckors behandling med antibiotika. Kronisk urinvägsinfektion Om infektionen återkommer trots adekvat antibakteriell behandling bör patienten sändas till specialistutredning för att identifiera den underliggande orsaken. Det kan diskuteras om det är etiskt försvarbart att rekommendera mycket långvarig antibiotikaterapi. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Sjukdomar i könsorganen Nedan omnämnes en rad sjukdomstillstånd som förekommer i könsorganen hos hund. Särskilda omständigheter som gäller katt nämns då detta är relevant. Benign prostatahypertrofi Etologi Hos hanhundar föreligger disposition för att utveckla benign prostatahypertrofi. Diagnostik Prostata är symmetriskt förstorad och det kan förekomma cystisk omvandling av körteln som kan diagnostiseras med ultraljud. Det förekommer att det droppar blod från penis mellan urineringarna. Hunden kan ha problem med defekation och perinealbråck kan uppkomma. Det är ofta vara svårt att skilja mellan benign prostatahypertrofi och kronisk prostatit. Odling eller mikroskopi av prostatasekret kan vara nödvändigt. Terapi Sällan behov av antibiotika. Hormonell behandling med gestagener. Kastration kan också vara aktuellt. Akut prostatit teriella läkemedel. Valet utgår från odlingsresultat av prostatasekret. Om läkemedelsbehandling påbörjas före resultatet av odling kan trimetoprim-sulfa vara ett förstahandsval. Behandling bör ges minst i två till tre veckor och effekten utvärderas fortlöpande. Om antibiotikabehandling inte ger effekt kan medicinsk eller kirurgisk kastration övervägas. Testikelinfektion Förekommer sällan hos hund och katt i Skandinavien. Förhudsinflammation Förhudsinfektioner kräver sällan antibiotikabehandling. Vid varbildning och dropp från preputiet bör behandlingen bestå av daglig lokal mekanisk rengöring med vatten, eventuellt också med desinfektionsmedel. Pyometra hos hund Etiologi Beror antagligen på en hormonell dysfunktion som orsakar uterin sekretion som ansamlas i uterus och disponerar för uppåtstigande sekundärinfektion från urinvägarna. Bakterier kan påvisas i 80-90% av fallen. E coli är det dominerande isolatet. Etiologi Akut bakteriell infektion. Agens kan sällan isoleras på grund av smärtsam provtagning. Diagnostik Förstorad varfylld uterus vanligen två till fyra veckor efter löptiden, ökande förekomst med ökande ålder. Diagnostik Det droppar blod/var från penis mellan urineringarna. Hunden är allmänpåverkad. Prostata är förstorad, ofta symmetriskt och mycket palpationsöm. Terapi Förstahandsval är ovariehysterektomi. Perioperativ antibiotikabehandling rekommenderas vanligen inte. Till allmänpåverkade tikar eller i de fall där det föreligger misstanke om peritonit rekommenderas dock amoxicillin i fem dagar. Alternativ är enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa. Första injektionen bör ges cirka en timme före operationen. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling bör också ges. Om inte operation är aktuell (exempelvis på grund av att djuret skall användas till avel) och det föreligger en öppen pyometra, rekommenderas bruk av prostaglandiner och antibiotika [trimetoprim-sulfa eller bredspektrum penicilliner eller aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin)]. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling rekommenderas till allmänpåverkade tikar. Terapi Blod-prostatabarriären är i regel inte intakt vid detta tillstånd. Om antibakteriell behandling påbörjas utan odling av prostatasekret är trimetoprim-sulfa, ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Behandlingstid tre till fyra veckor. Kronisk prostatit Etiologi Tillskrivs ofta ascenderande infektion med E. coli. Diagnostik Se under benign prostatahypertrofi. Terapi Det sura prostatasekretet samt en intakt prostatablodbarriär ställer speciella krav vid valet av antibak- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Pyometra hos katt Etiologi Förekommer mer sällan än hos hund. Ofta föreligger steril pyometra. 13 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Diagnostik Som hund. eller polyper. Man bör också vara uppmärksam på ektopiska uretärer. Terapi Det är ännu mindre indicerat med antibiotikabehandling av katt med pyometra än av hund. Förstahandsvalet är ovariehysterektomi. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling bör ges. Om operation är olämplig kan prostaglandiner och eventuellt antibiotikabehandling efter odling prövas. Diagnostik Vaginalundersökning med spekulum. Det ska föreligga kliniska symtom innan man gör bakterieodling. Puerperal metrit Etiologi Gramnegativa bakterier, ofta E. coli och ibland Proteus, men också stafylokocker och streptokocker kan förekomma. Diagnostik Allmänpåverkan och vaginala flytningar några dagar efter partus. Terapi Tillståndet är allvarligt och behandlingskrävande. Det finns anledning att starta behandling innan odlingssvar föreligger. Förstahandspreparat är trimetoprim-sulfa eller amoxicillin i fem till sju dagar. Infertilitet Etiologi Majoriteten av infertila tikar har en normal vaginal blandflora som inte skiljer sig från den som förekommer hos andra tikar. Diagnostik Det ska därför alltid föreligga kliniska symtom från genitalorganen innan man tar bakteriologiska prov. Vid provtagning från vagina eftersträvas att provet tas så nära cervix som möjligt. Terapi Om det föreligger symtom överväges antibiotikabehandling efter odlingssvar. Systemisk antibiotikabehandling i två till tre veckor. Kronisk vaginit Etiologi Ofta föreligger predisponerande faktorer (70% av fallen) som bör diagnostiseras, till exempel tumörer 14 Terapi Vid förekomst av predisponerande faktorer inriktas behandlingen på dessa. För övrigt rekommenderas antibiotikabehandling vald utifrån utfallet av odling med resistensbestämning. Juvenil vaginit Förekomst Ses ofta hos valpar och unga hundar. Diagnostik Ofta symtomlös. Kan ses som ett stelnat exsudat på yttre genitalia. Terapi De flesta spontanläker efter första löptiden. Mastit Etiologi Förekommer vid påbörjad laktation och vid avvänjning. E coli och stafylokocker är vanligaste patogener. Diagnostik Typisk förekomst av kardinalsymtom som värmeökning, ödem, hyperemi, ömhet och nedsatt funktion av angripna körteln. Det är ofta bara en körtel som är säte för infektion. Körtelsekretet kan vara gult, brunt eller blodtillblandat. Om körteln abscederar i tidigt stadium förekommer ofta stark allmänpåverkan. Terapi Tömning av körtel om möjligt. Förstahandsval är smalspektrumpenicillin. Terapival för dem som inte svarar är ampicillin, amoxicillin eller trimetoprimsulfa. Av hänsyn till valparna bör man försöka avlägsna vartillblandad mjölk. Det är sannolikt inga problem med mjölk som innehåller antibiotika till helt unga valpar men om antibiotikabehandling är nödvändig i samband med avvänjning bör valparna inte dia. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Perioperativ användning av antibakteriella medel Det finns få indikationer för profylaktisk användning av antibakteriella medel i samband med kirurgiska ingrepp hos hund och katt. I princip är profylax bara indicerad då postoperativa sårinfektioner kan förväntas som exempelvis i samband med: • omfattande trauma, t ex öppen fraktur • långvariga ingrepp (>90 minuter) • insättning av implantat (speciellt höftledsproteser) • operation av högriskpatienter (hög ålder, nedsatt hjärt-, lever- eller njurfunktion, endokrina sjukdomar, pyodermi, avmagring, neoplastiska tillstånd) • tandbehandling i samband med annan kirurgi där samtidigt endokarditrisk finns • ingrepp i organ vid samtidig infektion i dessa (till exempel esofagus, gastrointestinalkanal, gallgångar, lever, njurar, lunglober). När det föreligger ett orent sår inleds antibakteriell terapi. Profylaxens längd Profylaktisk användning av antibakteriella medel är avsedd att stödja patientens egna försvarsmekanismer i omedelbar anslutning till operationen. Normalt är det tillräckligt med en intravenös enkeldos i samband med induktionen av anestesin. Ytterligare en till två intravenösa injektioner under det första dygnet postoperativt kan vara aktuellt i enskilda fall. Preparatval För att undvika resistensutveckling är det viktigt att undvika bruk av samma substanser till profylax som till behandling av konstaterad infektion. Det medel som man väljer till profylax bör vara verksamt mot alla de vanliga kontaminanterna som kan orsaka postoperativa sårinfektioner. Dessa utgörs i samband med smådjurskirurgi framför allt av stafylokocker, E coli, Pasteurella (katt) och Bacteroides. Förstahandspreparat är cefalotin, givet i en engångsdos av 20-30 mg/kg intravenöst, i samband med ortopedi men också vid mjukdelskirurgi. Vid ingrepp i munhålan hos hundar som också har nedsatt immunförsvar samt klaffel och vid ingrepp i thorax och abdomen då det föreligger risk för pleurit och peritonit (till exempel lunglobsre- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 sektion, esofagusingrepp, tarmresektion, gallvägskirurgi, perinealbråcksoperation och vesikotomi) är förstahandsvalet ampicillin i dosen 25-50 mg/kg intravenöst i en dos. Ett alternativt förstahandpreparat är amoxicillin som ges subkutant i en dos av 10 mg/kg cirka två timmar före planerat ingrepp. Observera att i samband med insättande av höftledsprotes ges cefalotin i en dos av 30-35 mg/kg intravenöst tre gånger det första dygnet, därefter två gånger dagligen tills man erhållit ett negativt bakteriologiskt svar på det svabbprov man tagit från höftleden i samband med operationen. Behandling av etablerad peroperativ infektion Vid redan pågående infektioner som är under behandling innan det kirurgiska ingreppet inledes fortsättes den påbörjade behandlingen. Vid postoperativ infektion inleds antibakteriell terapi helst med ett annat preparat än det som använts till eventuell profylax (se ovan om resistensutveckling). Valet av preparat styrs antingen av kunskapen om sannolika patogener i organsystemet ifråga och/eller bakteriologisk odling och resistensbestämning. Doser och rekommendationer om behandlingstider hämtas från FASS, FASS VET. och referenslitteratur. Peritonit (sekundärt till exempelvis tarmruptur eller sprucken pyometra) Förstahandsval är smalspektrumpenicillin, ampicillin eller amoxicillin. Urinvägsinfektion Förstahandsval är ampicillin eller amoxicillin. Osteomyelit Förstahandsval är klindamycin 11 mg/kg, 2 gånger dagligen i minst 30 dygn. Andrahandsval vid ovanstående infektioner bestäms primärt efter odling och resistensbestämning. Alternativa preparat är till exempel amoxicillin med klavulansyra, enrofloxacin, tetracyklin och metronidazol samt cefalosporiner som cefalexin och cefalotin och potentierade sulfonamider. Vid speciellt allvarliga infektioner kan användning av ceftazidim övervägas. 15 Deltagarförteckning Professor Lars-Erik Appelgre Rådgiver Johan Fredrik Aurstad Fylkesveterinærkontoret for Trøndelag Klæbuvn.194 Statens hus N-7005 Trondheim Veterinær Eyolf Bakke-Erichsen Professor Björn Beermann Biomedicum Box 573 751 23 Uppsala Stavanger Smådyrklinikk �vre Stokkavei 42 N-4023 Stavanger Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Forsker Hanne Bergendahl Seksjon for vet.med Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Veterinär Kerstin Bergvall Djurakuten i StorStockholm Kungstensgatan 58 113 29 Stockholm Veterinär Henrik Bohlin Inst. för kirurgi och medicin smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Sekreterare Christina Brandt Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Fagsjef Ellef Blakstad Den norske veterinærforening General Birchs gt. 16 N-0454 Oslo Rådgiver William Bredal Statens legemiddelsverk Sven Oftedalsvei 6 N-0950 Oslo 1. amanuensis Morten Devor 1.amanuensis, Anna Eggertsdottir dr.scient. Avd.leder Kari Grave Lab.vet./ veterinär Christina Greko Veterinær Eva Heldal Monsen 16 Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole Postboks 8146 Dep. N-0033 Oslo Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Rikshospitalets apotek, avd. NVH FMN Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Statens Veterinärmedicinska Anstalt Box 7073 750 07 Uppsala Dyreklinikken på Stend Postboks 17 N-5044 Fana Veterinär Henrik Holst Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Universitetslektor Astrid Hoppe Inst. för kirurgi och medicin smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Seniorrådgiver Tonje Høy Seksjon for vet.med. SLK Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Professor Kristian Ingebrigtsen Seksjon for farmakologi FMN Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Dr. scient/ forsker Hilde Kruse Seksjon for fôrhygiene og næringsmiddelmikrobiologi, Veterinærinstituttet, P.b. 8156 Dep, N-0033 Oslo Docent Catharina Linde Forsberg Institutionen för obstetrik och gynekologi Box 7039 750 07 Uppsala Klinikkveterinær Elise R. Lium Dyrehospitalet A/S Brynsveien 98 N-1352 Kolsås Professor Jan Luthman Inst. medicin II SLU Box 7019 750 07 Uppsala Veterinær Anna Rathe Melhus Dyreklinikk N-7084 Melhus Konsulent Heidi Reinnel Seksjon for informasjon Statens legemidelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo 1.amanuensis. Ellen Skancke dr.scient. Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Stipendiat Bente Kristin Sævik Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-9401 Harstad Avdelingsdirektør Ivar Vollset Medisinsk avdeling Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Seniorrådgiver Gro R. Wesenberg Medisinsk avdeling Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Användning av antibakteriella medel till hund och katt – Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance HILDE KRUSE Introduction Antimicrobial resistance is a steadily increasing problem that affects both human and veterinary medicine. The phenomenon has serious consequences leading to increased morbidity, mortality and costs associated with disease. There is general agreement that there is an association between use of antimicrobial agents and the development of antimicrobial resistance. This article will address horizontal transfer of antimicrobial resistance between bacteria. The importance of pets with regard to antimicrobial resistance in humans will be discussed. Short historical review of the problem of antimicrobial resistance During the second world war penicillin as the first antimicrobial agent became available to the public. Already in 1944, clinical failures because of penicillinase production in Staphylococcus aureus were described (1). Such resistant strains were first encountered in hospitals in London, where much of the early use of penicillin took place. In 1946, 14% of the staphylococci isolated in one of the hospitals were resistant, and in 1949 the frequency had risen to 59% (2). Throughout the 1940s and 1950s many new antimicrobials agents reached the market. However, pathogens expressing resistance to these new drugs were soon isolated. Multiple antimicrobial resistance was first discovered in 1955, in a strain of Shigella dysenteriae isolated in Japan (3). Subsequent to this event, many epidemics of multiresistant Shigella spp. were observed in Japan. Also, multiresistant Escherichia coli strains were isolated from dysentery patients. The phenomenon of multiple antimicrobial resistance made Japanese scientists realize that development of resistance could not be due to mutations only. Transferable extrachromosomal genetic elements had already been described, and the findings in Japan suggested that multiple antimicrobial resistan- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 ce could be explained by such mobile factors. In 1959, transfer of multiple drug resistance was demonstrated in vitro between E. coli and Shigella spp. (3, 4). In 1960, it was shown that multiresistance could be transferred in vivo, both in humans and in animals. Further findings indicated that such transfer was mediated by cell-to-cell contact (conjugation), and that a resistance factor existed independently of the host chromosome (4). This “R-factor” was later found to be carried on a plasmid. Transferable R-plasmids were soon reported from all over the world, and subsequent studies have documented an increasing occurrence of multiresistant bacterial strains in several important pathogens. Antimicrobial resistance has become a steadily increasing problem since the phenomenon was first recognized about fifty years ago. It has become apparent that the propensity to develop drug resistance is a feature common to all classes of antimicrobial agents, including the latest and most potent agents. Today, we have to realize that a resistance mechanism exists for every single antimicrobial agent available. The increasing frequency of antimicrobial resistance has been attributed to the combinations of microbial characteristics, selective pressure of antimicrobial use, and social and technological changes that enhance the transmission of drug-resistant bacteria. Selective antimicrobial pressure in the environment strongly influence the likelihood of bacteria to develop resistance, and there seems to be a causal relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Any use of antimicrobial agents, whether appropriate or not, bears the risk of selecting resistant bacteria. Generally the highest frequencies of drug-resistant bacterial strains are found under circumstances where consumption is the most intensive. In human medicine, the problem of antimicrobial resistance is especially evident in hospital settings and in the third world. In veterinary medicine, the problem has especially been associated with industrialized animal production. The combination of a readily accessible pool of resistance genes in the environment, transferable gene- 17 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance tic elements, and a strong selective pressure exerted by the use of antimicrobial agents has lead to a massive, unprecedented, evolutionary change in bacteria explained by the Darwinian concept of “the survival of the fittest”. Although it has often taken us by surprise, the acquisition and spread of resistance genes is an inevitable and predictable adverse effect of the use of antimicrobial agents. Genetic basis of antimicrobial resistance Resistance to antimicrobial agents is either an intrinsic, naturally occurring trait or it is acquired. The former type refers to inherent features of the bacterial cell that prevent antimicrobial action, and these properties are typically species characteristics. A typical example is penicillin resistance in Escherichia coli. The term antimicrobial resistance usually refers to acquired resistance. Acquired resistance has traditionally been divided into two major types; mutational and transferable resistance. However, recent research has made this distinction less obvious. Mutational resistance A mutation is a random genetic change in existing DNA, and the resulting alteration may render the bacterium resistant to a specific class of antimicrobial agents. Such resistance is inheritable, but generally not transferable. Mutational resistance is especially noted for quinolones and rifampin. Transferable resistance Transferable resistance has been described for the majority of antimicrobials. As opposed to mutational resistance, transferable resistance is relatively stable, even in the absence of antimicrobial pressure. During the last decades research efforts have added to an increasing insight into the mechanism of horizontal gene transfer, still an area of intense research activity. In principal, there are three main mechanisms by which resistance genes can be horizontally transferred between bacteria: Conjugation is a well-characterized mechanism by which genetic material, usually a plasmid, can be transferred from one bacterium, a donor, to another bacterium, a recipient, by cell-to-cell contact. Conjugative transfer of resistance genes is a common phenomenon within many bacterial families and genera, e.g. Enterobacteriaceae and Staphylococcus. However, conjugation can also occur between bacteria of different species, genera, or families, even between gram-positive and gram-negative bacteria. Furthermore, conjugation can also occur between bacteria that are distantly related ecologically (5). 18 Transduction refers to transfer of resistance genes between bacteria mediated by bacteriophages. Transduction has been described as a means of transfer of a beta-lactamase gene between staphylococci. Transformation is a process where exogenous free DNA is taken up through the bacterial cell wall, incorporated into the recipients DNA and subsequently expressed. This mechanism of horizontal gene transfer is believed to be more important than previously anticipated in the epidemiology of antimicrobial resistance. The resistance genes transferred by horizontal gene transfer are usually located on plasmids, hence the term resistance- or R-plasmids. However, other mobile genetic elements add to the dynamic ecology between bacteria that facilitates the spread of resistance. Transposons are mobile non-self-replicating DNA-sequences capable of transposing themselves between different plasmids and between plasmids and the chromosomes. Transposons may harbor one or more resistance genes and thus provide the possibility of such genes to be rearranged in plasmids or chromosomes as a result of the mobile nature of transposons. Gene cassettes are the smallest mobile DNA-elements known, and such elements can also harbor resistance genes. Integrons are DNA-sequences encoding a site-specific integration systems that is responsible for the integration of resistance genes into a specific site on the integron. Integrons make it possible for resistance genes from different sources to become concatenated. The complex genetic ecology of antimicrobial resistance is supported by the existence of plasmids, transposons, gene cassettes, and integrons. These elements facilitate the spread of antimicrobial resistance, and partly explain why resistance so easily develop and spread within bacterial populations. The importance of animals in relation to antimicrobial resistance in human medicine There is general agreement that antimicrobial use is the principal cause of the steadily increasing medical problem of antimicrobial resistance. Controversies exist, however, regarding the influence of the use of antimicrobials in veterinary medicine upon the occurrence of antimicrobial resistance in human medicine. Several publications have shown that resistant zoonotic bacteria, e.g. Salmonella spp. and Campylobacter spp. can spread from production animals to humans, and in this way contribute to the problem of antimicrobial resistance in human medicine. However, resistance genes may also be transferred indirectly from animals to humans, either through commensal bacteria that transiently colonize hu- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance mans and pass their resistance genes on to potentially pathogenic bacteria, or through gene transfer in the environment. The fact that conjugation can occur between bacteria that are distantly related ecologically has given a new dimension to the problem of antimicrobial resistance; antimicrobial use and the resulting resistance in one ecological niche may influence the occurrence of antimicrobial resistance in other niches, and antimicrobial resistance in human and veterinary medicine are interdependent. Thus, when addressing the problems of antimicrobial resistance one has to take a global approach that also includes different ecological niches. Transfer of resistant zoonotic bacteria from animals to humans Production animals Transfer of resistant zoonotic bacteria from production animals to humans, mainly through foods of animal origin, is the best known mechanism by which genes conferring resistance to antimicrobials may spread from animals to humans. Several epidemiologic studies have traced resistant Salmonella spp. in humans to production animals that have been exposed to antimicrobials (6-8). Multiresistent Salmonella Typhimurium DT104 have become an increasing problem in many countries including UK, Germany, and the US. The primary reservoir is believed to be cattle. However, the bacteria have also been isolated from sheep, goats, pigs, horses, and poultry. Food products is the most important source of human infection (9). Data also suggest that the use of quinolones in poultry in some countries is associated with the occurrence of quinolone resistant Campylobacter spp. among humans (8,10). Pets Pets may also carry zoonotic bacteria that can be transmitted to humans, and in this way contribute to the burden of antimicrobial resistance in human medicine. However, there are few or no publications that document a link between resistant zoonotic bacteria in humans and the use of antimicrobials in small animal medicine. Salmonellosis is almost non-existent among dogs and cats in Norway and Sweden. However, pet animals like turtles and reptiles may carry salmonella bacteria. In Sweden, almost one fifth of the domestically acquired cases of salmonellosis are linked to turtles and reptiles (11). The majority of these cases are children. The salmonella carried by turtles and reptiles may be resistant to one or more antimicrobial agents. Therefore, such animals represent a risk to humans in regard to the spread of antimicrobial resistant pathogens. A study performed in Canada Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 revealed that aquarium pets such as frogs and snails is a source of multiresistant Salmonella spp. (12). Dogs and cats are often healthy carriers of Campylobacter jejuni (13). Case-control studies conducted in Norway have revealed that contact with dogs or cats are risk factors for campylobacteriosis in humans (13). Since pets are a source of C. jejuni infections in humans, they are also a potential source for the transmission of resistant C. jejuni to humans. Quinolone-resistant Campylobacter spp. is an increasing problem in human medicine. This should be kept in mind when considering prescribing quinolones to pets. Limited data are available concerning the antimicrobial susceptibility patterns among Campylobacter spp. from pets. Fox et al. found that resistance was not widespread among 54 strains of Campylobacter spp. isolated from laboratory animals and dogs (14). Transfer of resistance genes from animals to humans by other means than through zoonotic agents A number of studies and data have revealed the extensive interaction between animal and human ecosystems, and demonstrated that animals and humans share a large and interactive pool of susceptible and resistant bacteria containing movable resistance determinants. It has been shown that a resistance gene selected in animals can find its way into bacteria associated with humans. Production animals Levy et al. studied the effect of subtherapeutic levels of tetracycline when administered as a feed additive to chickens (15). They found that intestinal E. coli in the chickens soon were converted from susceptible to those that were mostly resistant to tetracycline. Over the ensuing three months, E. coli began to appear with resistance not only to tetracycline, but also to ampicillin, streptomycin, and sulfonamides, even though the chickens had never been fed these drugs. Moreover, increased resistance to tetracycline appeared in the intestinal E. coli of the farm family members. By the sixth month, the E. coli was found to be resistant to four to five different antimicrobials. The same phenomenon of multiple resistance that appeared in the chickens appeared to be emerging in the flora of farm inhabitants, even though the people were not taking tetracycline, nor were they eating the chickens. The intestinal flora of the neighbors, the control group, had none of these changes. The study clearly showed that adding subtherapeutic amounts of tetracycline to chicken feed could change the intestinal flora of the chickens and, more surprisingly, the flora of people living on the same farm. Moreover, chronic use of the drug led to 19 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance the emergence of bacteria with resistance to more than one antimicrobial. In East Germany in the mid-1980s a previously unused antimicrobial, the streptothricin antimicrobial nourseothricin, was introduced into pigs’ feed as a growth promoter (16). Before its introduction, no plasmid-mediated resistance to streptothricin could be found among bacteria associated with animals and humans. Within six months of usage, however, transferable plasmids streptothricin conferring resistance appeared in porcine E. coli. The resistance gene, encoding a streptothricin acetyltransferase, was associated with a novel transposon, Tn 1825. Within two years, plasmids encoding strepthothricin resistance were recovered from fecal E. coli isolated from humans having either direct (farm workers) or indirect contact (family members of farm workers) with pigs fed nourseothricin, as well as from humans having no contact with animal farms (outpatients). Moreover, 1% of E. coli isolated from urinary tract infections in man in this area showed plasmid-mediated streptothricin resistance. No plasmid-mediated streptothricin resistance was observed in people or animals in control areas with no nourseothricin use. The aminoglycoside apramycin was introduced for therapy in animals in Great Britain in 1978 (17). Studies of hospital isolates of gentamicin resistant strains of E. coli showed that none of the strains from 1977-1982 were apramycin resistant. In 19831986 13% of such strains were apramycin resistant, and in 1987-1990 this proportion had increased to 32%. The resistance to apramycin was mediated by the enzyme aac(3)IV that confers cross-resistance to aminoglycosides used in humans such as gentamicin, tobramycin and netilmicin. Molecular studies revealed homology between R-plasmids from human and animal sources. Did the apramycin resistance appear in human strains because of the use of gentamicin in human medicine, or had the gene spread from animal environments? The time frame indicate that this is another example of a resistance gene being selected in animals finding its way into human strains of E. coli. Vancomycin resistant enterococci (VRE) represent an increasing nosocomial problem (8). Several studies have revealed that the use of avoparcin as a feed additive in animal production is associated with a reservoir of VRE among the animals (18-20). In Norway, VRE were isolated from 5 out of 10 poultry farmers on farms where avoparcin had been used, but not from 5 poultry farmers on farms where avoparcin had never been used. Molecular analyses comparing VRE from avoparcin-exposed chickens and man indicate horizontal transfer of vanA genes between avoparcin-exposed chickens and human fe- 20 cal enterococci (21). Restriction fragment length polymorphism of the vanA-possessing transposon and sequencing of a 500 bp intergenic region within the resistance gene cluster revealed identical vanA gene clusters among human and chicken VRE-isolates. At one farm the human and chicken VRE-isolate were closely related, indicating a possible transmission of a VRE strain between chicken and farmer (22). A study conducted in Norway in 1993 showed that antimicrobial resistance can be transferred in simulated natural microenvironments from various bacterial pathogens of human, animal, and fish origin to susceptible strains isolated from a different ecological niche (5). Experiments were designed to illustrate different everyday situations that represent a potential for transfer of resistance. Multiresistance plasmids were transferred with high efficiency, e.g. from a porcine pathogenic E. coli to E. coli of human origin in minced meat on a cutting board, from an E. coli isolated from bovine mastitis to E. coli of human origin on a hand towel contaminated with cow's milk, and from fish pathogenic Aeromonas salmonicida to E. coli of human origin in raw salmon on a cutting board. However, resistance was not only transferred from animal or fish pathogens to human bacteria. Multiresistance plasmids were also transferred from a strain of the human pathogen Vibrio cholerae and a bovine pathogenic E. coli to a strain of the fish pathogenic A. salmonicida in marine water, and from A. salmonicida and a pathogenic E. coli of human origin to porcine E. coli in porcine feces. These findings demonstrate that transfer of resistance is a phenomenon that belongs to the environment and can occur between bacterial strains of human, animal, and fish origins that are unrelated either evolutionarily or ecologically. Resistance genes can be transferred from animals to humans, but also the other way around. Thus, antimicrobial use in any ecological niche may influence the occurrence of resistance in another ecological niche. The findings further reflect the importance of proper hygiene, not only to prevent spread of disease but also to prevent spread of antimicrobial resistance. Pets Few or no publications are available demonstrating that resistance genes have found their way from bacteria in pets to bacteria associated with humans. However, the examples above illustrating how production animals may serve as a reservoir for resistance genes, indicate that also pets may serve as such a reservoir. It should be emphasized that opportunistic bacteria from animals may have the potential to transiently colonize humans, and thereby may give Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance rise to an antimicrobial resistant infection. It is important to remember that humans, especially children, often have close contact with their pets. This situation facilitates the spread of resistant bacteria or resistance genes. Staphylococci are natural habitants of the skin of both humans and dogs/cats. Staphylococci easily develop resistance to antibacterial agents, and transfer of resistance genes between different strains is common. However, interspecies transfer of staphylococci is poorly documented. Furthermore, little is known about transfer of resistance genes from staphylococci colonizing one animal species to staphylococci colonizing another animal species. Methicillin resistant staphylococci (MRS), and especially methicillin resistant S. aureus (MRSA), represent an increasing public health problem. The mecA gene responsible for resistance to methicillin and other penicillinase-resistant penicillins is transferable between staphylococci. Thus, a reservoir of MRS among animals represent a public health risk. There are no reports of isolation of MRS from dogs and cats in Scandinavia, probably because of limited use of penicillinase-resistant penicillins. It is important to strive towards maintaining this favorable situation. Multiresistant E. coli have been selected by the use of broad spectrum antimicrobials in both animals and humans. The development of antimicrobial resistance in E. coli creates problems due to their high propensity to disseminate resistance genes (8). As described above, resistance genes have been traced from E. coli in production animals to E. coli in humans (8). There is reason to assume that E. coli in pets may also represent a reservoir of resistance genes that can be spread to E. coli in humans. Studies have shown that dogs frequently carry resistant/multiresistant E. coli, and that the resistance genes commonly are transferable by conjugation (23,24). The public health risk associated with the presence of a reservoir of VRE among animals have been discussed above in regard to production animals. It should be noted that there are data showing that also pets, such as dogs, may carry VRE (25). Summary/Conclusions Horizontal gene transfer between bacteria, including transfer of genes conferring antimicrobial resistance is common. Such transfer occurs even between bacteria that are distantly related either evolutionary or ecologically. Data indicate that a common pool of resistance genes does exist from which pathogens can acquire such genes. The use of antimicrobial in one ecological niche and the associated development of resistance may influence the occurrence of resistance Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 in another ecological niche. Veterinary use, including the use in small animals, may influence human medicine not only through the spread of resistant zoonotic bacteria, but potentially also through the spread of resistance genes. The complex epidemiology of antimicrobial resistance implies that the control of this medical problem necessitates interdisciplinary collaboration and a global approach. Prudent use of antimicrobials in all segments of society is necessary to safeguard the future therapeutic effect of antimicrobial agents. References 1. Parry MF. Epidemiology and mechanisms of antimicrobial resistance. Am J Infect Control 1989;17: 286–94. 2. Levy SB. The antimicrobial paradox. How miracle drugs are destroying the miracle. New York: Plenum Press, 1992. 3. Watanabe T. Infective heredity of multiple drug resistance in bacteria. Bact Rev 1963;27:87–115. 4. Mitsuhashi S. R factor, drug resistance plasmid. Japan: University of Tokyo Press, 1977. 5. Kruse H, Sørum H. Transfer of multiple drug resistance plasmids between bacteria of diverse origins in natural microenvironments. Appl Environ Microbiol 1994;60:4015–21. 6. Holmberg SD, Osterholm MT, Senger KA, Cohen ML. Drug-resistant salmonella from animals fed antimicrobials. N Engl J Med 1984;311: 617–22. 7. Spika JS, Waterman SH, Soo Hoo GW et al. Chloramphenicol-resistant Salmonella newport traced through hamburger to dairy farms. N Engl J Med 1987;316:565–70. 8. World Health Organization. The medical impact of the use of antimicrobials in food animals, Report and proceedings of a WHO Meeting, Berlin, October 13–17, 1997. 9. Wall PG. Epidemiological features of multidrug resistant Salmonella typhimurium DT104 in England and Wales. WHO meeting on the medical impact of the use of antimicrobials in food animals. Berlin, October 13–17, 1997. 10. Endtz HP, Gijs JR, van Klingeran B et al. Quinolone resistance in Campylobacter isolated from man and poultry following the introduction of fluoroquinolones in veterinary medicine. J Antimicrob Chemother 1991;27:199–208. 11. de Jong B. Salmonellasmitta från sköldpaddor och reptiler. Smittskydd 1997;9:79. 12. Trust TJ, Bartlett KH. Aquarium pets as a source of antibiotic-resistant salmonellae. Can J Microbiol 1979;25:535–41. 13. Kapperud G. Campylobacter spp. In: Granum PE ed. Smittsomme sykdommer fra mat. Nærings- 21 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance – the importance of pets in relation to antimicrobial resistance 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. middelbårne infeksjoner og intoksikasjoner. Kristiansand, Norway: Høyskoleforlaget (Norwegian Academic Press), 1996;44–55. Fox JG, Dzink JL, Ackerman JI. Antibiotic sensitivity patterns of Campylobacter jejuni/coli isolated form laboratory animals and pets. Lab Anim Sci 1984;34:264–7. Levy SB, FitzGerald GB, Macone AB. Spread of antimicrobial-resistant plasmids from chicken to chicken and from chicken to man. Nature 1976; 260:40–2. Hummel R, Tshäff H, Witte W. Spread of plasmidmediated nourseothricin resistance due to antimicrobial use in animal husbandry. J Basic Microbiol 1986; Suppl.26:461–6. Hunter JEB. Human isolates of apramycin-resistant Escherichia coli which contain the genes for the AAC(3)IV enzyme. Epidemiol Infect 1993;110:2539. Aarestrup FM. Occurrence of glycopeptide resistance among Enterococcus faecium isolates from conventional and ecological poultry farms. Microb Drug Res 1995;1:255–7. Klare I, Heier H, Claus H, Reissbrodt R, Witte W. vanA-mediated high-level glycopeptide resistance in Enterococcus faecium from animal husbandry. FEMS Microbiol Lett 1995a;125: 165-72. Kruse H, Rørvik LM. The use of avoparcin as a growth promoter and the occurrence of vancomycinresistant Enterococcus spp in poultry production. 21. 22. 23. 24. 25. Abstract, no. C196. 96th General Meeting of the American Society for Microbiology (ASM 96th), New Orleans, La., USA, 1996. Haaheim H, Simonsen GS, Olsvik �, Kruse H, Sundsfjord A. VanA glycopeptide resistant enterococci: identical vanA gene cluster in glycopeptide resistant enterococci from man and avoparcin-exposed poultry. Abstract, no. 1255. 8th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Lausanne, Switzerland, May 1997. Simonsen GS, Haaheim H, Kruse H, Dahl KH, Olsvik � et al. Abstract, no. C-131. The Possible Horizontal Transmission of the vanA gene cluster between chicken and human GRE-strains at avoparcin-exposed farms. 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC, 37th), Toronto, Canada, September 28-October 1, 1997. Hirsh DC, Ling GV, Ruby AL. Incidence of R-plasmids in fecal flora of healthy household dogs. Antimicrob Agents Chemother 1980;17: 313–5. Monaghan C, Tierney U, Colleran E. Antibiotic resistance and R-factors in the fecal coliform flora of urban and rural dogs. Antimicrob Agents Chemother 1981;19:266–70. Devriese LA, Ieven M, Goossens H, Vandamme P, Pot Bm Hommez J et al. Presence of vancomycin-resistant enterococci in farm and pet animals. Antimicob Agents Chemother 1996;40: 2285-7. Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats CHRISTINA GREKO Introduction Rational selection of antimicrobial therapy depends, among other things, on knowledge of the antimicrobial susceptibility to the demonstrated or suspected etiologic agent. In most cases results of susceptibility testing are not available at the time when the treatment is initiated. In such situations, data on prevalence of resistance of important microbes may form the basis of an empirical selection. As the situation will vary over time and between countries and regions, such data need to be collected at regional and national levels and updated periodically. 22 Unfortunately, neither Norway nor Sweden seems to have a reliable monitoring system including relevant bacteria isolated from pets. In fact, little information is available at either national or international levels regarding resistance in pathogens isolated from canines or felines, with the exception of coagulase positive staphylococci. In order to make the most of laboratory results, basic knowledge of the techniques used for susceptibility testing is needed. Therefore, a section including brief comments on susceptibility tests and their interpretation has been included. Furthermore, susceptibility and acquired resistance of some bacteria implicated in infections in dogs and cats will be discussed on the basis of available information. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats In vitro veritas? Susceptibility testing is the final step in the laboratory investigation of a bacteriological sample. Hence, the usefulness of the results will depend not only on the proficiency of the laboratory, but also on proper sample collection and interpretation. In the following, only methods for susceptibility testing will be commented. Available methods A minimum requirement for a method used for susceptibility testing is that resistant and susceptible subpopulations of bacteria can be reliably distinguished. The technique used must be standardised for consistent results. Performance standards for susceptibility testing of bacteria isolated from humans are available from the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (1,2). More recently, the NCCLS subcommittee for Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing has begun to develop standards for testing of veterinary pathogens (3). For routine susceptibility testing, either microdilution or agar disc-diffusion techniques are used. Dilution methods are quantitative, bacteria are grown in different dilutions of the antimicrobial and the minimum concentration needed to inhibit growth (MIC) is directly determined. Disc-diffusion methods are qualitative or semiquantitative. Bacteria are inoculated onto an agar plate, and discs containing fixed concentrations of antimicrobials are placed on the medium. The drug will diffuse radially from the disc and the response is read as the diameter of the zone of inhibitied bacterial growth around the disc. MIC can only be indirectly extrapolated from regression lines generated through analysis of collections of strains with known MIC. Disc-diffusion methods should only be used for rapidly growing bacteria if the results are to be clinically reliable (4). Irrespective of method used, it is imperative that quality control programmes are strictly adhered to. Only pure cultures may be tested; with mixed cultures the accuracy of the result drops to 5% (5). A number of other factors such as density of the inoculum, temperature, and medium may influence the results. Predictive value of in vitro results From a clinical point of view, the ultimate criterion of susceptibility of a bacterium is the clinical response. Susceptibility tests are intended to serve as an aid in the selection of effective antimicrobial therapy. If quantitative techniques are used, the MIC values can be used directly to select a drug and dosage that will give therapeutic concentrations. To faci- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 litate interpretation, the results of susceptibility tests are often categorised as sensitive (S) or resistant (R) with one or two indeterminate groups in between. Break-points for these categories are set depending on the pharmacodynamics and toxicity of the drugs, on population distibution of relevant microbes and on clinical experience. Standardised guidelines for interpretation in veterinary medicine are being developed (3). In monitoring programmes, microbiological break-points may be preferred. Based on the distribution of the population of the specific bacterial species tested, isolates that significantly deviate from the normal, susceptible population are designated as resistant. This kind of break-points have recently been adopted for clinical use in human medicine in Sweden. Susceptibility tests are carried out under highly artificial and standardised conditions. Factors such as host-parasite interactions and more subtle pharmacodynamic effects of the drug are not taken into account. Nonetheless, the category resistant has a high predictive value, meaning that in such cases the treatment will almost invariably fail. For isolates designated as susceptible, the same high predictability cannot be expected, as the response to antimicrobial treatment will depend on a variety of factors (6). Interpretation of results from studies on prevalence of resistance As mentioned above, the clinician often has to rely on retrospective data at the time when therapy is initiated. Unfortunately, the usefulness of data from published studies is hampered by inadequacies in study design. The methods and interpretive criteria used vary and comments on drug statistics are rarely included. The number of investigated isolates is generally low (<100) and confidence limits are rarely presented. The inclusion and exclusion criteria for the isolates included may be reasonably well described, but criteria for sampling rarely are. Most studies encompass results from samples sent to one or several laboratories for routine diagnostics. It is reasonable to assume that in such materials, there will be a bias for samples from severe and/or recurrent cases or therapy failures. In such cases, resistance will be overestimated. As an example, Holm and co-workers (7) reported a higher frequency (14-25 percentage units) of resistance to macrolides, lincosamides, tetracyclines and fusidic acid in isolates of staphylococci from recurrent pyoderma in dogs compared to primary cases. The above mentioned problems have to be borne in mind when using published data as a basis for drug selection as well as when data from different studies are compared. 23 Bakgrundsdokumentation Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats Table I. Resistance in percent of coagulase-positive staphylococci from skin lesions in dogs in Norway and Sweden (7,8,11) Antimicrobial Penicillin Cephalosporins2 Erythromycin Spiramycin Clindamycin Fusidic acid Chloramphenicol Tetracycline Trimetoprim-sulfonamides Gentamicin Norway 1986-87 (No.=683)1 46 3 2 1 2 20 4 - Sweden 1993-94 (No.=855) 59 0 25 20 4 2 28 1 - 1990 (No.=449) 702 0 16 8 7 14 7 - 1995-96 (No.=393) 772 0 29 28 22 17 4 26 0 1 1) No. = number of isolates 2) Reported as beta-lactamase production 3) The Norwegian study reports values for cephalexin, the Swedish for cefalotin Gram-positive bacteria Staphylococci Staphylococci are inherently susceptible to, among others, penicillins, cephalosporins, macrolides and lincosamides. Acquired resistance to all these groups have been reported. Figures on prevalence of resistance in coagulase-positive staphylococci from dogs in Norway and Sweden are shown in Table I. The fact that methods and interpretive criteria were not the same in the two studies should be borne in mind. Resistance to penicillinase-sensitive penicillins through production of beta-lactamase emerged long ago and is now widespread in most countries, including Norway and Sweden (8,9). Special tests for beta-lactamase production may be of value when determining susceptibility as the gene conferring betalactamase production may be inducible (1). Resistance to penicillinase-stable penicillins (methicillin resistance) in S. intermedius has as yet only been reported from Spain (10). In a material including 91 strains of S. intermedius isolated from skin lesions of dogs, 31% of the strains were resistant to methicillin. The genotype of the resistant isolates was not investigated. Staphylococcal isolates with a high production of beta-lactamase may show a nonspecific resistanc to methicillin, i.e. without the changes in penicillin binding proteins that are conveyed by the mec-gene. From Sweden low levels (<2%) of oxacillin resistance (indicative of methicillin resistance) have been reported (7). The phenotypically resistant strains have since been reanalysed 24 and further tested for the presence of the mec-gene. Methicillin resistance could not be confirmed in those strains (unpublished observations). Beta-lactamase-producing isolates that are sensitive to penicillinase-stable penicillins can be assumed to be susceptible to combinations of penicillin or ampicillin and beta-lactamase inhibitors such as clavulanic acid and cephalosporins. A rapid increase in resistance to macrolides and lincosamides has been reported from both Norway and Sweden(7–9,11). In S. intermedius, resistance to macrolides is commonly mediated through ermB-genes conveying resistance to macrolides and lincosamides through target alteration (12). The resistance gene may be inducible, in which case the phenotype will only express erythromycin resistance (i.e. the strain will appear susceptible to spiramycin and lincosamides in susceptibility tests). However, only one or two point mutations are needed to change the conformation of the gene to constitutive expression with complete cross resistance between macrolides and lincosamides (13). It is important to bear this in mind when selecting antimicrobials for therapy. A strain that is reported as resistant to erythromycin only is likely to carry an inducible erm-gene and may change to constitutive expression during therapy with other macrolides or lincosamides, leading to therapy failure. In Sweden, a marked increase in tetracycline resistance was also noted (Table I). Hansson and co-workers (9) reported that 57% or the tetracycline resis- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats tant strains in their study were also resistant to erythromycin. This indicates that resistance genes to tetracycline and macrolides may be harboured on the same mobile element and co-selected for by either drug. Streptococci Specific reports on canine or feline streptococci seem to be lacking. Streptococci are still uniformly susceptible to penicillins and cephalosporins. Acquired resistance to macrolides and lincosamides occurs in Sweden, but the frequency is not known (unpublished observations). As is the case in staphylococci, macrolide resistance in streptococci may be conferred by erm-genes with similar implications for interpretation of susceptibility tests and drug selection (14). Gram-negative bacteria Escherichia coli E. coli is inherently susceptible to, among others, aminopenicillins (ampicillin and amoxicillin), trimethoprim-sulphonamides, tetracyclines, aminoglycosides and fluoroquinolones. Acquired resistance to all mentioned antimicrobials has been reported. Multiresistant strains of E. coli were reported in the early 1970s (15). The results of a study concerning frequency of resistance of bacteria isolated from Swedish dogs with urinary tract infection or pyometra are shown in Table II. With the exception of tetracycline, the frequency of resistance in E. coli isolated from urogenital tract of biches appears favourable. Similar data from Norway has not been found but it is reasonable to assume that the situation is comparable. Nonetheless, E. coli that are resistant to all antibiotics routinely tested are occasionally isolated from canine samples at the National Veterinary Institute, Uppsala (unpublished observation). Pasteurella spp. The gram-negative genus Pasteurella is unusual in the sense that included species are inherently suscep- tible to penicillin, although expected MIC values are somewhat higher than those of susceptible gram-positive bacteria. They are also inherently susceptible to other beta-lactams, penicillinase-stable penicillins excluded, and to all the groups active against gramnegative bacteria. They are resistant, or at best moderately susceptible, to most macrolides and lincosamides. Hirsh and co-workers report 100% susceptibility to most antimicrobials tested in a material including 61 isolates of Pasteurella spp. isolated from dogs in California (16). No information on the situation in Norway or Sweden has been found. Acquired resistance through production of beta-lactamases has been reported in Pasteurella spp. from bovines. Bordetella bronchiseptica Data on susceptibility of B. bronchiseptica from dogs or cats is not available from Sweden or Norway. Reports from other countries on isolates from dogs (16) and cats (17) indicate a high frequency of resistance to aminopenicillins (>50%). A marked difference between results for ampicillin and calvulanate potentiated amoxycillin was noted in both studies, indicating that part of the resistant isolates produced beta-lactamases. A relatively high degree (>90%) of susceptibility to tetracyclines, fluoroquinolones, chloramphenicol and aminoglycosides was noted. Nosocomial infections Infections contracted in a hospital environment are likely to be caused by bacteria that are resistant to the antibiotics used in the specific environment. As an example, a study in a human hospital showed that not only the patient treated with ampicillin, but also other patients in the ward experienced a higher risk of infections with ampicillin resistant bacteria (18). The epidemiology of canine nosocomial and community acquired infections with Klebsiella pneumoniae have been described (19). Twenty-three of 24 infected patients had received antibiotics prior Table II. Resistance in percentage of isolates of E. coli from female dogs in Sweden (20) Antimicrobial Ampicillinin Trimetoprim-sulfonamides Enrofloxacin Gentamicin Tetracycline Chloramphenicol Nitrofurantoin Break point (microg/ml) >16 >8/152 >0.5 >16 >4 >8 >32 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Isolates from urinary tract (No.=80) pyometra (No.=73) 10 6 5 4 4 0 0 0 59 11 1 1 25 Bakgrundsdokumentation Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats to the positive cultures. The author notes that recommendations issued for control of similar infections in humans seem applicable to veterinary hospitals.This includes reduced use of antibiotics prophylactically, hygienic measures and separation of susceptible and infected patients. 10. Final comments A rational selection of antimicrobials aiming at maximum effect with minimum undesired side effects (including selection of resistance) depends on good quality data on prevalence of resistance at regional and national levels. It is therefore somewhat disappointing that so little data can be found. Such studies should be conducted at regular intervals and information on negative trends should lead to reassessment of treatment preferences. References 1. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, M7-A4, approved standard. Wayne, USA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1997. 2. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests M2-A6, approved standard. Wayne, USA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1997. 3. Performance standards for antimicrobial disk and dilution susceptibility test for bacteria isolated from animals. Tentative standard. M31-T. Wayne, USA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1997. 4. Quinn PJ, Carter ME, Markey BK, Carter GR. Antimicrobial agents. In: Clinical veterinary microbiology. 1st ed. London: Wolfe, 1994. 5. Shotts EB. Laboratory diagnosis of bacterial infections. In: Greene CE, editor. Clinical microbiology and infectious diseases of the dog and cat. First ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1984;121–9. 6. Prescott JF, Baggot JD, editors. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. 2nd ed. Ames: Iowa State University Press, 1993. 7. Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner A. Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated in Swden from primary and recurring canine pyoderma. Pisa, Italy: 14th ESVD-ECVD Annual Congress, 1997. 8. Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP, Vollset I et al.. The antimicrobial susceptibility of Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Veterinary Research Communications 1996;20 (3):205–14. 9. Hansson L, Sternberg S, Greko C. Antimicrobial susceptibility in isolates from Swedish dogs – a retro- 26 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. spective study. Elsinore, Denmark: 4th International Meeting on Bacterial epidemiological markers, 1997; 144. Piriz S, Valle J, Mateos EM, Fuente Rdl, Cid D et al. In vitro activity of fifteen antimicrobial agents against methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus intermedius. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1996;19(2):118–23. Franklin A. Antibiotikaresistens hos stafylokocker ökar – ny resistensmekanism diagnosticerad. SVAvet 1992;No 1:4–7. Eady EA, Ross JI, Tipper JL, Walters CE, Cove JH et al. Distribution of genes encoding erythromycin ribosomal methylases and an erythromycin efflux pump in epidemiologically distinct groups of staphylococci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1993;31:211–7. Leclercq R, Courvalin P. Bacterial resistance to macrolide, lincosamide and streptogramin antibiotics by target modification. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1991;35(7):1267–72. Engel HWB, Soederman N, Rost JA, van Leewen J, van Embden JDA. Transferability of macrolide, lincomycin and streptogramin resistances between group A, B and D streptococci, Streptococcus pneumoniae and Staphylococus aureus. Journal of bacteriology 1980;142:407-13. Hirsh DC. Multiple antimicrobial resistance in Escherichia coli isolated from the urine of dogs and cats with cystitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1973;162(10): 885-7. Hirsh DC, Jang SS. Antimicrobial susceptibility of selected infectious bacterial agents obtained from dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1994;30(5):487–94. Speakman AJ, Binns SH, Dawson S, Hart CA, Gaskell RM. Antimicrobial susceptibility of Bordetella bronchiseptica isolates from cats and a comparison of the agar dilution and E-test methods. Veterinary Microbiology 1997;54(1):63-72. Garber AM. A discrete-time model of the acquisition of antibiotic-resistant infections in hospitalized patients. Biometrics 1989;45:797–816. Glickman LT. Veterinary nosocomial (hospital-acquired) Klebsiella infections. Journal of the American Veterinary Medical Association 1981; 179(12):138992. Franklin A, Mörner AP. Antibiotic sensitivity of bacterial isolates from urinary tract infections and metritis in dogs. Compendium of continuing education (suppl) 1996;18(2):96. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and Norway KRISTINA ODENSVIK, KARI GRAVE AND CHRISTINA GREKO Introduction The focus on veterinary drug statistics has until now mainly been on usage of antibacterial drugs in food producing animals because of the fear of antibacterial resistance and its implication for human health. The major route of transmission of resistant microorganisms from animals to man is thought to be the food chain (1). However, small companion animals live in close contact with humans and exchange of resistant genes between pets and man cannot be excluded. Information about the prescription patterns of antibacterials to companion animals is therefore important, e.g. in the risk assessment of antibacterial drug use on the spread of bacterial resistance, as well as in studies of pharmacovigilance in general. Aim The aim of the present study is to compile the prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and Norway during the 1990s. Material and methods Wholesaler statistics from both countries were used to monitor the sale of antibacterial drugs from 1990 to 1997. Antibacterials for oral administration approved for cats and/or dogs only were included. In Sweden and Norway, a selection of human antibacterial drugs approved also for cats and dogs are prescribed and sold by the pharmacies. However, sales of these drugs for use in cats and dogs cannot be identified through the wholesaler statistics because the brand name does not include the term “vet.”. The use of such drugs in cats and dogs are therefore included in the wholesaler statistics of human drugs. In Sweden, all veterinary prescriptions handled by the pharmacies have been entered into a common data base system since January 1996. From this data base additional data were obtained from all veterinary prescriptions in Sweden in 1996 and 1997 on the number of prescriptions (i.e. “recipe” in Swedish), cost, and the number of packets to cats and dogs, respectively. The antibacterial drugs included in the study were classified according to the ATCvet classification system (2). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Results During the nineties, the number of antibacterial drugs approved for cats and dogs only, and with “vet.” included in the brand name, increased in Sweden. In 1990, seven preparations representing five active substances were approved for oral administration to cats and dogs. The corresponding figures in 1997 were 15 and 11, respectively. In Norway, no similar trend was observed; eight preparations representing eight active substances were approved during the same period. Table I shows the total amount of antibacterial drugs approved for oral administration in cats and/ or dogs, sold by the wholesalers to pharmacies in Sweden. An increase in the use of beta-lactam drugs during the period was noted. This can partly be explained by the approval in 1993 of amoxicillin in combination with clavulanic acid. However, the use of beta-lactam drugs was dominated by single substance preparations of ampicillin and amoxicillin. The amounts of sulfonamides used in combination with trimethoprim and of the quinolones were slightly increased during the study period. The use of lincosamides, licensed during the study period, increased sharply. The corresponding figures in Norway are presented in Table II. The two dominating pharmacological groups used during the study period were trimethoprim or baquiloprim in combination with sulfonamides (QJ01E), and the lincosamides (QJ01F). The beta-lactam drugs were introduced in 1994 and the sales figures of this group have since then increased, while the use of lincosamides has decreased. In small animal practise, the usage of drugs approved for humans may, with regard to certain drugs, be extensive. The vast majority of prescribed antibacterial drugs in Sweden in 1996 and 1997 for systemic use in cats and dogs were approved for veterinary use. Eighty-eight percent of the packets of antibacterial drugs prescribed for use in cats were approved veterinary drugs. The corresponding figure for dogs was 80%. Discussion Sweden and Norway have the advantage of having access to sale statistics of veterinary drugs from wholesalers. This situation is unusual in most other European countries. In addition, detailed pharmacy sale statistics have been available in Sweden since 1996. This may be utilised to facilitate the interpre- 27 Bakgrundsdokumentation The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and Norway Table I. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only in cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Sweden between 1990 and 1996. The substances approved as combination preparations in the ATCvet-group QJ01E are presented separately. ATCvet QJ01A QJ01C QJ01D QJ01E QJ01F QJ01M Substance Tetracyclines Beta-lactam drugs Cephalosporins Sulfonamides Trimethoprim Lincosamides Quinolones 1990 63 724 0 56 11 0 9 tation of the wholesaler statistics. In the present study prescription data from Sweden, sorted according to animal species, i.e. cats and dogs, are included. It is of great value is unable to study the prescription pattern of antibacterial drugs in one particular animal species. This is important, not only in the surveillance of the usage of antibacterial drugs and of bacterial resistance, but also in other areas where exposure data is needed, e.g. antiparasitic drugs, hormones, vaccines, etc. Wholesaler statistics have certain limitations that need to be focused on. When a drug is authorised for both veterinary and human use under the same brand name, i.e. without the abbreviation “vet.”, the veterinary drug in question will be dispensed and registered under the same article number as the human approved drug, as the packets are identical. The consequence of this is that wholesaler statistics is not able to distinguish between drugs sold for human and veterinary use. Fucidin tablets and oral solution approved in Sweden and Calcipen tablets and solution approved in Norway are two examples of this. To be able to identify whether the drug in question is used in humans or in veterinary patients it is ne- 1992 72 821 0 61 12 9 18 1994 69 1 373 0 79 16 151 28 1996 69 1 182 0 103 21 163 34 cessary to look at each prescription. However, as soon as the name of the drug is followed by “vet.” or is otherwise uniquely identifiable, it also receives its own article number and can easily be selected from the wholesaler statistics. When discussing trends in the use of antibacterial drugs in small companion animals it is also necessary to know the approximate population size of the animals of interest. In Sweden, the amount of cats and dogs has been relatively stable during the nineties. In 1990, the number of cats was 1.1 million, a figure that still seems to be accurate in 1998. The number of dogs appears to have increased somewhat from 700 000 in 1990 to 800 000 in 1998 (3,4). Corresponding data from Norway is not available. Comparisons between the amounts used in Sweden and Norway can therefore not be made. From the Swedish prescription data it was clearly seen that the majority of the antibacterial drugs chosen by veterinarians was approved for veterinary use. However, the opposite could also be found as for example with the cephalosporins, because of lack of approved specialities for veterinary use in the beginning of the study period. Table II. The amounts, in kg active substance, of oral antibacterial drugs for systemic use (QJ01) approved for use only in cats and/or dogs, sold by wholesalers to pharmacies in Norway between 1990 and 1996. The substances approved as combination preparations in the ATCvet-group QJ01E are presented separately. ACTvet QJ01A QJ01C QJ01D QJ01E QJ01F QJ01M Substance Tetracyclines Betalactam drugs Cephalosporins Sulfonamides Trimethoprim Lincosamides Quinolones 1990 63 724 0 56 11 0 0 1992 72 821 0 61 12 9 18 1994 69 1 373 0 79 16 151 28 1996 69 1 182 0 103 21 163 34 *Includes baquiloprim 28 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation The prescription patterns of antibacterial drugs to cats and dogs in Sweden and Norway Within the ATCvet-group QJ, the beta-lactam drugs (QJ01C) clearly dominated in Sweden as concerns oral antibiotics prescriptions to cats and dogs. However, this was not the situation in Norway, where the beta-lactam drugs were approved for veterinary use for the first time in 1994. Instead the sulfonamides group in combination with trimethoprim or baquiloprim (QJ01E) were the drugs of choice when prescribing an oral antibiotic to cats and dogs. References 1. Witte, W. Impact of antibiotic use in animal feeding on resistance. Proceedings from: Antibiotic resistan- ce: origins, evolution, selection and spread (Ciba Foundation Symposium 207). Chichester: Whiley, 1997:61-75. 2. Guidelines on ATCvet classification, 2nd edition, NLN publication No. 36, Uppsala 1995. 3. Moore A., Pet population in Europe. Kompendium från Allmänt Veterinärmöte 1991, Sverige, 39-42. 4. Hedhammar Å. Personal communication 1998. Acknowledgement Apoteket AB, Sweden is acknowledged for providing sale statistics. Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi KRISTIAN INGEBRIGTSEN OCH LARS-ERIK APPELGREN skelig at effektene på vertens normalflora begrenses, et forhold som best ivaretas ved å anvende så smalspektret terapi som mulig. Antibakteriell terapi i veterinærmedisinen er hovedsakelig basert på anvendelse av legemidler som er utviklet for bruk i humanmedisinen. Bare et fåtall antibakterielle legemidler er utviklet spesifikt for veterinærmedisinsk bruk, og kun en liten andel av totalantallet antibakterielle legemidler er godkjent for bruk til hund og katt. Blant smådyrpraktiserende veterinærer brukes det imidlertid også en del preparater som kun er godkjent til humanmedisinsk bruk. Generelt gjelder det at ingen av disse er førstevalgspreparater ved empirisk terapi (behandling før det kausale agens er isolert og resistensbestemmelse foretatt). For øvrig er den farmakokinetiske dokumentasjonen for hund og katt enten mangelfull eller ikkeeksisterende når det gjelder de fleste av de preparatene som kun er godkjent til humanmedisinsk bruk. Denne presentasjonen omhandler de antibakterielle legemidlene som er godkjent for bruk til hund og katt i Sverige og Norge ifølge «FASS VET Läkemedel för veterinärmedicinskt bruk 1998» og «Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen 1998-99». Antibakterielle legemidler som interfererer med bakteriell celleveggsyntese (betalaktamantibiotika) Penicilliner: Amoksicillin, ampicillin, fenoksymetylpenicillin, pivampicillin, prokainpenicillin. Cefalosporiner: Cefadroksil, cefaleksin. Betalaktamasehemmere: Klavulansyre. Bakterienes cellevegg er bygget opp av peptidoglykan, en kjemisk forbindelse som ikke forekommer i eukaryote celler. Dette er bakgrunnen for den selektive toksisitet av betalaktamantibiotika. Etter tilheftning til bindingsseter (penicillinbindende proteiner) på bakterien, hemmer betalatamantibiotika celleveggsyntesen ved å interferere med kryssbindingen av peptidkjeder i peptidoglykanmolekylet. Bakteriecellen lyserer etter at en inhibitor av et autolytisk enzym i celleveggen inaktiveres. Smalspektrede penicilliner er hovedsakelig aktive mot grampositive bakterier (fenoksymetylpenicillin, prokainpenicillin), mens bredspektrede penicilliner er aktive både overfor grampositive og gramnegative bakterier (amoksicillin, ampicillin, pivampicillin). Ingen betalaktamaseresistente penicilliner er godkjent for bruk til hund og katt, men det finnes godkjent en kombinasjon mellom et bredspektret penicillin (amoksicillin) og en betalaktamaseinhibitor (klavulansyre). Cefaleksin og cefadroksil er syrestabile cefalosporiner som er aktive overfor mange grampositive og noen gramnegative bakterier. Betalaktamantibiotika er baktericide. Antibakteriell aktivitet Ideelt sett bør antibakterielle legemidler i terapeutiske konsentrasjoner være toksiske for den kausale mikrorganismen og samtidig ha minimale negative effekter på verten. Slik selektiv toksisitet er basert på forskjeller i biokjemiske reaksjoner mellom bakteriecellene og vertsorganismens celler. Videre er det øn- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 29 Bakgrundsdokumentation Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi Antibakterielle legemidler som interfererer med folinsyresyntese (folinsyreantagonister) Sulfonamider: Sulfadiazin, sulfadimetoksin, sulfadoksin, sulfametizol, sulfametoksypyridazin. Bakviloprim, trimetoprim. Folinsyre er nødvendig for syntese av DNA- og RNA-prekursorer både hos bakterier og pattedyr. Bakterier er avhengige av egensyntese av folinsyre, mens pattedyr er obligat avhengige av opptak av preformert folinsyre fra føden. Denne forskjellen utnyttes for selektiv toksisitet. Sulfonamider er derivater av sulfanilamid, en strukturanalog av p-aminobenzosyre (PABA) som er utgangspunktet for syntese av folinsyre hos bakterier. Sulfonamidene konkurrerer med PABA om et enzym som er involvert i folinsyresyntesen, dihydropteroatsyntetase. Sulfonamidene er bredspektrede og bakteriostatiske, og effekten er avhengig av at vertsorganismens immunapparat fungerer adekvat. For å være aktiv som kofaktor i syntesen av DNAog RNA-prekursorer, må folinsyre reduseres til tetrahydrofolinsyre. Denne omdannelsesvei er tilsynelatende identisk hos bakterier og pattedyrceller. Hos bakterier har imidlertid ett av nøkkelenzymene i denne reduksjonsprosessen, dihydrofolatreduktase, høyere affinitet for folinsyreantagonistene trimetoprim og bakviloprim enn for dihydrofolinsyre, sammenliknet med det tilsvarende enzymet i pattedyrcellen. Således inhiberer disse forbindelsene bakterievekst ved å konkurrere med folinsyre om det reduserende enzymet. Bakviloprim og trimetoprim er bredspektrede og bakteriostatiske. Fordi sulfonamidene og folinsyreantagonistene bakviloprim og trimetoprim påvirker to trinn i samme metabolismevei, oppnås en synergistisk virkning ved kombinasjonsbehandling, og effekten kan være baktericid. Antibakterielle legemidler som påvirker topoisomerase II (DNA-gyrase) Fluorsubstituerte kinoloner: Enrofloksasin. Initiering av DNA-syntese beror på aktivering av et enzym (topoisomerase II; DNA-gyrase) som forårsaker lokal transformering av DNA fra positiv til negativ «supercoil», noe som er nødvendig for transkripsjon og replikasjon. Denne prosessen er prinsipielt identisk i bakterier og pattedyrceller. Det bakterielle enzymet er imidlertid strukturelt forskjellig fra det mammalske. Selv om den presise virkningsmekanismen er uklar, inhiberer kinolonene selektivt det bakterielle enzymet og har bredspektret baktericid effekt. 30 Antibakterielle legemidler som påvirker bakteriell proteinsyntese Dihydrostreptomycin, doksycyklin, fusidinsyre, gentamicin, klindamycin, kloramfenikol, linkomycin, neomycin, oksytetracyklin, spiramycin, tylosin. Ribosomene er cytoplasmatiske nukleoproteiner som sammen med messenger-RNA utgjør de grunnleggende enhetene for proteinsyntese. Det bakterielle ribosomet består av en 50S- og en 30S-underenhet, mens pattedyrcellenes ribosomer er sammensatt av en 60S- og en 40S-underenhet. Denne forskjellen i ribosomstruktur er grunnlaget for selektiv toksisitet for en rekke antibakterielle legemidler. Ulike trinn i proteinsyntesen kan påvirkes av antibakterielle midler. Eksempler: Konkurranse med transfer-RNA for tilhefting til ribosomet (oksytetracyklin, doksycyklin), unormal codon-: anticodongjenkjennelse (dihydrostreptomycin, gentamycin, neomycin) og inhibering av peptidkjedens translokasjon (fusidinsyre, spiramycin). Den antibakterielle effekten kan være baktericid (dihydrostreptomycin, gentamicin) eller bakteriostatisk (oksytetracyklin, doksycyklin, linkomycin, klindamycin, kloramfenikol, spiramycin, tylosin). Andre antibakterielle legemidler Metronidazol er et nitroimidazol som hemmer syntesen av celleveggskomponenter, og har baktericid effekt overfor et bredt spektrum av anaerobe bakterier. Bacitracin er baktericid for følsomme organismer. Virkningsmekanismen er ikke fullstendig klarlagt, men antas å innebære interferens med bakteriell nukleinsyresyntese. I tillegg til effekt mot Trichomonas spp og visse amøbearter virker bacitracin baktericid på en rekke obligat anarobe bakteriespecies. Farmakokinetikk Forutsetningen for rasjonell antimikrobiell terapi er at det oppnås en tilstrekkelig høy plasmakonsentrasjon. Denne bør minst være det dobbelte av MICverdien for den invaderende mikroorganismen, og helst 5–6 ganger høyere enn MIC-verdien for de fleste antimikrobielle midler. For baktericide substanser opprettholdes ikke alltid MIC-verdien i plasma, men til tross for dette kan det terapeutiske resultatet bli tilfredsstillende. Den såkalte postantibiotiske effekten antas å være årsaken til dette fenomenet. Kunnskap om basale farmakokinetiske egenskaper hos ulike antimikrobielle legemidler er essensielt for å kunne forutsi terapeutiske plasmakonsentrasjoner. Ofte er det ulikheter mellom dyrearter når det gjelder farmakokinetiske data, men dessverre finnes Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi ikke alltid opplysninger om dette i den vitenskapelige litteraturen. Når det gjelder antimikrobielle midlers farmakokinetikk hos hund og katt, finnes ikke alltid tilgjengelige data. Bedømt ut fra de doseringsanvisninger som angis i håndbøker, forutsettes det imidlertid at begge arter behøver likeartede doseringsregimer av antimikrobielle preparater. Noen unntak finnes dog tilgjengelige i litteraturen. Ampicillin og kloramfenikol kan tjene som eksempler. For ampicillin angis tilsynelatende distribusjonsvolum (Vd) å være 0,3 L/kg hos hund og 0,167 L/kg hos katt. Plasmahalveringstid (t1/2) angis å være 4580 min hos hund og katt. Clearance bør da ligge på 0,14 L/kg hos hund og 0,08 L/kg hos katt. Til tross for kattens lavere clearance er doseringsanbefalingene for subkutan injeksjon av et depotpreparat 20 mg/kg/dag til katt, mens bare 15 mg/kg/dag anbefales til hund (1). I FASS VET 1998 angis imidlertid ingen forskjell mellom hund og katt for oral dosering av ampicillin. For kloramfenikol angis Vd å være 1,8 L/kg for hund og 2,4 L/kg hos katt. T1/2 angis å være 1-1,5 time hos hund og 4-5 timer hos katt (2). Clearance bør altså være betydelig lavere hos katt enn hos hund. Dette gjenspeiles i doseringsanbefalingene. Anbefalt dose til katt er bare halvparten (25 mg/kg 1-2 ggr/dag) av dosen til hund (50 mg/kg 1-2 ggr/dag). Betalaktamantibiotika Amoksicillin er godkjent for bruk til hund og katt formulert både for oral (S,N) og parenteral (N) bruk. I Sverige er den parenterale formuleringen godkjent til hund. Amoksicillin er syrestabilt, og etter oral administrasjon anses absorbsjonen å være bedre enn for ampicillin. Samtidig fødeinntak er angitt å påvirke biotilgjengeligheten i relativt liten grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 2 timer hos hund og katt. Plasmaproteinbinding hos hund er ca. 13%. Passasjen over blod-hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved inflammasjon av meningene. Vd hos hund er angitt til 0,2 L/kg og clearance til 1,9 ml/kg/min. T1/2 hos hund og katt er ca. 1 time. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene ved tubulær sekresjon av uomdannet amoksicillin. Ampicillin er godkjent til hund og katt i form av preparater til injeksjon (N) og peroral administrasjon (S). Ampicillin er i likhet med amoksicillin syrestabilt, men biotilgjengeligheten hos enmagede er dårligere, og samtidig fødeinntak påvirker biotilgjengeligheten i større grad. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 2 timer hos både hund og katt. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 20%. Passasjen over blod- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 hjernebarrieren anses for å være dårlig, men øker ved meningitt. Vd er angitt til 0,3 L/kg hos hund og 0,167 L/kg hos katt. T1/2 hos hund og katt er ca. 1 time. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene av umetabolisert ampicillin. Pivampicillin er en ampicillinester som er godkjent for oral administrasjon (N) til hund. Det er angitt at esteren absorberes mer fullstendig enn ampicillin og at den gir høyere plasmakonsentrasjoner enn etter administrasjon av en ekvimolar dose ampicillin. Videre hevdes det at påvirkningen på tarmens normalflora er minimal fordi pivampicillin er inaktivt, og aktivt ampicillin først frigis etter hydrolyse i tarmmucosa. Fenoksymetylpenicillin (penicillin V) er godkjent til hund og katt i form av preparater til oral administrasjon (S,N). Fenoksymetylpenicillin er syrestabilt og gir maksimal plasmakonsentrasjon ca. 1 time etter administrasjon. Samtidig fødeinntak nedsetter absorbsjonen. Plasmaproteinbinding er ca. 60%. Passasje over blod-hjernebarrieren skjer i svært liten grad, unntatt ved meningitt. T1/2 er <1 time hos begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene i umetabolisert form. Prokainpenicillin er godkjent for parenteral bruk til hund og katt (S,N), og er et tungt løselig salt hvorfra benzylpenicillin (penicillin G) frigis langsomt. Formuleringen inebærer at halveringstiden for absorbsjon fra injeksjonsdepotet er avgjørende for opprettholdelsen av plasmakonsentrasjonen. Maksimal serumkonsentrasjon er betydelig lavere enn parenteralt administrert vannløselig benzylpenicillin i ekvimolare doser, men serumkonsentrasjonen opprettholdes i lengre tid. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 50% hos de fleste arter. Passasjen av benzylpenicillin over blod-hjernebarrieren er dårlig, men øker ved meningitt. Ekskresjonen skjer over nyrene ved glomerulær filtrasjon og aktiv tubulær sekresjon i form av uforandret benzylpenicillin, og t1/2 er 1/2-1 time hos både hund og katt. Probenecid konkurrerer med de tubulære transportsystemene og kan derved forlenge halveringstiden. Klavulansyre er godkjent til hund og katt i orale (S,N) og injektabile (S) kombinasjonspreparater sammen med amoksicillin. Klavulansyre inhiberer flere betalaktamaser som forekommer hos gramnegative bakterier og stafylokokker og kan derved beskytte betalaktamantibiotika mot nedbrytning. I likhet med amoksicillin er klavulansyre syrestabil, absorberes raskt etter oral administrasjon og distribueres til de fleste vev bortsett fra CNS. Maksimal serumkonsentrasjon oppnås etter 1 time hos hund og 1/2 time hos katt. Vd hos hund er angitt til 0,32 L/kg. Plasmaproteinbinding er ca. 13% hos hund. 31 Bakgrundsdokumentation Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi T1/2 er ca. 1 time både hos hund og katt. Klavulansyre metaboliseres for en stor grad hos hund. Hvorvidt hovedmetabolitten har betalaktamaseinhiberende effekt er uklart. Det skjer imidlertid også ekskresjon via nyrene av umetabolisert klavulansyre, og urinkonsentrasjonen anses for å være høy. Cefadroksil er et betalaktamaseresistent og syrestabilt cefalosporin som er godkjent for oral administrasjon (S) til hund og katt. Absorbsjonen influeres ikke vesentlig ved tilstedeværelse av føde. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 1-3 timer hos begge arter. Plasmaproteinbindingen er ca. 20% hos hund, og t1/2 er angitt å være ca. 2 timer hos hund og ca. 3 timer hos katt. Mer enn 50% av en oralt administrert dose utskilles via urinen i uforandret aktiv form. Ekskresjonen skjer ved både glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon. Cefaleksin er et betalaktemaseresistent og syrestabilt cefalosporin som i likhet med ovenstående er godkjent for oral administrasjon (S) til hund og katt. Biotilgjengeligheten er angitt til ca. 75% etter oral administrasjon. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås 2-3 timer etter oral administrasjon hos begge arter. T1/2 er angitt til 1-3 timer for begge arter. Ekskresjonen skjer hovedsakelig over nyrene i uforandret form. Sulfonamider Sulfadiazin inngår sammen med trimetoprim i kombinasjonspreparater formulert til oral administrasjon (S,N), og er godkjent til hund og katt. Sulfadiazin absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter 1-4 timer. Ved meningitt kan det oppnås nivåer i cerebrospinalvæske som utgjør ca. 50% av plasmakonsentrasjonen. Sulfadiazin passerer placenta og distribueres til melk. Vd og t1/2 hos hund er angitt til henholdsvis 1,02 L/kg og ca. 10 timer. Metabolisme skjer primært i lever og innbefatter hovedsakelig acetylering og konjugering med glukuronsyre. Ekskresjon av uendret sulfonamid og metabolitter skjer ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon. Sulfadimetoksin inngår i et kombinasjonspreparat sammen med bakviloprim, og er godkjent for oral administrasjon til hund (N). Absorbsjonen angis å være god etter oral administrasjon, og sulfadimetoksin distribueres til de fleste vev. Hos de fleste arter er plasmaproteinbinding angitt å være høy. Ekskresjonen hos hund er angitt å skje hovedsakelig via nyrene av uendret sulfonamid. T1/2 er >10 timer hos de fleste arter. 32 Sulfadoksin inngår i kombinasjonspreparater sammen med trimetoprim, og ett injiserbart preparat (N) er godkjent for bruk til hund. De ulike sulfonamidene og trimetoprim har forskjellige farmakokinetiske egenskaper, og det er vanskelig å optimalisere det relative forholdet mellom trimetoprim og sulfonamidkomponenten i kombinasjonspreparatene. Dette forholdet er en vesentlig årsak til at de anbefalte doseringsregimer varierer sterkt. Sulfametizol er godkjent til hund og katt for oral administrasjon (N). Det er angitt at absorbsjonen er rask og nærmest fullstendig, og at t1/2 er 2-3 timer. Videre angis det at ca. 90% utskilles uomdannet via nyrene. Sulfametoksypyridazin er godkjent til hund og katt for oral administrasjon (N). Det angis rask absorbsjon og at t1/2 er 1-2 dager. Ekskresjonen skjer hovedsakelig via nyrene. Trimetoprim og bakviloprim Bakviloprim inngår i et kombinasjonspreparat sammen med sulfadimetoksin, og er godkjent for oral administrasjon til hund (N). (Se også «Sulfonamider»). Trimetoprim inngår i kombinasjonspreparater med sulfonamider (se disse) og er godkjent for oral administrasjon til hund og katt (S,N) og for parenteral administrasjon til hund (N). Trimetoprim absorberes godt etter oral administrasjon, og maksimum plasmakonsentrasjon oppnås etter 1-4 timer. Legemidlet distribueres til de fleste vev, dog i svært liten grad til CNS. Ved meningitis er det imidlertid angitt at det oppnås en konsentrasjon i CSF som kan utgjøre ca. 50% av plasmakonsentrasjonen. Trimetoprim passerer placenta og distribueres til melk. Hos hund er Vd angitt til 1,49 L/kg og t1/2 til ca. 2,5 timer. Ekskresjon av uendret legemiddel samt metabolitter skjer ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon. (Se også «Sulfonamider»). Kinolonantibiotika Enrofloksasin er godkjent for oral (N,S) og parenteral (N,S) administrasjon til hund og katt. Enrofloksasin er et fluorsubstituert kinolonderivat som absorberes raskt etter oral administrasjon. Maksimal serumkonsentrasjon hos hund og katt oppnås i løpet av ca. 2 timer. Tilstedeværelse av føde i ventrikkelen angis å kunne nedsette absorbsjonshastigheten, men ikke absorbsjonsgraden. Vevskonsenterasjonene er ofte høyere enn plasmakonsentrasjonen. Enrofloksasin passerer blod-hjernebarrieren. Plasmaproteinbinding er angitt til ca. 14% hos hund og ca. 8% hos katt. Clearance er ca. 9 ml/min/kg hos hund, og t1/2 er både hos katt og hund 3-4 timer. Ekskresjonen skjer via urin (ca. 25%) og via feces (ca. 75%). Ca. 60% utskilles uendret, resten i form av metabolitter. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi Tetracykliner Doksycyklin inngår i preparater som er godkjent for oral bruk til hund og katt (S,N). Doksycyklin angis å ha høy biotilgjengelighet etter oral administrasjon til hund og katt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 4 timer hos begge arter. Absorbsjonen synes å være mindre påvirkbar av tilstedeværelse av fôr enn hva som gjelder for oksytetracyklin. Doksycyklin er mer lipidløselig enn oksytetracyklin og angis å ha bedre distribusjonsegenskaper enn sistnevnte. Plasmaproteinbinding er angitt til 75-85% hos hund. Vd, clearance og t1/2 hos hund er angitt til henholdsvis 1,5 L/kg, 1,7 ml/kg/min og 10 timer. Doksycyklin utskilles vesentlig via feces i inaktiv form. Det er angitt at ca. 75% utskilles på denne måten hos hund, og at renal ekskresjon kun utgjør ca. 25%. Videre er det angitt at utskillelsen via feces øker ved nedsatt nyrefunksjon. Oksytetracyklin inngår i preparater som er godkjent for oral bruk til hund og katt (S,N). Oksytetracyklin angis å ha en biotilgjengelighet fra 60-80% etter oral administrasjon til fastende dyr. Tilstedeværelse av fôr kan føre til betydelig reduksjon av biotilgjengeligheten. Oksytetracyklin distribueres til de fleste vev, passerer placenta og går over i melk. Terapeutiske nivåer oppnås ikke i CNS. Vd for hund og katt angis til ca. 2,1 L/kg. Graden av plasmaproteinbinding kan nå opp til 50%. Oksytetracyklin elimineres uforandret vesentlig via glomerulær filtrasjon og t1/2 er 4-6 timer hos begge arter. Makrolider og karbohydratantibiotika Klindamycin er registret for oral administrasjon til hund og katt (S). Absorbsjonen angis å skje raskt og nesten fullstendig hos hund, endog ved tilstedeværelse av fôr. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 1 time, og t1/2 hos hund er angitt til 3-5 timer etter oral administrasjon. Ekskresjonen av uendret forbindelse skjer hovedsakelig via galle og feces, men en viss fraksjon utskilles også via urin. Linkomycin er registret for oral administrasjon til hund og katt (N). T1/2 hos hund og katt er angitt til 3-4 timer. Ekskresjonen skjer via galle, feces og urin av uendret forbindelse og metabolitter. Spiramycin er registret for oral administrasjon til hund og katt (N). Spiramycin er angitt å ha rask absorbsjon og god vevsdistribusjon. Videre angis det at ekskresjon av uendret morsubstans og metabolitter vesentlig skjer via galle. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Tylosin er registret for parenteral administrasjon til hund og katt (S). Vd er angitt til 1,7 L/kg og t1/2 til ca. 1 timer både hos hund og katt. Ekskresjonen skjer hovedsakelig via galle i uendret form. Aminoglykosider Dihydrostreptomycin inngår i injeksjonspreparater sammen med prokainpenicillin, og er godkjent til hund og katt (S,N). Gentamicin er godkjent til hund og katt (S) formulert som injeksjonspreparat og krem for dematologisk bruk. Absorbsjonen etter topisk applikasjon er minimal. Etter intramuskulær injeksjon absorberes aminoglykosidene raskt, og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås etter ca. 1 time. Distribusjonen er i det alt vesentlige begrenset til ekstracellulærvæsken. I visse organer som nyrer og indre øre oppnås høye konsentrasjoner. Graden av plasmaproteinbinding er angitt å være <20-35%. Hos hund og katt er Vd angitt til 0,15-0,30 L/kg, og t1/2 er angitt til 1-2 timer hos begge arter. Aminoglykosidene elimineres overveiende umetabolisert ved glomerulær filtrasjon. Andre antibakterielle midler Kloramfenikol er godkjent til hund og katt formulert som øyedråper (S,N) og øyesalve (N). Fucidinsyre er godkjent til hund og katt formulert for dermatologisk bruk (S,N). Fucidinsyre inngår også i godkjente øye- (N) og øredråper (S,N) samt i øyesalve (S). Ett preparat formulert til oral administrasjon (S) er godkjent. Fucidinsyrens distribusjonsegenskaper synes å være særegne, og det angis at substansen kan penetrere vev som ikke nås i tilstrekkelig mengde av andre antibiotika. Metronidazol er godkjent til hund og katt formulert som preparat til oral administrasjon (N). Metronidazol angis å ha god, men sterkt varierende biotilgjengelighet (50 og 100%) hos hund etter oral administrasjon. Det angis at absorbsjonen hos hund bedres ved tilstedeværelse av fôr. Eliminasjonen skjer via urin og feces av morsubstans og metabolitter. T1/2 hos hund er angitt til ca. 5 timer. Referanser 1. Bishop Y. The Veterinary formulary, 4. ed. London: Pharmaceutical Press, 1998. 2. Plumb DC. Veterinary Drug Handbook 1995. Ames: Iowa state University Press, 1995. 3. FASS VET 98. 4. Felleskatalog over preparater i veterinærmedisinen, 1998–99. 33 Bakgrundsdokumentation Antibakterielle legemidler til hund og katt – farmakologi Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin tibiotika ved forskjellige infeksjonstyper (12). I tillegg er det under utarbeidelse to veiledere fra Statens helsetilsyn om antibiotikabehandling på sykehus og i allmennpraksis (Elisabeth von der Lippe, Dag Berild, personlig meddelelse). GRO RAMSTEN WESENBERG Forskrivningen av antibakterielle midler til systemisk bruk (J 01) i Norge har vist en liten nedgang fra 1993 til 1997 (Tabell I) (1). Det har vært en nedgang i forskrivningen av tetracykliner og sulfonamider, mens forskrivning av penicilliner har gått noe opp. Det har også vært en svak økning i forskrivningen av fluorokinoloner. Forskrivning av andre betalaktamantibiotika enn penicilliner, samt makrolider har holdt seg noenlunde konstant i dette tidsrommet. Den globale økningen i antibiotikaresistens gir grunn til stor bekymring blant helsepersonell, legfolk og politiske myndigheter (2,3). Deler av denne økningen i resistens kommer av ukritisk bruk samt overforbruk, særlig av bredspektrede midler (4–6). Dette er blitt et stort problem, særlig i �st- og SørEuropa, mens det er et relativt sett lite problem i de nordiske land. De nordiske land har et lavt forbruk av antibiotika, mindre enn halvparten av forbruket i Sør-Europa og USA (4). Åttifem prosent av all antibiotika i Norge forskrives i allmennpraksis, og av dette forskrives 75% for luftveisinfeksjoner (7). På den humanmedisinske siden er det nå viktigere enn noensinne at man holder på skandinaviske behandlingstradisjoner, og ikke adapterer utenlandske tradisjoner ukritisk. Man bør i tillegg til effekt også tenke økologi når man velger antibiotikum (8). Mange fagmiljøer, særlig ved sykehus, har derfor utarbeidet egne retningslinjer for bruk av antibiotika (9–11). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell gir også retningslinjer for fornuftig bruk av an- Generelle prinsipper for optimal bruk av antibakterielle midler De følgende seks «kjøreregler» for fornuftig antibiotikabruk er hentet fra Jensenius et al. (9). Prinsippene gjelder først og fremt infeksjoner hos personer med normalt immunforsvar utenfor sykehus. De er basert på de infeksjoner og behandlingsalternativer som er mest alminnelige i humanmedisin, og det er ikke tatt hensyn til infeksjonstyper og behandlingsbehov innenfor veterinærmedisin. Kjøreregel 1: Nøye klinisk vurdering Virusinfeksjoner er den vanligste årsak til feber utenfor sykehus. Unøyaktig og manglende diagnostikk og manglende muligheter til hyppig oppfølging er en av de viktigst grunnene til at norske leger «garderer» seg med antibiotikabehandling hvis det er tvil om en bakteriell infeksjon hos en febril pasient. Mange lette infeksjoner som otitter, sinusitter og cystitter helbredes ofte spontant, uten antibiotika. Man kan se pasienten an i ett til to døgn, men gi dem mulighet for rask konsultasjon hvis tilstanden skulle forverres. Tonsillitter forårsaket av gruppe Astreptokokker skal alltid behandles. Gruppe A-streptokokker har fremdeles full følsomhet for penicillin. Akutt bronkitt og sår hals er en virusinfeksjon inntil det motsatte er bevist, og skal ikke behandles med antibiotika empirisk. Tabell I: Forbruk av antibakterielle midler til systemiske bruk i Norge 1993–1997 angitt i DDD/1000 innbyggere/døgn (Ref 1) Antibakterielle midler (J 01) Spesifikke antibakterielle grupper: Tetracykliner Betalaktamer, penicilliner Andre betalaktamer Sulfonamider og trimetoprim Makrolider og linkosamider Aminoglykosider Kinoloner 34 1993 16,2 1994 15,4 1995 15,6 1996 14,5 1997 14,8 4,78 7,20 0,39 1,96 1,6 0,05 0,2 4,32 7,02 0,39 1,88 1,46 0,05 0,22 4,14 7,32 0,4 1,79 1,58 0,05 0,25 3,66 7,03 0,4 1,58 1,51 0,05 0,26 3,55 7,45 0,38 1,45 1,58 0,05 0,27 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin Kjøreregel 2: Optimal prøvetaking Riktig bakteriologisk prøvetaking med gode kliniske opplysninger er en forutsetning for å kunne foreta et skreddersydd terapivalg. I allmennpraksis er det også andre tester (hurtigtester, CRP) som kan brukes som screening ved mistanke om bakteriell infeksjon. Man kan lempe litt på kravene til bakteriologisk prøve ved ukompliserte infeksjoner som for eksempel konjunktivitt, sinusitt, bronkitt og cystitt hos yngre, ikke-gravide kvinner. Kjøreregel 3: Optimal empirisk behandling Selv om man ideelt sett bør vente på svarene fra den bakteriologiske prøven før antibiotikabehandling settes inn, er dette ofte upraktisk. Pasientens symptomer kan også kreve at behandling innsettes innen et døgn. Forutsatt at pasienten ikke er svært allmennpåvirket og alvorlig syk, bør man starte behandlingen smalspektret. Ved luftveisinfeksjoner ervervet utenfor sykehus bør penicilliner fremdeles være førstevalg, ikke makrolider eller tetracykliner. Kjøreregel 4:. Tidlig seponering Dersom infeksjonsmistanken ikke kan bekreftes mikrobiologisk eller sannsynliggjøres på annen måte, bør antibiotika seponeres så tidlig som mulig, i alle fall etter tre døgn. Dette forutsetter at den kliniske tilstanden er rimelig stabil. Kjøreregel 5: Smalspektret behandling Når svaret fra mikrobiologisk laboratorium foreligger, bør man helst skifte til et smalspektret, lite toksisk og baktericid preparat. Følgende strategi anbefales: 1. Såfremt et penicillin er virksomt, vil dette i de flest tilfeller være «drug of choice». Dette er godt kjente preparater, de er baktericide, lite toksiske, har velkjent bivirkningsprofil og få økologiske skadevirkninger. 2. Dersom penicilliner ikke er virksomme eller ved penicillinoverfølsomhet, må man bruke andre preparater. Ved grampositive infeksjoner er makrolider, førstegenerasjons cefalosporiner, eller klindamycin alternativer. Ved gramnegative infeksjoner kan man velge blant cefalosporiner, aztreonam, trimetoprimsulfametoksazol eller aminoglykosider. Aminoglykosider og aztreonam finnes bare for parenteral behandling og krever innleggelse i sykehus. Kommentarer 1. Cefalosporiner bør ikke brukes ved Type I-allergi for penicillin på grunn av fare for kryssallergi. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 2. Glykopeptider og aminoglykosider kan bare utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus. Dette er gjort delvis av sikkerhetsgrunner – aminoglykosider er potensielt meget toksiske – delvis for å for å begrense faren for resistensutvikling (se også senere). 3. Fluorokinoloner og karbapenemer bør bare brukes på spesielle indikasjoner (se senere). Kjøreregel 6: Optimal behandlingslengde Ved dokumentert alvorlig infeksjon bør antibiotika ikke seponeres for tidlig. Da unngår man residiv med mindre følsomme subpopulasjoner av bakterier. Hver infeksjonstype har sin optimale behandlingstid. Visse infeksjoner som cystitter og akutt gonoré kan behandles meget kort. Noen infeksjonstyper, for eksempel artritter, osteomyelitter og endokarditter, krever betydelig lengre behandlingstid, ofte flere uker. Disse krever sykehusinnleggelse for parenteral behandling. Ved en rekke ukompliserte bakterielle infeksjoner i allmennpraksis anbefales nå kurer mellom tre og fem dager. Kommentarer til noen antibakterielle midler godkjent i Norge Vanlig penicillin Bør være førstevalg ved mange vanlige bakterielle infeksjoner i Norge, spesielt luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner forårsaket av streptokokker. Frekvensen av betalaktamase-produserende Hemophilus influenzae ligger i Norge på mellom 5 og 15%, avhengig av årstid (13,14). Penicillinasestabile penicilliner I Norge er nærmere 80% av de gule stafylokokkene penicillinresistente på grunn av produksjon av betalaktamaser (13). Penicillinase-stabile penicilliner (kloksacillin/dikloksacillin) har også effekt på penicillinaseproduserende gule og hvite stafylokokker (ikke de meticillinresistente). De har forholdsvis få økologiske bivirkninger og er et godt førstehåndspreparat ved stafylokokkinfeksjoner, særlig der det ikke foreligger resultat av resistensbestemmelse. Cefalosporiner Annen- og tredjegenerasjons cefalosporiner brukes mye i utlandet, både peroralt og parenteralt. Dette har gitt negative økologiske konsekvenser. Utstrakt bruk av cefalosporiner fører til seleksjon av naturlig resistente mikrober som enterokokker, meticillinresistente stafylokokker (MRSA), Listeria og Candida. I tillegg vil enkelte gramnegative mikrober utvikle resistens under pågående behandling, for eksempel Enterobacter cloacae, Citrobacter freudii. 35 Bakgrundsdokumentation Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin Tredjegenerasjons cefalosporiner er meget verdifulle medikamenter i behandling av alvorlig syke pasienter, men deres økologiske bivirkninger er store,og de må kun brukes på strenge indikasjoner. I Norge har man fra myndighetenes side i samråd med fagmiljøet, gjort en antibiotikapolitisk beslutning om at tredjegenerasjons perorale cefalosporiner ikke skal godkjennes ved milde til moderate infeksjoner i luftveiene eller hud- og bløtdeler. Karbapenemer Disse er meget bredspektrede. Utstrakt bruk medfører fare for superinfeksjoner med naturlig karbapenemresistente mikrober som Stetrophomonas maltophilia, Aeromonas spp, Enterococcus faecium, MRSA og Candida. I tillegg kan aerobe gramnegative stavbakterier som Pseudomonas aeruginosa erverve karbapenemresistens. Karbapenemer bør derfor reserveres til følgende verifiserte infeksjoner: Alvorlige infeksjoner med Enterobacter spp, Serratia spp, og Pseudomonas aeruginosa (sammen med et annet spesifikt anti-pseudomonaspreparat). De bør bare unntaksvis brukes ved empirisk behandling. Karbapenemer kan bare utleveres til sykehus. Tetracykliner Tetracykliner bør kun brukes ved enkelte spesifiserte infeksjoner som for eksempel infeksjoner forårsaket av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia eller Listeria, på grunn av mange uønskede økologiske bivirkninger. Tetracykliner har evnen til å overføre plasmidmediert resistens slik at resultatet kan bli multiresistente stammer. Glykopeptider Glykopeptider er viktige preparater ved vanskelige stafylokokkinfeksjoner og andre vanskelige infeksjoner med andre grampositive kokker. På grunn av fare for resistensutvikling hos enterokokker, bør glykopeptider være reservepreparater. De bør forbeholdes bare behandling av infeksjoner forårsaket av MRSA og multiresistente E faecium og eventuelt alvorlige C difficile-infeksjoner. De kan bare utleveres til sykehus eller etter resept fra sykehus. Aminoglykosider Aminoglykosider har fremdeles en viktig plass som initialbehandling av alvorlige infeksjoner og i behandlingen av alvorlige infeksjoner forårsaket av gramnegative stavbakterier. De har liten terapeutisk indeks og er potensielt toksiske. De inngår som del av standardregimet i den empiriske behandlingen av alvorlige infeksjoner. Aminoglykosider kan bare utleveres til sykehus. Fluorokinoloner Fluorokinoloner er effektive mot en lang rekke mikrober. Utstrakt bruk har ført til resistensproblemer særlig hos gule stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter og Neisseria gonorrhoea. For å unngå en liknende utvikling i Norge har fluorokinolonene et meget begrenset indikasjonsområde. De skal ikke brukes ved moderate luftveisinfeksjoner, moderate hud- og bløtvevsinfeksjoner eller ved ukompliserte urinveisinfeksjoner. Fusidin FusidinFucidin er meget smalspektret med god effekt mot gule stafylokokker. Resistensen mot fucidin er lav og har holdt seg stabil i Norge (A. Digranes, personlig meddelelse). Fucidin som monoterapi vil være et alternativ ved moderate infeksjoner forårsaket av gule stafylokokker i hud og bløtdeler. Makrolider På grunn av økt forbruk i Europa er makrolidresistens blitt et stort problem, ikke minst i Mellom- og Sør-Europa. Resistens ses særlig hos gule stafylokokker, pneumokokker og gruppe A-streptokokker. I Sør-Sverige og Finland er også makrolidresistens forholdsvis vanlig (13-30%) hos gruppe A-streptokokker. I Finland ble den nasjonale politikken med hensyn til ambulant behandling med antibiotika endret i begynnelsen av 1990-årene. Som et resultat sank forbruket av erytromycin fra 2,40 DDD/1 000 innbyggere i 1991 til 1,38 DDD/1 000 innbyggere i 1992, og erytromycinresistensen hos gruppe Astreptokokker sank fra 16,5% i 1992 til 8,5% i 1996 (15). Makrolider bør ikke være førstevalg ved luftveisinfeksjoner. Lokalbehandling – noen generelle prinsipper Klindamycin Klindamycin har god effekt mot stafylokokker, streptokokker og anaerober, men er et annenhåndsmiddel på grunn av faren for antibiotikaindusert diaré/psudomembranøs kolitt. Antibiotikaprofylakse bør vanligvis unngås. Før man starter antibiotikaprofylakse bør fordeler og ulemper nøye veies mot hverandre. Man bør unngå å bruke midler til profylakse som er i vanlig bruk til terapi. 36 Norske myndigheter har i samråd med fagmiljøene vært meget restriktive med å godkjenne lokale formuleringer av virkestoffer som er i systemisk bruk av hensyn til faren for resistensutvikling hos viktige patogener. Dette gjelder særlig makrolider og kinoloner. Antibiotikaprofylakse Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Prinsipper for antibakteriell behandling i humanmedisin Det er særlig to områder hvor antibiotikaprofylakse kan være aktuelt (12): 1. Profylakse mot kjente mikrober med antatt kjent resistensmønster, for eksempel malariaprofylakse, endokardittprofylakse. 2. Profylakse ved kirurgiske inngrep. Statens legemiddelkontroll gjennomførte våren 1998 et terapiverksted vedrørende antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep. Retningslinjene derfra finnes i litteraturreferanse nr. 16. Konklusjon For å holde resistensutviklingen i Norge nede på humansiden, har både fagmiljøene og myndighetene arbeidet aktivt for å få en forskrivning av antibiotika som er god også sett fra et økologisk perspektiv. Retningslinjer utarbeidet av forskjellige fagmiljøer og myndigheter er viktige hjelpemidler i dette arbeidet. Minst like viktig er det at forskriverne følger de retningslinjer som foreligger. Referanser 1. Legemiddelforbruket i Norge 1993-97. Norsk medisinaldepot AS, Oslo, 1998;s125–32. 2. Hart CA. Antibiotic resistance: an increasing problem? BMJ 1998;316:1255-6. 3. Abbasi K. Report Calls for action on antibiotic resistance BMJ 1998;316:1261. 4. Espersen F, Frimodt-Møller N. Kampen om mikroberne – et internationalt anliggende. Ugeskr Læger 1996;158:251-2. 5. Tenover FC, Hughes JM. The challenge of emerging infectious diseases. Development and spread of multiple-resistant bacterial pathogens. JAMA 1996;75: 300-4. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 6. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Mølstad S et al. Do antimicobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ 1996;313:387-91. 7. Mølstad S, Ekedahl A, Hovelius B, Thomansson H. Antibiotic prescription in primary care: a 5 year follow-up of an educational program. Fam Pract 1994; 11:282-6. 8 . Midtvedt T. Antibiotika og økologi. Alpharma, Oslo 1996. 9. Jensenius M, von der Lippe B, Melby KK, Steinbakk M. Veileder i antibiotikavalg. 3. reviderte utgave, Oslo 1996. 10. Berild D, Ringertz SH, Jensenius M. Antibiotika. Behandling og profylakse. Oslo: Aker sykehus, 1998 11. Veiledning i bruk av antibiotika. Bergen: Haukeland Sykehus, Legemiddelkomiteen, , 1996. 12. Vennerød AM, red. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998/99. Oslo. Norsk legemiddelhåndbok IS, Oslo. 1998. 13. Digranes A. Antibiotikafølsomhet for de vanligste luftveispatogene bakterier. Astra: Therapia medica 1997;4:17-21. 14. Terapianbefaling: Behandling av akutte luftveisinfeksjoner i primærhelsetjenesten. Terapiverksted. Nytt fra Statens legemiddelkontroll 1994;17. 15. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H et al. The effects of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. New Engl J Med 1997;337:441-6 16. Terapianbefaling: Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Nytt om legemidler 1999; Supplement 7. 37 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av munhålan hos hund och katt TINA MANNERFELT Normaltillstånd i munhålan Munhålan är en mycket bakterierik miljö, detta innebär dock inte att man skall använda sig av okritisk eller slentrianmässig antibiotikabehandling vid problem i munhålan. Munhålan är täckt av epitel som sköljs av ett rikligt salivflöde med ett väl fungerande antibakteriellt system. Blodförsörjningen är också mycket väl utvecklad i hela munhålan. Saliven i en frisk munhåla transporterar dagligen 100 miljarder bakterier. Bakterierna i munhålan utgörs av en mängd olika species. Man räknar med att det finns cirka 200 olika species i normalt plack. Alla är inte helt identifierade. Luft innehåller normalt 21% syre. Miljön i munhålan har en syrespänning på 12-14% och i tandfickorna är syrehalten bara en till två procent, i en frisk mun. Under dessa förhållanden består munfloran av 25% anaerober, framför allt streptococ och actinomyses species (1). Gingivit och parodontit När djuret äter bildas beläggningar på tänderna. Beläggningar innehåller till en börja grampositiva aerober som får möjlighet att fästa på tandytan. Dessa aerober förbrukar mycket syre och den lokala syrespänningen sjunker. Det leder till ökad tillväxt av de anaeroba bakterierna framför allt i tandfickorna. I en munhåla med grav parodontit kan upp till 95% av bakteriefloran vara anaerober. Den anaeroba tandfloran utgörs av bakteroider, actinomyces, fusobakterier, peptostreptococker och clostridium (2). Bakteriefloran hos hund påminner mycket om den hos människa. Toxiner och slaggprodukter från bakterierna i placket ger upphov till en lokal inflammation i tandköttet – gingivitvärldens vanligaste sjukdom. Vissa bakterier kan även hjälpa till och katalysera mineraliseringen av plack. Om problemen inte stoppas i tid kan processen gå vidare och leda till nedbrytning av tandbenet och irreversibel parodontit. När tandköttet blir infekterat fungerar inte barriären mellan munhålan och blodomloppet, djuret får en kronisk bakteriemi. På människor med grav paradontit visade 55% positiva blodkulturer efter att ha tuggat på parafin (3). Det är logiskt att misstänka att värdena för hund och katt är liknande. Det finns 38 uppgifter om att den uppkomna bakteriemin kan leda till endocardit, nefrit och hepatit, och även immunomedierade sjukdomar så som glomerulinefrit, polyartrit eller amyloidos (1,4). Dock saknas vetenskaplig bevisning för sambandet. Andra sjukdomar i munhålan På katter är det vanligt med gingiviter och stomatiter i samband med viroser. Även sjukdomar och medicinering som trycker ner immunförsvaret är predisponerande faktorer. Nekrotiserande gingiviter/stomatiter är relativt ovanligt på djur. Orsaken är oklar, eventuell orsakas den av spirocheter och fusiforma bakterier som fått möjlighet till överväxt. Svampinfektioner med Candida albicans orsakas oftast av överväxt på grund av långvarig antibiotikaterapi. Rotspetsabscesser och öppna frakturer är andra tillstånd där även käkbenet är involverat. Det är också viktigt att känna till att alla ingrepp och behandlingar i munhålan ger upphov till mer eller mindre allvarlig bakteriemi. Vid en vanlig tandstensskrapning går det att hitta streptokocker, staffylokocker, pasturella och bacteroides species i blodomloppet. Denna bakteriemi tar immunförsvaret normalt hand om på cirka en timma (5). Antibiotikabehandling Det finns få eller inga bevis för primära bakteriella infektioner i munhålan på katt och hund (6). Syftet med antibiotikabehandling i munhålan blir i stället att trycka ner bakterieflora som fått chansen att växa till på grund av obalans i det lokala försvaret. Det finns olika inställning till hur man skall använda antibiotika i munhålan. Förespråkarna för flitig antibiotikaanvändning har argument av typen: – Antibiotikabehandling minskar risken för systemsjukdomar som kan uppstå på grund av bakteriemi. – Antibiotikabehandling är nödvändig om djuret visar symtom på systemsjukdom. – Antibiotika ökar möjligheten till en framgångsrik behandling. – Antibiotika kan användas för att få en hygieniskare miljö att arbeta i. Motståndarna mot flitigt antibiotika användande framför argument som: – Munhåleinfektioner beror på opportunistiska bakterier. – Det är omöjligt att få en helt steril munhåla. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av munhålan hos hund och katt – – – – Inget antibiotikum är 100% effektivt mot munhålebakterier. Det finns risk för resistensutveckling. Det finns risker med toxiska eller allergiska reaktioner på antibiotika. Behandlingen kan dölja allvarliga underliggande sjukdomar som kan förvärras eller sprida sig. När ska man behandla? Några riktlinjer för när det kan vara befogat med antibiotika: • Patienter med hjärtinsufficiens har ökad risk att utveckla endokardit. • Patienter med immunbristsjukdomar eller de som äter immunnedsättande mediciner. • Vid steriloperation av patient där man väljer att samtidigt utföra tandbehandling. Patientens höga ålder kan göra det olämpligt med en ny narkos. • Katter med gingivo-stomatit och hundar med ulserativ stomatit har ofta så svåra smärtor att en tids antibiotika behandling är nödvändig för att få patienten att äta och få möjlighet till lokalbehandling. • Vid allvarliga fall av parodontit där kirurgiska ingrepp är nödvändiga, kan antalet behandlingstillfällen – narkostillfällen – minskas med en relevant antibiotikaterapi. • Vid pulpaamputation eftersträvar man alltid att jobba helt sterilt, en engångsbehandling med antibiotika minskar risken för en förorening. Vilka antibiotika skall man välja? Bakterieodling från munhålan är mycket svårt, och endast ett fåtal specialinriktade laboratorier klarar av en relevant odling. Det innebär i praktiken att man inte kan använda sig av riktad behandling. Vid antibiotikabehandling av tillstånd utan speciella problem bör man välja ett baktericid bredspektrumantibiotika med god effekt på grampositiva aeroba koccidier och anaerober. Metronidasol bör vara förstahandsval vid behandling av infektioner i munhålan. Det har god effekt på anaerober och även en antiflaggelat effekt. Risken för resistensutveckling är liten. Toleransen vid långtidsbehandling är god, och upptaget fungerar bra om preparatet ges med mat. Ampicillin och amoxcicillin fungerar ofta bra. Om man har en patient med mer uttalad peridontit eller infektion i munslemhinnan är clindamycin eller tetrecyklin att föredra på grund av sitt breda spektrum. Man bör dock beakta den ökade biverkningsrisken. Spiramycin, framför allt i kombination med metronidasol, är ett annat bra val. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Amoxicillin-klavulansyra har god effekt på betalactamasbildare och bred effekt på munhålans anaerober. Clindamycin har god effekt på en mängd organismer framför allt obligat anaeroba bakterier. Clindamycinet koncentreras i neutrofiler och förekommer i lika hög koncentration i benvävnad som i serum. Tetracyklin har god effekt på ett brett spektrum av bakterier, inklusive de anaeroba bakterierna. Preparatet missfärgar ben och tänder varför det inte bör ges till växande individer. Spiramycin har ett brett spektrum mot aerober och additativ eller synergistisk effekt när det kombineras med metronidasol. Spiramycin koncentreras i saliv, gingiva och ben. Doseringar och behandlingstider När syftet är att förhindra eller minska en bakteriemi i samband med ett ingrepp i munhålan, till exempel vid normal tandstensskrapning på en riskpatient, kan man med fördel välja amoxicllin eller ampicillin. Preparaten kan ges intravenöst eller per os 10 mg/kg intravenöst i samband med premedicineringen eller 20 mg/kg per os en timma före narkos. Om patienten är nyopererad och man vill förhindra infektion i såret kan man följa upp med 10 mg/kg 4ggr/dag i fyra till fem dagar (4). Metronidasol kan inledningsvis ges 40–50 mg/kg per os som en engångsdos, första dagen, för att sedan följas av 20–25mg/kg 3ggr/dag i maximalt sju dagar. Vid långtidsbehandling av kronisk gingivit väljer man 10 mg/kg 2ggr/dag. Den dosen kan sänkas ytterligare var tredje till fjärde dag för att nå den lägsta terapeutiska dosen. Som ett komplement till antibiotikabehandling, eller om man försöker undvika antibiotika, är klorhexidin ett mycket väl fungerande anticeptikum för munhålan. En 0,5%-ig lösning accepteras ofta bra av djuren. Referenser 1. Hennet Philippe. Periodontal disease and oral microbiology. BSAVA 1995. 2. Dybbro-Bergström A. Kompendium i veterinärmedicinsk odontologi. SLU 1993. 3. Page RC. The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic diseases: Inversion of a paradigm. Annals of Periodontology 1998;(3) nr. 1. 4. Kertesz P. A colour atlas of veterinary dentistry and oral surgery. Wolfe Publishing, 1993. 5. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, 1993. 6. Harvey CE. Veterinary dentistry. W.B.Saunders conpan, 1985. 39 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? ELLEN SKANCKE Innledning Gastrointestinale problemer kan generelt plasseres i fem ulike kategorier: – fôringsinduserte; osmotiske – toksin- eller medikamentinduserte – infeksiøse – ekstraintestinale – idiopatiske/uklassifiserte. De vanligste årsaker til oppkast og diaré hos hund og katt er fôringsbetingede. Primære bakterielle tarminfeksjoner registreres svært sjelden. Den normale gastrointestinalkanal inneholder et enormt antall både aerobe og anaerobe bakterier, som representerer et komplekst økosystem av stor positiv betydning for vertens helse. Denne floraen står normalt i et symbiotisk forhold til verten, men kan i enkelte tilfeller også ha motsatt effekt med lokale og systemiske konsekvenser. Ikke-indisert antibiotikabruk er en faktor som kan påvirke bakteriefloraen i negativ retning. Indikasjoner for bruk av antibiotika ved gastrointestinale lidelser vil være ved: – sterk mistanke om eller dokumentert infeksjon med spesifikt patogene bakterier – bakteriell overvekst i tynntarmen – skade på tarmens mucosabarriere (for eksempel alvorlig parvoinfeksjon) – septikemi – human helserisiko. Tegn på penetrering av tarmmucosa er symptomer som hemoragisk diaré, feber, allmenpåkjenning, uttalt nøytropeni (<1000/µL), leukocytose med venstreforskyvning eller en positiv blodkultur. Forekomst av “ferske blodstriper” i feces av og til er ingen indikasjon for behandling med antibiotika. I de tilfeller der det påvises patogener i feces, og dyret ikke viser tegn til allmenpåkjenning, vil antibiotikabehandling ikke nødvendigvis resultere i raskere helbredelse enn støtteterapi alene. Antibiotika skal ikke benyttes ut fra et ønske om å “sterilisere” tarmen, men for å eliminere bakterier som har penetrert tarmmucosa. På grunn av medikamentenes suppressive effekt på vertsdyrets normalflora, og risikoen for utvikling av resistente stammer, er ikke antibiotika hverken anbefalt eller indi- 40 sert til pasienter med ukompliserte, akutte gastroenteritter. Hvilken type antibiotika skal velges? Valg av antibakterielle midler bestemmes av: – hvilke patogener som mistenkes som årsak til lidelsen – antimikrobielt aktivitetsspekter – vertsdyrets immunstatus – mulige negative effekter på vertsdyrets normalflora. Ved akutt, hemoragisk oppkast og/eller diaré og ved svekket immunstatus kan parenteralt administrerte baktericide antibiotika benyttes initialt. Hvis mulig, bør dyrkings- og resistensundersøkelser legges til grunn for medikamentvalget. Ikke absorberbare, orale antibiotika skal ikke benyttes dersom mucosabarrieren er brutt, på grunn av faren for toksiske reaksjoner. Det er heller ikke akseptabelt å benytte denne typen lokaltvirkende antibiotika på grunn av den negative effekt disse har på den normale tarmfloraen. Trimetoprim-sulfa har bredspektret effekt overfor både invaderende aerobe og anaerobe bakterier, samtidig som de har minimal ødeleggende effekt på tarmfloraen. Ulempen med trimetoprim-sulfa er en noe mangelfull effekt på veksten av enkelte aerobe bakterier, som Pseudomonas. Ved langvarig bruk vil høye doser kunne føre til anemi. Andre bivirkninger som immunmediert polyartritt og keratoconjunctivitis sicca kan av og til observeres. Det er registrert lite resistens mot dette medikamentet i Norge. Ampicillin, og til en viss grad også amoksicillin, er bredspektrede antibiotika som har nedbrytende effekt på den normale floraen. Bruk av disse bør unngås ved behandling av infeksjoner forårsaket av gramnegative patogener. I enkelte tilfeller kan de imidlertid være aktuelle, som for eksempel ved bakteriell overvekst med clostridier, og da nettopp på grunn av deres effekt overfor den anaerobe flora i tarmlumen. Metronidazol har et bredt aktivitetsspekter overfor anaerobe bakterier. I smådyrmedisinen vil inflammatoriske tarmsykdommer, anaerob, bakteriell overvekst i tynntarm og peritonitt sekundært til perforasjon av tarm, være de områder der det er aktuelt å benytte metronidazol. I tillegg til en antibakteriell effekt, har dette medikamentet også en inhibitorisk Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? effekt på cellemediert immunitet. Denne effekten er av vesentlig betydning for bruk av metronidazol ved inflammatoriske tarmlidelser. Bivirkninger observeres sjelden, men kvalme, oppkast og neurotoksiske symptomer er observert hos hund og katt. Medikamentet er karsinogent og mutagent hos laboratoriedyr. Langvarig behandling med høye doser samt behandling under drektighet bør unngås. Tylosin anbefales hovedsakelig til behandling av infeksjoner forårsaket av grampositive bakterier. Medikamentet er imidlertid også aktivt overfor enkelte gramnegative organismer. Tylosin synes ikke å påvirke totalantallet bakterier i colon. Tylosin-preparater har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men kan tas inn på godkjenningsfritak. Tetracykliner benyttes ved behandling av bakteriell overvekst i tynntarmen. Medikamentet kan gi bivirkninger som anoreksi, oppkast og diaré, spesielt hos katt. Erytromycin er primært indisert ved behandling av infeksjoner forårsaket av Campylobacter spp. Dette medikamentet kan gi bivirkninger i form av oppkast. Kloramfenikol er angitt ved behandling av human salmonellose. Clindamycin er effektivt overfor mange grampositive aerobe og de fleste anaerobe bakterier. Clindamycin hemmer vekst av sensitive organismer i opptil to uker etter avsluttet behandling. Ved høye doser (25 mg/kg per os daglig) kan det oppstå diaré hos katt. Hos menneske og hund er det registrert bivirkninger i form av pseudomembranøs colitis. Fluorokvinoloner kan være aktuelle ved tarminfeksjoner. Det er imidlertid ikke dokumentert at fluorokvinolonene har bedre effekt en kombinasjonen av trimetoprim-sulfa. Nedbrytningen av disse stoffene i naturen er svært begrenset, og bruken av slike medikamenter bør derfor reduseres til et minimum. Norfloksacin og enrofloksacin har et potent gramnegativt spekter. De forårsaker sjelden oppvekst av resistente organismer og affiserer i liten grad den anaerobe floraen. Fluorokvinolonene er nyttige i profylaktisk behandling av pasienter med nøytropeni. Bivirkninger opptrer sjelden. Medikamentet anbefales ikke brukt til dyr i vekst, da det kan forårsake bruskdefekter. Ved påvisning av bakterielle patogener i feces kan infeksjonen behandles ut fra det sensitivitetsmønster som oppnås ved resistensundersøkelsen. Det er imidlertid verdt å merke seg at in vivo-responsen på antibiotika ofte ikke stemmer helt overens med det som registreres in vitro. Et alternativ vil derfor være å benytte det antibiotikum som av erfaring anbefales som førstevalg ved infeksjoner med den aktuelle bakterie. I slike tilfeller må effekten av behandlingen vurderes nøye undervegs, slik at det kan foretas endringer dersom responsen er dårlig ved bruk av det Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 empirisk valgte medikamentet. Probiotika er fôrsupplement bestående av levende mikroorganismer. Det foreligger få objektive data vedrørende nytten av denne type fôrsupplement ved behandling av diaré hos hund og katt. Det foregår imidlertid mye forskning innen dette emnet. Nyere resultater synes å vise at bruk av bakterier som er en del av den dominante, anaerobe floraen, som Bifidobacterium spp, gir mer lovende resultater enn bruk av Lactobacillus spp, som tidligere er benyttet. Ventrikkel og tarm Bakterieinfeksjoner Ventrikkel Genus Helicobacter er en gruppe spiralformede, gramnegative, ureasepositive bakterier som påvises i ventrikkel og tarm. Bare de bakterier som holder til i ventrikkelen har patologisk betydning. H. pylori er en av årsakene til ulcus ventriculi hos menneske. Flere ulike arter av disse spiralformede organismene er isolert fra pattedyr, inkludert hund og katt. Bakteriene påvises hos dyr både med og uten gastritt, og det foreligger svært stor usikkerhet vedrørende deres patogene betydning hos disse artene. I de tilfeller der behandling er forsøkt, er behandlingsregimet kun ekstrapolert fra humanmedisinen. Til eradikering av H. pylori benyttes her en såkalt trippelterapi. Dette er en kombinasjon av to antibiotika med enten en vismutforbindelse eller en syrehemmer, som ranitidin eller omeprazol. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl) og metronidazol (10-15 mg/kg 2 x dgl) i 2-3 uker, eller tetracyclin og metronidazoler er de antibiotika som vanligvis anbefales. H. felis og muligens H. heilmanii er isolert både fra dyr og menneske. Deres patogene potensial er uklart og kryssinfeksjon er ikke påvist. H. pylori har i enkelte tilfeller blitt isolert fra katt, men dette kan like gjerne skyldes kryssinnfeksjon fra menneske. Et zoonotisk potensiale er derfor muligens til stede. Fra legehold er det imidlertid ikke anbefalt rutinebehandling av kjæledyr på grunn av dette. Det vil derfor heller ikke være korrekt av veterinærstanden å anbefale slik behandling. I og med at organismen er labil i eksterne omgivelser, vil god hygiene redusere risikoen for overføring av bakterien. Tarm Salmonella Klinisk salmonellose forekommer heller sjelden sammenliknet med forekomst av asymptomatiske eller subkliniske tilstander. Sykdommen vil i de fleste tilfeller være begrenset til en lokal invasjon av mucosa og manifestere seg i form av en typisk akutt enterokolitt, med vandig eller mukoid diaré. Symptomene er som oftest milde og går over av seg selv. I alvorli- 41 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? ge tilfeller kan det forekomme blod i feces, oppkast, tenesmer, feber, anoreksi, slapphet, buksmerter og en progressiv dehydrering. Enkelte individer vil også presenteres med en kronisk, febril tilstand uten spesifikke gastrointestinale symptomer. Diagnosen baserer seg på kliniske symptomer kombinert med positive dyrkingsresultater fra feces eller blod. Påvisning av leukocytter i feces ved cytologisk undersøkelse indikerer en mulig invasiv bakteriell infeksjon. De fleste pasienter kommer seg i løpet av en uke, men det kan gå 3-4 uker før full restitusjon er oppnådd. Bruken av antibiotika ved salmonellose er kontroversiell, og som regel ikke indisert, da slik behandling kan resultere i en kronisk bærerstatus. I ukompliserte tilfeller anbefales kun støtteterapi, samtidig med iverksetting av hygieniske forholdsregler, eventuelt karantene. Antibiotikaterapi kan være nødvendig ved hemoragisk enteritt, feber og allmenpåkjenning eller ved indikasjoner på sepsis. Aktuelle medikamenter og dosering til veterinært bruk vil være trimetoprim-sulfa (15 mg/kg 2 x dgl, per os) i syv dager eller enrofloksacin (5 mg/kg 2 x dgl, per os) i syv dager. Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni er et mulig etiologisk agens ansvarlig for opptreden av diaré hos hund og katt. I mange undersøkelser påvises ikke forskjell i isolasjonsfrekvens av denne bakterien hos hunder med eller uten diaré, mens det i andre studier er påvist signifikante forskjeller mellom disse to gruppene. Voksne katter og hunder i private hjem viser en langt lavere infeksjonsfrekvens enn dyr i katterier/kenneler. Det er imidlertid ikke tvil om at enkelte stammer kan opptre som primære tarmpatogener hos unge individer. Isolasjonsraten er høyest hos hunder under seks måneder. Hos eldre dyr synes bakterien å være en opportunist, som forårsaker diaré når predisponerende faktorer påvirker dyrets resistens. Slike predisponerende faktorer inkluderer stress og eventuelt samtidig infeksjon med andre tarmpatogener, som parvovirus, coronavirus, Salmonella spp og intestinale parasitter. Campylobacter jejuni forårsaker en sekretorisk diaré, og invaderer sjelden mucosa. Kliniske symptomer varierer fra mild, forbigående til mukoid/blodig diaré assosiert med tenesmer. Systemiske symptomer som oppkast, anoreksi og nedstemthet kan observeres. Hos katt er diareen ofte profus og vandig, men kan også være mukoid og bløt. Feber opptrer sjelden. Symptomene varer fra få dager opp til et par uker, og kan i enkelte tilfeller få en mer kronisk, intermitterende karakter. Unge dyr, spesielt i kennel, affiseres hyppigst og gjerne med de alvorligste symptomene. 42 Tentativ diagnose baseres på positive dyrkingsresultater. I og med at bakterien også kan påvises hos normale individer, må hele det kliniske bildet vurderes før sykdommen kan tilskrives opptreden av Campylobacter spp. Bakterien bør imidlertid alltid inkluderes blant differensialdiagnosene i tilfeller med akutt eller kronisk diaré, sett ut i fra et zoonotisk aspekt. Det bør tas hygieniske forholdsregler, og kontakt med små barn bør unngås. Erytromycin (10-15 mg/kg 3 x dgl, per os) eller tylosin (20-40 mg/kg 2 x dgl, per os) i fem dager synes å eradikere infeksjonen fra hund og katt. I enkelte tilfeller påvises positive dyrkingsresultater også etter behandling med erytromycin. Dette kan skyldes reinfeksjon, eventuelt resistens. I slike tilfeller anbefales behandling med tetracykliner. Clostridium perfringens Clostridium perfringens er assosiert med gastrointestinale sykdommer både hos menneske og dyr. Enkelte stammer kan produsere enterotoksin, som synes å være en komponent av sporekappen. Organismen koloniserer distale del av tynntarmen og kraniale del av colon. Om spesifikke stammer er virkelige primære gastrointestinale patogener, eller om sykdom er et resultat av endringer i tarmens mikrobiologiske miljø som initierer sporulering, er usikkert. Samtidig opptreden av annen sykdom, så vel som plutselige fôrendringer, medikamentbruk, spesielt antibiotika, eller stress kan virke predisponerende for utbrudd av clostridieinfeksjon. Bakterien er mistenkt som årsak til utbrudd av nosokomiale infeksjoner. Pasienten viser symptomer på tykktarmsdiaré. Mucus, friskt blod, små fecesmengder, tenesmer og økt defekeringsfrekvens er karakteristisk. Også mildere symptomer kan opptre. Symptomene varer sjelden lengre enn en uke, og går ofte over av seg selv. I enkelte tilfeller kan de imidlertid forbli mer eller mindre kroniske. Påvisning av enterotoksike clostridier ved dyrking er ikke nødvendigvis knyttet til klinisk sykdom. Cytologisk undersøkelse av feces, med påvisning av et stort antall fekale sporer, korrelerer imidlertid godt med kliniske symptomer. Et sporeantall på mer enn 3–5 sporer per 100 x forstørrelse er antatt å være unormalt og indikerer en mulig clostridieinfeksjon. Akutte, milde tilfeller krever som oftest bare støtteterapi. Hunder med akutt, hemoragisk enteritt bør behandles med faste og ampicillin (20 mg/kg 3 x dgl, per os, i.v., subkutant eller i.m.) eller metronidazol (10-20 mg/kg 2 x dgl, per os) i 3-5 dager. Tylosin er også angitt å være effektivt. Ved mer kroniske infeksjoner synes pasienten å re- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? spondere midlertidig på antibiotika, men får raskt tilbakefall etter avsluttet behandling. Disse pasientene krever gjerne en mer langvarig antibiotikabehandling, samtidig med en fôrendring. En endring i den mikrobiologiske sammensetningen i colon som følge av fiberfôring synes å hindre proliferasjon av clostridiene, og er en viktig faktor i behandling av denne type infeksjon. Escherichia coli Forbigående gastroenteritt assosiert med patogene stammer av E. coli er rapportert både hos hund og katt. Det dominerende symptom ved infeksjon med toksinproduserende stammer er vandig diaré. Enteroinvasive stammer forårsaker hovedsakelig en hemoragisk, tykktarmsliknende diaré Laboratorieresultatene er uspesifikke. Diagnosen kan ikke stilles ved rutineundersøkelse av feces. Spesielle tester må benyttes for å skille invasive eller enterotoksiske stammer fra ikke-patogene stammer. Antbiotika er vanligvis ikke indisert ved denne typen infeksjoner. Virusinfeksjoner Antibiotika benyttes ved virusinfeksjoner for å forhindre septikemi. I og med at bakteriene som kan forårsake sepsis er en del av den normale mikroflora, må antibiotikabehandlingen rettes både mot aerobe og anaerobe bakterier. Pasienter med hemoragisk diaré, uten sterk allmenpåkjenning og med et adekvat antall leukocytter, kan behandles med penicillin/penicillinderivater. Amoksicillin (22 mg/kg 2 x dgl, subkutant, i.m.) eller ampicillin (10-20 mg/kg 3-4 x dgl, per os, i.m., i.v. eller subkutant) gir god beskyttelse ved sepsis. Trimetoprim-sulfa (15 mg/kg 2 x dgl, per os) gir også god beskyttelse mot både aerobe og anaerobe bakterier. Antibiotika bør ikke administreres subkutant til dehydrerte dyr, da absorbsjonshastigheten vil forsinkes. I svært alvorlige tilfeller er det anbefalt å benytte aminoglykosider, som gentamycin (2,2 mg/kg 3 x dgl, i.v, i.m. eller subkutant) i kombinasjon med penicilliner og cefalosporiner. Aminoglykosider kan forårsake akutt nyresvikt. Opprettholdelse av et normalt blodvolum er absolutt nødvendig ved bruk av aminoglykosider. Til katter med leukopeni anbefales en kombinasjon av penicillin og aminoglykosider. Parasittære infeksjoner Giardia spp Giardia er en anaerob, bevegelig, flagellær protozoo, som trives godt i tynntarmen hos de fleste pattedyr. De fleste infeksjoner med Giardia hos hund og katt assosieres vanligvis ikke med kliniske symptomer. Varierende antall cyster kan være tilstede i feces uten at det foreligger noen forhistorie om gastrointestinal sykdom. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Hos unge dyr kan det opptre akutt diaré. Dersom en slik infeksjon ikke behandles, vil en kronisk intermitterende diaré kunne oppstå. Feces er gjerne lys, illeluktende og fettrik. Massiv infeksjon vil kunne forårsake en malabsorbsjonstilstand, med vekttap eller dårlig tilvekst, til tross for normal matlyst. Selv om de kliniske symptomene ikke er spesifikke for denne infeksjonen, bør et individ med kronisk diaré og dårlig respons på symtomatisk terapi, mistenkes for en Giardia-infeksjon. En eksakt diagnose er avhengig av påvisning av cyster eller trofozoitter i feces, eller i prøver fra intestinalkanalen. Metronidazol (25 mg/kg 2 x dgl , per os) i 5-10 dager er angitt som effektivt behandlingsregime til hund. Til katt anbefales en noe lavere dosering (10 mg/kg 2 x dgl). Fenbendazol (50 mg/kg dgl, per os) i tre dager er forsøkt, men effekten er tvilsom. Coccidier Coccidier forårsaker sjelden kliniske symptomer. Alvorlige infeksjoner kan imidlertid forårsake en mukoid diaré, av og til med blod, spesielt ved stress og dårlig hygiene. Behandling vil være sulfonamider (50 mg/kg dgl, per os) i 7-21 dager. Bakteriell overvekst Den proksimale del av tynntarmen inneholder få bakterier. Ved bakteriell overvekst her vil antall duodenale bakterier øke til >105 kolonidannende enheter/ml. Sammensetningen av bakteriene endres mot en mer anaerob flora, lik den som normalt observeres i colon. Bakteriell overvekst er en omdiskutert diagnose, men er beskrevet å kunne inntreffe ved hemming av normale forsvarsmekanismer som magesyresekresjon, intestinal peristaltikk, den intestinale mucusbarriere, sekresjon av intestinale immunoglobuliner og ved åpen forbindelese i ileocøkalmunningen. Pasientene viser en diaré av “tynntarmstypen”, med eller uten vekttap. Noen har steatoré. En definitiv diagnose baserer seg på dyrkingsresultater fra duodenalinnhold, med påvisning av >105 bakterier/ml i duodenalvæsken. Høy serumfolat og/eller lav kobalamin (B12) kan indikere bakteriell overvekst, men gir ingen sikker diagnose. Tarmparasitter samt andre tarmpatogener, systemisk sykdom, inflammasjon, delvis intestinal obstruksjon som invaginasjon, fremmedlegeme eller tumor, samt eksokrin pankreasinsuffisiens, må utelukkes før bakteriell overvekst skal mistenkes å foreligge. Pasientene behandles med oksytetracycliner (1020 mg/kg 2-3 x dgl, per os) i 4-8 uker. Behandlingen 43 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? gjentas 10-14 dager ved tilbakefall. Metronidazol (10-20 mg/kg 3 x dgl, per os) eller tylosin (20 mg/kg 2 x dgl/3 x dgl, per os) er også angitt som aktuelle medikamenter. Oksytetracykliner er imidlertid førstevalg. Bakteriell overvekst er ikke med sikkerhet påvist hos katt, men dersom behandling skal forsøkes, vil metronidazol (10-20 mg/kg 2 x dgl, per os) i 7-10 dager være et brukbart medikamentvalg. Kolitt Kronisk kolitt er som regel en følge av en inflammatorisk prosess, og skyldes sjelden patogene agens. Antibiotikaterapi er derfor i utgangspunktet ikke indisert. Ved kroniske kolitter og sannsynligvis også ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom, er det lipoksygenaseprodukter og ikke prostaglandiner som er inflammasjons-mediatorer. Medikamenter som hemmer både prostaglandin og leukotrein dannelsen, som 5-aminosalisylsyre og sulfasalazine, er dermed effektive ved behandling av kronisk kolitt. Metronidazol benyttes også ved kolitter, men her er det den inhibitoriske effekten på den cellemedierte immunitet som antas å ha positiv effekt. Når det gjelder behandling av katt, må det utvises forsiktighet ved bruk av salisylsyrekomponenter. Dersom annen behandling enn fôringsendring skal iverksettes, bør metronidazol benyttes som førstevalg til denne arten. Sulfasalazin: Hund: 12,5 mg/kg 4 x dgl, per os, i 14 dager, deretter 12,5 mg/kg 2 x dgl i 28 dager. Katt: 10-20 mg/kg pr. dag, per os, i 14 dager. Metronidazol: Hund og katt: 10-20 mg/kg 2–3 x dgl, per os, i 10-14 dager. Lever Hepatitt; HCC, suppurativ cholangitis/cholangiohepatitis Profylaktisk bruk av antibiotika er fortsatt kontroversielt. Behandling med antibiotika er indisert der allmenntilstanden er påvirket og det foreligger tegn på bakteriell infeksjon eller sepsis. Det er viktig å unngå antibiotika som krever aktivering eller eliminering av leveren, eller er avhengig av utskillelse via gallen. Penicillin/penicillinderivater er førstevalg. Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol har også god effekt. Leptospirose Infeksjon med Leptospira interrogans kan føre til akutt eller kronisk leverlidelse hos hund. Katter synes å være relativt resistente overfor infeksjon, men kan utvikle lesjoner i leveren. Sykdommen er en zoonose. 44 Kliniske symptomer er feber, myalgi, oppkast, anoreksi, takykardi, ikterus, uveitt og blødningstendenser. Akutt leversvikt indikeres av stigning i serumkonsentrasjonen av ALT, AST og AP i løpet av de første dagene av sykdomsforløpet. Behandling vil bestå av isolering på grunn av fare for smitte til menneske, generell støtteterapi og spesifikk antibiotikaterapi. Ampicillin (10-20 mg/kg 2 x dgl, per os, subkutant eller i.v.) benyttes under det akutte forløp. Doksycyklin (5 mg/kg 2 x dgl i 1 dag, deretter 1 x dgl i 14 dager) er aktuelt når det gjelder eliminering av leptospirer i urinen. Pankreas Akutt pankreatitt Sepsis som komplikasjon ved en akutt pankreatitt er sannsynligvis den vanligste årsaken til at en pasient med denne lidelsen ikke overlever. Til tross for dette er bruken av profylaktisk antibiotikabehandling et omdiskutert tema, da det har foreligget usikkerhet vedrørende de ulike antibiotikas evne til penetrasjon av pankreas. Klindamycin, metronidazol og kloramfenikol penetrerer godt både til syk og frisk pankreas og vil være de typer antibiotika som er aktuelle å benytte under norske forhold. Konklusjon Ukritisk bruk av antibiotika ved gastrointestinale lidelser gjør mer skade enn gagn. Endring i fôring, eventuelt faste en kort periode, samt bruk av andre typer medikamenter vil i de fleste tilfeller være den mest aktuelle behandling ved gastrointestinale lidelser hos hund og katt. Motilitetsregulerende medikamenter for påvirkning av ventrikkeltømming og/eller den intestinale passasjetid kan være aktuelle. Likeledes mer lokaltvirkende medikamenter som antisekretoriske eller adsorberende medikamenter. Adstringerende forbindelser og antacida bør også vurderes i enkelte tilfeller. Referanser 1. Batt RM, Rutgers HC, Sancak AA. Enteric bacteria: Friend or foe? J Small Anim Pract 1996;37:261-7. 2. Berger I. Probiotika till hund – utopi eller verklighet? Sve vet tidsskr 1998;50:523-9. 3. Boothe DM. Anaerobic infections in small animals. Probl Vet Med 1990;2:330-47. 4. Ettinger SJ, Feldman EC, red. Textbook of veterinary internal medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995. 5. Greene CE, red. Infectious diseases of the dog and cat, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Fordøyelseslidelser hos hund og katt – når kan behandling med antibiotika forsvares? 6. Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, Williams DA, Meyer DJ, eds. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1996. 7. Knifton A. Criteria for selection of antibiotics. Vet Rec 1984;357-60. 8. Nolte I. Zur Antibiotikabehandlung bei Durchfallerkrankungen von Hund und Katze. Tierärtztl Prax 1988;16:197-200. 9. Rothuizen J, van der Ingh TSGAM. Hepatitis bij de Hond; een overzicht. Tijdschr Diergeneeskd 1998; 123:246-52. 10. Rutgers HC, Batt RM, Elwood CM, Lamport A. Small intestinal bacterial overgrowth in dogs with chronic intestinal disease. J Am Vet Med Assoc 1995; 206:187-93. 11. Tennant B. Scientific information document Helicobacter pylori. J Small Anim Pract 1996;37:609-10. 12. Trudel JL, Wittnich C, Brown RA. Antibiotics bioavailability in acute experimental pancreatitis. J Am Coll Surg 1994;178:475-9. 13. van Dijk JE. Morphology of the gut barrier. Europ J Comp Gastroent 1997;2:23-7. 14. Westermark E, Myllus V, Aho M. Effect of treatment on the jejunal and colonic bacterial flora of dogs with exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1993;8: 559-62. 15. Willard MD. Gastrointestinal Drugs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998;28:377-93. Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi ELISE R. LIUM Innledning Sykdommer i luftveiene hos hund og katt kan ha mange årsaker: virus, bakterier, sopp, parasitter, tumores, fremmedlegemer og kjemisk irritasjon som følge av inhalasjon eller aspirasjon. Sekundære symptomer fra luftveiene kan ses ved hjertesvikt, og allergiske reaksjoner kan gi luftveissymptomer. Det vil i det følgende hovedsakelig bli lagt vekt på profylakse og terapi ved sykdommer i luftveiene hos hund og katt der infeksjon er en sannsynlig årsaksfaktor. Ved mistanke om infeksjon er det ofte vanskelig å isolere aktuelt smittestoff. Normal flora i luftveiene inneholder bakterier som kan være patogene, men som svært ofte ikke er primærårsak til de aktuelle symptomene. Sekundære bakterieinfeksjoner kan komme som komplikasjon til sykdomsbilder med en annen primærårsak. Behandlingen vil ofte bli symptomatisk, da primærårsaken kan være vanskelig å fastslå. Diagnostikk En god klinisk undersøkelse med auskultasjon, perkusjon og halsinspeksjon, eventuelt supplert med røntgen er det beste hjelpemiddel i diagnostikken. Svaber fra øvre deler av luftveiene eller skylleprøver fra trachea kan være nyttig for cytologiske og mikro- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 biologiske undersøkelser, og endoskopi kan også være aktuelt ved undersøkelse av luftveiene. Dyrking med resistensbestemmelse bør ideelt alltid foretas før igangsettelse av antibakteriell terapi. Gode viruslaboratorier kan påvise smittestoff direkte i svaberprøver fra øvre luftveier. Serologiske prøver med påvisning av titerstigning er også viktig i virusdiagnostikken. Profylakse Minimal smitteeksponering, lavt stressnivå, godt stell, god hygiene, riktig fôring og riktig parasittbehandling er viktige faktorer for å unngå sykdom. Vaksinasjon kan ha bra effekt ved enkelte sykdomskomplekser med symptomer fra luftveiene. Men det er alltid viktig å være klar over vaksinasjoners begrensede verdi: vaksiner kan være virksomme bare mot en del av de sykdomsutløsende smittestoffer. Vaksinasjon kan beskytte slik at det blir mindre smittepress og et mildere sykdomsforløp, men beskytter ikke mot infeksjon og kan heller ikke brukes for behandling av aktiv sykdom. Det er også stor variasjon i vaksiners effektivitet. Vaksinasjon vil bli omtalt under de enkelte sykdommer der dette er aktuelt som profylaktikum. Terapi Terapi innrettes mot primærårsaken der denne kan påvises. Men som nevnt er dette vanskelig, og behandlingen må ofte bli symptomatisk. De faktorer 45 Bakgrundsdokumentation Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi som er nevnt under profylakse er også viktige når sykdom foreligger: godt stell, riktig fôring og godt miljø. Terapi vil bli omtalt under de enkelte sykdommer. De enkelte sykdommer De mest vanlige sykdommer i luftveiene hos hund katt i Norge er kennelhoste (infeksiøs trakeobronkitt) og katteinfluensa (Feline Upper Respiratory Disease – FURD). Katteinfluensa/infeksjoner i øvre luftveier hos katt (FURD) Nesten 90% av alle infeksjoner i øvre del av luftveiene hos katt er forårsaket av Feline Herpes Virus (FHV) og/eller Feline Calicivirus (FCV). Også Bordetella bronchiseptica og Clamydia psittaci kan forårsake symptomer fra luftveiene, men Clamydia er best kjent som årsaksfaktor ved konjunktivitt hos katter. Andre vira og mykoplasmer kan forekomme, bakterieinfeksjoner er sjelden primærårsak (1,2). Katter i alle aldre kan affiseres. I katterier der infeksjonen finnes endemisk er sykdom hos kattunger på 4-5 uker mest vanlig, da det på denne tiden blir en svekkelse av den maternelt overførte immunitet (2).Ved naturlig infeksjon er inkubasjonstiden 2-10 dager. De kliniske symptomene består i snue, nysing, nese-/øyeflådd, sår i munnhulen og varierende grad av allmennpåkjenning i form av depresjon, anoreksi og feber. Neonatal oftalmi kan være forårsaket av herpesinfeksjon, og ved residiverende herpes-infeksjoner kan det utvikles alvorlige keratitter. Kattunger og dyr som er svekket av ulike årsaker er mest sårbare, og sykdommen kan hos disse grupper gi dødelig utgang. Katter som har vært utsatt for infeksjon, kan gå som smittebærere i lang tid etter opphør av kliniske symptomer. Sykdom kan utløses av ulike stressfaktorer, immunsvikt og høy alder. Diagnostikk Diagnosen stilles på bakgrunn av anamnese og kliniske funn. Virus kan påvises i svaber fra øvre luftveier, Clamydia kan påvises i svaberprøver fra conjunctiva (2). Infeksjon kan også diagnostiseres ved påvisning av titerøkning i serumprøver tatt med 2–3 ukers intervall. Profylakse Viktigste profylaktiske tiltak er å begrense smittekontakten, unngå stress, sørge for godt stell og godt miljø. Katter med kliniske symptomer bør isoleres i minst tre uker etter at de kliniske symptomer er 46 klinget av, og nye katter bør ikke settes inn i en kattebesetning før de har vært isolert i tre uker. Kattunger holdes isolert til de er vaksinert. Vaksiner som inneholder svekkede stammer av FHV og FCV, i kombinasjon med felint panleukopenivirus (kattepest) er i vanlig bruk i Norge. Vaksiner med Clamydia i tillegg finnes også på det norske marked. I USA finnes intranasale vaksiner som kan brukes på 1–2 uker gamle kattunger som profylakse i et smittefarlig miljø, men denne type vaksine finnes foreløpig ikke i Norge. Med hensyn til Clamydia anbefales kun vaksinasjon av katter i katterier med endemisk sykdom (1). Clamydia-infeksjon kan behandles, og representerer ofte et lite sykdomsproblem for familiekatten. Terapi Godt stell er den viktigste terapi, da virus ikke lar seg påvirke av antibiotika. Antibiotika anbefales derfor bare ved langvarige forløp der det er mistanke om sekundære bakterieinfeksjoner. Ideelt bør antibiotikaterapi ikke igangsettes før dyrking og resistensundersøkelse er foretatt (1). Som nevnt innledningsvis er det ofte vanskelig å påvise hvilke bakterier som har betydning ved dyrking fra luftveiene. Amoksicillin og ampicillin har få bivirkninger, og kan også brukes trygt til kattunger. Tetracykliner anbefales om Clamydia eller Mycoplasma er med i smittebildet. Ved behov for bredspektret terapi til kattunger anbefales kombinasjonspreparat av amoksicillin og clavulansyre, da dette ikke gir misfarging av tenner (2). Det er ofte vanskelig å oppnå terapeutisk konsentrasjon i respirasjonsveiene ved vanlig systemisk antibiotikabehandling. Ved Clamydiakonjunktivitter er det viktig med lokalbehandling med tetracyklin i øyne i tillegg til systemisk behandling. Det er også viktig med tilstrekkelig lang behandlingstid, i prinsippet minst fem dager etter opphør av kliniske symptomer. Ved Clamydia-infeksjon bør kattene behandles i tre uker etter symptomfrihet. Kennelhoste Kennelhoste er den hyppigst forekommende luftveislidelse hos hund i Norge. Etiologi: Flere ulike smittestoffer er inne i bildet: Adenovirus 2, parainfluenzavirus, Bordetella bronchoseptica, mycoplasma. Inkubasjonstiden er 3-5 dager etter naturlig smitte (5). De kliniske symptomer domineres av tørr irritasjonshoste. Allmenntilstanden er lite påvirket om ikke komplikasjoner inntreffer. Tilstanden er som oftest selvhelende i løpet av 13 uker (1,3-4), og antibakteriell terapi er derfor sjelden nødvendig om ikke komplikasjoner oppstår. Å Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi holde hunden i ro minst en uke og godt stell er god terapi. Hostedempende midler kan være aktuelt ved langvarig, tørr irritasjonshoste. Det finnes vaksine mot de virale komponentene i kennelhoste, men på grunn av de mange ulike årsaksfaktorer gir ikke vaksinen fullgod beskyttelse. Intranasale vaksiner som inneholder svekket parainfluensavirus og Bordetellastammer angis å gi god beskyttelse. Disse har ikke markedsføringstillatelse i Norge. Andre sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt Nasale mykoser Infeksjoner i nesehulen forårsaket av Cryptococcus neoformans kan forekomme hos både hund og katt, hyppigst hos katt. Smitten kommer ofte fra duer, og kan i tillegg til symptomer fra nesen gi CNS-symptomer, øyereaksjoner, hudsymptomer og mer sjelden lungesymptomer. Diagnosen stilles ved funn av aktuell organisme i cytologiske prøver fra nesehule, lymfeknuter eller hudlesjoner. Terapi: Ketokonazol eller amfotericin B, amfotericin er mer lever- og nyretosisk enn ketokonazol (1). Aspergillus kan være normalt tilstede i nesehulen hos hund, men kan også bli patogen. Bakterielle rhinitter Bakterielle rhinitter er sjelden primære. Behandling med antibiotika bør gi respons i løpet av en uke, ellers må man søke etter andre årsaker enn bakterieinfeksjon som for eksempel tumores, fremmedlegemer, etc (1). Infeksjoner i nedre luftveier Infeksiøse tilstander i nedre luftveier hos hund og katt gir gjerne tydelig allmennnpåkjenning med feber, anoreksi, vekttap og nedstemthet. Hoste er mer vanlig hos hund enn hos katt. Etiologi: Virussykdommer som valpesyke hos hund og coronavirus(FIP)-infeksjon hos katt kan gi symptomer fra luftveiene. Bakterielle pneumonier er mer vanlig hos hund enn hos katt. Bordetella bronchiseptica og Streptococcus zooepidemicus kan være primærårsak ved pneumoni hos hund (4), men de fleste pneumonier er komplikasjon til andre sykdomstilstander i luftveiene. De mest aktuelle bakteriene er bakterier som kan være til stede i normalflo- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 raen i nesehulen: E coli, Pasteurella, Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Pseudomonas, Klebsiella (4). Hos katt kan felint leukemivirus (FeLV) og felint immunsviktvirus (FIV) føre til immunsvekkelse som igjen gir grunnlag for bakterieinfeksjoner i luftveiene. Diagnostikk: Klinisk undersøkelse, auskultasjon og røntgen, i tillegg til bakteriologisk undersøkelse av svaber eller skylleprøver fra trachea. Resistensbestemmelse anbefales før igangsettelse av antibakteriell terapi. Godt stell og oppfølging er viktig. Mest aktuelle antibiotikum er trimetoprim-sulfa (1,4), med virksomhet mot de fleste gramnegative og grampositive bakterier. Alternativer er cefalosporiner og kvinoloner. I utenlandsk faglitteratur anbefales også kloramfenikol i kompliserte tilfeller. Toksoplasmose Toxoplasma gondii kan infisere både hund og katt, men katt er hovedvert for protozoen. Sykdomsutvikling er sjelden hos friske dyr, men ved immundepresjon på grunn av andre sykdommer (for eksempel valpesyke) kan Toxoplasma komplisere sykdomsbildet og gi alvorlig pneumoni, andre organsystemer kan også være involvert. En sikker diagnose på det levende dyr kan være vanskelig. Serologi, kombinert med klinikk og eksklusjon av andre årsaker kan gi mistanke, og behandling med klindamycin vil ofte gi respons allerede etter 1-2 døgn. Toksoplasmose er en viktig zoonose, og man må ta forholdsregler for å unngå smitte til mennesker – de mest utsatte grupper er spedbarn, gravide og immunsupprimerte (for eksempel AIDS-syke) (4). Tuberkulose Hund og katt er mottakelige for Mycobacterium bovis og Mycobacterium tuberculosis. Andre mykobakterier har mindre betydning, men M bovis og M tuberculosis er viktig i zoonotisk sammenheng. Ofte er det snakk om inverse zoonoser, det vil si at dyr er smittet av mennesker. Symptomene er ofte vage og uspesifikke, en sikker diagnose kan bare stilles ved bakteriedyrkning og påvisning av organismen. Terapi av hund og katt er sjelden aktuelt på grunn av det zoonotiske aspekt (4). Anbefalte doseringer av antibakterielle midler (1, 4) Medikamentene i Tabell I er satt opp i alfabetisk rekkefølge, anbefalinger ved ulike sykdommer fremgår av artikkelen forøvrig. 47 Bakgrundsdokumentation Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt – etiologi, diagnose, profylakse og terapi Tabell I. Anbefalte doseringer av antibakterielle midler (1, 4) Medikament Amoksicillin Clavulansyre + amoksicillin Amfotericin B Ampicillin Cefaleksin Enrofloksacin Kloramfenikol Ketokonazol Tetracyklin Trimetoprim + sulfa Dosering hund 22 mg/kg/8-12 t 10-20 mg/kg/8 t 0,5-1 mg/kg/48 t (IV) 22 mg/kg/8 t 20-40 mg/kg/8 t 5 mg/kg/12 t; 11 mg/kg/12 t ved Pseudomonas 20-50 mg/kg/8 t 5-10 mg/kg/12 t 22 mg/kg/8 t 15 mg/kg/12 t Konklusjoner • • • • • – – – 48 De mest aktuelle luftveisinfeksjoner hos hund og katt i Norge er forårsaket av virus. Det finnes vaksiner mot enkelte av de sykdomsutløsende komponenter, med variabel effekt. Vaksinasjon anbefales fortrinnsvis av dyr som utsettes for spesielt smittepress: kennelopphold, katterier, utstillinger. Godt miljø, god fôring, riktig parasittbehandling, lavt stressnivå og generelt god helsetilstand forebygger luftveisinfeksjoner. Antibakteriell terapi bør ideelt foretas etter følgende prinsipper: Sikker diagnose før behandling Dyrkning og resistensbestemmelse i forkant av behandling Behandling med effektivt antibiotikum i anbefalt dose til den aktuelle dyreart Dosering katt som hund som hund 0,25-0,5 mg/kg som hund som hund /12 t 10-20 mg/kg/24 t som hund som hund – Behandling til minst fem dager etter symptomfrihet, ved enkelte infeksjoner lenger. Referanser 1. Nelson RW, Couto CG. Essensials of small animal internal medicine, Part 2: Respiratory Disorders. St. Louis: Mosby Year Book, 1992:153-252. 2. Caney S. Dealing with flu and clamydia. FAB journal, 1998; (36) summer: 48-9. 3. Lorenz MD, Cornelius LM, Ferguson DM. Small animal medical therapeutics. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1992. 4. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. Section VIII: The Respiratory System. Philadelphia: W B Saunders Company, 1995; 738-809. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Hudinfeksjoner hos hund – terapi IVAR VOLLSET Innledning Huden danner en fysisk, kjemisk og mikrobiell barriere mot hudpatogener. Hårene danner førstelinjeforsvaret, og patogene bakterier kan feste seg til disse. Den tette, relativt inerte stratum corneum, har imidlertid større betydning. Stratum corneum består av tettpakkede keratiniserte celler som er gjennomtrukket av en emulsjon av fettholdig sekret. Emulsjonen er konsentrert til den ytre del av keratinet, hvor noe av de flyktige fettsyrene fordamper, og tilbake blir et ganske impermeabelt lag av en fettaktig skorpe. Sammen danner cellene og emulsjonen en effektiv fysisk barriere. Fornyelse av hudceller og avstøtning av keratiniserte celler bidrar i stor grad til å fjerne organismer på hudoverflaten. I tillegg utgjør emulsjonen også en kjemisk barriere for patogene organismer. Fettsyrer, spesielt linolensyre, har potente antibakterielle egenskaper. Vannløselige substanser i emulsjonen som inorganiske salter og proteiner, inhiberer bakterier. Natriumklorid og det antivirale glykoprotein interferon, transferrin, komplement og immunoglobulinene er også til stede i emulsjonen. Immunglobulinnivået i huden er ikke det samme som i serum, og spesifikke immunglobuliner er konsentrert forskjellige steder i huden og i hudens atributter. Dette tyder på at de har forskjellig betydning i hudens forsvarssystem. Hudens normale mikroflora bidrar også i hudens forsvar. Bakteriene er lokalisert i det ytre lag av epidermis og nedover i hårfolliklene hvor svette og fettstoffer tilfører næring. Den normale flora er en blanding av bakterier som lever i symbiose, og de utveksler sannsynligvis vekstfaktorer. Floraen kan endres avhengig av det kutane miljø. Det nære forhold mellom vert og mikroorganismer gjør bakteriene i stand til å innta mikrobielle nisjer og hindre kolonisering av andre organismer. I tillegg kan noen bakterier danne antibiotiske stoffer og noen kan også danne enzymer (betalaktamase) som inhiberer antibiotika. Pyodermi er et uttrykk som brukes på en rekke klinisk forskjellige sykdommer med infeksjon i epidermis og/eller dermis med pyogene bakterier. I de fleste tilfeller er det infeksjon med Staphylococcus intermedius. Relativt sjelden foreligger infeksjon med de andre patogene stafylokokker som S. aureus og S. hyicus. Imidlertid kan også andre grampositive og gramnegative bakterier forårsake infeksjon. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 I Norge er pyodermi den vanligst forekommende gruppen av hudsykdommer hos hund, men pyodermi er ofte underdiagnostisert. Årsakene til dette er: 1. Lesjonene visualiseres (synliggjør seg) forskjellig, og typiske pustler er sjelden. 2. Selv fra dype lesjoner er puss ofte fraværende. 3. Lidelsen responderer godt, ihvertfall initialt, på kortikosteroider. Dette kan føre til at klinikeren får et galt inntrykk og kan tolke tilstanden som en allergisk lidelse. Pyodermi er ofte residiverende, og det kan være nødvendig å behandle hunden kontinuelig det meste av dens liv, noe som medfører lidelser for dyret og store kostnader for eieren. Tilfredstillende diagnostikk og behandling vil imidlertid medføre avheling hos de fleste pasientene. Klassifisering av pyodermi Pyodermi er klassifisert på en rekke forskjellige måter. • Primær/sekundær Dette er en gammel klassifisering og kan fortsatt være nyttig. I dag vet vi at det er få pyodermier som er primære, og de fleste havner i gruppen sekundære. Denne klassifiseringen er derfor lite hensiktsmessig i denne sammenheng. • Etter lokalisasjon Kan være nyttig ut fra et deskriptivt ståsted, men forteller lite om de forskjellige patogenetiske aspekter og heller ikke noe om foretrukket terapeutisk tilnærming. • Etter infeksjonens dybde i huden: overflate-, overflatisk- og dyp pyodermi Dette er den vanligst brukte klassifiseringen i dag og er godt egnet for å nærme seg diagnose og behandling. Overflatepyodermi (surface pyodermia) Initialt foreligger det en overvekst av S. intermedius i en unormal epidermis. Traumatisering av huden fører til betennelsesreaksjon, og dette initierer ytterligere kløe og spredning av infeksjonen. Av overflatepyodermi foreligger to typer: • Pyotraumatisk dermatitt (Eczema madidans et rubrum canis, våt eksem) • Fold-pyodermi (intertrigo) Patogenesen ved overflatepyodermier er ikke kjent fullt ut, men det antas at følgende er viktig: • Patogene bakterier etablerer seg på huden. 49 Bakgrundsdokumentation Hudinfeksjoner hos hund – terapi • Traume fra slikking og kløing skader epidermis og letter den bakterielle kolonisering. Overflatisk pyodermi (Superficial pyodermi) Ved overflatisk pyodermi er infeksjonen i epidermis interfollikulært, like under stratum corneum (impetigo) eller i hårfolliklen (follikulitis). Disse tilstander kan opptre samtidig. Bryter infeksjonen gjennom basalmembranen i epidermis, blir det en dyp infeksjon. Impetigo Subkorneale pustler utenom hårfolliklene. Vesentlig lokalisert til ubehåret hud på buksiden. Follikulitis Initialt en papulær effloresens. Det papulære stadium utvikles til et svært kortvarig pustulært stadium. Observeres effloresensene i disse to stadier, vil en se at ett eller flere hår trenger gjennom effloresensen. Fra disse stadier utvikles effloresensen videre til en "okseøyelesjon" (bull’s eye lesion) ved at det skjer en sentral avheling med innvekst av pigment og en perifert ekspanderende erytematøs randsone. Ikke sjelden stopper utviklingen i det pustulære stadium. Årsakene kan være variasjon i de mikrobielle produktene og variasjon i vertsresponsen overfor bakterielle antigener. Dyp pyodermi Infeksjonen har her utviklet seg fra folliklene til dermis (furunkulose) eller det har skjedd en dissiminering gjennom dypere dermale vev og subcutis (cellulitis). Kliniske syndrom assosiert med dyp pyodermi Bakterielt betinget • Dyp bakteriell follikulitt og furunkulose • Pyotraumatisk follikulitt og furunkulose • Akralt slikkegranulom • «Neserygg»-follikulitt og furunkulose • Labbefollikulitt og furunkulose • Callus-pyodermi • Generalisert dyp pyodermi • Cellulitis • Botryomycosis og andre pyogranulomatøse infeksjoner • Andre dype bakterielle infeksjoner Ikke-bakterielt betinget • Juvenil pyodermi (lymfadenitis apostematosa canis, valpefurunkulose) • Labbefistler hos schæfer 50 Patogenese ved pyodermi Dette er et omfattende felt, og kun enkelte hovedtrekk nevnes: • Abnormiteter i hudens forsvar som favoriserer utvikling og persistens av pyodermi. • Defekter i hudens mekaniske barriere som tillater kolonisering av patogene bakterier. • Defekter i det systemiske immunforsvar som hindrer en effektiv, destruktiv immunrespons. I de fleste tilfeller av residiverende pyodermi foreligger en predisponerende systemisk eller dermatologisk sykdom som påvirker barrierefunksjonen, og problemet løser seg når den bakenforliggende sykdom behandles. Nesten alle hunder med residiverende pyodermi har normale nivå av antistafylokokk antistoffer, og nesten alle har også en normal neutrofil funksjon. Den vanligste immunologiske abnormitet hos hunder med residiverende pyodermi er redusert Tcellefunksjon. Dette kan foreligge på to måter: 1. Som en følge av sykdommen, og korrigeres når infeksjonen er kontrollert. 2. Redusert T-celle funksjon kan persistere selv etterat infeksjonen er korrigert og indikasjon for bruk av immunterapi kan foreligge (eksempel: furunkulose). Eksempler på at diagnostikk er viktig før spesifikk terapi vurderes er vist i Tabell I. Tabell I. Eksempler på at diagnostikk er viktig før spesifikk terapi vurderes Rase Weimaraner Shar Pei Irsk setter Bullterrier Bassethund Engelsk springerspaniel Atopiske hunder Immunologisk defekt Forsinket intracellulært drap IgA-mangel Baktericid defekt Mangel på C3komplementreseptorer Letal akrodermatitt Arvelig kombinert immundefekt Komplementmangel Redusert T-cellefunksjon Huden er kolonisert av en rekke mikroorganismer og blir stadig kontaminert av andre fra slimhinner (ved slikking) og fra omgivelsene, blant annet fra andre dyr. Disse organismene finnes på hårene, i ytre lag av stratum corneum og i hårfolliklene. S. intermedius isoleres ofte fra huden, men dette skyldes ikke at den er blant «normalfloraen». Bakterien er imidlertid normalt til stede i hundens Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Hudinfeksjoner hos hund – terapi munnhule, anus og i genital tractus, og overføres derved til huden. Valper får allerede ved fødselen overført denne bakterien på vei gjennom fødselsveiene. Andre patogene stafylokokker som S. aureus og S. hyicus kan av og til være involvert ved pyodermi. Disse bakteriene representerer en økt risiko, siden de lettere utvikler multiresistens enn S. intermedius ved at resistensen er plasmidmediert. Bakterier som er assosiert med pyodermi hos hund Grampositive: S. intermedius, S. aureus, S. hyicus Gramnegative: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp, E. coli. Diagnostisering Signalement, anamnese, kliniske symptomer og laboratorieundersøkelser, inklusive cytologi og histologi, er viktige elementer i diagnostiseringen. Pyodermi behandles med generell og lokal behandling. Valg av preparater og god effekt av behandlingen er imidlertid avhengig av en riktig diagnose. Uten å gå videre inn i den diagnostiske prosedyre nevnes kort en del viktige differensialdiagnoser ved de forskjellige pyodermisykdommene. Dette spesielt fordi de fleste nevnte differensialdiagnoser ikke lar seg behandle med antibiotika. Tabell II. Viktige differensialdiagnoser ved pyodermisykdommer Pyodermidiagnose Fold-pyodermi Pyotraumatisk dermatitt Pustuløs stafylokokkpyodermi Follikulitt Dyp pyodermi Differensialdiagnose Malassezia-infeksjon Pyotraumatisk follikulitt og furunkolose Pemphigus foliaceus Subkorneal pustulær dermatose Steril eosinofil pustolose Dermodikose Dermatofytose Mycosis fungoides Erythema multiforme Skabb Allergisk kontaktdermatitt Intermediær og dyp mykose, for eksempel sporotrikose Nodulær panniculitis Fremmedlegemereaksjon Idiopatiske labbefistler hos schæfer Sterile pyogranulomer Pyodermodikose Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Behandling Systemisk behandling Dette er en viktig komponent i behandlingen av overflatisk og dyp pyodermi, og av og til ved behandling av overflatepyodermier. Bruk av «riktig» type antibiotika kan være forskjellen mellom en vellykket og mislykket behandling. Følgende faktorer bør vurderes: Ved dyp pyodermi er det nødvendig med hurtig drap av bakterier. Pasientens immunapparat er vesentlig svekket, noen som tilkjennegis ved hurtig spredning av infeksjonen. Et baktericid antibiotikum bør velges. Ved overflatisk pyodermi med mindre svekket immunapparat kan også bakteriostatiske antibiotika være effektive. Internasjonalt brukes et vidt spekter av forskjellige typer antibiotika ved systemisk behandling av pyodermi. I Norge hvor resistensproblemene foreløpig er mindre, vil det være hensiktsmessig ikke å eksperimentere med nye typer antibiotika uten at det foreligger studier som viser lav resistensutvikling og bedre effekt enn tradisjonelt brukte antibiotika. Systemisk antibiotikabehandling ved overflatisk pyodermi Ut fra undersøkelser av Kruse et al. 1996 anbefaler fagmiljøene i Norge følgende retningslinjer ved behandling av overflatiske pyodermier: • Fenoksymetylpenicillin eller trimetoprim/sulfonamid bør være førstevalg ved bakterielle superfisielle dermatitter der systemisk antibiotikaterapi er indisert. • Anbefalte doseringer må brukes i tilstrekkelig tid. To til tre uker for overflatiske pyodermier og minimum fire uker ved dype pyodermier. • Predisponerende faktorer vurderes. • Andre antibiotika enn penicillin og trimetoprim/sulfonamid bør kun brukes ved residiv og etter forutgående resistensbestemmelse. • En bør være mer restriktiv ved bruk av linkosamider og makrolider enn tidligere. • Cefalosporiner, penicillinasestabile penicilliner, kloramfenikol, kinoloner og tetracykliner skal brukes svært kritisk, og under ingen omstendighet som førstevalg ved dermatitter hos hund. • Profylaktisk antibiotikabehandling bør unngås. Dosering Doseringen avhenger av farmakokinetikken til vedkommende antibiotika og lokaliseringen og type pyodermi. En bør overveie å bruke høyere konsentrasjon av antibiotika ved hudinfeksjoner enn ved infeksjoner i andre organer for å oppnå tilfredstillende 51 Bakgrundsdokumentation Hudinfeksjoner hos hund – terapi MIC-verdier (minimal inhibitorisk konsentrasjon). • • Støtteterapi 1. Tilfredstillende ernæring 2. Bakteriell interferens (foreløpig ikke tilgjengelig for rutinebehandling). Referanser Lokal behandling Ved dyp pyodermi bør en huske at lokalbehandling er halve behandlingen. Det fører sjelden fram å kun bruke generell antibiotikabehandling ved dyp pyodermi. Lokalbehandlingen består av grundig rengjøring ved hjelp av såpevask og deretter bruk av desinfeksjonsmidler som klorheksidinspritoppløsning. Immunmodulerende terapi • Staphage lysate (Delmont Lab.) er et phag lysat av human stamme av S. aureus. Har vist effekt i placebokontrollerte studier både ved overflatisk og dyp pyodermi. • Immunoregulin (Immunovet, Tampas, USA). Har vist effekt i multisenterstudier. Laget av Propionibacterium acnes. Autogene vaksiner (usikker effekt) Levamizol – stimulerer en redusert T-cellerespons. 1. Kruse H et al. The antimicrobial susceptibility of Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Vet Res Comm 1996;20:205-13. 2. Åkerstedt J, Vollset I. Malassezia pachydermatis with special reference to canine skin disease. Br vet J 1996; 153:269-81. 3. Vollset I. Behandlingsprinsipper ved atopisk dermatitt hos hund. Nor Vet Tidsskr 1995;107:479-87. 4. Allaker RP et al. Production of virulence factors by S. intermedius isolates from cases of canine pyoderma and healthy carriers. Micr Ecol Hrh Dis 1991;4:16972. 5. Lloyd DH et al. Sensitivity to antibiotics amongst cutaneous and mucosal isolats of canine pathogenic staphylococci in the UK, 1980-96. Vet Dermatol 1996;7:171-6. Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin HENRIK BOHLIN Inledning Med perioperativ antibiotikabehandling avses behandling som ges före, under och efter kirurgiska ingrepp mot kända eller förväntade patogener. Antibiotika i profylaktiskt syfte ges preoperativt för att förhindra uppkomst av infektion medan antibiotika i behandlande syfte tillförs pre-, intra- och postoperativt för att bota en redan etablerad infektion. Ibland är gränsen mellan profylax och behandling flytande t ex vid öppen, komplicerad fraktur eller smutsiga djupa sår. Redan inledningsvis skall understrykas att antibiotika aldrig får ersätta god aseptik inom kirurgin utan skall endast vid behov vara ett komplement till denna. Denna artikel syftar till att dels ge en bakgrund till uppkomsten av sårinfektioner samt belysa principerna för perioperativ antibiotikaanvändning och ge ex- 52 empel på de vanligaste rekommenderade preparaten i internationell referenslitteratur och i svensk veterinärpraxis med viss tonvikt på ortopedisk kirurgi och laparatomier. Vidare berörs i korthet behandling av sår och abscesser. Orsaker till kirurgiska sårinfektioner Källor till sårinfektioner hos djur återfinnes i den egna hudfloran (framför allt Staphylococcus spp), i miljön (jord, smuts, sjukhusutrustning etc.), i respirationsvägar, digestionsapparaten samt i urogenitalia (1-2,6-7). De flesta kirurgiska sår är mer eller mindre kontaminerade (1-2). Egenskaper hos bakterierna, lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet samt egenskaper hos patienten avgör sedan om en infektion skall uppstå. De egenskaper hos bakterierna som har betydelse för uppkomst av sårinfektion är infektionsdos, virulensfaktorer och de krav bakterierna sedan har för sin tillväxt. Vanligen krävs en infektionsdos av mer än 100 000 bakterier per gram vävnad (1-3,6). Sår som inte är äldre än fyra till sex timmar har vanligtvis fär- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin re bakterier än detta och kan således primärsutureras (1,6). Medvirulensfaktorer avses t ex förmåga till toxinproduktion, kapselbildning, enzymproduktion och bildning av skyddande biofilm. För sin tillväxt har bakterierna varierande krav på näringstillgång, syrespänning och redoxpotential i vävnaderna. Många sårpatogener är anaeroba eller fakultativt anaeroba bakterier (1-2,6). Lokala vävnadsfaktorer i operationsområdet spelar sannolikt den största rollen för uppkomst av sårinfektioner efter kirurgiska ingrepp. Nedsatt vävnadsvitalitet och vaskularisering antingen på grund av kraftigt trauma orsakat av yttre våld eller på grund av traumatisk vävnadshantering från kirurgens sida, dålig vävnadsapproximering i samband med suturering, bildning av hematom och serom samt förekomst av främmande implantat och suturmaterial utgör faktorer som kan gynna bakteriell tillväxt och infektion (1-3,6). Egenskaper hos patienten kan också bidra till uppkomst av sårinfektioner t ex nedsatt immunförsvar (eventuellt orsakat av tillförda kortikosteroider), nedsatt cirkulation, internmedicinsk sjukdom (njursjukdom med uremi, leversjukdom, diabetes etc), dålig näringsstatus eller hög ålder (1-3,6). Klassificering av kirurgiska sår Kirurgiska sår har av amerikanska National Research Board klassificerats i fyra klasser beroende på graden av kontamination. Tolkningen av klasserna är inte helt konsekvent mellan olika författare och överlappningar mellan klasserna förekommer (1-3,56,8). Denna klassificering förefaller emellertid att vara ett praktiskt hjälpmedel dels för att bedöma risken för infektion och dels för att bestämma om tillförsel av antibiotika är indicerat. Bakteriell infektion kan antas föreligga när ett bakterieantal större än 100 000 bakterier per gram vävnad förekommer (1-3,6). Den genomsnittliga andelen av samtliga typer av kirurgiska sår som blir infekterade anges till cirka 5% (2-3). Rena sår utgör mer än hälften av alla kirurgiska sår inom ortopedi, neurokirurgi och mjukdelskirurgi (1). De definieras som atraumatiska sår med obruten aseptik under operationen. Inga luminala organ öppnas. Andelen rena sår som sedan infekteras anges i olika undersökningar till mellan 0% och 5,7% (13,6). Preoperativ antibiotikaprofylax sänker inte infektionsrisken såvida inte operationen tar lång tid. Vad som i referenslitteraturen avses med lång tid varierar mellan en och en halv timme till tre timmar men en och en halv timme till två timmar är den förhärskande uppfattningen (1-3). Rena – kontaminerade sår avser sådana ingrepp där luminala organ öppnas, men läckaget av innehåll Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 från dessa organ är minimalt. Vidare kan minimala avbrott i aseptiken förekomma (t ex stickhål i operationshandsken). I denna kategori återfinns framför allt ingrepp i munhåla, gastrointestinalkanalen, respirationsorganen och urogenitalia men även ortopediska operationer. Publicerade data säger varierande att 2,1-4,5% av dessa sår blir infekterade enligt definitionen (1-3,6). Antibiotikaprofylax kan vara befogad särskilt om operationen tar lång tid. Kontaminerade sår innefattar traumatiska sår och öppna frakturer yngre än fyra till sex timmar och operationer där t ex gastrointestinalkanalen, leveroch gallgångar, lunglober eller urogenitalia har öppnats i närvaro av infektion i dessa organ och/eller om kraftigt läckage har förekommit från sådana organ. Större avbrott i aseptiken kan förekomma och operationerna kan innebära relativt omfattande traumatisering av vävnaderna. Dessa sår betraktas inte som infekterade initialt men har en stor potential att bli det om de inte behandlas korrekt. Andelen kontaminerade sår som blir infekterade varierar i olika undersökningar mellan 5,8% och 14,6% (1-3,6). Antibiotikaprofylax är indicerad men denna är inte sällan att betrakta som tidig behandling snarare än ren profylax som t ex vid komplicerad fraktur (4). Smutsiga sår innebär att operationsområdet redan är infekterat vid tidpunkten för operationen. Här återfinns gamla sår med mycket omfattande vävnadstrauma och devitaliserad och/eller nekrotisk vävnad t ex svåra komplicerade frakturer, stora bitskador med sönderslitning av hud, underhud och muskulatur. Peritonit orsakad av läckage från viscera är ett annat exempel. Antibiotikabehandling kombineras med omfattande kirurgisk ”upprensning”, korrigering (t ex frakturfixering, exstirpation eller sutur av läckande viscera) och dränering av sårområdet när patientens allmäntillstånd tillåter (1-3,5-6,8). Förhindrande av sårinfektion Att förhindra uppkomst av sårinfektion är det primära målet för den kirurgiska aseptiken (1-3,5-6,8). Patienten skall förberedas genom noggrann rakning och tvättning av huden i operationsområdet, djupa sårhålor rengöras från smuts och främmande kroppar etc genom riklig spolning. Operationspersonalen skall genomföra noggrann preoperativ handtvätt och därefter använda föreskriven steril klädsel inklusive mössa, mask och handskar. Operationsområdet dukas in så att det skyddas mot kontamination från angränsande kroppsdelar. Instrumenten skall vara autoklaverade eller på annat sätt steriliserade. Operatören skall sträva efter att i så ringa grad som möjligt traumatisera vävnaderna under operationen och vara noggrann med hemostas och approximering av vävnaderna. Vid behov, särskilt vid kontami- 53 Bakgrundsdokumentation Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin nerade sår, tillämpas dränering och/eller fördröjd primärsutur. Val av lämpliga suturmaterial kan bidraga till att förhindra sårinfektion. Postoperativt övervakas patienten genom att status inklusive kroppstemperatur följs kontinuerligt. Burar skall hållas rena, patienten tillföras adekvat vätske- och näringsbehov, sår och eventuella dräner och bandage vårdas och bytes så att de alltid är rena. Vid behov tas t ex blodprover, bakteriologiska svabbprover, aspirat för odling eller cytologisk undersökning eller görs röntgenkontroller för att upptäcka eventuella infektionshärdar. Kirurgisk antibiotikaprofylax Indikationerna för antibiotikaprofylax inom smådjurskirurgin är få och inskränker sig framför allt till operationer där risken för infektion är större än 5%, dvs i praktiken kontaminerade och smutsiga sår eller där konsekvenserna av en infektion är katastrofala som vid insättande av höftledsprotes. Vidare kan det vid operationer som beräknas ta mycket lång tid eller vid operationer på högriskpatienter vara motiverat att ge antibiotikaprofylax (1-2,7-8). I Tabell I nedan anges exempel på operationer som kan motivera antibiotikaprofylax. Tabell I: Exempel på operationer som kan motivera antibiotikaprofylax – Tandbehandlingar, speciellt tillsammans med annan kirurgi – Operationer i esofagus – Operationer i gastrointestinalkanalen, särskilt resektioner – Gallgångskirurgi vid infektion i dessa – Lunglobsexstirpation vid infektion i luftvägarna – Perinealbråcksoperation – Höftledsprotes – Komplicerad fraktur – Omfattande fraktur– eller neurokirurgi – Långvariga operationer (1,5–2 timmar) Avsikten med antibiotikaprofylax är att understödja patientens egen försvarskraft under operationen så att eventuell kontamination inte utvecklas till infektion. Därför skall en adekvat vävnadskoncentration av antibiotika upprätthållas just under operationen och en kort tid efter men inte under lång tid före (1-4,7-8). Antibiotikan skall därför tillföras patienten strax innan operationen påbörjas och inte efter. Vanligen rekommenderas att den ges intravenöst eventuellt intramuskulärt så att önskad vävnadskoncentration snabbt uppnås (1-4,7-8). Antibiotika i profylaktiskt syfte skall inte ges för länge. En till tre injektioner under 24 timmar anses 54 idag vara tillräckligt (1-4,7-8). Kliniska studier på framför allt människa visar inte på högre frekvens av perioperativa infektioner efter 24-timmars antibiotikaprofylax jämfört med fem dagars postoperativ antibiotikabehandling (2,7-8). Tvärtom anses risk föreligga för rubbningar i patientens bakterieflora med kolonisering av antibiotikaresistenta stammar om profylaxen utsträcks i tid såväl preoperativt som postoperativt (1-2,4,7-8). Det preparat man väljer för sin antibiotikaprofylax bör vara verksamt mot de flesta av de mikroorganismer som med största sannolikhet är de skyldiga till perioperativa sårinfektioner. De bakterier som vanligen orsakar sårinfektioner inom smådjurskirurgin är Staphylococcus spp, E. coli, Pasteurella spp (framför allt katt) och Bacteroides spp (anaerob) (1-3,6-8). Andra faktorer som måste beaktas vid valet av profylaktiskt antibiotikum är risken för resistensutveckling, toxicitet, biverkningsprofil, farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper, effekt i kliniska studier samt kostnad. Antibiotika som används för behandling av en redan etablerad infektion bör undvikas i profylaktiskt syfte för att minska risken för resistensutveckling. Tillämpas denna regel minskar även risken att profylaxtiden av misstag förlängs. I internationell referenslitteratur, framför allt den amerikanska, förordas som förstahandspreparat vid såväl ortopedisk som mjukdelskirurgi cefazolin som är en första generationens cefalosporin med god effekt mot stafylokocker och E. coli. (1-3,7-8). Cefazolin finns ej som farmakologisk specialitet i Sverige. Dosen anges till 22 mg/kg i.v. vid induktion följt av intravenös iterering var tredje timme (1). Ett annat doseringsalternativ är 20 mg/kg i.v vid operationens start och sedan subkutan iterering efter sex timmar vilket ger en tillräcklig vävnadskoncentration i 12 timmar efter operationsstarten (2). I Sverige används inom smådjurskirurgin cefalotin (Keflin) som också är en första generationens parenteral cefalosporin i dosen 20-30 mg/kg med en till två itereringar framför allt i samband med operationer av komplicerade frakturer. När det gäller komplicerade frakturer har profylaxen snarare karaktären av tidigt påbörjad behandling som bör pågå i minst fem till sju dagar (4). Penicillinasresistenta penicilliner finns också rekommenderade som profylax inom veterinär- och humanortopedi eftersom stafylokocker är den vanligaste orsaken till osteomyelit (1,4). Rekommenderad dos till smådjur är 22 mg/kg i.v vid induktion följt av intravenös iterering varannan timme (1). I den bencement som används vid insättande av höftledsprotes ingår ofta gentamicin (4). Ampicillin (t ex Pentrexyl, Doktacillin) är i Sverige ett parenteralt förstahandsval som profylaktisk Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin och tidig behandling av t ex peritonit orsakad av läckande abdominella viscera. Viktigaste infektionsagens är fakultativt anaeroba E. coli. Ampicillindosen är 25-50 mg/kg två gånger dagligen. Perioperativ behandling av etablerade infektioner Perioperativa infektioner behandlas enligt samma grundprinciper som andra infektioner. Valet av förstahandspreparat baseras på erfarenhet och vetskap om vilka som är de mest sannolika patogenerna enligt tillgängliga kliniska studier. Byte av preparat kan sedan bli aktuellt om provtagningar från infektionshärden, blodprover, röntgenundersökningar eller utebliven effekt inom cirka tre dagar visar att förstahandsvalet varit felaktigt (1-3). Hos hund orsakas vanligen osteomyelit och sårinfektioner i anslutning till operationsområden, som inte berör gastrointestinalkanalen, av stafylokocker (2-3, 5-6,8). Infektioner efter operationer i eller nära gastrointestinalkanalen och genitalia är ofta orsakade av flera patogener men E. coli är dominerande (2-3,6,8). Hos katt är vanligen Pasteurella spp den främsta sårpatogenen i mjukdelarna (2-3,6,8). Då resistensmönstren varierar mellan de nordiska länderna och USA finns skillnader i rekommenderade förstahandspreparat. Av tillgänglig referenslitteratur att döma brottas man i USA liksom i Sverige med en mycket hög andel penicillinaspositiva stafylokocker men även E. coli-stammar som är resistenta mot vanligt ampicillin (2). Vid behandling av postoperativa stafylokockinfektioner rekommenderas i amerikansk referenslitteratur cefazolin (jmf profylax) för parenteral administration och för peroral behandling t ex cefalexin, klindamycin, amoxicillin med klavulansyra och enrofloxacin (1-2). E. coli-infektion föreslås behandlas parenteralt med cefazolin eventuellt i kombination med gentamicin eller cefotetan vilket är en senare generation av cefalosporiner effektiv även mot Bacteroides spp Peroralt ges enrofloxacin mot E. coli och amoxicillin med klavulansyra när kombinerad infektion med E. coli och Bacteroides föreligger eller misstänks föreligga (1-2). Mot Pasteurella-infektion på katt är ampicillin förstahandsval (1-2). I Sverige är penicillin, ampicillin och amoxicillin goda förstahandspreparat vid misstänkta pre- och postoperativa stafylokock- och/eller E. coli-infektioner. Amoxicillin med klavulansyra anses i Sverige vara ett andrahandsval med risk för resistensutveckling om det inte används på klar indikation vilket vanligen innebär penicillinaspositiva stafylokocker. Cefalexin, enrofloxacin och trimetoprimsulfa är också andrahandspreparat mot stafylokocker respektive Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 E. coli-infektioner. Klindamycin är vanligt i Sverige för behandling av såväl stafylokockorsakad som anaerob osteomyelit på grund av mycket god vävnadspenetration (se nedan). Anaeroba sårinfektioner orsakas av kontamination med anaerob blandflora från munhålan, övre luftvägarna och nedre gastrointestinalkanalen där förekomsten av dessa bakterier är riklig (2,6). Här återfinns obligata anaerober som Bacteroides, Fusobacterium och Peptosteptococcus, mer syretoleranta anaerober som Clostridium (från miljön) och Actinomyces samt fakultativt anaeroba bakterier som E. coli och Pasteurella (2,6). Uppkomsten av anaerob sårinfektion gynnas av nedsatt cirkulation och vävnadsnekros dvs devitaliserade vävnader med sänkt syrespänning och redoxpotential (1-3,6). Kutana och subkutana abscesser sekundärt till bitsår, lungabscess och pyothorax sekundärt till främmande kropp, peritonit orsakad av infektiöst läckage från bukorgan, svår kronisk osteomyelit med sekvester- och fistelbildning och septisk artrit är exempel på anaeroba infektioner inom veterinärmedicinen (1-2,5,9). Lika viktigt som antibiotikabehandling av anaeroba infektioner är den mekaniska rengöringen av sårhålorna i form av spolning, avlägsnande av nekrotisk vävnad och dränering av pus (1-3). På grund av svårigheter med representativ provtagning och odling är valet av preparat för behandling av anaeroba infektioner i stor utsträckning baserat på erfarenhet samt kliniska fynd som t ex nedsatt allmäntillstånd, hög feber, höga antal vita blodkroppar, kraftig odör från såret, nekrotiserad vävnad eller bensekvestrar (2). I amerikansk litteratur anses penicillin, ampicillin och amoxicillin fortfarande vara förstahandsval vid anaerob infektion utom där infektion med Bacteroides misstänks eller är konstaterad. Då rekommenderas amoxicillin med klavulansyra, klindamycin eller metronidazol (1-2). I Sverige är penicillin, ampicillin och amoxicillin givna peroralt, subkutant eller intamuskulärt beroende på preparat, förstahandsval vid sår, bitsår och eventuella abscesser sekundärt till dessa. Penicillin G används för intratorakal injektion vid behandling av pyothorax och lungabscesser samt för intraartikulär injektion efter spolning av en septisk artrit (9). Behandlingen med penicillin G kombineras med parenteral och/eller peroral administration av penicillin V under mycket lång tid vid pyothorax (9). Artriterna kan fortsättningsvis behandlas med penicillin V, ampicillin, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra eller klindamycin beroende på hur patienten svarar på behandlingen. 55 Bakgrundsdokumentation Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin Ampicillin är det hos oss vanligen använda preparatet vid peritonit orsakad av fakultativt anaeroba E. coli från tarmläckage eller från en sk brusten pyometra (2). Ampicillin finns för såväl peroralt som parenteralt bruk. Amoxicillin som har bättre vävnadspenetration än ampicillin är ett gott alternativ och finns i perorala och parenterala beredningar. Vid svåra, utdragna bakteriella peritoniter som inte svarar på ampicillin t ex intraabdominella abscesser där Bacteroides kan misstänkas är metronidazol ett aktuellt preparat för intravenöst bruk. Behandlingstiden vid bakteriell peritonit är vanligen 10-14 dagar (1). Klindamycin används hos oss vid osteomyeliter i samband med komplicerade frakturer i synnerhet om osteomyeliten kan misstänkas vara anaerob samt vid behandling av abscesser som inte svarar på penicilliner. Klindamycin absorberas bra peroralt och penetrerar bra i infekterad vävnad inklusive djupa abscesshålor (2). Behandlingstiden för osteomyeliter är minst tre till sex veckor med dubbel dos klindamycin jämfört med t ex den rekommenderade vid abscess (11,0 mg/kg x 2 respektive 5,5 mg/kg x 2). Anaerob osteomyelit med sekvester- och fistelbildning kan vara mycket svår och ibland omöjlig att komma till rätta med (2,5). Val av andra preparat mot postoperativa infektioner än de ovan beskrivna är avhängigt om eventuella odlingar och resistensbestämningar eller utebliven terapeutisk effekt med förstahandsvalet motiverar detta. Slutord Denna artikel beskriver förutsättningarna för uppkomst av perioperativa sårinfektioner samt de åtgärder som kan och skall vidtagas för att förhindra detta så att antibiotika inte behöver tillgripas. De åtgärder som avses är sådana som ligger inom ramen för god aseptik och en atraumatiskt hantering av vävna- 56 derna. Tillgänglig statistik och erfarenhet tyder också på att perioperativa sårinfektioner inte är något stort problem inom smådjurskirurgin då i genomsnitt endast cirka 5% av alla kategorier av opertionssår infekteras. Det är viktigt att ha detta i åtanke så att den perioperativa användningen av antibiotika inskränker sig till de fall där klar indikation föreligger och så att valet av preparat inte bidrar till spridning av resistenta bakteriestammar. Referenser 1. Harari J. Surgical complications and wound healing in the small animal practice. Saunders, 1993:293305. 2. Rosin E, Dow SW, Daly WR, Petersen SW, Penwick RC. Surgical wound infections and use of antibiotics. I: Slatter DH, red. Textbook of Small Animal Surgery, Second Edition, Volume 1. WB Saunders, 1993: 84-94. 3. Fossum TW et al. Small animal surgery. Mosby, 1997:57-63. 4. Nordbring F. Antibiotika och kemoterapi. Almqvist och Wiksell, femte uppl. 1991:235-42. 5. Lipowitz AJ et al. Complications in small animal surgery. Williams and Wilkins, 1996:1-6,563-98. 6. Wendelburg K. Surgical wound infection. I: Boyrab MJ, red. Disease mechanisms in small animal surgery, Second Edition. Lea and Febiger, 1993:54-65. 7. Riviere JE, Vaden SL. Antimicrobial Prophylaxis. I: Boyrab MJ, red. Disease mechanisms in small animal surgery, Second Edition. Lea and Febiger, 1993:66-9. 8. Wilcke JR. Use of antimicrobial drugs to prevent infections in veterinary patients. Prob Vet Med 1990; 2:298-312. 9. Frendin J. Chronic suppurative and pyogranulomatous disease in hunting dogs. Acta Univ Agricult Sueciae, Veterinaria 19. Sveriges Lantbruksuniversitet, 1997:53-4. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt ASTRID HOPPE Bakteriella urinvägsinfektioner (UVI) hos hund och katt orsakas vanligen av bakterier som normalt finns i huden och i mag-tarmkanalen. Infektion uppstår oftast genom att bakterierna ascenderar till urinvägarna samtidigt som de passerar det lokala försvar som normalt skall förhindra kolonisation av urinvägarna. UVI är en av de vanligaste förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har visat att mellan 5-17% av alla hundar någon gång drabbas av urinvägsinfektion (1). Kattens urinvägar är vanligen mycket resistenta mot bakterieinfektioner och undersökningar har visat att endast en till tre procent av katter med UVIsymtom har växt av bakterier i urinen. Om bakterieinfektion uppstår bör man hos katt alltid misstänka en bakomliggande orsak. Predisponerande faktorer för UVI hos katt är dock desamma som hos hund. Termen idiopatisk eller interstitiel cystit har på senare år börjat användas för att beskriva UVI-symtomen hos katt. Diagnosen baseras på en kombination av symtom som hematuri och dysuri utan föreliggande bakteriell infektion eller obstruktion. Problemet är vanligt och en rad behandlingar med bland annat antibiotika, kortison, antispasmolytika och surgörande medel har provats utan att ge bestående resultat. Etiologin är okänd men stress misstänks vara en bakomliggande faktor. Äldre katter tycks dock vara mer mottagliga för bakteriella urinvägsinfektioner, vilket belyses av en studie av 143 katter, äldre än tio år, med symtom på hematuri och dysuri. I 46% av fallen hittade man en bakteriellt orsakad UVI, vilket förklarades med att äldre katter kan vara utsatta för olika sjukdomar som även nedsätter det lokala försvaret i urinvägarna mot infektioner (2). Infektion i urinvägarna kan uppstå på en eller flera ställen som till exempel i njurarna (pyelonefrit), blåsan (cystit) och uretra (uretrit) eller till urinvägarna närliggande organ som i prostata och i vagina. Termen bakteriuri innebär endast att bakterier återfinns i urinen utan att infektion av slemhinnor och urinorgan behöver föreligga. Vanligen gör kroppen sig av med bakterierna genom urineringen. Ibland lyckas dock bakterierna fästa vid slemhinnan i uretra eller i blåsan och en infektion uppstår. Orsaker till att kroppen i vissa fall ej kan göra sig av med bakterierna är dålig blåstömning eller defekter i det loka- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 la försvaret mot infektioner som till exempel skador i det, för urinblåseslemhinnan, skyddande lagret av glukosaminoglukan. Viktigt är att när någon del av urinvägarna har infekterats så är hela urinsystemet i fara. Studier har visat att signifikant bakteriuri förekommer i 6-27% av hundpopulationen med den högre förekomsten hos tikar. Trots signifikant bakterieväxt i urinen saknas ofta typiska symtom på UVI, vilket gör att infektioner ibland kan förekomma under längre perioder utan att upptäckas (3). Eftersom bakteriuri ej kliniskt kan särskiljas från till exempel cystit eller uretrit så bör begreppen användas synonymt. Bakteriefloran Bakterier som stafylokocker, streptokocker, corynebakterium och E. coli hittas normalt i distala uretra, vulva, vagina och preputiet. Betydelsen av den normala bakteriefloran är omtvistad, men troligen kan den fungera som skydd mot patogena bakterier genom att konkurrera om receptorerna i slemhinnan som bakterierna måste fästa vid. Infektion av urinvägarna sker oftast via uretra från normalfloran i kolon och nedre urogenitalia och består till stor del av gramnegativa bakterier. En svensk studie av urinen på 160 hundar med UVI visade att E. coli även i Sverige är den vanligaste uropatogenen. Därefter kommer proteus, stafylokocker, enterokocker och streptokocker (4). Även om UVI hos hund och katt vanligen orsakas av en enstaka bakteriestam, så har studier visat att hos cirka 18% av de individer som drabbas av UVI så förekommer två eller flera typer av bakterier samtidigt (5). Enbart förekomst av bakterier räcker ej för att en UVI skall utvecklas. Det krävs även att de invaderande bakterierna kan fästa vid epitelet i urinvägarna och sedan föröka sig. Om en UVI kommer att utvecklas eller ej beror på följande faktorer: – Virulensen hos bakterierna – Antalet bakterier som når urinvägarna – Status hos urinvägarnas lokala försvarsmekanismer. Olika typer av UVI • Asymtomatisk UVI är vanligare än man tror. Kliniska symtom saknas helt eller är mycket lindriga, troligen beroende på att kroppen ger ett dåligt inflammatoriskt svar. Det enda sättet att upptäcka och behandla dessa infektioner är att 57 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt • • utföra en fullständig urinanalys med odling på alla patienter där UVI kan misstänkas förekomma eller uppstå inom ramen för andra sjukdomskomplex. Vid okomplicerad UVI saknas vanligen predisponerande faktorer för infektioner i urinvägarna. Avläkning sker ganska snabbt vid insatt behandling, och infektionen kan även spontanläka. En komplicerad UVI uppstår på grund av en underliggande sjukdom eller en defekt hos de lokala försvarsmekanismerna. Vanligen återkommer infektionen gång på gång trots adekvat antibiotikabehandling. Förutom defekter i det lokala försvaret kan en återkommande UVI bero på djupt liggande infektioner i njure eller prostata. Dessa infektioner kräver oftast avsevärt längre behandlingstider än okomplicerade cystiter och uretriter. Antibiotikabehandling Allmänt Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin och urinvägar under så lång tid att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig. Urinkoncentrationen av antibiotika är viktigare än plasmakoncentrationen. Den kliniska effekten är dock beroende av att upprätthålla en urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet som bör vara fyra gånger högre än MIC värdet (minimal inhibitory concentration) för patogenen. De flesta antimikrobiella preparat utsöndras till stor del via njurarna. Detta leder till att urinkoncentrationen kan bli upp till hundra gånger högre än plasmakoncentrationen. Därför kan preparat som penicilliner och tetracykliner även vara effektiva mot gramnegativa patogener i urinvägarna, trots att de är ineffektiva mot samma patogener på andra ställen i kroppen. Upprätthållande av höga urinkoncentrationer av antibiotika är speciellt viktigt vid UVI i nedre urin- 58 vägarna. Även om symtomen försvinner vid lägre doser, så kan bakerierna överleva i vävnaden. Eftersom många antibiotika har kort halveringstid och frekventa urineringar sänker urinkoncentrationen, borde egentligen medicineringen fördelas på minst tre tillfällen per dygn. Detta är ofta ej möjligt, varför antibiotika vanligen ges vid två tillfällen. Man bör dock tänka på att ge varje dos snarast efter rastning för att hålla en så hög urinkoncentration som möjligt. Förutom att man bör välja ett preparat som har de rätta antimikrobiella egenskaperna, samt dosera så att en effektiv urinkoncentration uppnås, så bör vi även välja ett preparat som är lätt för djurägaren att administrera till djuret, som inte är toxiskt och inte är för dyrt. För hanar med UVI bör man även misstänka att prostata kan vara involverad och välja ett preparat som är basiskt och har hög distributionsvolym (Vd). Prostatavätskan är surare än blodplasma, vilket gör att fettlösliga, basiska preparat passerar blod-prostatabarriären och stannar i prostatavätskan. Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom njurarna vanligen utsöndrar både den aktiva och den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar serumkoncentrationen och risken för toxicitet. Speciellt nefrotoxiska preparat, som aminoglykosider, bör undvikas eller ges med halverad dos eller med förlängt dosintervall vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion. Innan ett operativt ingrepp skall utföras i urinvägarna vid samtidig UVI, bör antibiotikabehandling startas före ingreppet för att minska risken för sepsis. Vilka antibiotika fungerar bäst? Bästa behandlingseffekten får man naturligtvis om valet av antibiotika sker efter urinodling med resistensbestämning. En resistensbestämning är dock vanligen ej nödvändig att utföra vid okomplicerade infektioner eftersom man med ganska stor säkerhet kan förutsäga vilka antibiotika som är användbara mot de vanligaste mikroorganismerna i urinvägarna (se Tabell I). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt Tabell I. Rekommendation för antimikrobiell behandling av UVI (6, 9, FASS VET 1998). Antimikrobiellt preparat Amoxicillin Ampicillin Cefadroxil Enrofloxacin Dos (mg/kg) 11 mg/kg, q8h, PO 25 mg/kg, q8h, PO 10-20 mg/kg, q12h, PO 5 mg/kg, PO Trimetoprim/sulfa Kloramfenikol 15 mg/kg, q12h, PO Hund: 40 mg/kg, q8h, PO Katt: 25 mg/kg, q12h, PO 18 mg/kg, q8h, PO 4 mg/kg, q8h, PO 4-6 mg/kg, q24h, SC Tetracyklin Nitrofurantoin Gentamycin Amoxicillin, ampicillin samt cefalosporiner som keflex och kefolor är baktericida preparat, relativt nontoxiska och med ett bredare antibakeriellt spektrum än penicillin G. Amoxicillin har högre biotillgänglighet (tas upp bättre från tarmkanalen) än ampicillin, men båda är ett bra val vid infektion med grampositiva bakterier, och på grund av den höga urinkoncentrationen fungerar de vanligen ofta även mot gramnegativa bakterier. Enterobakter är dock vanligen resistenta mot keflex och kefolor (6). Ett annat, ur urinvägssynpunkt, användbart preparat med baktericid effekt är enrofloxacin. Det är mycket fettlösligt och passerar därför lätt blod-prostatabarriären, vilket är viktigt vid behandling av UVI hos hanar. Preparatet har vanligen god effekt mot stafylokocker och gramnegativa bakterier. Tetracykliner är bakteriostatiska preparat med brett antibakteriellt spektrum. Användbarheten försämras dock ofta av att behandlingen kan leda till att en plasmidmedierad resistens utvecklas hos många bakterier. Doxycyklin är fettlösligt och passerar över till prostata. Utsöndringen sker dock i första hand via gallan vilket gör att preparatet ej är så användbart vid UVI. Trimetoprim-sulfa är en kombination av två mycket olika preparat med synergistisk verkan. Preparatet utsöndras via njurarna och passerar även prostatabarriären. Vid purulenta exerdat inaktiveras dock effekten (6). Något man även bör tänka på är risken för biverkningar som trombocytopeni och keratoconjunctivitis sicca. Gentamycin och andra aminoglykosider är basiska, vattenlösliga och baktericida. De passerar ej över blod-prostatabarriären och de absorberas ej från Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakterie Staf, Strep, Enterococ, Proteus Staf, Strep, Enterococ, Proteus Staf, Strep, Proteus, E. coli, Klebsiella Staf, vissa Strep och Enterococ, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter Strep, Staf, E. coli, Proteus, Klebsiella, vissa Enterococker Mycoplasma, Proteus Pseudomonas E. coli Staf, vissa Strep och Enterococker, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter mag-tarmkanalen. Aminoglykosider har ett liknande behandlingsspektrum som enrofloxasin, men användbarheten är begränsad när det gäller UVI på grund av att preparaten ej kan ges peroralt samt att de är nefrotoxiska. Förutom aminoglykosider, ackumuleras även tetracykliner och quinoloner i tubulicellerna i proximala tubuli. Detta leder till en inhibering av cellernas proteinsyntes samt aktiviteten hos enzymet natrium-kalium-ATPas, som i sin tur leder till cellmembranskador och cellnekros. Toxiciteten ökar med stigande ålder, uttorkning och av nedsatt njurfunktion. När det gäller skador orsakade av tetracyklin så tycks hund vara den mest utsatta arten (7). Antimikrobiell behandling av okomlicerad och komplicerad UVI. Behandling av en okomplicerad UVI i sju till 14 dagar är vanligen fullt tilläcklig. Behandling av en komplicerad UVI kräver däremot vanligen flera veckor upp till månader och resultatet beror helt på om den bakomliggande orsaken kan elimineras. Val av antibiotika vid en komplicerad UVI bör alltid ske efter odling av urinen med resistensbestämning. Vid behandling av prostatit eller pyelonefrit bör antibiotika som penetrerar denna typ av vävnad användas som till exempel trimetoprim-sulfa eller enrofloxacin. Behandlingstiden varierar från tre veckor upp till cirka åtta veckor, men bör ej avslutas förrän urinodling visar negativt resultat med avseende på bakterier. Vid en enkelsidig svårbehandlad pyelonefrit kan avlägsnande av den sjuka njuren övervägas. Kastration kan krympa en kroniskt förstorad prostata eller en prostata med cystor och därigenom underlätta behandlingen av en besvärlig prostatit. 59 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt Behandling av kronisk UVI Kronisk UVI kallar man de infektioner som ej svarar på behandling eller ständigt återkommer. Orsaken är vanligen oupptäckta eller ej behandlingsbara defekter i det lokala försvaret eller andra bakomliggande sjukdomar. I dessa fall kan mycket lång eller till och med kontinuerlig antibiotikabehandling krävas. Preparat som ampicillin, trimetoprim-sulfa, nitrofurantoin och enrofloxacin kan vara lämpliga för långtidsbehandling. Följande rutiner rekommenderas : • Gör urinodling och resistensbestämning. • Starta därefter behandling med lämpligt antibiotikum i rekommenderad dos. • Efter cirka tre veckors behandling kontrolleras att urinen är steril med urinodling. • Vid steril urin sänk dosen till en tredjedel, som ges på kvällen efter sista rastningen. Vanligen kan urinen hållas steril trots att terapeutiska doser ej ges. Troligen interfererar den låga dosen av antibiotika med produktionen av fimbrier hos vissa bakterier. • Kontrollera att urinen är steril var eller varannan månad. Om ej, byt preparat om detta påkallas av resistensbestämningen och höj till normaldos igen. • Prova att avbryta behandlingen efter sex till nio månader för att se om den för UVI predisponerande orsaken har avläkt. • Man bör observera att långtidsbehandling med antibiotika ej är riskfri. Till exempel de tidigare påtalade biverkningarna med trimetoprim-sulfa kan ibland uppstå, varför blodprov för kontroll av trombocyter samt kontroll av produktion av tårvätska bör utföras vid behandling med detta preparat. Övrig medicinsk behandling av UVI Annan medicinsk behandling kan även ges för att hämma bakterieväxt i urinen. Preparat med dessa egenskaper är till exempel medel som förändrar urinens pH och urinvägsantiseptikum. Syftet med att förändra urinens pH är att påverka bakterietillväxten eller att öka effektiviteten hos vissa antimikrobiella preparat mot UVI. Sur urin försämrar bakterietillväxten, men för att detta skall bli riktigt effektivt krävs att pH ligger på gränsen till det fysiologiskt möjliga (<5). Därför är det tveksamt om det är värt besväret att i bakteriedödande syfte ge enbart surgörande medel istället för antibiotika. Effektiviteten hos vissa antibakteriella medel kan dock förstärkas genom förändringar av urinens pH. Alkalisering (bikarbonat) ökar effekten hos kloramfenikol, aminoglykosider och erytromycin. Surgöring (C-vitamin eller ammoniumklorid) ökar effektiviteten hos nitrofurantoin, tetracyklin, penicillin 60 och ampicillin. Urinen hos hundar och katter är dock vanligen något sur, varför surgörning av urinen här inte alltid är nödvändig. Urinvägsantiseptikum är antibakteriella medel som ej skall användas för att behandla systemsjukdomar. De kan däremot användas som underhållsterapi eller långtidsprofylax vid återkommande UVI. Preparaten utsöndras vanligen mycket snabbt via njurarna, vilket gör att den antimikrobiella effekten endast uppnås i urinen. Om höga doser ges för att uppnå systemeffekt kan toxicitet uppstå. Nitrofurantoin är ett sådant preparat som endast utövar sin effekt i urinen. Behandlingen förutsätter dock en normal njurfunktion (8). Ett annat exempel är methenamin som ges peroralt och som utsöndras via urinen. Förutsatt att urinen är sur, omvandlas methenamin till formaldehyd, vilket har en antibakteriell effekt. Methenamin är dessutom en av få antimikrobiella preparatet som även har effekt mot mykotisk UVI (8). Eftersom den antibakteriella effekten av methenamin är helt beroende av urinens pH ges preparatet vanligen i kombination med ett surgörande medel som till exempel hippursyra. Ett exempel på denna kombination är Hiprex, ett preparat med låg toxicitet vid normal njurfunktion men effekten är omtvistad. Formaldehyden bildas i urinblåsan varför preparatet ej är verksamt vid nefriter eller prostatiter. Ett behandlingsförslag som ges i litteraturen är till hund 10 mg/kg, 4 ggr/dag (9). Metylenblått och nalidixansyra är andra urinvägsantiseptikum vilka sällan kommer till användning på grund av mycket snäva säkerhetsmarginaler. Metylenblått kan förorsaka bildning av Heinz body kroppar och hemolytisk anemi, och nalidixansyra kan ge kramper (10). Kontroll av behandlingsresultat • • • • En okomplicerad UVI behöver vanligtvis ej följas upp med urinodling. Vid svårbehandlade infektioner eller där det är tveksamheter om rekommenderad medicinering fullföljts, kan urinodling utföras tre till fem dagar efter insatt behandling. En vecka efter avslutad behandling kan man med en urinodling kontrollera att infektionen verkligen är utslagen och inte bara har kuvats tillfälligt. Om bakterieväxt kvarstå kan behandling med samma antibiotika, om det varit en kortare kur på tio till14 dagar, fortsätta i ytterligare en vecka. Om bakterieväxt hittas efter en längre behandling bör man byta antibiotika efter resistensbestämning. Kontroll av nyinfektioner kan göras cirka fyra veckor efter avslutad behandling. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt Sammanfattning Referenser Det finns egentligen inga strikta regler vid behandling av UVI och behandlingen blir därför individuell. Målet är att eliminera bakterieförekomsten i urin och urinvägar under så lång tid att urinvägsslemhinnorna och de lokala försvarsmekanismerna kan återhämta sig. Urinkoncentrationen av antibiotika är viktigare än plasmakoncentrationen. Den kliniska effekten är beroende av att upprätthålla en urinkoncentrationen av det antimikrobiella medlet som bör vara fyra gånger högre än MIC värdet (minimal inhibitory concentration) för patogenen. Detta är vanligen inget problem eftersom de flesta antimikrobiella medel till största delen utsöndras via njurarna. Speciell försiktighet vid antibiotikabehandling bör iakttagas vid nedsatt njurfunktion eftersom njurarna vanligen utsöndrar både den aktiva och den metaboliserade substansen. Vid minskad utsöndring ökar serumkoncentrationen och risken för toxicitet. Speciellt nefrotoxiska preparat, som aminoglykosider, bör undvikas eller ges med halverad dos eller med förlängt dosintervall vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion. Slutligen bör påpekas att man bör vara restriktiv i sitt användande av antibiotika även vid behandling av urinvägsinfektioner. Många okomplicerade urinvägsinfektioner självläker och katter med UVI-symtom behöver vanligen ej antibiotikabehandlas eftersom de sällan har någon bakterieväxt i urinen. Vid komplicerad urinvägsinfektioner är det viktigaste att hitta den underliggande och predisponerande faktorn för UVI och behandla den, samtidigt som man alltid i dessa fall skall ge en riktad antibiotikabehandling grundad på en resistensbestämning. 1. Prescott J, Baggot J. Antimicrobial therapy in veterinary medicine. Ames, IA: Iowa State University Press, 1993:349-470. 2. Kruger JM, Osborne CA. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991;199:211-6. 3. Kivisto AK, Vasenius H, Sandhom M. Canine bacteriuria. J Small Anim Pract 1977;18:707-12. 4. Franklin A et al. Antibiotic sensivity of bacterial isolates from urinary tract infections and metritis in dogs. Poster 18th WSAVA Congress, 1993, Berlin. 5. Ling GV. Therapeutic strategies involving antimicrobial treatment of the canine urinary tract. J Am Vet Med Assoc 1984;185:1162-4. 6. Dowling PM. Antimicrobial theraphy of urinary tract infections. Can Vet J 1996;37:438-41. 7. Fink-Gremmels J. Mechanisms of nephrotoxicity and changes of pharmacokinetics in the diseased kidney. Proceedings 8th annual congress of ESVIM, Vienna 1998:170. 8. Lees GE, Rogers KS. Treatment of urinary tract infections in dogs and cats. JAVMA 1986;189:648-52. 9. Lulich JP, Osborne CA. Bacterial infection of the urinary tract. I: Ettinger SJ, red. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Vol 2, 4th ed., 1995;1743-60. 10. Hardy RM. Indications for acidifiers and antiseptics in urinary tract disorders. I: Kirk RW, red. Current veterinary theraphy VI. Small aninmal practice. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1977;1176-80. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 61 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene LARS MOE Innledning I det følgende vil antibakteriell behandling av infeksjoner i vagina, uterus, mamma, prostata, testis og preputium bli diskutert. Det er lagt mest vekt på de tilstandene som forekommer hyppig eller som er alvorlige. Genitaltraktus Normal bakterieflora Omkring 60% av normale tisper huser en bakterieflora i den kraniale delen av vagina, mens en tilsvarende flora finnes hos 90% i den kaudale vagina (1). Den normale bakteriefloraen i vagina og vestibulum består av bakterier som normalt er til stede i bakre del av tarmkanalen og omkring anus/vulva. Som regel er det en blandingsflora i et lite til moderat antall. Bakterier som er påvist er blant andre stafylokokker, streptokokker, E. coli, pasteurella, proteus, Corynebacterium spp, Bacillus spp, Mycoplasma spp (1-2). Vaginalfloraen synes å variere mellom hunderaser (2). Normalt er uterus regnet for å være bakteriefri utenom brunst og fødselsperioden, men det er påvist sparsom vekst av bakterier hos normale tisper i en stor prosent av hundene (3). Vaginalinfeksjoner Vaginitt Vaginitt er som regel en bakteriell infeksjon i vagina. Sykdommen viser seg ved at tispen slikker seg omkring vulva og viser ubehag ved undersøkelse. Det kan være utflod fra vulva, men det forekommer ikke alltid. Det er økt hyperemi og eventuelt pussansamling i skjeden. Ofte tiltrekker slike tisper hannhunder selv om de ikke er i løpetid. Juvenil vaginitt Juvenil vaginitt er ikke uvanlig hos unge tisper før første løpetid. Årsaksforholdene er noe uklare. Bakteriefloraen er som regel som normalfloraen hos voksne tisper i genitaltraktus, men i større grad dominert av stafylokokker (1). Behandling Ved siden av renhold omkring ytre kjønnsåpning er det vanligvis ikke behov for antimikrobiell behand- 62 ling, idet tilstanden forsvinner spontant ved første løpetid (4). Hvis behandling er nødvendig, kan førstevalget være å forsøke penicillin systemisk, men ofte er effekten skuffende. �strogenbehandling er angitt å kunne gi bedring (5). Vaginitt hos voksne Ved vaginitt er det ofte en framvekst av de samme bakteriene som normalt foreligger i vagina. Vi må derfor tolke dyrkningsresultatet forsiktig hvis det er foretatt bakteriologisk undersøkelse uten at det foreligger kliniske symptomer. Behandling Behandling av vaginitter hos voksne tisper er ofte skuffende, trolig fordi det er vanskelig å påvirke floraen i vagina med antibiotikabehandling på en gunstig måte. Valg av eventuell systemisk antibiotikamedikament må skje på basis av dyrking og sensitivitetsundersøkelse. Lokal applikasjon av antibiotika eller desinfeksjonsmidler er en tiltalende metode, men det er teknisk svært utfordrende for eieren på grunn av genitalanatomien hos tispa, og dessuten foreligger en risiko for spredning av bakterier fra vagina til uterus ved desinfiserende skyllinger. Det kan foreligge predisponerende sykdommer som stumppyometra, eller metabolske sykdommer som diabetes, og ved vellykket behandling av primærtilstanden vil vaginitten forsvinne spontant. Uterusinfeksjoner Pyometra Med pyometra menes forstørret pussfylt uterus. Tilstanden sees vanligvis 2-4 uker etter løpetid, og sykdommen forekommer meget hyppig blant eldre tisper, noe sjeldnere hos katt. En hormonell dysfunksjon antas å forårsake en uterin sekresjon som ansamles i uterus, og dette disponerer for etablering av en sekundær oppadstigende infeksjon fra urinveiene. Cystisk endometriehyperplasi kan disponere for utvikling av endometritt, og i neste omgang for pyometra. Det påvises bakterier i 80–90% av tilfellene. E. coli er det dominerende agens, av og til andre gram-negative bakterier, men streptokokker, Klebsiella, stafylokokker, Proteus og Pseudomonas forekommer også (6-10). Hos majoriteten av tilfellene ser vi en purulent, illeluktende, gullig til brunrød utflod fra vulva. De fleste tispene har polyuri, sekundært øket tørst, og allmenntilstanden kan være Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene svært varierende. Uterus kan bli voldsomt forstørret og inneholde flere liter med pussholdig væske. Behandling Pyometra er uten behandling en livstruende infeksjonstilstand, men antibiotikabehandling kurerer som regel ikke tilstanden hvis det foreligger en manifest pyometra og ikke bare en endometritt. Ofte reduserer antibiotika symptomene forbigående og reduserer risikoen for sepsis. På grunn av forbigående effekt av antibiotika ved pyometra er ovariohysterektomi den terapiform som anbefales dersom dyret ikke skal benyttes i avl. Dersom det er liten allmennpåkjenning, foretas ovariohysterektomien uten samtidig pre- og postoperativ antibiotikabehandling. Vanligvis gir vi støtteterapi i tillegg i form av i.v. væske under og eventuelt i flere dager etter operasjonen (obs! polyurien kan føre til postoperativ dehydrering), og NSAID pre- og postoperativt i noen dager. Dersom allmennpåkjenningen er stor, bør vi gi antibiotikabehandling før operasjonen og i 5-7 dager postoperativt. Flere andre behandlingsmetoder er aktuelle, men det er prostaglandininjeksjon som benyttes rutinemessig i Skandinavia hos avlstisper, men også cervikal kateterisering med drenering av puss har vist seg effektivt (11-12). Prostaglandin F2-alpha eller syntetiske analoger gitt over flere dager er den vanligste prosedyren, men dråpeinfusjon kan også benyttes. Selv om tispene viser forbigående bivirkninger i form av salivasjon, uro, oppkast, eventuelt defekasjon i 5-30 minutter etter prostaglandininjeksjonen, blir mer enn 75% av tispene helbredet. Og det er rapportert om mange tilfeller av normal drektighet ved neste løpetid. Effekten av prostaglandinbehandlingen er ikke avhengig av at vi gir antibiotika samtidig. Der tispene ikke kan overvåkes på klinikken med hensyn til allmenntilstand, og på grunn av muligheten for uterusruptur eller at puss kan presses opp gjennom egglederne som følge av myometriekontraksjoner, anbefaler vi likevel i vanlig dyrlegepraksis at antibiotikabehandling gis i tillegg. Enkelte forfattere anbefaler systemisk antibiotikabehandling etter ovariohysterektomi i minimum en uke uansett allmennpåkjenning, men det foreligger ikke undersøkelser som viser at dette gir bedre resultat enn overnevnte prosedyre. Aktuelle medikamenter er ampicilliner, trimetoprim/sulfonamider, eventuelt tetracykliner etter sensitivitetsundersøkelse. Det er ikke publisert undersøkelser over hvilke medikamenter som er mest effektive, men bredspektrede midler som er virksomme mot gramnegative bakterier benyttes mest: trimetoprim/sulfonamider, ampicilliner eller tetracykliner (11-13). Som førstehåndspreparat er trimetoprim/sulfadiazin og pivam- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 picillin naturlige valg. Tradisjonelt har tetracykliner vært mye benyttet tidligere mot pyometra,og det er fortsatt et aktuelt sekundærpreparat hos hund, og hos katt muligens også et førstevalg. Andre antibiotika som benyttes ved urinveisinfeksjon mot koliforme bakterier er og aktuelle som andrevalg. I en del tilfeller foreligger det en skjult urinveisinfeksjon samtidig (8,14-15) og denne kan persistere hvis tispa ikke behandles med antibiotika. Det anbefales å undersøkelse urinen bakteriologisk noen uker etter ovariohysterektomi for å utelukke en fortsatt urinveisinfeksjon (15). Metritt (puerperal metritt) Metritt er en bakteriell infeksjon i uterus og uterusveggen, som oftest skjer få dager etter fødsel. Dette er en sjelden tilstand med allmennpåkjenning og vaginalutflod. Bakterieforekomst Gramnegative bakterier som E. coli er vanlige årsaker, men også stafylokokker, streptokokker og proteusinfeksjoner forekommer (16-17). Behandling Tilstanden er alvorlig og behandlingstrengende hos tispe. Det er av denne grunn anbefalt å starte behandling før dyrkingssvar fra utflodet foreligger. Systemisk bredspektret antibiotikabehandling av kort varighet (5-7 dager) anbefales. I tillegg bør medikamenter som kontraherer uterus vurderes og mulige disponerende årsaker som retente fostre eller fosterhinner fjernes. Preparatvalg er som ved pyometra, trimetoprim/ sulfonamider, eller ampicillin (amoksicillin, pivampicillin) som førstehåndspreparat. Dernest andre antibiotika som benyttes mot urinveisinfeksjoner etter dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Kloramfenikol og tetracyklin bør unngås fordi de kan ha uheldige effekter på valpene. Endometritt Ved endometritt foreligger en betennelse i uterusslimhinnen. Antibakteriell behandling av endometritter utenom puerperiet må vurderes på bakgrunn av symptomer og forutgående bakteriologisk undersøkelse. Bakteriene som isoleres er oftest de samme som nevnt under normalfloraen i genitaltraktus. Genitalinfeksjoner som årsak til infertilitet Det er omdiskutert hvilken betydning vaginalinfeksjoner og cervikalinfeksjoner har som årsak til infertilitet. 63 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene Bakterieforekomst En lang rekke forskjellige bakterier er blitt isolert fra vagina hos infertile tisper (18-19). Ofte isoleres en blandingsflora. Hos tisper med infertilitet har det tradisjonelt vært påvist betahemolytiske streptokokker, av andre bakterier som har vært påvist er Proteus spp, Pseudomonas spp, og Staphylococcus spp, E. coli og Pasteurella spp. Men det er ingen grunn til å relatere positivt bakteriefunn i vagina med infertilitetsproblemer hos tisper, da majoriteten av infertile tisper har en vaginal blandingsflora som hos andre tisper (10). En slik bakteriologisk undersøkelse har lav diagnostisk verdi (10). Det er ikke vist at systemisk antibiotikabehandling endrer bakteriefloraen i vagina vesentlig (20-21). En undersøkelse viste endog tegn på fremvekst av mykoplasmaer og E. colibakterier under behandling med ampicillin og trimetoprim/sulfametoksazol hos normale tisper, og ble tolket som et argument mot utstrakt bruk av antibiotika hos friske avlsdyr (22). Vaginal bakterieundersøkelse anses ikke å være av særlig verdi hos infertile tisper med mindre det er tydelige kliniske tegn på vaginitt, endometritt eller pyometra (20). Det er likevel ikke uvanlig blant veterinærer å behandle tisper med infertilitetsproblemer med antibiotika fordi de ikke har blitt drektige eller har abortert, men det er vanskelig å finne vitenskapelige holdepunkter for slik praksis. Siden det dessuten er få praktiske holdepunkter for at antibiotikabehandling hos infertile tisper uten andre symptomer er av verdi, bør det unngås. Behandling Dersom behandling skal iverksettes, bør det påvises at det foreligge kliniske symptomer på en betennelse i uterus eller cervix (kraniale del av vagina). Dernest må det tas en svaberprøve for dyrking og sensitivitetsbestemmelse. Det er avgjørende at svaberprøven tas fra den innerste delen av vagina, helst så nær cervix som mulig eller i cervix. For å sikre seg mot kontaminering fra vestibulum og vulva, bør en benytte et langt rørspekulum. Systemisk langvarig (>2 uker) antibiotikabehandling anbefales (20). Mastitt (jurbetennelse) Mastitt er en bakteriell infeksjon som forårsaker en betennelse i jurkjertelen. Jurbetennelsen er som regel akutt og angriper oftest én kjertel. I sjeldnere tilfeller kan flere kjertler være angrepet. Kronisk og subklinisk mastitt er også beskrevet og kan ha betydning for valpedødelighet (23). Epidemiologi og bakterieforekomst Det foreligger få deskriptive epidemiologiske studier over mastittforekomsten hos tispe, men det er antatt 64 at akutt mastitt forekommer hyppigere hos hund enn hos katt. Det er anslått at 0,4% av alle norske tisper behandles for mastitt årlig, og at mastittfrekvensen hos lakterende tisper er 8–9% (A. Indrebø, personlig meddelelse 1990). Akutt mastitt forekommer hyppigst (ca 70%) den første uken etter valping (A. Indrebø, personlig meddelelse 1990), men sees også senere i laktasjonen, og av og til hos pseudogravide tisper. Ulike bakterier kan forårsake akutt mastitt. Stafylokokker, streptokokker og E. coli er de vanligste som isoleres hos hund. Det er sparsom informasjon om frekvensen av ulike agens, men fra Tyskland er det rapportert om 79,5% renkultur av stafylokokker fra 112 akutte mastittilfeller (24). I seks tilfeller forelå en koliinfeksjon, i fire tilfeller streptokokker, mens det var en blandingsflora av alle tre i 12%. Resistensmønsteret hos bakteriene varierer trolig fra land til land. I en undersøkelse var 45% av stafylokokkene resistente mot benzylpenicillin, 41% mot ampicillin, 28% mot kloramfenikol, 12% mot erytromycin, og mindre enn 10% var resistente mot linkomycin og gentamycin (24). 37% av isolatene var resistente mot trimetoprim/sulfonamid. Det foreligger ikke publisert informasjon om resistensmønsteret fra stafylokokkmastitt fra skandinaviske land, men vi kan kanskje forvente et lignende resistensmønster hos stafylokokker isolert fra huden hos hund i Sverige og Norge, eller som ved akutt mastitt hos ku? Undersøkelser av antibiotikaresistensen av stafylokokker ved hudinfeksjoner hos hund viser at omtrent 50%, henholdsvis 70%, av stafylokokkene ved dermatitter i Norge og Sverige var penicillinresistente (25-26). Dette er en høyere andel med penicillinresistens enn ved stafylokokkmastitt hos ku, men i samme størrelsesorden som fra mastittmelk hos hund i Tyskland. Fra Norge var derimot stafylokokkresistensen mot trimetoprim/sulfonamid kun 1–4% hos dermatittkasus (25). Kliniske funn Tidlige tegn til akutt mastitt kan være at tispen vegrer seg mot å la valpene suge, og valpene blir urolige og sutrende. Det er hevelse i den affiserte jurkjertelen og erytem i huden over kjertelen. Kjertelen kan bli tydelig øm og varm. Ofte har tispa påkjent allmenntilstand, med høy feber, enkelte har over 42° C, og nedsatt eller opphørt matlyst. Melken i den angrepne spenen har endret konsistens og farge, men ofte kommer den unormale melken bare fra en av de mange speneåpningene. Infisert melk er ofte tyktflytende, med gullig, rosa eller brun farge avhengig av innholdet av blod og puss. Årsaken til at det kan komme normal melk fra mange av de inntil 20 speneåpningene på den affiserte kjertelen, er at det som Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene vi vanligvis omtaler som en kjertel i realiteten består av flere separate kjertelkomplekser med hver sin separate spenecisterne og speneåpning. Kun ett eller få kjertelkompleks kan være angrepet, og da vil de øvrige kjertler produsere normal melk. Uten behandling utvikler akutt mastitt hos tispe seg raskt til nekrotiserende mastitt med abscessdannelse. Allmenntilstanden er svært påkjent, og huden på kjertelen kan bli kald og blåsvart i noen områder (17,27-29, A. Indrebø, personlig meddelelse 1990). En slik tilstand kan ende fatalt (30). Behandling Behandlingen av akutt mastitt består først og fremst i hyppig tømming av kjertelen. Den bør starte umiddelbart etter at betennelsen er oppdaget. Massasje av kjertelvevet mot spenespissen med varmt grønnsåpevann er meget effektivt for å redusere feber og lokale betennelsessymptomer. Tømmingen bør gjentas hver time inntil melken får et mere normalt utseende. Siden kjertelen oftest er meget øm, kan det være nødvendig å sedere eller gi tispen korttidsvirkende, smertestillende medikamenter sammen med oksytocininjeksjon for å muliggjøre en god manuell tømming den første gangen. Når ømheten er redusert etter den første tømmingen, vil det være lettere for eieren å følge opp med ytterligere utmelking. I enkelte tilfelle kan våte omslag rundt jurkjertelen mellom tømmingene være indisert. Dersom huden er kald og blårød bør en kirurgisk spalting av abscessen ikke utsettes, men foretas straks. Min erfaring er at en dessuten oppnår raskere helbredelse hvis en punkterer huden over abscessen på et ennå tidligere tidspunkt, allerede mens et mindre parti av huden er mørkerødt. Påkjenningen for tispen reduseres og muligheten for å få restituert melkeproduksjonen øker hvis vi ikke venter til huden nekrotiserer og eventuelt sprekker av seg selv. Det anbefales å gi generell antibiotikabehandling ved akutt mastitt hos hund og katt samtidig med tømmingen. Noen ganger er annen støtteterapi som i.v. væskebehandling påkrevet. Før behandlingen iverksettes anbefales det å ta en bakteriologisk melkeprøve og resistensundersøke mikrobene for å velge egnet antibiotikum. I en del lærebøker anbefales bredspektrede antibiotika, men klinisk erfaring fra Norge og Sverige har vist god effekt av G-penicillinog trimetoprim/sulfonamid-preparater. Det anbefales derfor å benytte G-penicillin (eventuelt trimetoprim/sulfonamid) som førstehåndspreparat, med mindre vi vet at bakterien er resistent. Etter resistensbestemmelse kan et bedre egnet antibiotikum velges hvis effekten uteblir. Forskjellige antibiotika har ulik penetrasjonsevne til juret og melken avhengig av pH og lipidløselig- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 het. Melk er normalt litt surere enn serum, mens sekretet ved mastitt er mere alkalisk enn normalt, nærmere pH av serum. Aminoglykosider som streptomycin og gentamycin passerer membraner dårlig på grunn av lav fettløselighet. Visse antibiotika bør unngås fordi de kan gi bivirkninger på valpene som misfarging av tennene på grunn av tetracyklin. Prognosen er god ved rask og riktig behandling, og det synes ikke å være øket forekomst av akutt mastitt i samme kjertel ved neste laktasjon (A. Indrebø, personlig meddelelse 1990), selv om motstridende informasjon finnes i litteraturen (27). Det er omdiskutert hvorvidt valpene skal fjernes fra mora eller ikke under behandlingen. Valpene må alltid gis tilleggsnæring når mora er allment påkjent og selv ikke spiser og drikker normalt. Da vil som regel også melkeproduksjonen være så lav at valpene vil tape vekt og risikerer å dø. Når melken ikke lenger er tydelig purulent, er det etter min mening en fordel hvis valpene deltar i tømmingen av juret. Det foreligger lite eksakt kunnskap om akutt mastitt hos katt, men stort sett synes forholdene hos tispe også å gjelde hos katt. Prostatasykdommer Benign prostatahypertrofi Ved godartet prostatahypertrofi skjer en hyperplasi av epiteliale kjertelstrukturer som etter hvert kan utvikle cyster. Prostatahypertrofi er et aldersfenomen hos hannhund og ses mest typisk hos voksne, eldre hannhunder. Benign prostatahypertrofi kan starte allerede i 2-3 års alderen, etter 4-års alderen er det en tendens til cystedannelse i kjertelen. Tilstanden kan være symptomfri. Hvis det forekommer symptomer, består de oftest i blødning fra urethra, avføringsvansker (tenesmus), eller urineringsproblemer (dysuri). Ofte viser sykdommen seg ved at det drypper blod fra penis uavhengig av urineringen. Det er sjelden at det foreligger rød blodblandet urin, men okkult hematuri kan forekomme. Siden det ikke foreligger en infeksjon, er antibiotikabehandling ikke indisert, men sykdommen er viktig å kjenne til av differensialdiagnostiske grunner da den kan forveksles med kronisk prostatitt. Behandling av benign prostatahypertrofi består i kastrasjon, eller gestagenbehandling. Behandling med finasterid som hindrer omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron reduserer også prostataomfanget hos hannhund (31-36). Prostatainfeksjoner Bakterieinfeksjon i prostata kan gir opphav til en akutt eller kronisk prostatitt. Frekvensen av prostatainfeksjoner øker med alderen hos hund, og henger nøye sammen med urinveisinfeksjoner i de nedre urinveiene. E. coli er den vanligste årsaksbakterien til 65 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene betennelsen, men også andre gramnegative og grampositive bakterier forekommer (31-32,35-37). Behandlingsmessig er det viktig å skille mellom akutte og kroniske prostatitter. De førstnevnte er enklere å behandle og prognosen er ganske god, men en del vil gå over i kroniske betennelser som er vanskeligere å bekjempe. Mye av kunnskapen vi har om prostatittbehandling hos hund stammer fra komparativ human forskning der hund er benyttet som modell for prostatasykdom hos menn. Akutt bakteriell prostatitt Ved akutt prostatitt er hannhunden allment påkjent med feber og nedsatt matlyst. Den kan ha urineringsbesvær, og prostata er meget øm ved palpasjon. Det er som regel blod i urinen og bakterier i sedimentet, og det kan i noen tilfeller ses utflod (blod eller puss) fra urethra. Det kan være for smertefult å ta prostatasekretprøve ved ejakulering. Prostatamassasjeprøve kan eventuelt vurderes. Behandling Ved akutt prostatitt er blod-prostatasekret-barrieren ikke intakt (se nedenfor) og vi har flere valg av antibiotika til disposisjon for systemisk administrasjon. Som førstehåndspreparat før dyrkingsresultat og resistensbestemmelse foreligger, er det naturlig å velge et preparat som normalt er virksomt mot koliforme bakterier som trimetoprim/sulfonamid. Langvarig behandling, 3-4 uker, er anbefalt fordi det er risiko for utvikling av kronisk infeksjon (32). Kronisk bakteriell prostatitt En kronisk prostatitt kan utvikle seg som følge av en akutt prostatainfeksjon eller mere snikende. Hos hannhund er det ofte umulig å skille en bakteriell cystitt fra en kronisk prostatitt og omvendt. En urinveisinfeksjon hos hannhunder bør derfor alltid håndteres som om det også foreligger en prostatitt. Tilstanden kan være relativt symptomfri eller arte seg som en tilbakevendende cystitt. Det foreligger ingen allmennpåkjenning, og prostata er ikke smertefull ved palpasjon. Prostatitt kan være forstørret fordi hunden på forhånd kan ha hatt benign prostatahypertrofi. Kronisk prostatitt alene medfører ikke at kjertelen forstørres. Ofte foreligger det hematuri, puss i urinen og bakteriuri. Cytologisk og bakteriologisk undersøkelse av prostatasekret uttatt ved ejakulasjon, prostatamassasje eller nålebiopsi er viktig for å stille en sikker diagnose (38). Påvisning av makrofager i ejakulatet er indikativt for prostatitt (37). Årsaken til at kroniske betennelser i prostata er vanskelige å behandle med antibiotika, er at blodprostatasekret-barrieren er intakt. Denne barrieren, 66 sammen med det sure (pH=6,4) miljøet i sekretet, stiller spesielle krav til antimikrobiell behandling. Behandling Fordi lumen i prostatakjertelen er beskyttet av en intakt prostatasekretbarriere er det vanskelig å oppnå tilstrekkelig høye antibiotikakonsentrasjoner i sekretet i lumen og i interstitiet mellom cellene. Barrieren utgjøres delvis av pH-forskjellene mellom blod og prostatainterstitiet og prostatasekretet, delvis av forhold ved selve epitelet og dessuten av proteinbindingsegenskapene hos medikamentet. Siden sekretet er surt hos hund, også ved prostatitt, i motsetning til hos menn hvor det blir alkalisk ved prostatitt, vil medikamenter som er alkaliske ha best penetrasjon. Eksempler på medikamenter som vil penetrere bra til prostata er trimetoprim, erytromycin og klindamycin. Trimetoprim oppkonsentreres bra i prostatasekretet hos hund ved prostatitt, i motsetning til hos menn (39-40). Det foreligger ulike data vedrørende sulfakomponentene i de vanlige trimetoprim/sulfakombinasjonene, idet enkelte hevder at sulfa ikke konsentreres i prostata (32), mens det er vist at sulfametoksazol når terapeutiske nivåer i prostatasekretet hos menn (41). Lipidløselighet og proteinbinding er viktige faktorer siden medikamenter som er lipidløselige, er de som har best evne til å passere inn i lumen av kjertlene. Penicilliner, ampicilliner og aminoglykosider har dårlig lipidløselighet, mens makrolider, trimetoprim og kinoloner er lipidløselige. Jo større proteinbinding et preparat har, desto mindre del av medikamentet er tilgjengelig for å passere prostataepitelet. Klindamycin og kloramfenikol er eksempler på medikamenter som har høy proteinbinding. Generelt sett penetrerer tetracyklinene dårlig til prostatasekretet. Flere av kinolonene synes å nå akseptable konsentrasjoner, og høyere enn MIC-verdiene for vanlige E. coli-stammer som forekommer (42-44). Det er av betydning for et fornuftig valg av antibiotika å ha en bakteriell diagnose samt en in vitroresistensundersøkelse. En kan nærme seg diagnosen ved direkte mikroskopi av ferskt uttatt prostatasekret eller urinsediment og eventuelt gramfarging av dette. Dersom det foreligger stavbakterier, dreier det seg sannsynligvis om en koliform infeksjon, mens et bilde med kokker sannsynliggjør at vi har med en grampositiv infeksjon å gjøre. Hvis det foreligger en gramnegativ infeksjon, anbefales trimetoprim/sulfonamid som førstehåndspreparat, eventuelt kloramfenikol eller karboksypenicillin, eller andre medikamenter etter resistensbestemmelse. Det anbefales en langvarig systemisk behandling, 4-6 uker (32). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene Hvis det foreligger en grampositiv infeksjon er erytromycin, klindamycin, kloramfenikol og trimetoprim/sulfonamid aktuelle medikamenter, avhengig av sensitivitetsundersøkelsen (45). Også her synes trimetoprim/sulfonamid å være et naturlig førstehåndspreparat. Ved manglende respons kan kontinuerlig lavdosebehandling i form av trimetoprim i 50% av normal dose en gang i døgnet (hver kveld) være et alternativ. Andre medikamenter som har vært benyttet i denne sammenheng er nitrofurantoin og cefalosporiner. Folsyre(folinsyre)-tilskudd ved langvarig trimetoprimbehandling (>6 uker ved full dose) bør vurderes (32). Noen data og klinisk erfaring tyder på at kastrasjon kan bidra til å få kontroll med prostatainfeksjoner. Mekanismen er trolig via redusert mengde kjertelvev, og via hundens egne mekanismer som følge av hormonbortfallet. Det er vist at infeksjonen forsvinner raskere av seg selv ved kastrasjon (46). Kirurgisk prostatafjerning er også en mulig behandlingsmetode, men den er teknisk vanskelig å utføre uten bivirkninger. Testikkelinfeksjoner Brucella canis-infeksjon Sykdommen forekommer ikke i Skandinavia hos hund. Brucella-infeksjon kan gi opphav til aborter og reproduksjonsproblemer hos hund, og kan smitte mennesker. Siden bakterien lever intracellulært, er den vanskelig å behandle med antibiotika. Hos affiserte hunder kan bakteriemien bestå i måneder til år, og hundene må betraktes som potensielle smittebærere hele livet. Den gramnegative bakterien gir ofte en kronisk orkitt. Eventuell behandling burde innebære kastrasjon i tillegg til systemisk antibiotikabehandling minocyklin (evtuelt gentamycin) og streptomycin i syv til fjorten dager. Men langvarig effekt av slik behandling er ikke dokumentert (47). I Norge er kurativ terapi ved Brucella-infeksjoner hos hund uaktuelt. Andre orkitter Andre infeksjoner i testiklene er også sjeldne i Skandinavia. Antibiotikavalg som ved systemiske infeksjoner generelt hos hund og katt. Før dyrkingssvar foreligger anbefales systemisk behandling med penicillin som førstehåndspreparat. Balanopostitt (forhudsbetennelse) Det er normalt med en bakterieflora (E. coli, streptokokker, stafylokokker, pseudomonas, proteus) i forhuden og med mer eller mindre purulent utflod (48). Med mindre det er tydelig pussproduksjon og andre subjektive eller objektive symptomer på balan- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 opostitt, er dette ikke en behandlingstrengende tilstand. Behandling Behandlingen består i lokal rengjøring, eventuelt med desinfeksjonsmidler eller antibiotika lokalt. Ved kastrasjon forsvinner som regel symptomene av seg selv. Referanser 1. Olson PN, Mather EC. Canine vaginal and uterine bacterial flora. J Am Vet Med Assoc 1978;172:70811. 2. Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of aerobic bacteria of the genital tract in breeding bitches. Am J Vet Res 1992a;53:665-9. 3. Baba E, Hata H, Fukata T, Arakawa A. Vaginal and uterine microflora of adult dogs. Am J Vet Res 1983; 44 (4):606-9. 4. Barton CL. Canine vaginitis. Vet Clin North Am 1977;7:711-4. 5. Christensen IJ. Reproduktion hos hund og kat. Jordbrugsforlaget 1994:104. 6. Dow C. The cystic hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Vet Rec 1957;69:1409. 7. Hardy RM, Osborne cirka Canine pyometra: pathophysiology, diagnosis and treatment of uterine and extrauterine lesions. JAAHA 1974;10:245. 8. Sandholm M, Vasenius H, Kivist_ A-K. Pathogenesis of canine pyometra. J Am Vet Med Assoc 1975;167: 1006-10. 9. Børresen B. Pyometra in the dog – a pathophysiological investigation. I: The Pyometra syndrome, a review. Nord Vet Med 1975;27:508-17. 10. Bjurström L. Aerobic bacteria occurring in the vagina of bitches with reproductive disorders. Acta Vet Scand 1993;34:29-34. 11. Gilbert RO, Nothling JO, Oettle EE. A retrospective study of 40 cases of pyometra-metritis treated with prostaglandin F2alfa and broad spectrum antibacterial drugs. J Reprod Fertil Suppl 1989;39:225-9. 12. Johnson CA. Uterine diseases. I: Ettinger SJ, red. Veterinary Internal Medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1989:1797. 13. Johnson CA. Medical management of feline pyometra. I: Kirk RW and Bonagura JD, red. Current Veterinary Therapy XI, Small Animal Prcatice, Philadelphia: WB Saunders, 1992:969. 14. Wadas B, Kuhn I, Lagerstedt AS, Jonsson P. Biochemical phenotypes of Escherichia coli in dogs: comparison of isolates isolated from bitches suffering from pyometra and urinary tract infection with isolates from faeces of healthy dogs. Vet Microbiol 1996;52: 293–300. 67 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene 15. Heiene R, Moe L, Mølmen G. Enzymuria and the relationship between urinary enzyme excretion and other indices of renal function in 55 dogs with pyometra. I: Renal damage in the dog evaluated by urinary enzymes and glomerular filtration rate using plasma clearance of iohexol. Thesis for the degree of Dr. scient. by Reidun Heiene, 1995. 16. Magne ML. Acute metritis in the bitch. I: Morrow DH, red. Current therapy in theriogenology 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986:505. 17. Indrebø A. Obstetrikk hos hund og katt. Tell forlag, 1997. 18. Osbaldiston GW. Bacteriological studies of reproductivedisorders of bitches. J Am Vet Med Assoc 1978; 14:363-7. 19. Farstad W. Bakteriologiske funn i kjønnsveiene hos tisper med reproduksjonsforstyrrelser. Nord Vet Med 1982;34:451-6. 20. Feldman E. Infertility. I: SJ. Ettinger, red. Textbook of Veterinary Internal Medicine 1989:1838. 21. van Duijkeren E. Significance of the vaginal bacterial flora in the bitch: a review. Vet Rec 1992;131:367-9. 22. Strom B, Linde-Forsberg C. Effects of ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole on the vaginal bacterial flora of bitches. Am J Vet Res 1993;54:891-6. 23. Sager M, Remmers C. Contribution on perinatal mortality in the dog. Ein Beitrag zur perinatalen Welpensterblichkeit beim Hund. Klinische, bakteriologische und pathologische Untersuchungen. (Clinical, bacteriological and pathological investigations). Tierarztliche Praxis 1990;18:415-9. 24. Walser K, Henschelchen O. Beitrag zur Ätiologie der akuten Mastitis der Hundin. (Aetiology of acute mastitis in the bitch). Berliner und Münchener Tierärztliche Wochenschrift 1983;96:195-7. 25. Kruse H, Hofshagen M, Thoresen SI, Bredal WP, Vollset I, Søli N. The antimicrobial susceptibility of Staphylococcus species isolated from canine dermatitis. Veterinary Research Communications 1996;20: 205-14. 26. Holm B, Raue H, Bergström K, Petterson U, Mörner A. Antibiotic susceptibility of staphylococci isolated in Sweden from primary and recurring canine pyoderma. 14th ESVD-ECVD Annual Congress, Pisa, Italy, 1997. 27. Mosier JE. Disorders in the postparturient bitch. 1980 I: Morrow DH, red. Current therapy in theriogenology: diagnosis, treatment and prevention of reproductive diseases in animals. Philadelphia: WB Saunders, 1980:608-14. 28. Olson JD, Olson PN. Disorders of the canine mammary gland. I: Morrow DH, red. Current Therapy in Theriogenology: diagnosis, treatment and prevention of reproductive diseases in animals. Philadelphia: WB Saunders, 1980:506-9. 68 29. Johnson CA. Non-neoplastic disorders of the mammary gland. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1986;16:539-42. 30. Dernell WS, Kreeger J. Peracute, necrotizing mastitis as a cause of fatal septicemia and endotoxemia in a dog. Canine Practice 1992;17:25-9. 31. Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1986;16:587–99. 32. Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. I: Ettinger, SJ, red. Veterinary Internal Medicine. Philadelphia: WB Saunders 1989:1859. 33. Berry SJ, Coffey DS, Ewing LL. Effects of aging on prostate growth in beagles. Am J Physiol 1986a;250: R1039-46. 34. Berry SJ, Coffey DS, Strandberg JD, Ewing LL. Effect of age, castration, and testosterone replacement on the development and restoration of canine benign prostatic hyperplasia. Prostate 1986b; 9:295302. 35. Krawiec DR, Heflin D. Study of prostatic disease in dogs: 177 cases (1981-1986). J Am Vet Med Assoc 1992;200:1119-22. 36. Bamberg-Thalen B, Linde-Forsberg C. The effects of medroksyprogesterone acetate and ethinylestradiol on hemogram, prostate, testes, and semen quality in normal dogs. Zentralbl Veterinarmed [A] 1992;39:264-70. 37. Barsanti JA, Finco DR. Evaluation of techniques for diagnosis of canine prostatic diseases. J Am Vet Med Assoc 1984;185:198-200. 38. Ling GV, Nyland TG, Kennedy PC, Hager DA, Johnson DL. Comparison of two sample collection methods for quantitative bacteriologic culture of canine prostatic fluid. J Am Vet Med Assoc 1990; 196:1479-82. 39. Fair WR, Crane DB, Schiller N, Heston WD. A reappraisal of treatment in chronic bacterial prostatitis. J Urol 1979;121:437-41. 40. Baumueller A, Madsen PO. Antimicrobial substances in secretion, interstitial fluid, and tissue of normal and infected canine prostate glands. Urol Res 1982; 10:31-5. 41. Dabhoiwala NF et al. A study of concentrations of trimethoprim-sulphamethoxazole in the human prostate gland. Br J Urol 1976;48:77. 42. Frimodt-Moller PC, Dorflinger T, Madsen PO. Distribution of ciprofloxacin in the dog prostate and various tissues. Urol Res 1984;12:283-6. 43. Gasser TC, Graversen PH, Madsen PO. Fleroxacin (Ro 23–6240) distribution in canine prostatic tissue and fluids. Antimicrob Agents Chemother 1987;31: 1010-13. 44. Dorfman M, Barsanti J, Budsberg SC. Enrofloksacin concentrations in dogs with normal prostate and dogs with chronic bacterial prostatitis. Am J Vet Res 1995;56:386-90. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene 45. Reeves et al. Twenty-three further studies on the secretion of antibiotics in the prostatc fluid in the dog. Proc, 2nd Int Symp Urinry Tract Infection, London 1972:197. 46. Cowan LA, Barsanti JA, Crowell W, Brown J. Effects of castration on chronic bacterial prostatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1991;199:346-50. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 47. Greene CE, George LW. Canine brucellosis. I: Greene CE, red. Clincal Microbiology and Infectious Diseases of the Dog and the Cat. Philadelphia: WB Saunders 1984:646. 48. Bjurström L, Linde-Forsberg C. Long-term study of aerobic bacteria of the genital tract in stud dogs. Am J Vet Res. 1992b;53:670-3. 69 70 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) – Behandlingsrekommendationer Antiparasitära medel utgör tillsammans med antibiotika de dominerande läkemedelsgrupperna inom veterinärmedicinen. Nedanstående rekommendationer omfattar i första hand antiparasitära medel till häst, hund och katt. Ämnesområdet avgränsas huvudsakligen till behandling av parasiter som förekommer i Sverige (S) och Norge (N). Parasitologi Parasiter indelas i tre grupper. • Protozoer – ”urdjur” • Helminter – maskar • Artropoder – leddjur Beroende på om kroppsytan eller inre organ/hålrum infekterats benämns parasiterna ekto- eller endoparasiter. Hos sällskapsdjur är protozoer och helminter vanligen endoparasiter, medan artropoder mestadels är ektoparasiter. De flesta parasiter av klinisk betydelse för häst, hund och katt är värdspecifika. "Öppnade gränser" kan i ökande grad medföra nya situationer som kräver ökad uppmärksamhet och beredskap bland veterinärer. Ett viktigt exempel på detta är Echinococcus-problematiken. (Se nedan sid 83 – Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst hos häst, hund och katt). Faktaruta 1 Generella riktlinjer för behandling med antiparasitära medel • Behandlingen med antiparasitära medel bör endast ske på klar indikation, dvs fastställd diagnos, välgrundad misstanke om parasitinfektion eller som led i ett strategiskt profylaxprogram. • Överdriven och planlös användning av antiparasitära medel kan bidra till resistensutveckling. • Det antiparasitära medel som väljs skall i första hand vara godkänt för behandling av den diagnostiserade parasiten på aktuellt djurslag. • Användningen av preparat som inte är godkända för den aktuella djurarten bör endast ske under speciella omständigheter och då på fastställd indikation. Ägaren bör informeras om behandlingsvalet. • Rutinmässig behandling av vuxna hundar eller katter mot inälvsparasiter saknar vetenskaplig grund. • Hos häst skall behandling av betesburna parasiter kombineras med beteshygieniska åtgärder. • Vid bekämpning av vissa parasiter bör miljösanering också ingå i behandlingsregimen. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Antiparasitära läkemedel De antiparasitära läkemedlen kan indelas i anthelmintika (medel mot nematoder, cestoder och trematoder), ektoparasiticidala medel (medel mot artropoder), endektocider (medel som är aktiva mot både vissa endoparasiter och ektoparasiter), samt medel mot protozoer (se Tabell I). För ytterligare information avseende klassificering och verkningsmekanismer av antiparasitära medel för häst, hund och katt hänvisas till bakgrundsdokumentationen. En överordnad princip är att behandling och preparatval främst skall baseras på vilken parasit som avses att behandlas. I början av 1960-talet kom bensimidazolerna, de första antiparasitära bredspektrumverkande medlen med god säkerhetsmarginal. På 1970-talet introducerades ivermektin, som tillhör gruppen makrocykliska laktoner. Dessa farmaka har fått mycket stor betydelse för kontrollen av parasiter. Under senare år har det tillkommit nya läkemedel mot ektoparasiter med intressanta verkningsmekanismer. Substanserna har främst utvecklats med huvudindikation loppor, men preparaten kan också ha effekt mot andra artropoder som löss, skabb och kvalster för vilka det föreligger ett stort behandlingsbehov. Registrerade medel mot löss hos häst saknas. Det är tveksamt om det, förutom vid införsel, föreligger något behov av de kombinationspreparat mot nematoder och cestoder hos hund som tillkommit under senare år. Godkännande, distribution och förskrivningsregler Både i Sverige och i Norge är medel mot endoparasiter klassificerade som läkemedel. Detta medför att dessa måste godkännas av Läkemedelsverket (S) respektive Statens legemiddelverk (N) och därför bara kan säljas via apotek. När det gäller medel mot ektoparasiter är de flesta substanserna klassificerade som läkemedel och säljs således via apotek. I Sverige finns dessutom medel som är klassificerade som bekämpningsmedel och som godkänns för användning av Kemikalieinspektionen. Dessa produkter har, jämfört med registrerade läkemedel, begränsad dokumentation med avseende på effekt, biverkningar och farmaceutisk kvalitet. Ekotoxikologiska effekter och allmän miljöpåverkan beaktas för såväl läkemedel som bekämpningsmedel. I Sverige säljs bekämpningsmedel förutom via apotek även i djuraffärer 71 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Tabell I. Läkemedel mot nematoder, cestoder och artropoder till häst, hund och katt i Sverige (S) och Norge (N). Registrerade läkemedel och läkemedel som kan fås som licenspreparat (S) eller (N) har inkluderats. Vad gäller farmaka mot protozoer finns det endast ett läkemedel (sulfatiazol) som är godkänt med indikationen koccidier hos hund i Sverige. I tabellen har inte medtagits medel mot artropoder (ektoparasiticidala medel) som är registrerade som bekämpningsmedel (S) eller som förmedlas via ”spesielt godkjenningsfritak” (N) Farmaka Bensimidazoler och relaterade farmaka Mebendazol Fenbendazol Flubendazol Febantel Prazikvantel Pyrantel Nitroskanat Organiska fosforföreningar Foxim Diazinon Makrocykliska laktoner Ivermektin Moxidektin Selamektin Milbemycin oxim Permetrin Imidakloprid Fipronil Lufenuron Amitraz Monosulfiram Nema toder Häst Cestoder Artropoder Nematoder S S, N S, N a S S, N S Hund Cestoder Artropoder S S, N S, N a Nematoder Katt Cestoder S, N S, N S, N a S, N S, N S, N a S, N S, N S, N S, N S, N S, N S, N S, N S N N S, N S Artropoder S, N S S, N S, N S b, N S, N S S, N S, N a S b, N b Sc S, N S, N S S, N S, N a a) Spesielt godkjenningsfritak i Norge b) Licenspreparat (S)/spesielt godkjenningsfritak (N) c) Extempore-beredning och licenspreparat och annan fackhandel, samt i dagligvaruhandeln. I Norge finns ett par medel mot ektoparasiter som lagerförs av Norsk Medisinaldepot och som levereras på basis av ”spesielt godkjenningsfritak”. De flesta anthelmintika till hund och katt är receptfria i Sverige och Norge medan samtliga anthelmintika till häst endast är receptbelagda i Norge. 72 Veterinärer är därför sällan involverade vid behandling av endoparasitära infektioner hos hund och katt. Felanvändning av anthelmintika kan alltså ske och sannolikt även överförbrukning. Det är därför angeläget att receptstatus för dessa medel utreds. Veterinärernas förskrivningsrätt av läkemedel är reglerad genom lagstiftning. Enligt reglerna skall ve- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) terinärernas förstahandsval vara ett läkemedel som är godkänt för det aktuella djurslaget och indikationen. Om ett sådant preparat inte finns kan det ibland vara möjligt att använda ett veterinärpreparat som är godkänt för ett annat djurslag eller på annan indikation. Ett tredjehandsval kan vara ett humanpreparat. Ett apoteksframställt preparat kan ibland vara ett alternativ (extempore-beredning). Veterinärer kan som tillägg till godkända preparat även ansöka hos respektive läkemedelsmyndighet om användningen av icke godkända läkemedel [licenspreparat (S) respektive spesielt godkjenningsfritak (N)]. Utbudet av antiparasitmedel i de båda länderna är avhängigt av vilka läkemedel företagen söker godkännande för, vilket i sin tur styrs av marknaden. Om ett läkemedel sällan används lämnar företagen oftast inte in någon ansökan. Förbrukning Det finns få publicerade förskrivningsstudier över antiparasitära läkemedel till häst, hund och katt. Denna typ av statistik är nödvändig för att kunna värdera om användningen av dessa läkemedel är adekvat. Vid studier av läkemedelsförbrukning är man istället hänvisad till försäljningsstatistik, vilket medför en del felkällor. Ett huvudproblem är att de flesta veterinärpreparat är godkända till flera djurslag och på flera indikationer. Försäljningsstatistiken ger inte heller uppgifter om djurslag eller indikationen för behandling. Ett antal läkemedel är förvisso godkända till ett enskilt djurslag, men icke godkänd användning förekommer säkerligen i viss utsträckning. Studier av förbrukning av läkemedel och bekämpningsmedel till djur har fått ökat intresse ur ekotoxikologiskt perspektiv, i synnerhet hos utegående djur, där olika läkemedel misstänks kunna framkalla oönskade effekter på den frilevande faunan i betesmarker och vattendrag. Av dessa skäl finns det ett behov av receptbaserad statistik för att på ett korrekt sätt kunna kartlägga användningen av antiparasitära medel. Resistens De antiparasitära medlen påverkar cellulära funktioner hos parasiterna. Selektion hos parasiterna kan leda till minskad känslighet för ett visst läkemedel. Detta förhållande kallas resistens och definieras som nedsatt känslighet mot ett antiparasitärt medel i en parasitpopulation jämfört med den i en normal population. Resistens nedärvs och är följaktligen genetiskt betingad. Det är viktigt att notera att återgång till "normaltypen" sker i ganska liten utsträckning även vid långvarigt uppehåll av exponering för det aktuella läkemedlet. Uppstår resistens mot ett läkemedel utvecklas i allmänhet samtidigt även resistens mot andra medel med samma verkningsmekanism. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bland de faktorer som kan påverka resistensutveckling kan nämnas parasitens livscykel, klimatförhållanden, betesrutiner, dosens storlek, tidpunkt för behandling och behandlingsintervall samt val av preparat (Faktaruta 2). Sannolikheten för att resistens skall utvecklas hänger samman med hur stor andel av den totala parasitpopulationen som exponeras för läkemedlet. Naturligtvis påverkas endast de stadier som befinner sig i värddjuret vid behandlingstillfället. Gynnsamma betingelser för de frilevande stadierna motverkar uppkomst av resistens. Faktaruta 2. Faktorer som kan påverka resistensutveckling • • • • • • • Parasitens livscykel Klimatförhållanden Betesrutiner Dosens storlek Tidpunkt för behandling Behandlingsintervall Val av preparat Utveckling av resistens kan förebyggas med olika åtgärder (Faktaruta 3). I detta sammanhang är det viktigt att påpeka att antiparasitära läkemedel med olika verkningsmekanism kan ha effekt på samma parasitgrupp (Tabell I). Detta har betydelse om resistens utvecklats eftersom olika läkemedlen då kan utnyttjas till exempel i ett rotationsbehandlingsprogram. Faktaruta 3. Resistensutveckling kan fördröjas genom resistensprofylax • Disciplinerad användning av anthelmintika – Varje avmaskning selekterar för resistens. Minimera därför antalet avmaskningar genom att integrera avmaskningarna med andra parasitbekämpande åtgärder. Avmaska inte för säkerhets skull. • Korrekt dosering – Behandla med korrekt dos. Djuret bör vägas eller vikten beräknas. Vid underdosering löper man ökad risk att framkalla resistens. Kontrollera noga att rätt mängd ges. • Växla mellan grupper av anthelmintika – Olika substanser ger olika selektionstryck. Systematisera anthelmintikaanvändningen. Vid profylaktisk behandling bör växlingar göras med ett- till tvåårsintervall. Frekventa växlingar kan inducera multipel resistens. Kontrollera regelbundet behandlingseffekten. • Samtidig behandling med anthelmintika ur olika grupper – Detta är snarare ett teoretiskt än praktiskt alternativ. • Undvik import av resistenta maskar – Isolera nyinköpta rekryteringsdjur och behandla dem samt kontrollera att behandlingen fungerat innan de släpps ut bland övriga djur. 73 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Vad gäller antiparasitära medel för behandling av sällskapsdjur i Sverige och Norge finns i dag resistens endast dokumenterad mot bensimidazoler och i mindre utsträcking mot pyrantel. Nedsatt effekt av ektoparasiticidala medel mot loppor har rapporterats från utlandet, vilket möjligen kan vara uttryck för resistensutveckling. Det bör observeras att metodiken för rutinmässig verifiering av resistensutveckling hos endoparasiter hos sällskapsdjur är bristfällig och att det för ektoparasiter saknas tillförlitliga metoder för sådana undersökningar. Det är viktigt att resistens upptäcks i tid – när den väl är utbredd är det för sent att vidta åtgärder. Man kan inte förvänta sig att nya preparat kommer att lanseras på grund av den höga utvecklingskostnaden. Det är därför viktigt att värna om de substanser som finns tillgängliga idag. Biverkningar Biverkningar som uppstår hos värddjuret är som regel relaterade till substansernas verkningsmekanismer. De flesta antiparasitära medel har en relativt stor terapeutisk bredd, dvs skillnaden mellan terapeutisk dos och den dos vid vilken biverkningar kan uppkomma är relativt stor. Enstaka preparat har dock en snäv terapeutisk bredd. Detta gäller t ex organiska fosforföreningar. Dessutom kan art- eller rasspecifika skillnader förekomma hos värddjuret. Detta gäller t ex ivermektin där collies och besläktade raser är känsligare än andra hundraser. Informationen om biverkningsfrekvens vid bruk av läkemedel till djur behöver förbättras. Det är därför viktigt att praktiserande veterinärer rapporterar biverkningar till Läkemedelsverket respektive Statens legemiddelverk. Parasiter hos häst Hästar kan vara värddjur för ett stort antal parasitarter. Följande riktlinjer behandlar förekomst, diagnostik samt behandling och kontroll av vanliga parasiter hos häst i Sverige och Norge. Rekommendationer begränsas främst till åtgärder som baseras på behandling med läkemedel. Förekomst av parasiter Parasitförekomsten påverkas till stor del av driftsformen, vilken skiljer sig mellan stuteri, ridskola och travcamp. Variationer i förekomst och intensitet av parasiterna är dessutom relaterade till andra faktorer, som hästens ålder och skillnader i klimat, vilket bland annat påverkar betesperiodens längd. Helminter Nematoder Hos häst är den stora blodmasken, Strongylus vulgaris, den mest patogena masken. Cirka 10% av besättningarna i Sverige och Norge beräknas hysa parasiten. De små blodmaskarna eller cyathostomerna är de vanligaste maskarna och förekommer i det närmaste hos samtliga hästar. Utskiljningen av parasitägg är i allmänhet högst hos yngre individer, men den varierar mycket. Hästens spolmask, Parascaris equorum, är i huvudsak en parasit hos föl och unghästar och påträffas i tunntarmen hos cirka 25% av ettåringar. Övriga rundmaskar som fölmasken Strongyloides westerii, springmasken Oxyuris equi, nackbandsmasken Onchocerca cervicalis, magmasken Trichostrongylus axei, och tårkörtelmasken Thelazia lacrymalis är 74 antingen sporadiskt förekommande eller orsakar sällan problem som kräver behandling. Cestoder Anoplocephala perfoliata, är den vanligast förekommande bandmasken hos häst. I Sverige påträffas den hos över hälften av hästarna. Förekomsten är störst i besättningar där djuren vistas på permanenta betesmarker. Det föreligger inget samband mellan infektionens intensitet och hästens ålder. Artropoder Insekter Bland leddjuren är larvstadiet av styngflugan Gasterophilus intestinalis, som påträffas fastsittande i magslemhinnan, den mest uppmärksammade parasiten. Under senare år har styngflugan minskat i förekomst och vintertid förekommer larver numera endast hos cirka 15% av hästarna. Päls- och blodsugande löss, Damalina equi respektive Haematopinus asini, påträffas hos hästar företrädesvis under vinter till tidig vår. Den senare arten har dock ännu inte påvisats i Norge. Bland övriga insekter förtjänar knott, Simulium spp, och svidknott, Culicoides spp, att omnämnas. Knott och vissa flugor är bl a vektorer för olika inälvsparasiter. Kvalster Bland kvalsterdjuren påvisas fotskabb, Chorioptes equi, vanligen hos raser med hovskägg. Den allmänna fästingen, Ixodes ricinus, anses spridas regionalt såväl i Sverige som Norge. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Protozoer Det finns ingen protozo hos häst i Sverige och Norge som annat än sporadiskt orsakar kliniska problem. I Amerika förekommer Sarcocystis neurona som kan orsaka equine protozoal myeloencephalitis (EPM) hos häst med ataxi och andra CNS-störningar. Detta bör beaktas då sådana symtom kan förekomma hos importerade hästar från framför allt Nordamerika. Diagnostik Helminter Inälvsmaskarna påvisas i första hand genom fynd av ägg vid träckprovsundersökning. För påvisande av rundmaskägg används en metod som bygger på att maskäggen anrikas ur träcken med en mättad saltlösning som flotationsmedium. Man anger förekomsten av ägg som antalet per gram träck (EPG). Provet ger svar på om vuxna äggläggande maskar förekommer i hästens tarmkanal och med vilka arter djuret är angripet. Stora och små strongylida maskar kan dock endast särskiljas efter kultivering av träck och identifiering av tredje stadiets larver. För att övervaka smittläget avseende S. vulgaris rekommenderas därför att larvodling utförs rutinmässigt. För att påvisa bandmaskägg använder man en modifierad metod där man utgår från en större mängd träck och ett annat flotationsmedium med högre densitet. Artropoder Styngflugans larver kan påvisas vid gastroskopi. Sommartid (juli-september) är det dessutom möjligt att finna flugans ägg som företrädesvis deponeras på framben och bogar. Löss och gnetter påträffas oftast i halsregionen, under manen och vid svansroten. Fästingar påvisas i allmänhet på kroppsområden med tunnare hud som i ljumskar och preputiet. Chorioptes förekommer i huden på extremiteterna och påvisas vid mikroskopisk undersökning av skrapprov från affekterade områden. Klinik och terapi Parasitsjukdomars svårighetsgrad är i regel beroende av infektionens intensitet, dvs antalet etablerade parasiter. I allmänhet är det unga hästar som uppvisar kliniska symtom. Helminter Nematoder Hos strongyliderna är det i första hand de interna larvstadierna som orsakar problem. Hos S. vulgaris kan larvernas migration i tarmkrösets blodkärl ge upphov till trombos till följd av inflammation. Detta kan leda till trombotiska embolier som i varierande grad orsakar infarkt av tarmpartier vilket kan yttra Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 sig som kolik. Behandling av trombotisk embolisk kolik är svår och utgången är oviss. Bland avmaskningsmedlen har de makrocykliska laktonerna (avermektiner och milbemyciner) bäst larvicid effekt. Avmaskningsmedlen har dock ingen effekt mot redan utvecklad arterit och trombos. Prognosen är i komplicerade fall dålig. Cyathostomerna kan vid massutträde av larver från tarmslemhinnan orsaka avmagring men även diarré med ibland fatal utgång. Fenomenet, som benämns larval cyathostomos, är främst beskrivet hos unga hästar och uppträder under vårvintern när de i slemhinnan vilande larverna aktiveras och vandrar ut i tarmen. Vid sådana tillstånd påvisas i allmänhet endast få eller inga maskägg i träcken. Man kan däremot iaktta onormalt stora mängder larver i avföringen. Avmaskning kan vara aktuell men den bör kompletteras med symtomatisk behandling, framförallt i form av vätsketerapi. Vid måttliga infektioner ses vanligen försämrat hull. Spolmask hos föl kan förorsaka respiratoriska symtom relaterade till larvernas migration genom lungorna. De adulta maskarna i tunntarmen kan leda till nedsatt tillväxt, bukighet och försämrat allmäntillstånd. Vid massiva infektioner kan allvarliga symtom utvecklas till följd av obstruktion som i sällsynta fall åtföljs av tarmruptur. Samtliga registrerade anthelmintika uppges ha effekt mot matura spolmaskar. Emellertid har man på svenska stuterier observerat sviktande effekt av avermektin mot spolmask. Fölmask bör beaktas som möjlig orsak till diarrétillstånd hos två till fyra veckor gamla föl. Samband mellan földiarré och fölmaskinfektion har dock inte med säkerhet påvisats i Sverige och Norge. Cestoder Hästens bandmask orsakar sår där den fäster vid tarmväggen i ileocekalområdet. Denna mask är en riskfaktor som anses kunna bidra till försämrad tarmmotorik med kolik som följd. Vuxna maskar kan avlägsnas med dubbel dos pyrantel, dvs 38 mg per kg kroppsvikt. Artropoder Insekter Något samband mellan förekomst av Gasterophilus och kliniska symtom i gastrointestinaltrakten har inte kunnat fastställas i Sverige eller Norge. Under betesperioden förorsakar dock flugan stor oro hos betesdjuren. Endektocider med effekt mot Gasterophilus är ivermektin och moxidektin. Löss ger ibland upphov till klåda som gör att hästen biter och skaver sig, vilket leder till sekundära hudlesioner. Detta gäller även knott som dessutom kan utlösa allergiska reaktioner. 75 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Kvalster Fotskabb associeras med dermatit och mjälligt håravfall, ofta i form av s k mugg. Fotskabb behandlas som övriga ektoparasiter. Fästingar är viktiga som vektorer för olika mikroorganismer och uppfattas av de flesta djurägare som ett problem. Behandling sker lättast genom att avlägsna parasiten manuellt. För närvarande saknas medel med registrerad effekt mot löss, fästingar och Chorioptes-kvalster. Erfarenhetsmässigt kan de preparat som används profylaktiskt mot knott också användas terapeutiskt mot ohyra. Parasitförebyggande åtgärder I det parasitförebyggande arbetet är det viktigt att parasitstatus kontinuerligt övervakas för att möjliggöra korrekt bedömning av de parasitförebyggande åtgärdernas effekt. Helminter Parasitförebyggande åtgärder inom hästhållningen är framför allt inriktade mot de betesburna inälvsparasiterna och primärt mot de strongylida maskarna. Målet är att minimera kontamination av betesmarker och rastgårdar med parasiternas olika spridningsstadier. Högt smittryck kan motverkas genom en kombination av beteshygieniska åtgärder och strategisk medikamentell behandling. De betesstrategier som tillämpas kan betecknas som förebyggande, undvikande eller utspädande (Faktaruta 4). Faktaruta 4. Betesstrategier • Förebyggande. Bland förebyggande åtgärder kan nämnas betesvila eller avlägsnande av träckhögar från betesmarkerna. • Undvikande. Betesrotation (att med vissa intervall erbjuda djuren nya betesfållor under betesperioden), är exempel på en undvikande åtgärd som bör kombineras med strategisk avmaskning. • Utspädande. Sam- eller växelbetning mellan olika djurslag eller äldre immuna hästar. Vid betesplaneringen är det viktigt att skilja mellan betesmarker och vinterrasthagar. Den egentliga betesmarken bör endast utnyttjas när gräset har ett gott näringsvärde. Detta förkortar betesperioden på hösten, vilket minimerar kontamination av de beten som hästarna skall släppas på nästföljande säsong. Strategiska avmaskningar baseras på epidemiologiska kunskaper och syftar till att optimera anthelmintikaanvändningen samt att motverka uppkomst av resistens hos parasiterna mot avmaskningsmedlen. Anthelmintikaresistenta cyathostompopulationer har konstaterats både i Sverige och Norge. För att slå vakt om de preparat som har önskad effekt är det viktigt att avmaskningar endast utförs vid behov och 76 enligt en väl genomtänkt plan. I syfte att förlångsamma resistensutvecklingen bör man växla mellan olika substansgrupper varje eller vartannat år. I dag finns bredspektrumverkande avmaskningsmedel inom tre olika substansgrupper (Faktaruta 5, se även Tabell I). Faktaruta 5. Avmaskningsmedel 1. Bensimidazolderivat, inkluderande pro-bensimidazoler 2. Tetrahydropyrimidiner (pyrantel) 3. Makrocykliska laktoner (ivermektin och moxidektin). Tetrahydropyrimidinerna (pyrantel) är de enda nu registrerade medel som också har effekt mot cestoder, dock endast vid fördubblad dos jämfört med den som rekommenderas mot rundmask. Behovet för avmaskningar och med vilka intervall de bör utföras är beroende av driftsformen och djurens ålder. Exempel 1. Stuterier med en stor andel unghästar och/eller ett intensivt utnyttjande av betesmarker. Fölen behandlas vid två och fyra månaders ålder, primärt för att motverka spolmaskinfektion. Behandling sker därefter i enlighet med de rekommendationer som gäller för äldre hästar, vilka inledningsvis bör avmaskas tre dagar före betessläppning. Behandlingsintervallen under betesperioden bestäms av vilken typ av avmaskningsmedel som används. I en studie som nyligen genomfördes på ett skånskt stuteri visades att ERP (Egg Reappearance Period = tidpunkten från avmaskning till dess att hästarna åter börjar utskilja maskägg) för pyrantel, ivermektin och moxidektin var fyra, åtta respektive tolv veckor. Behandlingsintervallen bör dock anpassas till årstiden samt rådande lokala och klimatologiska förhållanden. De strongylida äggen utvecklas exempelvis dåligt vid torr väderlek. Den viktigaste avmaskningen är den som sker innan nya betesmarker tas i anspråk. För att minimera skador orsakade av S. vulgaris är det också viktigt att avmaska någon gång under hösten. Exempel 2. Mindre besättningar med extensiva betesmarker. På gårdar med en eller ett fåtal och i huvudsak äldre hästar rekommenderas två förebyggande behandlingar, nämligen innan betessläppning på våren och någon gång under hösten efter installningen (september-oktober). Våravmaskningen avlägsnar framförallt små blodmaskar som utvecklats från larver som hästen infekterades med föregående betessäsong, vilket motverkar spridning av larver på betet. Höstavmaskningen utförs av skäl som angivits ovan. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Artropoder Eftersom Gasterophilus sällan orsakar symtom kan den rutinmässiga höstbehandlingen av medicinska skäl ifrågasättas. En riklig population av styngflugor är dock mycket irriterande för betande eller arbetande hästar och bör därför bekämpas. Ektoparasiterna behandlas i huvudsak terapeutiskt. Vid tidpunkter på året då hästarna riskerar att angripas av knott kan den ektoparasiticidala och repellerande effekten hos vissa pyretroider utnyttjas, alternativt kan djuren stallas in. Parasiter hos hund och katt Det finns endast ett fåtal vetenskapliga undersökningar avseende förekomsten av parasiter hos hund och katt i Sverige och Norge. Generellt anses ektoparasiter vara en större och viktigare grupp än endoparasiter. Vid kliande hudåkommor hos hund och katt är ektoparasiter en viktig differentialdiagnos som måste beaktas. Behandling av endo- och ektoparasiter hos hund och katt skall i första hand ske vid konstaterad förekomst. Profylaktisk, rutinmässig eller diagnostisk behandling kan dock ibland vara befogad. Som exempel kan nämnas fästingprofylax, rutinmässig avmaskning av utekatt som fångar bytesdjur och diagnostisk behandling vid misstanke om Cheyletiella-infektion hos katt utan att man kunnat konfirmera diagnosen vid provtagning. I sammanfattningen nedan beskrivs förekomst, klinik, diagnostik och behandling (profylax och terapi) för de viktigaste parasiterna hos hund och katt i Sverige och Norge. I de fall behandlingen bör följas upp med kontroller anges detta. Det är viktigt att välja provtagningsmetod efter etiologimisstanke. I första hand föreslås att man använder godkända läkemedel (Tabell I) och bekämpningsmedel. I fall då sådana saknas anges även extempore-beredningar, licenspreparat och preparat utan aktuell indikation. Endoparasiter hos hund Helminter Spolmask (Toxocara canis, Toxascaris leonina) Förekomst: Hos vuxna hundar är förekomsten låg medan prevalensen är högre hos valpar och unghundar som vistas hos uppfödare eller i kennelmiljöer. Spolmask är en zoonotisk parasit vars vandrande larver i sällsynta fall kan framkalla sjukdom hos smittade människor. Klinik: Infektion med spolmask är ofta asymtomatisk men massiv infektion kan ge symtom från gastrointestinalkanalen (kräkningar och/eller diarréer) eller avmagring. Migrerande larver kan ge symtom från luftvägarna hos valpar. Vid kraftig infektion kan valpar även få ascites. Diagnostik: Undantagsvis påvisas masken makroskopiskt i uppkastning eller avföring, ägg av masken påvisas i träckprov. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Behandling: Valpar bör behandlas profylaktiskt eller terapeutiskt innan de lämnar uppfödaren. Första behandling bör ske under andra levnadsveckan eller senast vid 21 dagars ålder och därefter, beroende på preparat, varannan eller var fjärde vecka till och med 12:e veckan. Tiken behandlas samtidigt med valparna. För att undvika intrauterin eller galaktogen överföring av spolmasklarver kan den dräktiga tiken behandlas med fenbendazol dagligen från dag 40 i dräktigheten t o m 14 dagar efter partus. Valpar efter tikar som behandlats under dräktigheten behöver inte avmaskas enligt ovan nämnda schema om inte miljön är belastad med spolmasksmitta, vilket den kan vara i kennelmiljö. Bensimidazoler och nitroskanat doseras var fjärde vecka och pyrantel varannan vecka. Även makrocykliska laktoner, t ex selamektin, har effekt mot spolmask. Det bör observeras att det föreligger misstankar om teratogen effekt av bensimidazoler. Dock ej under sent dräktighetsstadium, dvs ej från dag 40 eller senare för fenbendazol hos hund. Övriga hundar behandlas efter konstaterad parasitförekomst. Rutinmässig avmaskning av unghundar och vuxna hundar kan vara motiverad i miljö med högt smittryck, exempelvis i kennlar. I dessa fall bör ett avmaskningsprogram utarbetas i samråd mellan veterinär och uppfödare. Hakmask (Uncinaria stenocephala, Ancylostoma caninum*) Förekomst: Hakmask är mindre vanlig i Norge och Sverige men kan förekomma i enstaka besättningar. Klinik: Hakmaskinfektion förlöper oftast subkliniskt. Diarré, eventuellt anemi och nedsatt allmäntillstånd kan förekomma vid kraftiga infektioner. Larver som migrerar i huden kan ge upphov till pododermatit. Diagnostik: Påvisande av ägg i träckprov. Behandling: Behandlingen skall utföras efter påvisad infektion. Resultat av behandlingen bör följas upp med träckprovsundersökning efter cirka fyra veckor. Godkända läkemedel – som för spolmask. 77 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Piskmask (Trichuris vulpis) Förekomst: Piskmask påvisas sällan. Klinik: Infektion ger inga eller ospecifika symtom. Smitta förekommer ofta i samband med import. Behandling: Vid konstaterad infektion bör behandling ske med bensimidazoler. Behandlingen upprepas efter två till tre veckor. Bandmask (Taenia spp, Mesocestoides spp, Echinococcus multilocularis*, Echinococcus granulosus, Diphyllobotrium latum, Dipylidium caninum*) Förekomst: Infektion med bandmask är relativt lite utbredd i hundpopulationen. Förekomsten är avhängig såväl av smittrycket som närvaron av infekterade mellanvärdar. Klinik: Infektionen förlöper oftast asymtomatiskt. Förekomsten av symtom är relaterat till antal parasiter och art. Diagnostik: Helst bör artbestämning göras då det kan ha betydelse vid val av terapi. Infektionen kan verifieras makroskopiskt genom påvisande av proglottider i träcken. Taenia- och Echinococcus-arter avger dock endast undantagsvis ägg i påvisbar mängd. För undersökning avseende Echinococcus i faeces används säkrast ELISA-teknik. Ägg av Diphyllobotrium, Dipylidium och Mesocestoides kan påvisas i faeces efter flotation. Behandling: Prazikvantel som engångsdos har god effekt vid bandmaskinfektion men bör ges i åtta gånger högre dos vid behandling av D. latum. Nitroskanat och vissa av bensimidazolerna har effekt mot enstaka bandmaskgrupper. måste I samband med import och återinförsel av hund måste behandling mot Echinococcus multilocularis och E. granulosus utföras eftersom dessa är viktiga zooniska parasiter. Se även under rubriken ”Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst”. * Dessa parasiter finns ej stationära på den skandinaviska halvön men kan vara aktuella i samband med införsel av djur från andra länder. Protozoer Giardia sp Förekomst: Prevalensen och betydelsen av Giardia sp är ej känd men parasiten kan medföra problem i enstaka kennlar. Giardiainfektion är en differentialdiagnos vid diarrétillstånd hos hund. I vilken utsträckning smittade hundar kan överföra smitta till människa är omdiskuterat. Giardia kan förekomma som opportunist dvs det krävs som regel någon form av predisponerande orsak för att infektionen skall ge symtom, exempelvis plötsligt foderbyte eller stress. Klinik: Infektionen kan ge kroniskt intermittenta och profusa diarréer. 78 Diagnostik: Parasitologisk undersökning specifikt avseende Giardia sp. Behandling: Korrektion av utlösande faktorer. Specifika preparat för behandling av Giardia hos djur saknas i Sverige och Norge. Isospora spp Förekomst: Uppträder sporadiskt hos hund både i Sverige och Norge. Parasiten kan utgöra ett problem i enskilda besättningar. Klinik: Infektionen kan ge symtom i form av diarréer men förlöper som regel utan symtom. Oftast drabbas valpar. Infektionen kan även någon gång förekomma sekundärt till annan sjukdom. Diagnostik: Parasitologisk undersökning specifikt avseende Isospora spp. Detta måste särskilt efterfrågas på remissen. Behandling: Korrektion av underliggande orsak samt understödjande terapi som eventuellt kan kompletteras med sulfatiazol eller trimetoprim-sulfa. Cryptosporidium parvum Förekomst: Prevalensen hos hund är ej känd. Parasiten har låg värdspecificitet och kan infektera många olika husdjur samt även människa. Klinik: De flesta infektioner förlöper normalt subkliniskt men diarrésjukdom kan uppträda hos unga eller försvagade individer. Diagnostik: Parasitologisk undersökning, specifikt avseende Cryptosporidium parvum. Behandling: Det finns ingen medicinsk behandling med dokumenterad effekt hos hund. Neospora caninum Förekomst: Hund kan vara både mellanvärd och huvudvärd. Parasiten kan överföras intrauterint. Klinik: Parasiten kan ge bakdelspares hos unga individer som infekterats interuterint eller post partum. Hos vuxna djur uppträder främst neurologiska symtom men symtom från andra organsystem kan även förekomma, t ex myokardit och dermatit. Diagnostik: När hund är huvudvärd kan oocystor påvisas i faeces, men dessa är dock svåra att skilja från vissa andra koccidiearter. Antikroppar mot parasiten kan påvisas genom serologi. Organismer i vävnader kan påvisas med histopatologiska metoder och infektionen verifieras med immunohistokemisk underökning. Behandling: Trimetoprim-sulfa kan prövas. Alternativt sulfonamider i kombination med pyrimetamin. Det senare är licenspreparat. Dokumentation är emellertid bristfällig. Toxoplasma gondii Förekomst: Förekommer hos hund som latent infektion. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Klinik: Förloppet är vanligen subkliniskt. Behandling: Godkända preparat saknas. Om behandling är aktuell kan sulfonamider i kombination med pyrimetamin (licenspreparat) prövas. Även här saknas dokumentation. Sarcocystis spp Förekomst: Hund kan fungera som huvudvärd för ett stort antal sarcocystisarter som har nötkreatur, får, get, ren och andra växtätande djur som mellanvärdar. Smitta sker genom konsumtion av muskelvävnad från smittade djur. Klinik: Förloppet är subkliniskt hos hund. Behandling: Behandling är knappast aktuell. Artropoder Kvalster (Pneumonyssoides canium) Förekomst: Noskvalster lever i näshålan eller i bihålorna hos hund och är vanligt förekommande i både Sverige och Norge. I obduktionsmaterial har parasiten påvisats i Sverige och Norge med en prevalens på 20% respektive 7%. Klinik: Infektion kan ge symtom från övre luftvägarna men kan troligen även förlöpa symtomfritt. Diagnostik: Tillförlitliga diagnostiska metoder saknas. Ofta används diagnostisk terapi. Noskvalster kan påvisas vid obduktion eller i enstaka fall ses på nosspegeln hos hundar. Behandling: Milbemycin oxim är godkänt i Norge och finns som licenspreparat i Sverige. Endoparasiter hos katt Helminter Spolmask (Toxocara cati, Toxascaris leonina) Förekomst: T. cati antas vara relativt vanlig hos utekatt, speciellt hos unga djur. Det sker ingen intrauterin överföring men laktogen smitta till kattungar är vanlig. Den zoonotiska betydelsen är osäker. De flesta fall av visceral och okulär larva migrans hos människa brukar vara förorsakade av hundens spolmask (T. canis). Klinik: Se under ”Endoparasiter hos hund”. Diagnostik: Se under ”Endoparasiter hos hund”. Behandling: Se under ”Endoparasiter hos hund”. Behandling av vuxna innekatter utförs endast efter påvisad infektion medan katter som vistas ute avmaskas vid misstänkt infektion. Kattungar efter utekatt bör rutinmässigt avmaskas första gången före tre veckors ålder, därefter behandlas de varannan alternativt var fjärde vecka t o m 12 veckors ålder, beroende på val av anthelmintikum. Kattan behandlas samtidigt med ungarna. Rutinmässig avmaskning kan vara motiverad i miljö med högt smittryck, exempelvis i katterier. I dessa fall bör ett avmaskningsprogram utarbetas i samråd med veterinär. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Godkända substanser är bensimidazoler och pyrantel. Bandmask (Taenia spp, Mesocestoides spp, Diphyllobotrium latum, Dipylidium caninum*, Echinococcus multilocularis*) Förekomst: Bandmask är sannolikt vanligare hos utekatter med tillgång till infekterade mellanvärdar. Taenia spp är vanligast. Klinik: I regel förlöper infektionen subkliniskt men detta beror på infektionsgraden. Diagnostik: Se under ”Endoparasiter hos hund”. I allmänhet påvisas bandmasksegment av ägaren och katten behandlas därför ofta utan att veterinär konsulteras. Behandling: Prazikvantel. Även bensimidazoler anges ha effekt mot vissa bandmaskar hos katt. Utekatter behandlas flera gånger årligen eventuellt med ett kombinationspreparat som verkar mot både spoloch bandmask. Katter måste avmaskas med avseende på Echinococcus multilocularis i samband med import och återinförsel av katt eftersom det är en viktig zoonos. Se även under rubriken ”Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst”. * Dessa parasiter finns ej stationära på den Skandinaviska halvön men kan vara aktuella i samband med införsel av djur från andra länder Protozoer Giardia sp Det är ej känt i vilken omfattning denna parasit förekommer hos katt i Sverige och Norge. Isospora spp Infektionen kan ge problem i vissa besättningar. Cryptosporidium parvum (Se under ”Endoparasiter hos hund”). Toxoplasma gondii Förekomst: Katt är huvudvärd för parasiten och kan utsöndra oocystor med avföringen. Efter sporulering kan oocystorna infektera flera olika arter av däggdjur och fåglar liksom människa. Infektionen är därför en viktig zoonos. Parasiten kan även orsaka missfall hos får och get. Klinik: Det är sällsynt att T. gondii ger symtom hos katt. Eventuellt kan symtom uppträda hos immunsupprimerade katter. Diagnostik: Oocystor kan påvisas i faeces. Vävnadscystor kan i sällsynta fall påvisas histopatologiskt och immunhistokemiskt i olika organ. Antikroppar kan påvisas serologiskt. En positiv serologisk undersökning betyder endast att katten varit i kontakt med parasiten och innebär inte att katten nödvändigtvis var smittförande vid provtagningstillfället. 79 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Behandling: Symtom hos katt uppträder som regel sekundärt till annan underliggande sjukdom. Vid klinisk toxoplasmos kan behandling ske med sulfonamider i kombination med pyrimetamin (licenspreparat) alternativt med klindamycin eller trimetoprim-sulfa. Ektoparasiter hos hund Artropoder Loppor (Ctenocephalides felis, C. canis) Förekomst: Hund kan angripas av en mängd olika lopparter. Den art som ställer till störst problem ur behandlingssynvinkel är kattloppan Ctenocephalides felis som bl a förekommer i södra Sverige och i begränsad omfattning inom vissa områden i södra Norge. I övrigt påvisas den endast sporadiskt i Sverige och Norge. Klinik: Klåda eller dermatit vid loppbettsallergi. Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av parasiten eller dess exkrementer. Mikroskopisk undersökning är nödvändig för artbestämning. Behandling: Terapeutisk behandling av djuret med foxim, permetrin, imidakloprid, fipronil eller bioalletrin (S). Profylaktisk behandling av hunden. Även andra djur i hushållet kan behöva behandlas med permetrin, imidakloprid, fipronil eller lufenuron. Profylaktisk behandling med lefenuron förhindrar produktion av livsdugliga loppägg. Preadulta loppstadier, dvs ägg, larver och puppor, kan finnas i omgivningen, vilket innebär att miljösanering är viktig. Alla hundar och katter i närmiljön bör behandlas. Miljösanering: Mekanisk rengöring och behandling med pyretroid eller fosforinsekticid (som tar alla utvecklingsstadier). Artfrämmande loppor (bland annat från igelkott, fågel, ekorre) kan uppträda hos hund och i sällsynta fall orsaka problem. I dessa fall måste smittkällan avlägsnas. Löss (Linognathus setosus, Trichodectes canis) Förekomst: Löss är troligen den vanligaste gruppen av ektoparasiter hos hund i både Sverige och Norge. Blodsugande (Linognathus setosus) är vanligare än pälsätande löss (Trichodectes canis). Löss är värdspecifika, dvs de smittar inte mellan exempelvis hund och katt. Klinik: Alltifrån asymtomatiska tillstånd till klåda och dermatit. Anemi kan uppstå vid massiv infektion med blodsugande löss. Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av löss och gnetter. Behandling: Det finns fler godkända läkemedel och bekämpningsmedel tillgängliga för behandling, exempelvis pyretriner (S), pyretroider såsom permetrin och bioalletrin (S) samt foxim. Behandlingsregimen bör omfatta schamponering tre gånger med 14 80 dagars mellanrum. Permetrin spot on, bioalletrin (S) och foxim används enligt anvisningar. Vanligen krävs ingen miljösanering. Alla hundar i närmiljön bör behandlas. Man bör uppmärksamma risken för toxiska effekter hos unga djur. Fästingar (Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus) Förekomst: Fästingar av arten Ixodes ricinus är vanligt förekommande i både Sverige och Norge med geografiska variationer. Rhipicephalus sanguineus (bruna hundfästingen) är inte stationär i något av länderna. Klinik: Parasiten kan ge lokal hudreaktion. Fästingar som angripit ett värddjur bör avlägsnas snarast för att minska risken för överföring av smittämnen. Diagnostik: Parasiten påvisas makroskopiskt medan artbestämning sker mikroskopiskt. Behandling: Fästingen avlägsnas mekaniskt. Fästingprofylax kan utnyttjas för att hindra smittöverföring. För profylaktisk behandling av hund mot fästingar finns godkända läkemedel och bekämpningsmedel såsom fipronil, permetrin och bioalletrin (S). Vid införsel av djur från andra länder bör risken beaktas för samtidig import av R. sanguineus. För att minimera denna risk rekommenderas användning av fästingprofylax under utlandsvistelser. Hunden behandlas under hela fästingsäsongen. Schamponering kan reducera effekten av behandling. Öronskabb (Otodectes cynotis) Förekomst: Öronskabb förekommer relativt sällan hos hund. Parasiten kan möjligen uppträda oftare hos hundar som lever tillsammans med katter. Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller ge upphov till extern otit. Diagnostik: Mikroskopiskt påvisande av skabbkvalster i innehåll från örat. Behandling: Mekanisk rengöring och antiparasitär behandling. För närvarande marknadsförs inget godkänt läkemedel mot öronskabb i Sverige, däremot finns ett kombinationspreparat innehållande betamethason, neomycinsulfat och monosulfiram tillgängligt på licens och en extempore-beredning med monosulfiramsprit. Båda preparaten är avsedda för lokal applikation. I Norge finns ett kombinationspreparat med fusidindietanolamin, framycetin, nystatin och prednisolon godkänt i form av örondroppar på indikationen extern otit. Det förekommer i båda länderna att fipronil och ivermektin används mot öronskabb även om indikation för detta saknas. Vid infektion bör även andra hundar och katter i hushållet behandlas. I svårbehandlade besättningar kan behandling av hela djurets päls vara aktuell. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Mjällkvalster (Cheyletiella sp) Förekomst: Parasitens förekomst i Sverige är inte kartlagd. I Norge är den relativt vanligt förekommande. Cheyletiellos kan möjligen vara underdiagnostiserad på grund av att bärarna inte alltid uppvisar symtom. Mjällkvalster är en zoonotisk parasit som tillfälligt kan angripa människor. Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt, men ibland uppträder klåda, mjällbildning och håravfall. Diagnostik: Parasiten påvisas mikroskopiskt i hudskrap, hårprov eller med tejpavtryck. Behandling: Samtliga pälsdjur i närmiljön bör behandlas. I Sverige finns både godkända läkemedel och bekämpningsmedel, t ex foxim, bioalletrin (S) och pyretriner (S). I Norge rekommenderas bad med limesulfur under minst fyra veckor. Behandling med pyretriner bör pågå under sex veckor och med foxim minst tre veckor. Behandling av djur angripna av mjällkvalster bör kombineras med miljösanering. Detta är särskilt viktigt i stora djurgrupper. Rävskabb (Sarcoptes scabiei) Förekomst: Parasiten har stor utbredning i både Sverige och Norge och påvisas ofta hos hund i områden med infekterade rävar. Klinik: Infektionen ger klåda och hudförändringar med varierande utseende och lokalisation. Diagnostik: Parasiten kan ibland vara svår att påvisa mikroskopiskt även om man tar flera skrapprov. Negativa hudskrap utesluter således inte infektion. Antikroppar mot parasiter kan påvisas med serologisk undersökning. Man bör vara uppmärksam på att det tar två till fyra veckor efter en infektion innan antikroppar påvisas i serum. Antikroppsnivån är förhöjd i flera månader efter en genomgången infektion. Behandling: Behandling kan ske med upprepade bad med foxim eller lime sulfur (behandling under minst tre respektive fyra veckor). I Sverige finns selamektin godkänt för behandling av sarkoptesinfektion men marknadsförs för närvarande inte. Milbemycin oxim-tabletter används också, i Sverige på licens. Hårsäckskvalster (Demodex canis) Förekomst: Hårsäckskvalster är relativt vanlig hos hund i Sverige och Norge Klinik: Det förekommer både lokal och mer generaliserad utbredning. Ofta föreligger bakteriell sekundärinfektion, vilket bidrar till en starkt varierande symtombild. Demodikos skall alltid uteslutas vid kroniska pyodermier och pododermatit. Diagnostik: Parasiten påvisas genom mikroskopi av hudskrap eller avlägsnat hår. Diagnostiken kan Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 kompletteras med histopatologisk undersökning av hudbiopsi eftersom parasiten kan vara svår att påvisa i hudskrap eller med hårprov vid djupt belägna kroniska tillstånd. Vid den generaliserade formen kan parasiten ibland påvisas även i faeces (mikroskopiskt). Behandling: Behandlingen är avhängig av symtombilden. Lokal demodikos hos unga hundar självläker vanligen medan generell demodikos kräver intensiv behandling. Det finns inget godkänt läkemedel varken i Sverige eller Norge för behandling av demodikos hos hund. Två preparat finns dock på licens, amitraz avsett för bad och milbemycin oxim för per oral behandling. Den antiparasitära behandlingen kombineras vanligen med antibiotika och benzoylperoxid-bad. Biverkningar mot amitraz uppträder framför allt hos valpar yngre än fyra månader, dvärghundar och gamla eller sjuka djur. Behandling med milbemycin oxim kan prövas även om preparatet inte är registrerat för denna indikation. Ofta måste den sekundära bakterieinfektionen behandlas med något annat antibiotikum. All användning av kortikosteroider är kontraindicerad. Vid demodikos bör den avelshygieniska aspekten beaktas. Ektoparasiter hos katt Artropoder Loppor (Ctenocephalides felis, C. canis) Förekomst: Katt kan, liksom hund, angripas av flera olika lopparter. Ur bekämpningssynpunkt är det framförallt C. felis som ställer till problem. C. felis förekommer huvudsakligen i södra delarna av Sverige och Norge. Den påvisas annars endast sporadiskt i båda länderna men är sannolikt ett ökande problem. Klinik: Uttalade symtom med klåda och håravfall kan ses vid loppbettsallergi. Detta uppträder emellertid mera sällan hos katt jämfört med hund. Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av parasiten och dess exkrementer. Mikroskopisk undersökning är nödvändig för artbestämning. Behandling: Det finns flera godkända läkemedel och bekämpningsmedel tillgängliga för profylaktisk eller terapeutisk behandling, t ex imidakloprid, fipronil och bioalletrin (S). Dessa preparat har en mer eller mindre omedelbar loppdödande effekt och skall kombineras med lufenuron som förhindrar produktion av livsdugliga loppägg. Preadulta loppstadier, dvs ägg, larver och puppor, kan finnas i omgivningen, vilket innebär att mekanisk rengöring och sanering av miljön ofta är aktuell. Alla katter och hundar i närmiljön bör behandlas. Observera att katter kan vara känsliga för organiska fosforföreningar och lätt kan få förgiftningssymtom. Artfrämmande loppor (bl a från igelkott, fågel och ekorre) kan också upp- 81 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) träda hos katt men ger endast sporadiskt problem och kräver sällan behandling. Vid kvarstående uttalade problem bör smittkällan avlägsnas. Löss (Felicola subrostratus) Förekomst: Löss påvisas sällan hos katt i Sverige och Norge. Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller ge klåda och eventuell dermatit. Diagnostik: Makroskopiskt påvisande av löss och gnetter. Behandling: I Sverige finns flera preparat som kan användas, t ex schampo innehållande pyretriner eller bioalletrin i sprayform. I Norge finns inget registrerat läkemedel med denna indikation. Fästingar (Ixodes ricinus, Rhipicephalus sanguineus) Förekomst: Ixodes ricinu är vanligt förekommande i både Sverige och Norge med geografiska variationer. R. sanguineus är inte stationär i något av länderna. Klinik: Fästingar kan ge lokala hudreaktioner men är framför allt viktiga genom att de kan överföra olika smittämnen. Diagnostik: Fästingar påvisas makroskopiskt medan artbestämning kräver mikroskopi. Behandling: Fästingen avlägsnas mekaniskt. Risken för smitta minskar om fästingen tas bort snabbt. Fästingprofylax är viktig för att hindra smittöverföring. Det finns emellertid inget registrerat medel med denna indikation i något av länderna. Bioalletrinspray (S) kan dock användas. Öronskabb (Otodectes cynotis) Förekomst: Parasiten är vanlig hos katt och den vanligaste orsaken till extern otit hos denna djurart. Klinik: Den kliniska bilden varierar från asymtomatiskt förlopp till extern otit och dermatit. Diagnostik: Mikroskopiskt påvisande av parasiten i innehåll från örat. Behandling: Behandlingen omfattar mekanisk rengöring och antiparasitär behandling. I Sverige har se- 82 lamektin indikationen öronskabb hos katt. Vidare finns ett kombinationspreparat innehållande betametason, neomycinsulfat och monosulfiram tillgängligt på licens och en extempore-beredning med monosulfiramsprit. Dessa preparat är båda avsedda för lokal applikation i örat. I Norge finns ett kombinationspreparat innehållande fusidindietanolamin, framycetin, nystatin och prednisolon i form av örondroppar godkänt med indikationen extern otit. Lokalbehandling bör kombineras med rengöring av öronen både innan behandlingen startas och under pågående behandling. Reinfektion är vanlig. Övriga katter och hundar i hushållet bör också behandlas. Mjällkvalster (Cheyletiella sp) Förekomst: Förekomst av parasiten är ej kartlagd. Infektionen är dock sannolikt underdiagnostiserat eftersom symtomfria bärare är vanliga. Infektion med C. yasguri från hund förekommer. Klinik: Infektionen kan förlöpa asymtomatiskt eller med klåda och mjällbildning. Inte sällan ses angrepp också hos ägaren. Diagnostik: Mikroskopiskt påvisande av parasiten i hudskrap från buken, pälsprov eller i tejpavtryck. Behandling: Samtliga katter och hundar i hushållet bör behandlas. Diagnostisk behandling kan motiveras eftersom parasiten kan vara svår att påvisa. Vid infektion kan behandling ske med bad med exempelvis pyretriner (S) eller limesulfur (N). Parasitens överlevnad i miljön är okänd men anses vara flera veckor. Hårsäckskvalster (Demodex spp) Förekomst: Förekommer sällan hos katt. Klinik: Vid klinisk sjukdom föreligger ofta underliggande tillstånd som orsakar immunsuppression. Behandling: I de fall behandling är aktuell kan milbemycin oxim prövas (licenspreparat, ej registrerat för katt, se Tabell I). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Zoonotiska aspekter vid parasitförekomst hos häst, hund och katt Generellt God hygien och tillräcklig värmebehandling av kött är hörnstenar för att undgå överföring av paraiter från djur till människor. Kunskap om aktuella agens och deras livscykler, inkluderande prepatenstider, är en förutsättning för mer målinriktade insatser. Detta gäller i hög grad både för de parasiter som förekommer i Norden och för de som kan komma in vid import av djur eller återinförsel av sällskapsdjur som hund och katt. Detta gäller även häst efter vistelse i annat land. De mest aktuella parasiterna med zoonotisk potential Protozoer • Toxoplasma gondii: Många katter med möjlighet att jaga blir infekterade med denna parasit. Katter som vistas inomhus och aldrig får tillgång till rått kött blir inte infekterade. Cirka 40% av vuxna katter i Sverige har antikroppar mot T. gondii. Katter som infekteras visar vanligtvis inga specifika kliniska symtom men skiljer ut de smittbärande stadierna med avföringen i stora mängder under en till två veckor. Eftersom oocystutskiljning pågår under en begränsad period har den aktiva infektionen oftast upphört innan den är diagnostiserad och behandling blir inte aktuell. Oocystorna är resistenta och kan överleva i omgivningen under lång tid. Hos katterna etablerar sig parasiten också i vävnader utanför tarmen. Den viktigaste riskgruppen är seronegativa gravida kvinnor på grund av risken för fosterskador vid primärinfektion under havandeskapet. Genomgången infektion ger skyddande immunitet. Den vanligaste smittkällan för människa anses vara får- och svinkött som inte har varit fruset (>-20° C) eller tillräckligt värmebehandlat (>65° C). Förebyggande åtgärder är handtvätt, värmebehandling av kött, tvätt av grönsaker, hygienisk hantering av kattavföring samt åtgärder för att förhindra produktionsdjur att smittas av oocystor från katt-faeces. • Giardia: Det är omdiskuterat huruvida Giardia kan smitta från hund och katt till människa och förorsaka sjukdom. Tills vidare bör dock denna parasit betraktas som potentiellt zoonotisk. Hundar med påvisad Giardia-infektion bör behandlas. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 • • Cryptosporidium: C. parvum kan förekomma hos hund och katt och smitta kan överföras från dessa till människa. Det finns ingen känd behandling. Den enda åtgärden är förebyggande, dvs god hygien. Leishmania: (se nedan) Helminter • Toxocara: Spolmaskarna T. canis och T. cati kan förorsaka larva migrans hos människor. Studier i såväl Sverige som Holland har visat en seroprevalens på 7% hos människor. Enstaka fall av klinisk sjukdom är kända i Skandinavien. Det är viktigt att förhindra smitta i miljön (avlägsna hundfekalier i synnerhet där barn leker). Valpar viktigast som smittkällor. • Dirofilaria (hjärtmask): Obetydlig zoonosrisk i Norden. • Trichinella: Flera utbrott av trikinos hos människor har beskrivits i Frankrike och Italien efter förtäring av hästkött framför allt från Östeuropa. Värmebehandling av kött (>65° C) samt adekvat köttkontroll förhindrar trikinos. • Echinococcus granulosus (hundens dvärgbandmask): E. granulosus förekom tidigare ofta i nordliga Skandinavien hos ren och vallhundar men har reducerats tack vare systematiska åtgärder såsom obligatorisk bandmaskbehandling av vallhundar och förbud mot utfodring av hundar med rått slaktavfall. Numera är förekomsten ytterst sparsam och avmaskningstvånget har hävts. Zoonotisk potential som för E. multilocularis (se nedan). Artropoder Ektoparasiter hos sällskapsdjur kan orsaka klåda och obehag hos människor, speciellt efter upprepade kontakter med infekterade djur. Vanliga agens i detta sammanhang är loppor, mjällkvalster och sarcoptes-kvalster. Då hund och katt behandlas försvinner vanligtvis också symtom hos ägaren. Falska zoonoser Enterobius vermicularis (människans springmask): Denna parasit förekommer inte hos hund och katt utan är en humanspecifik infektion liksom människans huvudlus (Pediculus humanus capitis). 83 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Införsel av parasiter som inte förekommer i Sverige och Norge Generellt Djur som förts in i Sverige och Norge eller återkommer efter utlandsvistelse kan bära med sig parasitsmitta. Detta kan förorsaka sjukdom hos djur eller människor och kan leda till spridning av nya och icke önskade agens till den skandinaviska halvön. Det är ytterligt väsentligt att djurägare informeras om dessa risker. Information om gällande krav och regler kan erhållas från Statens jordbruksverk (www.sjv.se) och från Statens veterinärmedicinska anstalt (www.sva.se). Risken för import av oönskade parasiter beror på flera faktorer, såsom var djuret har vistats, uppehållstid, kontakt med djur på platsen samt eventuella förebyggande och terapeutiska åtgärder i det berörda landet. För att minska riskerna är det viktigt att veterinärer kan ge information och råd. När det gäller importerade sjukdomar kan det vara aktuellt att behandla med läkemedel som normalt inte är godkända eller tillgängliga i Sverige och Norge. Rutiner bör därför utarbetas inom den nordiska apoteksorganisationen som underlättar ett snabbt anskaffande av läkemedel mot till exempel hjärtmask och Leishmania hos hund. I Sverige finns medel mot Babesia-infektion hos nötkreatur som också kan användas till hund. Häst – Införsel och återinförsel • Trypanosoma: T. equiperdum orsakar bland annat dourine (beskällaresjuka) som förekommer hos hästdjur i tropiska och subtropiska områden. Parasiten omfattas av det generella införselregelverket. Utöver T. equiperdum finns inga speciella bestämmelser eller krav vad avser parasiter vid införsel av häst från EU-land eller tredje land. • Babesia: B. caballi och B. equi förekommer i södra och mellersta Europa. Vektorn finns inte i Skandinavien, så spridning är inte aktuell. Införda hästar kan ha babesios vilket i sällsynta fall kan förorsaka anemi. Många länder i Europa samt USA kräver serologisk kontroll för antikroppar mot B. caballi och B. equi vid införsel. • Fästingar: Hästar som införs till landet, speciellt från Nordamerika, bör kontrolleras med avseende på fästingar. Hund och katt – Införsel och återinförsel • Echinococcus: Hund och katt skall behandlas med prazikvantel mot bandmasken E. multilocularis och E. granulosus senast tio dagar före införsel eller återinförsel till Sverige eller Norge från EU-land med undantag från Finland. 84 • • • Behandlingen skall attesteras av veterinär i det land där behandlingen utförs. Djuret skall därefter behandlas på nytt med prazikvantel inom en vecka efter ankomsten, i Norge av veterinär och i Sverige av djurägaren. För att kunna attestera att antiparasitär behandling verkligen har ägt rum är det nödvändigt att veterinär utför eller övervakar behandlingen. Anledningen till dessa bestämmelser är att Echinococcus-infektionerna tillhör de mest fruktade av de parasitära zoonoserna. Parasiten är relativt utbredd i Alpområdet och i flera städer i Centraleuropa. Om adekvat behandling inte genomförs föreligger en fara för att E. multilocularis kan införas och etableras på den skandinaviska halvön. I smittade områden i exempelvis Tyskland kan man i strövområden stöta på skyltar där man avråder från bär- och svampplockning. För att undvika en sådan situation i Norden är det viktigt att praktiserande veterinärer informerar djurägarna om risken för införsel av E. multilocularis, nödvändigheten av förebyggande behandling och djurägarens ansvar. Babesia: B. canis förekommer i Sydeuropa och sprids med fästingar. Man bör vara införstådd med att hundar som blivit smittade kan visa kliniska symtom en tid efter att de återkommit till landet, och att de då bör behandlas. Diagnosen kan fastställas med undersökning av blodutstryk eller genom serologi. Profylax kan ges med syntetiska pyretroider mot fästingangrepp. Leishmania: L. infantum är allmänt utbredd i länderna omkring Medelhavet och i Portugal där hunden är huvudvärd och smittreservoar för människan. Leishmanios har påvisats i både Sverige och Norge efter import och möjligen även efter kontaktsmitta från importerade djur till hundar som aldrig varit utomlands. Normala smittvägen är via sandmyggor (Phlebotomus spp) som inte finns i Skandinavien. Effekten av behandlingen är osäker. Hunden kan hållas kliniskt symtomfri under kortare eller längre tid men förblir potentiell smittbärare för resten av livet och kan därmed representera en zoonosrisk. Halsband som innehåller deltamethrin med repellerande effekt mot mygg kan finnas till försäljning i de aktuella områdena, men innebär inget säkert skydd. Dirofilaria: Hjärtmask är spridd i flera delar av världen. Den är relativt utbredd i medelhavsområdet och Portugal. Huruvida några av de aktu- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Rekommendationer Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) • ella vektormyggorna också finns i Skandinavien är okänt men det blir sällan tillräckligt varmt för att utvecklingen av larvstadierna skall äga rum. Under de sista tio åren har emellertid parasiten etablerat sig till exempel i delar av Kanada, vars klimat inte är helt olikt vårt. I de områden där smitta förekommer ges hundarna profylaktisk terapi under myggsäsongen. Dirofilarios kan vara en differentialdiagnos vid hjärt-lungsymtom och vid nedsatt allmäntillstånd hos djur som införts från annat land. Terapeutisk behandling kan vara komplicerad och riskfylld. Profylax med makrocykliska laktoner (milbemycin oxim eller ivermektin) bör därför tillämpas vid vistelse i endemiska områden. Fästingar: Rhipicephalus sanguineus, Dermacentor reticulatus och Haemaphysalis spp är vanliga arter hos hund utanför Skandinavien. Det är inte Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 • önskvärt att R. sanguineus införs i Sverige och Norge då den, i motsats till Ixodes ricinus, kan överleva inomhus och orsaka stor plåga för både djur och människor. Hund och katt bör därför vid införsel noggrant undersökas för fästingar. Hundar som skall återföras bör under utlandsuppehållet behandlas med fipronil eller permetrin. Loppor: Hundar och katter som uppehåller sig i andra europeiska länder kan bli smittade av kattloppan, Ctenocephalides felis. Denna förekommer också i Sydsverige och i begränsad omfattning i östlandsområdet i Norge. Fipronil eller imidakloprid används preventivt mot loppor i samband med införsel av hund och katt. Permetrin kan även användas till hund, men får ej användas till katt. 85 86 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Deltagarförteckning Info sekr Christina Brandt Seniorådgiver William Bredal Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei 6 N-0950 Oslo Statsveterinär Lena Englund Smådjursavdelningen Statens Veterinärmedicinska anstalt Box 7073 750 07 Uppsala Professor Norges veterinærhøgskole Institutt for farmakologi, mikrobiologi og næringsmiddelhygiene Postboks 8146 Dep N-0033 Oslo Forsker Veterinär Docent Veterinär Docent Kari Grave Tora Gauslaa Lotta Gunnarsson Åke Hedhammar Henrik Holst Johan Höglund Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei 6 N-0950 Oslo Avd för parasitologi SLU Box 7073 750 07 Uppsala Institutionen för kirurgi och medicin, smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Avd för parasitologi SLU Box 7073 750 07 Uppsala Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Første amanuensis Carl Fredrik Ihler Norges veterinærhøgskole Institutt for stordyrssjukdommer Postboks 8146 Dep N-0033 Oslo Professor Kristian Ingebrigtsen Norges veterinærhøgskole Institutt for farmakologi, mikrobiologi og næringsmiddelhygiene Postboks 8146 Dep N-0033 Oslo Veterinär Eva Johnsson Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Veterinär Dan Christensson Parasitologiska avd Statens Veterinärmedicinska anstalt Box 7073 750 07 Uppsala Professor Jan Luthman Inst Medicin II SLU Box 7019 750 07 Uppsala Veterinær Kari Lutro Pettersen Al Dyre & fugleklinikk Solvikveien 12 N-1363 Høvik Veterinär Margareta Malmqvist Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Klinikkveterinær Ann Kristin Milde N-5355 Knarrevik Veterinär Eva Osterman-Lind Inst för parasitologi SLU Box 7073 750 07 Uppsala Konsulent Heidi Reinnel Statens legemiddelverk Sven Oftedalsvei 6 N-0950 Oslo 87 Univ adjunkt Ingrid Tistedt Veterinär Institutionen för kirurgi och medicin, smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Professor Hans Tjälve Apoteket Rudan Box 76 136 22 Haninge Inst för farmakologi och toxikologi SLU Box 573 Biomedicum 751 23 Uppsala Professor Arvid Uggla Statens dyrehelsetilsyn Postboks 8147 Dep N-0033 Oslo Avd för parasitologi SVA/SLU Box 7037 750 07 Uppsala Amanuensis Tor Lie Ulstein Statsveterinär Merike Ronéus Hästavdelningen SVA Box 7073 750 07 Uppsala Veterinær Norges veterinærhøgskole Institutt for smådyrssjukdommer Postboks 8146 Dep N-0033 Oslo Apotekare Veterinærinspektør Bente Kristin Sævik Ingrid Sköldin Merete Støvring Docent Juliette Säwe Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Forsker Jorun Tharaldsen Veterinærinstituttet Postboks 8156 Dep N-0033 Oslo 88 Norges veterinærhøgskole Institutt for smådyrssjukdommer Postboks 8146 Dep N-0033 Oslo Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) – Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund ARVID UGGLA Parasiter hos våra husdjur indelas traditionellt i tre grupper, nämligen protozoer (encelliga, eukaryota organismer), helminter (maskar) och artropoder (leddjur). Beroende på om de infekterar kroppsytan eller inre organ och vävnader talar man om ekto- respektive endoparasiter. Artropoder är som regel ektoparasiter medan protozoer och helminter huvudsakligen är endoparasiter. För att sprida sig från en värd till en annan har parasiter utvecklat olika mer eller mindre sofistikerade strategier som inte sällan kräver deltagande av andra djurarter som sk mellanvärdar. Som huvudvärd definieras då den art hos vilken parasitens könliga förökning äger rum. Parasitens utvecklingsförlopp, med eller utan involvering av mellanvärdar, kallas dess livscykel. Om mellanvärd är nödvändig talar man om indirekt livscykel, annars om direkt sådan. De allra flesta parasiter är värdspecifika, dvs de förekommer endast hos ett visst värddjur eller dess närmaste släktingar. Ett fåtal parasiter har ett bredare värdspektrum, dvs de kan infektera flera olika djurslag. I de fall parasiter är gemensamma för husdjur och vilda djur brukar de senare kallas för reservoirer för smittan. Ett ofta använt begrepp inom parasitologin är den sk prepatensperioden, som är den tid som förlöper från det att parasitens infektiva stadier tagits upp av värddjuret till dess att avkomma i form av t ex ägg eller larver lämnar djuret. Detta begrepp används mest när man diskuterar olika typer av inälvsmaskar, men också vissa tarmprotozoer, t ex koccidier. Generellt sett är unga djur mest känsliga för parasitinfektioner, medan äldre djur som varit utsatta för smittämnena byggt upp immunitet som kan vara total eller partiell. Immunitetsläget i en population av djur är avgörande för hur framgångrikt en viss parasit skall lyckas etablera smittan. Ofta ser man utbrott av parasitsjukdomar i områden där djuren möter smittor som de inte tidigare varit i kontakt med. Parasitsjukdomars svårighetsgrad är i regel beroende av infektionsdosens storlek, dvs antalet organismer som lyckas etablera sig i djuret. Hos vilda djur orsakar parasitinfektioner ofta endast lindrig, latent infektion, medan husdjur som hålls i stora grupper på begränsade ytor kan konfronteras med stora mängder Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 parasiter. Smittrycket och värddjurens mottaglighet är alltså avgörande för graden av sjukdom i samband med parasitinfektioner. Artropoder Bland parasitära artropoder finns både insekter som loppor och löss och spindeldjur som skabbkvalster och fästingar. De flesta parasitära artropoder hos våra sällskapsdjur är ektoparasiter på huden eller i ytterörat, men den hos häst välkända parasiten Gasterophilus är en styngfluga vars larver lever fästade vid hästens magsäcksslemhinna. Den hos hund vanliga parasiten noskvalster lever i näsan och bihålorna. En viktig roll hos många blodsugande artropoder är att fungera som bärare eller sk vektorer för andra smittämnen. Olika arter av artropoder kan fungera som vektorer för såväl maskar, protozoer, bakterier som virus. För vissa helminter och protozoer är vektorfunktionen ett ofta nödvändigt led i parasiternas utveckling. Hästens bandmask Anoplocephala utnyttjar marklevande mosskvalster som vektorer och mellanvärdar som sedan äts upp tillsammans med betesgräset och på det sättet infekterar hästen. Artropoder, t ex flygande insekter, kan också tjäna som passiva bärare eller transportvärdar för andra smittämnen. Ektoparasiter kan leva hela eller delar av sin livscykel på sina värddjur. Löss, skabbkvalster och sannolikt noskvalster smittar genom direkt kontakt, men indirekt smitta via djurens omgivning kan också förekomma. Indirekt smitta är särskilt viktig för loppor, som har sin yngelutveckling utanför värddjuren, ofta i skrymslen och vrår i djurens närhet. Också fästingar har sin yngelutveckling utanför värddjuren som smittas genom att vistas i miljöer där dessa parasiter förekommer. Gasterophilus smittar genom att styngflugorna sommartid lägger sina ägg på hästens framben. Helminter Parasitära maskar brukar indelas i tre grupper, nämligen nematoder (rundmaskar), cestoder (bandmaskar) och trematoder (sugmaskar). De flesta parasitära nematoder hos husdjur har direkta livscykler medan alla cestoder och trematoder kräver mellanvärdar för sin utveckling. 89 Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund Flertalet nematoder av veterinärt intresse påträffas som vuxna i magtarmkanalen hos sina värddjur. Vanliga nematoder hos häst är t ex de stora (Strongylus) och små blodmaskarna (Cyathostominae). De smittar genom att infektiösa larver, sk L3-larver, utvecklats från parasitägg som spridits på betesmarken eller annan omgivning med värddjurens avföring. L3-larverna är relativt tåliga mot torka och temperaturväxlingar och kan under gynnsamma förhållanden överleva åtskilliga månader i det fria och kan tom övervintra. Extrem torka missgynnar larvernas överlevnad. Väsentligast för dessa maskars möjlighet att spridas är förekomsten av kroniskt eller latent smittade, ofta äldre djur (symtomfria smittbärare) som utan att visa tecken på sjukdom sprider infektionen till omgivningen. Flera nematoder, däribland de små blodmaskarna, har också en strategi för att överleva i sina värddjur genom sk hypobios, vilken innebär att de larver som finns i tarmslemhinnan stannar upp i sin utveckling till vuxna maskar och förblir vilande i tarmslemhinnan under kortare eller längre tid. På detta sätt upprätthålls en reservoir av parasiter i kroppen som kan utvecklas till könsmogna maskar när gynnsamma omständigheter råder. En viktig grupp bland nematoderna är spolmaskarna, och varje slags husdjur kan vara värd för åtminstone en spolmaskart. Smittan sker genom upptag av ägg som utskiljts med avföringen från infekterade djur och sedan embryonerat utanför kroppen. Spolmaskägg är osedvanligt motståndskraftiga och kan överleva flera år i omgivningen. Hos hund kan spolmaskinfektion också spridas vertikalt från tiken till valparna genom överföring i moderslivet (intrauterint) eller via mjölken (galaktogent). Detta medför att valpar mycket tidigt i livet kan bära på stora spolmaskbördor. Intrauterin smitta anses inte förekomma för spolmaskarter hos katt eller häst; dock förekommer galaktogen överföring hos katt. En alternativ smittväg för spolmask hos hund och katt är förtäring av smågnagare som bär på spolmasklarverna i sina vävnader. Dessa djur betecknas som parateniska värdar för parasiterna. Hos häst kan fölmasken Strongyloides smitta galaktogent från stoet till de unga fölen. För upprätthållandet av smittrycket för gastrointestinala nematoder är maskarnas antal i tarmkanalen och deras förökningspotential betydelsefulla. I synnerhet spolmaskar har en mycket hög fruktsamhet (fekunditet) där varje maskhona dagligen kan avge hundratusentals ägg till omgivningen. Den immunitet som värddjuret utvecklar med tiden nedsätter i allmänhet parasiternas fekunditet. 90 Några få nematoder hos sällskapsdjur är vektorburna. Hit hör exempelvis nackbandsmasken Onchocerca och bukhålemasken Setaria hos häst och hjärtmasken Dirofilaria hos hund. Dessa sprids med blodsugande insekter som knott och myggor. Hundens hjärtmask anses emellertid inte kunna överföras under skandinaviska klimatförhållanden. Bandmaskar i tarmen hos hund och katt, t ex Taenia- och Echinococcus-arter har larvstadier, sk dynt eller blåsmaskar, i vävnader hos djur som fungerar som huvudvärdarnas bytesdjur. Mellanvärdarna smittas genom att få i sig bandmaskägg som spridits via träcken från infekterade huvudvärddjur. Ofta kan synliga delar (proglottider) från bandmaskarna återfinnas i träcken. Ägg från Echinococcus-arterna kan också smitta människa. Dessa parasiter betecknas därför som zoonotiska. Sugmaskar, t ex leverflundror, utnyttjar oftast vattenlevande snäckor som mellanvärdar. Det finns emellertid inga sugmaskarter som utgör problem hos sällskapsdjur under skandinaviska förhållanden. Protozoer Parasitära protozoer förekommer hos sina värddjur dels i blodet eller andra vävnader och organ, dels i tarmen. Många är intracellulära parasiter. Blodburna protozoer utnyttjar naturligtvis blodsugande insekter eller fästingar för sin spridning, medan de som är lokaliserade i mellanvärdens vävnader, som exempelvis Toxoplasma, överförs genom predation av infekterade bytesdjur. Toxoplasma kan i form av vävnadscystor behålla sin infektionsförmåga under värddjurets hela levnad. Tarmprotozoer som koccidier och flagellaten Giardia har motståndskraftiga stadier, sk oocystor respektive cystor, som sprids med avföringen. Genom att förorena omgivningen kan de sedan oralt infektera andra mottagliga individer. Smitta kan bl a överföras via vatten där både koccidieoocystor och Giardia-cystor kan spridas och överleva lång tid. Några av protozoerna hos sällskapsdjur, t ex Toxoplasma, Cryptosporidium och möjligen Giardia, är zoonotiska. Referenser 1. Georgi JR, Georgi ME. Canine Clinical Parasitology.Lea & Febiger, Philadelphia 1992. Jacobs D. Equine Parasites. Baillière Tindall, London 1986. 2. Urquhart GM et al. Veterinary Parasitology, 2nd edition. Blackwell Science, Oxford 1996. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi HANS TJÄLVE OCH KRISTIAN INGEBRIGTSEN Klassificering De antiparasitära medlen kan delas in i: Anthelmintika – medel mot maskar Dessa medel används för att bekämpa nematoder (rundmask), trematoder (flundror/sugmask/) och cestoder (bandmask). Hit hör bensimidazolderivaten mebendazol, fenbendazol, flubendazol, oxfendazol (oxfenbendazol) och albendazol samt probensimidazolen febantel. Vidare prazikvantel och nitroskanat samt tetrahydropyrimidinerna pyrantel och morantel. Ektoparasiticidala medel – medel mot ektoparasiter Dessa medel används för att bekämpa artropoder (leddjur), såsom insekter (löss, loppor, knott, flugor och myggor) samt fästingar och skabbdjur (som båda tillhör underavdelningen ”akarina” inom gruppen ”araknida”/spindeldjur/). Läkemedel som hör hit är organiska fosforföreningar för utvärtes bruk, såsom foxim och diazinon (dimpylat). Till denna grupp hör även pyretriner, såsom pyretrin I och pyretrin II, som ibland används tillsammans med piperonylbutoxid, samt pyretroider, såsom permetrin och bioalletrin. Vidare de nya medlen imidakloprid och lufenuron (mot loppor) samt fipronil (mot loppor och fästingar). Hit hör även amitraz, som nu endast finns som licenspreparat för behandling av demodex hos hund. Monosulfiram, som används mot öronskabb hos hund och katt hör även hit. Azadiraktin är ett nytt ektoparasiticidalt medel som även hör till denna grupp. Dietyltoluamid (DEET), citronellaolja och citronellol, som är insektsrepellenter, räknas även till denna grupp. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Endektocider – medel som är aktiva både mot endo- och ektoparasiter Dessa medel används både mot nematoder och artropoder. Gruppen innefattar avermektinerna och milbemycinerna, som båda tillhör gruppen makrocykliska laktoner. Bland avermektinerna finns ivermektin, selamektin, doramektin och eprinomektin; bland milbemycinerna finns moxidektin och milbemycin oxim. Medel mot protozoer Läkemedel inom denna grupp används för att bekämpa protozoer, dvs encelliga organismer som tillhör djurriket. Till gruppen hör bl a sulfonamider och jonoforföreningar. I föreliggande artikel beskrivs verkningsmekanismer och farmakokinetik för de antiparasitära läkemedel som är godkända för veterinärmedicinskt bruk till häst, hund och katt i Sverige och Norge och som finns upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen. Dessutom har några antiparasitära läkemedel som kan fås på licens inkluderats (Sverige: licenspreparat; Norge: registreringsfritak). För att bekämpa ektoparasiter finns dessutom ett antal substansers som i Sverige är godkända som bekämpningsmedel av Kemikalieinspektionen och som i Norge kan erhållas från Norsk medisinaldepot efter särskilt tillstånd. Dessa anges kortfattat separat sist i denna sammanställning. Verkningsmekanismer De antiparasitära medel, som används till häst, hund och katt i Sverige /S/ och Norge /N/ , och som finns upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen framgår av Tabell I. Nedan diskuteras verkningsmekanismerna för dessa farmaka. 91 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi Tabell I. Antiparasitära läkemedel för veterinärmedicinskt bruk till häst, hund och katt i Sverige och Norge Verkningsmekanism Generiskt namn Preparatnamn, företag, indikation, djurslag och läkemedelsform Sverige Norge bindning till β-tubulin mebendazol Telmin vet.; BI-vet; rund- och bandmask hos hund och katt (tabletter) fenbendazol Axilur vet.; Intervet; rundmask hos häst (granulat, mixtur, pasta); rund- och bandmask hos hund och katt (tabletter, granulat, mixtur) flubendazol Flubenol vet.; BI-vet; rund- och bandmask hos hund och katt (pasta, tuggtabletter) febantel Rintal vet.; Bayer; rundmask hos häst (granulat, mixtur, pasta); rundmask hos hund (tabletter) agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos maskar pyrantel Banminth vet.; Pfizer; rund- och bandmask hos häst (pasta, pulver), rundmask hos hund och katt (pasta) Banminth vet.; Pfizer; rundoch bandmask hos häst (pasta); rundmask hos hund och katt (pasta) ökning av kalciumjonpermeabilitet över tegment prazikvantel Droncit vet.; Bayer; bandmask hos hund och katt (inj.-vätska, tabletter) Droncit vet.; Bayer; bandmask hos hund och katt (tabletter) kombinationer pyrantel + febantel Welpan vet.; Bayer; rundmask hos hund (mixtur) Drontal vet.; Bayer; rund- och bandmask hos katt (tabletter) pyrantel + prazikvantel Vermox; Janssen-Cilag; rund- o. bandmask hos katt (tabl., mixt.) Panacur vet.; Intervet; rundmask hos häst (granulat, pasta); rund- och bandmask hos hund och katt (tabletter, granulat) Flubenol vet.; BI-vet; rundoch bandmask hos hund och katt (pasta) (registreringsfritak) Drontal vet.; Bayer; rundoch bandmask hos katt (tabletter) pyrantel + febantel + prazikvantel Drontal comp vet.; Bayer; rund- och bandmask hos hund (tabletter) urkoppling av oxidativ fosforylering nitroskanat Lopatol vet.; Novartis; rund- och bandmask hos hund (tabletter) Lopatol vet.; Novartis; rundoch bandmask hos hund (tabletter) öppning av glutamatberoende kloridjonkanaler ivermektin Ivomec vet.; Veter; rundmaskar och styngflugelarver hos häst (pasta) Ivomec vet.; Merial; rund maskar o. styngflugelarver hos häst (pasta) moxidektin Cydectin vet.; Pharmacia & Upjohn; rundmaskar och styngflugelarver hos häst (oral gel) Stronghold vet.; Pfizer; loppor och rundmask hos hund och katt; skabb hos hund; öronskabb hos katt (lösn.) selamektin milbemycin oxim hämning av acetylkolinesteras foxim Interceptor, Novartis; noskvalster, rävskabb och demodex hos hund (tabletter) (licenspreparat) Sebacil vet.; Bayer; fästingar, loppor, löss och skabb hos hund (lösning) diazinon (dimpylat) öppning av natriumjonkanaler 92 permetrin Stronghold vet.; Pfizer; loppor o. rundmask hos hund o. katt; skabb hos hund; öronsk. hos katt (lösn.) Interceptor, Novartis, noskvalster, rävskabb och demodex hos hund (tabletter) (registreringsfritak) Neocidol vet.; Novartis; ektoparasiter hos häst och hund (lösning) Exspot vet.; Veter; fästingar, loppor och löss hos hund (lösning) Exspot pour on vet.; Schering Plough; fästingar, loppor och löss hos hund (lösning) Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi Tabell I (forts) Verkningsmekanism Generiskt namn Preparatnamn, företag, indikation, djurslag och läkemedelsform Sverige Norge agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder imidakloprid Advantage vet.; Bayer; loppor hos hund och katt (liniment) blockad av GABA-beroende kloridjon-kanaler fipronil Frontline vet.; Frontline spot-on vet. Pharmacia & Upjohn; hund: loppor o. fästingar; katt: loppor (lösning) Frontline vet.; Merial; loppor och fästingar hos hund och katt (spray) hämning av kitininkorporering i tegment lufenuron Program vet.; Novartis; loppor hos hund och katt (mixtur) Program vet.; Novartis; loppor hos hund (tabletter) (reg.fritak) agonist till oktopaminreceptorer hos artropoder amitraz Ectodex; Intervet, demodex hos hund (lösning) (licenspreparat) Ectodex; Camco; demodex hos hund (lösning) (registreringsfritak) verkningsmekanismen inte känd monosufiram Sulfiram; örondr.; öronskabb hos hund och katt (ex temporeberedning) Oterna Ear Drops; Schering Plough; öronsk.; hund, katt; (örondr.) (lic.p.) hämning av dihydrofolsyrasyntes sulfatiazol Socatyl vet.; Novartis; koccidios hos hund (pasta) Bindning till β-tubulin Bensimidazoler och relaterade farmaka verkar genom att binda till β-tubulin i mikrotubuli (1-3). Bensimidazolerna är en stor familj bredspektrumanthelmintika som har haft en utbredd användning under många år till olika djurslag. De bensimidazoler som f n är registrerade för häst, hund och/eller katt är mebendazol (Telmin vet. /S/ – rund- och bandmask hos hund och katt; Vermox /N/ – rundoch bandmask hos katt), fenbendazol (Axilur vet. /S/ – rundmask hos häst; rund- och bandmask hos hund och katt; Panacur vet. /N/ – rundmask hos häst; rund- och bandmask hos hund och katt) och flubendazol (Flubenol vet. /S, N/ – rund- och bandmask hos hund och katt). Febantel (Rintal vet. /S/ – rundmask hos häst och hund) är en probensimidazol, som in vivo snabbt metaboliseras till fenbendazol och oxfendazol. Bensimidazoler och probensimidazoler är svårlösliga och ges därför som regel oralt. Mikrotubuli är intracellulära organeller som finns både hos däggdjur och parasiter och som deltar olika cellulära processer. Bland viktiga funktioner kan nämnas att de utgör ett strukturellt skelett för cellerna, att de svarar för att intracellulära organeller kan röra sig i cellerna, inkluderande organellförflyttningar i samband med endo- och exocytos, och att de leder rörelserna av kromosomerna under celldelningen. Mikrotubuli består av α- och β-tubulinenheter. Det sker en kontinuerlig polymerisering i ena ändan och depolymerisering i andra ändan av mikrotubuli. Hos nematoder och cestoder påverkar bensimidazo- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 ler denna process genom att de har en hög affinitet för β-tubulinet (1-3). Affiniteten för mammalt β-tubulin är mycket lägre. Resultatet blir en hämning av mikrotubulibildningen hos parasiterna. Detta ger en mer långsamt insättande effekt än för t ex anthelmintika som verkar på neurotransmittorfunktioner. Förlust av mikrotubuli i tegment och intestinala celler leder till upphörd transport av sekretoriska vesikler, minskat glukosupptag och ökad användning av upplagrad glykogen. Man kan även få en hämning av äggproduktionen. Agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos maskar Pyrantel tillhör gruppen tetrahydropyrimidiner, som verkar som agonister på synaptiska och extrasynaptiska nikotinreceptorer hos maskar. Receptorerna utgörs av nonselektiva katjonkanaler som är permeabla både för Na+ och K+ (2). Receptorinteraktionen leder till kontraktion och sedan till tonisk paralys. Dessa föreningar är huvudsakligen aktiva mot nematoder. I högre dosering kan de även användas mot cestoder. Verkningsmekanismen mot cestoder är inte känd i detalj. Till häst är pyrantel (Banminth vet. /S, N/) registrerad mot rund- och bandmask; till hund och katt är den regisrerad mot rundmaskar. Ökning av kalciumjonpermeabilitet över tegment Prazikvantel är ett isokinolin-pyrazin-derivat som är registrerat mot bandmask hos hund och katt (Droncit vet. /S, N/). Substansen används bl a mot Echinococcus på hund. Prazikvantel är även aktiv 93 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi mot många trematoder, inkl. blodflundror (schistosomer) som ger bilharzia (schistosomiasis) hos människa. Den används dock inte mot stora (Fasciola) eller lilla (Dicrcoelium) leverflundran hos nöt. Prazikvantel ökar inflödet av kalciumjoner över parasiternas tegment och in i muskelceller (2). Det antas att verkningsplatsen är kalciumkanaler i tegmentmembranen och muskelcellerna. Resultatet blir en snabb muskelkontraktion följt av en vakuolisering av tegmentet. Man får även en exponering av antigena vävnadsstrukturer hos parasiterna (2). Detta resulterar i en aktivering av immunsystemet hos värddjuret, vilket anses vara av betydelse för den antiparasitära effekten hos prazikvantel. Kombinationer Det finns kombinationspreparat som innehåller respektive pyrantel + febantel (Welpan vet. /S/; mot rundmask hos hund), pyrantel + prazikvantel (Drontal vet. /S, N/), mot rund- och bandmask hos katt) och pyrantel + febantel + prazikvantel (Drontal comp vet.; /S/; mot rund- och bandmask hos hund). Urkoppling av oxidativ fosforylering Nitroskanat (Lopatol vet. /S, N/), som är registrerat mot rund- och bandmask hos hund, verkar genom att koppla ur den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna (1-3). Exempel på andra substanser med denna effekt är hexaklorofen och 2,4-dinitrofenol. I den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna bildas ATP från ADP. I denna process krävs att protoner från NADH eller FADH pumpas ut över det inre mitokondriemembranet för att sedan åter pumpas tillbaka in i mitokondriens matrix. Urkopplare av den oxidativa fosforyleringen är lipofila substanser som binder protonerna och gör att H+-skytteln över mitokondriemembranet inte längre kopplas till en bildning av ATP. Resultatet blir en hämning av parasiternas energiproduktion. Öppning av glutamatberoende kloridjonkanaler De makrocykliska laktonerna är verksamma både mot nematoder och artropoder, men de är inaktiva mot cestoder och trematoder. Till gruppen hör avermektinerna och milbemycinerna. De senare saknar i en position en disackaridgrupp som avermektinerna har. Dessa substanser är av mycket stor betydelse för kontrollen av parasiter både hos djur och människa. Ivermektin är den mest kända substansen inom denna grupp. Ivermektin (Ivomec vet. /S, N/) är hos häst registrerad mot rundmaskar och styngflugelarver. Selamektin (Stronghold vet. /S, N/) är en ny avermektin som beräknas komma ut under 2001 med indikationen loppor och rundmask hos hund 94 och katt, skabb hos hund och öronskabb hos katt. Moxidektin (Cydektin vet. /S/) är en milbemycin som hos häst är registrerad mot rundmaskar och styngflugelarver. Milbemycin oxim (Interceptor /S, N/) är ett licenspreparat (registreringsfritak) avsett för behandling av noskvalster, rävskabb och demodex hos hund. Man antog initialt att dessa substanser verkade genom att störa GABA-medierad nervtransmission. Man har emellertid nu klarlagt att substanserna binder med hög affinitet till glutamatberoende kloridjonkanaler hos parasiterna (1-3). Detta leder till ett inflöde av kloridjoner vilket hyperpolariserar parasiternas neuron och förhindrar propagering av normala aktionspotentialer. Resultatet blir att parasiterna paralyseras och dör. Hämning av acetylkolinesteras Acetylkolinesterashämmare (organiska fosforföreningar) är aktiva mot artropoder. Då de ges oralt är de även aktiva mot rundmask. I Sverige är foxim (Sebacil vet.) registrerat som läkemedel mot fästingar, loppor, löss och skabb hos bl a hund (den är även registrerad till svin, nöt och får). I Norge är diazinon (dimpylat) (Neocidol vet.) registrerat som läkemedel för behandling av ektoparasiter hos flera djurslag, inkluderande häst och hund. En annan välkänd substans inom denna grupp är metrifonat (triklorfon) (Neguvon vet.) som använts mot ohyra, rundmask och styngflugelarver hos häst. Metrifonat har nyligen avregistrerats som läkemedel i Sverige. Hämning av acetylkolinesteras leder till förhöjda halter av acetylkolin hos parasiterna. Denna verkningsmekanism predisponerar för toxicitet hos värddjuret, där acetylkolinesteras också kan hämmas. Både hos artropoder och nematoder har acetylkolinesteras en funktion i nedbrytningen av acetylkolin och därmed i deras motorik (2-4). Dessutom utsöndrar nematoder stora mängder acetylkolinesteras till omgivningen (2). Funktionen av detta är inte känd, men det har spekulerats i att man skulle få en påverkan på peristaltiken eller på andra tarmfunktioner hos värddjuret, vilket skulle vara gynnsamt för parasiterna. Öppning av natriumjonkanaler Pyretrinerna är insekticidala substanser, som är naturligt förkommande i vissa krysantemumarter. Pyretroiderna är syntetiska analoger till pyretrinerna, som är mera stabila och därför har en längre duration. Pyretrinerna och pyretroiderna utövar sin effekt genom att öppna natriumjonkanaler i nerver (3,4). Detta leder till neuronal membrandepolarisering. Man får en snabb knock-down-effekt och artropoderna paralyseras och dör. Permetrin (Exspot vet. /S/, Exspot pour on vet /N/) är registrerad som läkemedel mot fästingar, lop- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi por och löss hos hund. Permetrin finns även registrerad som bekämpningsmedel. Bioalletrin är en annan pyretroid som är registrerad som bekämpningsmedel. Vidare finns som bekämpningsmedel pyretrin I och pyretrin II. I dessa preparat ingår ibland även piperonylbutoxid. Piperonylbutoxiden inhiberar cytokrom P450 hos parasiterna vilket gör att nedbrytningen av pyretrinerna hämmas. Detta leder i sin tur till att dessa substansers antiparasitära effekt potentieras. Som nämnts anges de bekämpningsmedel som är godkända för häst, hund och katt i ett särskilt avsnitt sist i denna artikel. Agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder Imidakloprid tillhör en ny grupp kloronikotinylföreningar som binder till en kolinerga nikotinreceptor hos artropoder (2,3,5). Denna receptor är en subtyp som är essentiell för artropoders neurofunktion, men som skiljer sig från mammala nikotinreceptorer. Kloronikotinylföreningarna har också en viss effekt mot nematoder (5). Imidakloprid (Avantage vet.) är i Sverige registrerat mot loppor på hund och katt. Blockad av GABA-beroende kloridjonkanaler Hos artropoder, liksom hos nematoder, är GABA är en inhibitorisk transmittor vid nerv-muskelförbindelserna. Profilen för antagonister mot GABA-receptorer på dessa platser varierar dock mellan artopoder och nematoder. Fipronil verkar som en blockerare av GABA-beroende kloridkanaler hos artropoder (5). Fipronil (Frontline vet. /S, N/; Frontline spot-on vet. /S/) är registrerad mot loppor och fästingar hos hund och katt. Hämning av kitininkorporering i tegment En ny grupp intressanta substanser är de som påverkar tillväxten hos artopoder (3,5). Detta innebär en möjlighet att påverka tillväxt och utveckling av artropoderna och härigenom bryta deras livscykel. Substanser med denna effekt verkar relativt långsamt och användningen av dem begränsas därför till sådana fall där en långsam reduktion av artropodpopulationerna kan tolereras. En angreppspunkt för den här typen av substanser är tegmentet. Lufenuron är en substans som påverkar utvecklingen av artropoder genom att hämma inkorporeringen av kitin i tegmentet i exoskelettet. Lufenuron (Program vet.) är i Sverige registrerat mot loppor hos hund och katt. I Norge kan lufenuron (Program vet.) erhållas som ett registreringsfritak mot loppor på hund. Det finns andra substanser inom denna grupp som binder till juvenila hormonreceptorer. Detta är troligen en verkningsmekanism för azadiraktin, som är registrerat som bekämpningsmedel (se nedan). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Agonist till oktopaminreceptorer hos artopoder Amitraz (Ectodex /S, N/) är ett licenspreparat (registreringsfritak) för bad/tvättbehandling av demodexskabb hos hund. Amitraz har tidigare, med preparatnamnet Tactic vet., varit registrerat för behandling av ektoparasiter hos svin, nöt och får. Amitraz är en agonist till en G-proteinkopplad oktopaminreceptor, som finns hos evertebrater (6). Oktopamin är en biogen monoamin och neurotransmittor och den har betydelse för bl a rörelse och beteende hos många artropoder. Oktopaminreceptorerna tycks vara homologa med α2-receptorerna hos vertebrater. Amitraz har en viss affinitet för α2-receptorerna. I de fall där biverkningar erhålles ses symtom som liknar de som ses vid terapi med α2-receptoragonister, dvs främst i form av sedation och bradykardi. α2-Receptorantagonisten atipamezol (Antisedan vet.) fungerar i dessa fall som antidot (7). Ektoparasiticidal effekt av svavelföreningar Svavelföreningar hade tidigare – före introduktionen av DDT och andra klorerade bensenderivat (vilka nu även är borta från marknaden) – stor användning för utvärtes behandling av ektoparasiter (främst skabb) hos husdjur. En substans inom denna grupp som fortfarande är aktuell är monosulfiram (tetraetyltiurammonosulfid). Monosulfiram används således mot öronskabb hos hund och katt. Den kan på apotek erhållas som en ex tempore-beredning (Sulfiram örondroppar /5% etanollösning/). Den ingår dessutom, tillsammans med betametason och neomycin, i licenspreparatet Oterna Ear Drops. Monosulfiram är en organisk svavelförening som är nära besläktad med disulfiram (tetraetyltiuramdisulfid), vilken inom humanmedicinen används mot löss och skabb (Tenutex). Mekanismen för dessa substansers ektoparasiticidala effekt är inte känd. Monosulfiram har även effekt mot svampinfektioner. Disulfiram – och i viss utsträckning även monosulfiram – hämmar aldehyddehydrogenas. Det är denna effekt som utnyttjas då disulfiram används som avvänjningsmedel vid alkoholism (Antabus). I Norge finns limesulfur (Vleminckx’s lösning), som är en kalciumoxisulfidlösning, att tillgå (via Axelsens Agenturer A/S) för behandling av sarkoptesskabb hos hund, mjällkvalster (Cheyletiella) hos hund och katt samt pälsätande löss hos katt. Hämning av dihydrofolsyrasyntes Sulfonamiderna är strukturella analoger till paraaminobensoesyra (PABA). Protozoer, liksom sulfakänsliga bakterier, behöver PABA för att kunna syntetisera dihydrofolsyra, som är nödvändigt för bildning av RNA och DNA (3,8). Sulfonamiderna häm- 95 Bakgrundsdokumentation Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi mar det enzym (dihydropteroatsyntetas) som ombesörjer det näst sista steget vid syntesen av dihydrofolsyra. Sulfonamider kan användas vid olika protozoinfektioner, såsom t.ex. koccidios hos fjäderfä. För peroral tillförsel är sulfatiazol (Socatyl vet.) i Sverige registrerat mot koccidios hos hund och flera andra djurslag. Aktuell för behandling hos hund är Isospora spp. Vid bakteriella infektioner ges ofta sulfonamider i kombination med trimetoprim, som förhindrar bildningen av tetrahydrofolsyra genom att hämma dihydrofolsyrareduktas. Härigenom blockeras syntesen av nukleinsyrorna i två olika steg och man får en synergistisk effekt. Pyrimetamin är en substans som är strukturellt relaterad till trimetoprim och som har samma verkningsmekanism. Liksom sulfa kan pyrimetamin ha effekt vid protozoinfektioner. Substansen finns tillsammans med sulfadoxin i Fansidar (Roche), som tidigare var registrerat mot malaria hos människa. Fansidar kan nu fås som licenspreparat. Daraprim (Wellcome) är ett annat licenspreparat där pyrimetamin är den aktiva komponenten. Vid sjukdom orsakad av Neospora caninum och Toxoplasma gondii hos hund kan behandling med sulfonamid i kombination med pyrimetamin vara aktuell. Farmakokinetik Bensimidazoler De flesta bensimidazoler absorberas endast i begränsad utsträckning och utövar sin huvudsakliga effekt i magtarmkanalen (1,3). De utsöndras i faeces huvudsakligen i oförändrad form. Detta gäller mebendazol, fenbedazol och flubendazol som är aktuella för användning till sällskapsdjur. Albendazol, som används till nöt och får, absorberas bättre än andra bensimidazoler. Febantel Febantel är en probensimidazol. Den absorberas bättre än bensimidazolerna och omvandlas snabbt till fenbendazol och oxfendazol samt ett antal andra metaboliter (1,3). Halveringstiden i plasma är för häst cirka nio timmar och för hund cirka fem timmar (9). Utsöndringen sker huvudsakligen via faeces. Pyrantel Det i Sverige och Norge registrerade preparatet utgörs av pamoatsaltet av pyrantel (9,10). Pyrantelpamoat är svårlösligt i vatten och absorberas endast i ringa utsträckning (1,3). Det utövar därför sin huvudsakliga effekt i magtarmkanalen och är aktiv även i de nedre delarna av grovtarmen. 96 Prazikvantel Efter oral tillförsel absorberas prazikvantel snabbt och nästan fullständigt. Substansen fördelas i olika vävnader och metaboliseras i levern till inaktiva former. Halveringstiden i plasma är hos hund cirka 40 minuter. Cirka 80% av tillförd dos utsöndras inom 24 timmar, huvudsakligen via urinen (9,10). Nitroskanat Nitroskanat ges i form av mikroniserade partiklar (23 mm). Det finns ingen tillgänglig information om hur nitroskanat omsätts på hund eller katt, men hos råttor utsöndras cirka två tredjedelar av en oral dos via faeces och cirka en tredjedel via urinen (9). Substansen ges tillsammans med mat för att förlångsamma dess intestinala passage och därmed öka den anthelmintiska effektiviteten. Makrocykliska laktoner De makrocykliska laktonerna (avermektiner och milbemyciner) omsätts långsamt i kroppen och avsevärda koncentrationer kan erhållas i olika vävnader under relativt långa tidsperioder efter tillförseln (1,4, 9,10,11). De högsta halterna har rapporterats i lever och fett och de lägsta i hjärnan. Då substanserna ges oralt absorberas de effektivt från magtarmkanalen. Nästan hela den absorberade dosen utsöndras via faeces och endast en mindre mängd återfinns i urinen. Selamektin är avsedd för utvärtes applikation. Den absorberas genom huden och distribueras sedan systemiskt. Acetylkolinesterashämmare På huden applicerade organiska fosforföreningar absorberas i varierande utsträckning. Det anges således att foxim och diazinon (dimpylat) absorberas till viss grad, varför systemeffekter kan erhållas (9,10). De organiska fosforföreningarna metaboliseras via oxidation och hydrolys under inverkan av bl a cytokrom P450-enzymer och esteraser (4). Pyretroider Den i Sverige och Norge som läkemedel registrerade pyretroiden permetrin sägs tillhöra den s k tredje generationens pyretroider (3). I motsats till pyretrinerna är pyretroiderna fotostabila i flera dagar i fullt solljus. Det anges i FASS VET. och Felleskatalogen att permetrin inte absorberas eller absorberas i mycket ringa utsträckning genom intakt hud (9,10). Den lilla mängd som absorberas anges snabbt metaboliseras till inaktiva metaboliter som utsöndras. Hos enstaka hundar som behandlas med permetrin erhålles biverkningar i form av systemeffekter (bl a CNS-symtom) (12), vilket tyder på att det åtminstone hos en del individer sker en viss hudabsorption. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund Imidakloprid Det anges att imidakloprid efter topikal applikation sprids över avsevärda hudområden. Systemabsorptionen anges vara mycket låg (9). Fipronil Det anges att hos hund cirka 15% av en på huden applicerad fipronildos absorberas. Absorberad substans metaboliseras. Det anges att fipronil inte absorberas hos katt (9). Lufenuron Lufenuron är mycket lipofil och absorberas snabbt efter oral tillförsel (3,9). Substansen lagras i fett under lång tid och efter en terapeutisk dos kvarstår effektiva blodkoncentrationer (>50 ppb) under en månad (9). Amitraz Vi har inte hittat någon information om i vilken grad amitraz absorberas genom hud. Det finns dock angivet att bad- eller tvättbehandling av hundar kan ge biverkningar, främst i form av sedation och bradykardi (se ovan), vilket tyder på att en viss absorption kan ske. Då amitraz ges oralt till hund har det en relativt lång halveringstid i blodet och utsöndras efter metabolism huvudsakligen via urinen (7). Monosulfiram Det finns inga rapporter om att monosulfiram givet topikalt i öronen ger systemeffekter. Eftersom substansen är lipofil bör dock en viss passage genom huden kunna ske. Sulfatiazol Sulfatiazol är en svårlöslig sulfonamid. Cirka 90% av en oral dos absorberas inte utan utsöndras via faeces i oförändrad form (9). Substansen ger därför en lokal effekt i tarmen. Bekämpningsmedel godkända av Keimkalieinspektionen (Sverige) och substanser som utlevereras på grunnlag av specielt/generelt godkjenningfritak av Norsk medisinaldepot (Norge) En förteckning över de substanser som är godkända som bekämpningsmedel för användning i Sverige /S/ finns i Kemikalieinspektionens ”Förteckning över bekämpningsmedel mm”. En ny upplaga av denna publikation utkommer årligen. I Norge /N/ lagerförs substanserna av Norsk medisinaldepot och ”utlevereras på grunnlag av specielt/generelt godkjen- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 ningfritak”. Nedan anges de preparat som för närvarande finns godkända för häst, hund och/eller katt. Pyretriner och pyretroider Bioalletrin – Tiguspray (Pharmacia /S/). Mot loppor löss och fästingar på pälsbärande husdjur. Permetrin – Chevalet (Veter /S/; Schering-Plough /N/); Switch pour-on (Pharmacia /S/; C-vet /N/). Mot knott på betesgående hästar. I Chevalet ingår även citronellol, som har insektsrepellerande och insekticidala effekter. Pyretrin I och pyretrin II – Canitex (Dogman /S/); Limex Hundshampo Koncentrat (Relaco /S/). Mot loppor och löss på hund genom schamponering. Dermocan Hund- och kattschampo (Dogman /S/). Mot loppor och löss på hund och katt genom schamponering. Equs – Flugspray för tävlingshästar (EQUS /S/). Mot insekter på hästar vid träning, tävling, hovvård och veterinärvård. PCL Dog & Cat Ohyreshampo (HCL). Mot loppor och löss på hund och katt genom schamponering. I Canitex, Limex och Dermocan ingår även som cytokrom P450hämmare hos parasiterna piperonylbutoxid (se ovan). Citronellaolja Renons (Trikem /S/). Mot bitande insekter på hästar. Citronellaolja har, liksom citronellol, insektsrepellerande och insekticidala effekter. Dietyltoluamid N,N-dietyl-m-toluamid (dietyltoluamid, DEET) – Mira Fly Repellent (Bayer /S/). Mot bitande och stickande insekter på häst. Dietyltoluamid är en välkänd insektrepellent som har använts i många produkter. Azadiraktin Azadiraktin är ett nytt ektoparasiticidalt medel, som är godkänt som bekämpningsmedel. Preparat: NIM Schampo (Nim /S/). Mot loppor och löss på hund och katt genom schamponering. RB 86 (Nim /S/). Mot knott och andra bitande insekter på betesgående hästar (RB 86 /S/). Azadiraktin är naturligt förekommande i neemträdet (skrivs även nim-trädet), som finns vitt spridd i Afrika, Asien, Australien samt Central- och Sydamerika. Den ektoparasiticidala effekten antas främst bero på att azadiraktin blockerar effekten av det naturliga artropodhormonet ekdyson, som behövs för larvutveckling och metamorfos, samt genom att den nedsätter parasiternas förmåga att inta föda, troligen som en följd av en minskad tarmmotilitet (13). 97 Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt – en bakgrund Referenser 1. Courtney CH, Roberson EL. Antinematodal drugs. In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press, Ames, 1995:885-932. 2. Martin RJ. Modes of action of anthelmintic drugs. Vet J 1997;154:11-34. 3. Lynn RC. Antiparasitic drugs. In: Bowman DD, ed. Georgi’s Parasitology for Veterinarians. 7th ed.: WB Saunders Company, 1999:235-83. 4. Blagburn BL, Lindsay DS: Ectoparasiticides. In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press, Ames, 1995:984-1003. 5. Londerhausen M. Approaches to new parasiticides. Pestic Sci 1996;48:269-92. 6. Roeder T. Pharmacology of the octopamine receptor from locust central nervous system (OAR3). Brit J Pharmacol 1995;114: 210-6. 7. Hugnet C, Buronrosse F, Pineau X, Cadore JL, Lorgue G, Berny PJ. Toxicity and kinetics of amitraz in dogs. Am J Vet Res 1996;57:1506-10. 8. Lindsay DS, Blagburn BL: Antiprotozoan drugs. In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press, Ames, 1995:955-83. 9. FASS VET. �00, Läkemedel för veterinärmedicinskt bruk. LINFO, Stockholm. 10. Felleskatalog over preparat i veterinærmedisinen 1998-99, Felleskatalogen, AS, Oslo. 11. Tjälve H. Ivermectin till hund och andra djurslag: Farmakologi och toxikologi. Svensk VetTidn 1992; 44:561-5. 12. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1997 och 1998. Svensk VetTidn 1999;51: 533-41. 13. Mulla S, Su T: Activity and biological effects of neem products against arthropods of medical and veterinary importance. J Am Mosq Control Assoc 1999;15: 133-52. Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige KRISTINA ODENSVIK OCH INGRID SKÖLDIN Inledning Den försäljningsstatistik över antiparasitära medel i Sverige som idag finns tillgänglig bygger på Apoteket AB:s inleveransstatistik, det vill säga den mängd läkemedel som levererats från grossistledet till landets apotek. Även om inleveransstatistik inte till fullo kan jämställas med förbrukning, i betydelsen att kunden/djuret använt det inköpta medlet, kan dock inleveransstatistik relativt väl spegla förbrukningsmönstret i landet. De siffror som här presenteras bygger således på försäljning snarare än förbrukning. Viktigt att notera är att inleveransstatistik inte alltid kan ge svar på till vilket djurslag läkemedlet sålts. Detta är endast möjligt i de fall läkemedlet är godkänt till ett enda djurslag. Måttenheter Inom humanmedicinen redovisas läkemedelsförsäljningen årligen i Svensk Läkemedelsstatistik (1) i 98 form av DDD, vilket utläses som definierade dygnsdoser. DDD definieras som den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation (2). DDD relateras därefter till aktuell populationsstorlek. Att redovisa och jämföra läkemedelsförsäljning i DDD i stället för kg aktiv substans möjliggör en mer detaljerad beskrivning av försäljningen eftersom varje enskilt läkemedel/substans kan redovisas separat. Även möjligheten att jämföra läkemedel med olika farmakologisk aktivitet, så kallad potens, ökar. Veterinärmedicinska läkemedel är ofta godkända till flera djurslag, vilket kan innebära stora variationer i dygnsdosens storlek. Även inom en och samma djurart kan dygnsdosen variera kraftigt på grund av stora skillnader i kroppsvikt. Användningen av DDD begränsas därför till jämförelser av läkemedel som är godkända till ett enda djurslag, eller som till övervägande del används inom ett djurslag även om läkemedlen är godkända till flera djurslag. Vidare kan det vara värt att notera att när förbrukning av läkemedel debatteras internationellt används vanligen en valuta (ECU, dollar etc) som måttenhet, om måttenheten över huvudtaget framgår. Sammantaget gör detta att man för närvarande Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige är hänvisad till att redovisa läkemedel till djur i kg aktiv substans, med vissa få undantag. Total försäljning I Sverige godkänns antiparasitära läkemedel av Läkemedelsverket och säljs enbart av apotek. Vissa antiparasitära läkemedel, främst mot endoparasiter, säljs receptfritt (Tabell I) även om huvudparten av läkemedlen till djur är receptbelagda. Medel mot ektoparasiter kan antingen godkännas och säljas som läkemedel eller klassificeras som bekämpningsmedel. Om det senare gäller gör tillverkaren en nationell ansökan till Kemikalieinspektionen. I de fall ansökan gäller ett centralt godkännande, det vill säga för användning inom EU-länderna, så granskas och utvärderas ärendet i ett antal arbetsgrupper i respektive medlemsland. Produkterna testas med avseende på bland annat toxicitet och biverkningar. Studier görs även på resthalter, ekotoxikologiska effekter och allmän miljöpåverkan. Tabell I. Receptfria antiparasitära läkemedel till hund, katt och häst Medel vid maskinfektion Substansgrupp Aktiv substans Varunamn Indikation Kinolinderivat och besläktade substanser prazikvantel + pyrantelembonat Drontalvet. Rund- och bandmask prazikvantel Droncitvet. Bandmask X X febantel mebendazol flubendazol fenbendazol Rintalvet. Rundmask Rund- och bandmask Rund- och bandmask Hund och katt: rund- och bandmask Häst: rundmask X X X X X X X X Hund och katt: rundmask Häst: rund- och bandmask X X X Bensimidazoler och besläktade substanser Tetrahydropyrimidiner pyrantel Telminvet. Flubenol vet.2 Axilurvet. Banminthvet Pyrantel vet. Hund Häst X Övriga medel vid mask-infektion nitroskanat Lopatol vet. Rund- och bandmask X Medel mot Medel mot ektoparaektoparasiter, siter för systemiskt insektsdödande och bruk, kitinhämmare repellerande medel lufenuron Programvet. Loppangrepp X Endektocider ivermectin Ivomec vet.3 Rundmask och styngflugelarver Makrocykliska laktoner, avermektiner Katt X1 X X 1 Utgår ur sortimentet under 1999. 2 Beredningsformen tuggtablett endast godkänd till hund. 3 Endast receptfri i förpackningsstorlek 6,42 g. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 99 Bakgrundsdokumentation Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige Eftersom försäljning av bekämpningsmedel, förutom på apotek, även sker i övrig handel som till exempel lantbrukets butiker och zoo-affärer är det svårt att få fram tillförlitlig försäljningsstatistik. Produkterna ingår därför inte i Tabell II. Tabell II visar en sammanställning av antiparasitära läkemedel baserat på Apoteket AB:s inleveransstatistik åren 1990-1998. Statistik finns sedan tidigare publicerat även för åren 1988 och 1989 (3). Tabellens uppställning bygger på ATCvet-systemet (4), vilket medför att ett eller flera läkemedel ingår i respektive substansgrupp. Eftersom tabellen är en sammanställning över den totala mängden antiparasitära läkemedel är följaktligen även medel godkända till lantbrukets djur inkluderade. Tabellen omfattar dock inte medel mot protozoer (ATCvet-kod QP51) som exempelvis koccidiostatika. Bensimidazolderivat (febantel och fenbendazol) och tetrahydropyrimidiner (pyrantel) är de två substansgrupper som kraftigt har dominerat gruppen QP52 - medel vid maskinfektion, under 1990-talet (se Tabell II). Observera att substanserna ingår i läkemedelsberedningar godkända även till andra djurslag än sällskapsdjur. I gruppen QP53 - medel mot ektoparasiter, utgjordes den dominerande gruppen av organiska fosforföreningar (foxim och metrifonat) under motsvarande period. Även utvärtes medel är godkända till andra djurslag än sällskapsdjur. Den grupp som kontinuerligt har ökat under 1990-talet är QP54 – endektocider. Läkemedelsgruppen kännetecknas bland annat av en hög farmakologisk potens, vilket innebär att en liten mängd aktiv substans per kg kroppsvikt ger önskad farmakologisk effekt. Totalt sett har försäljningen av antiparasitära medel, ur grupperna QP52, QP53 och QP54, under 1990-talet varierat mellan 6 400 kg och knappa 8 000 kg. Från 1993 och framåt har försäljningen sjunkit i kg aktiv substans räknat. Tabell II. Mängd antiparasitära läkemedel (kg aktiv substans) avsedda för behandling av djur baserat på Apoteket AB:s inleveransstatistik för åren 1990-1998. Medel mot protozoer (QP51) återfinns inte i tabellen. ATC vet-kod Substansgrupp 1990 Medel vid maskinfektion QP52 QP52A A Kinolinderivat 8 QP52A C Bensimidazolderivat 1489 QP52A E Imidazotiazoler 10 QP52A F Tetrahydropyrimidiner 2714 QP52A H Piperazin och piperazinderivat 142 QP52A X Övriga medel vid maskinfektion 21 Medel mot ektoparasiter, insektsdödande och repellerande medel QP53 QP53A B Halogenerade kolväten 908 QP53A C Pyretriner inkl. syntetiska subst.* QP53A F Organiska fosforföreningar 1871 QP53A X och QP53B X Övriga medel för utvärtes och systemiskt bruk * 139 Endektocider QP54 QP54A Makrocykliska laktoner 38 År 1994 1995 1996 1997 1998 6 1547 6 1423 6 1338 5 1329 8 1327 3303 3119 2886 3023 3393 38 39 38 39 40 1753 801 75 1781 543 141 1989 192 2291 188 1983 119 1728 147 1405 123 7 4 7 10 13 18 32 43 49 55 61 64 93 111 115 1991 1992 1993 7 1639 11 3089 114 34 6 1593 1 3164 55 37 5 1614 0 3284 10 41 1092 945 1832 * Denna grupp omfattar endast godkända läkemedel och inkluderar inte preparat klassade som bekämpningsmedel. 100 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige Pasta till häst Avmaskningsmedel till häst i form av pasta lämpar sig väl för DDD-beräkning då denna läkemedelsform enbart är godkänd till häst vid indikationen maskinfektion. Någon nationellt eller internationellt fastställd metod för beräkning av DDD för läkemedel till häst finns tidigare inte beskrivet. Dygnsdosen för respektive läkemedel beräknades för häst med standardvikten 500 kg och relaterades till populationsstorleken 185 000 individer. Ofta föreligger svårigheter att uppskatta antalet individer inom ett djurslag eftersom tillförlitlig statistik saknas. Detta är framför allt tydligt vad gäller häst. 185 000 hästar bör ses som en skattning och siffran användes genomgående i den aktuella DDD-beräkningen, vilken avsåg åren 1990-1998. Troligen är den reella populationssiffran högre än den använda. Resultatet av DDD-beräkningen framgår av Tabell III. Ivermektin hade ett betydligt högre DDD i jämförelse med samtliga bensimidazolderivat. Även pyrantel uppvisade högre DDD än bensimidazolderivaten. Resultatet kan förklaras av att bensimidazoler numera inte rekommenderas och därför inte används lika mycket på grund av att hästens små blodmaskar i stor utsträckning utvecklat resistens mot denna grupp läkemedel. Informationen från Tabell III kan även uttryckas så att under perioden 1990-1998 exponerades 0,50,7% av hästpopulationen för en genomsnittlig dygnsdos per dag. Viktigt i sammanhanget är att betänka att beräkningar med DDD är ungefärliga och själva måttenheten är en teknisk enhet. Tabell III. Försäljning av medel vid maskinfektion i form av pasta till häst under åren 1990-1998 redovisat som antal DDD/1000 individer/dygn. Dygnsdosen är beräknad till 500 kg häst ATC vet-kod QP52A C05 QP52A C09 QP52A C13 QP52A C55 QP52A F02 QP52A D01 Substans 1990 1991 1992 1993 År 1994 febantel mebendazol fenbendazol febantel pyrantel ivermektin 0,44 0,16 0,29 0,10 1,51 2,70 0,37 0,12 0,30 0,04 2,04 2,92 0,27 0,07 0,26 0,03 2,33 2,97 0,19 0,05 0,23 0,01 2,34 3,06 0,12 0,03 0,11 < 0,01 2,33 3,50 Totalt 5,20 5,79 5,93 5,88 6,09 1995 1996 1997 1998 0,09 0,05 0,04 0,02 0,10 0,08 0,05 0,04 2,21 3,53 2,24 3,72 2,88 3,67 3,22 3,87 5,93 5,09 6,64 7,15 Källa: Apoteket AB. Slutord Flera av de antiparasitära läkemedlen som används till hund, katt och häst är receptfria. Detta gör att djurägaren efter eget gottfinnande beslutar om behandling ska ske eller inte. De antiparasitära medel inklusive aktuella bekämpningsmedel som idag finns tillgängliga är potenta och effektiva medel. Vid rätt användning besparas djuret lidande, men vid en felaktig användning kan resultatet bli det omvända. Antiparasitära medel i likhet med antibakteriella läkemedel är terapigrupper vi måste vara aktsamma om, inte enbart ur farmakologisk och/eller parasitologisk synvinkel, utan även i miljöhänseende. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Referenser 1. Svensk Läkemedelsstatistik. Apoteket AB, Stockholm. 2. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo 1998. 3. Björnerot L, Franklin A, Tysén E. Usage of antibacterial and antiparasitic drugs in animals in Sweden between 1988 and 1993. Veterinary Record 1996; Sept 21:282-6. 4. Guidelines on ATCvet classification, 3rd edition, NLN Publication No 50, Nordiska Läkemedelsnämnden, Uppsala 1999. 5. Sköldin I, Odensvik K. Antiparasitära läkemedel till djur under åren 1990-1997. Svensk Veterinärtidning 1999;51,8-9:423-7. 101 Bakgrundsdokumentation Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge KARI GRAVE, WILLIAM BREDAL OG MARIT R�NNING Bakgrunn I Norge er midler som anvendes til bekjempelse av både endo- og ektoparasitter hos dyr klassifisert som legemidler. Antiparasittære midler må derved godkjennes av Statens legemiddelverk og selges gjennom apotek. Legemidler mot parasitter er i prinsippet reseptpliktige, men det er gjort unntak fra reseptplikt for alle perorale veterinære endoparasittpreparater indisert for hund og katt (Tabell I). Unntaket fra reseptplikt gjelder bestemte pakningsstørrelser. I tillegg er humanpreparatet Vermox™ tabletter (mebendazol = gruppen benzimidazoler e.l.) godkjent for bruk til katt mot spolorm, hakeorm og forsøksvis mot bendelorm. Preparatet er reseptpliktig til katt. Det er ikke tidligere publisert data over forbruk av antiparasittære legemidler til hund, katt og hest i Norge. Målet med denne undersøkelsen var derfor å estimere bruken av slike midler til disse dyreartene og å se på trender i forbruket. Materiale og metoder Alle farmasøytiske spesialpreparater registrert kun til hund og/eller katt og til hest i følgende terapeutiske (ATCvet) grupper (1, 2) er inkludert: anthelmintika (QP 52), ektoparasittmidler (QP 53) og endektoci- der (QP 54). For 1992 og 1995-1998 er også preparater med generelt godkjenningsfritak i de samme terapeutiske gruppene inkludert. Dette gjelder også preparater med spesielt godkjenningsfritak og som grossistene har på lager fordi disse preparatene forskrives relativt hyppig. Bakgrunnen for at salgsdata for disse preparatene bare er inkludert for noen år, er at legemiddelgrossistene hadde registrert slike data for kun disse årene. Preparater som er godkjent til hund og hest, men også til flere andre dyrearter, er inkludert som egen gruppe i undersøkelsen og fremstilt separat i resultatene. Alle apotek i Norge må kjøpe legemidler fra godkjente legemiddelgrossister. Salgsdata for de aktuelle midlene ble innhentet fra Norsk Medisinaldepot AS som, på vegne av Statens helsetilsyn, registrerer alt salg av legemidler fra grossister til apotek. Mengde, i kilogram aktiv substans, er valgt som måleenhet. Mengde aktiv substans solgt årlig i perioden 1990-1998 er beregnet på grunnlag av salgsdata. Da lagringstiden for legemidler i apotek er relativt kort (kilde: Norges Apotekerforening), vil salgstall fra grossister være relativt identisk med forskrivningen av legemidler fra apotek. Begrepene salg, forbruk og forskrivning er derfor brukt synonymt i denne artikkelen. Resultater og diskusjon Salg av antiparasittære midler godkjent til bruk på hund og/eller katt og til hest er vist i Tabell II, III og IV. Tabell I. Reseptfrie endoparasittmidler til hund og katt. Unntaket fra reseptplikt gjelder bestemte pakningsstørrelser (1) Substansgruppe Aktiv substans Preparat Indikasjon Hund Katt Kinolinderivater og beslektede subst. Prazikvantel Droncit™ vet. tabl Bendelorm x x Prazikvantel + pyrantelembonat Drontal™ vet. tabl Rundorm, bendelorm Fenbendazol Panacur™ vet. tabl Hund: Spolorm, hakeorm, piskeorm, bendelorm Katt: Spolorm, bendelorm Benzoimidazoler og beslektede subst. x x x x Tetrahydropyrimidin-derivater Pyrantel Banminth™ vet. pasta Spolorm, hakeorm x Andre midler Nitroskanat Lopatol™ vet. tabl Spolorm, hakeorm, båndorm x 102 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge Tabell II. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til hund for perioden 1990-19981. Salget er angitt i kg aktiv substans ATCvet kode grupper Aktiv substans QP52AA01 QP52AC13 QP52AF02 QP52AX01 Prazikvantel2 QP53AB03 QP53AC04 QP53AD01 QP53AX15 QP53BA02 QP53BB02 1 2 Fenbendazol2 Pyrantel Nitroskanat Totalt salg QP52 Bromociklen2 Permetrin1 Amitraz1 Fipronil2 Milbemycin oxime1 Fenthion1 Totalt salg QP53 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2 188 24 73 287 429 0 0 0 0 0 429 1 237 28 23 290 445 0 0 0 0 0 445 1 291 22 22 337 417 1 2 0 0 1 421 1 293 20 72 386 290 0 0 0 0 0 290 1 329 21 18 370 235 0 0 0 0 0 235 1 350 21 18 389 87 20 2 0 0.1 3 112 1 343 20 18 383 0 25 2 0 0.2 3 30 1 361 20 18 401 0 29 2 0.1 0.2 3 34 1 387 21 22 430 0 33 2 0.3 0.2 2 37 Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer også preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerføres hos grossister) Også registrert til katt Tabell III. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til katt for perioden 1990-19981. Salget er oppgitt i kg aktiv substans ATCvet kode Aktiv substans QP52AA01 QP52AC13 QP52AF02 Prazikvantel2 QP53AB03 QP53AX15 QP53BB02 1 2 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Fenbendazol2 Pyrantel Totalt salg QP52 Bromociklen2 2 188 13 203 429 1 235 14 251 445 1 270 12 283 417 1 252 10 263 290 1 275 11 287 235 1 287 11 299 87 1 274 11 286 0 1 288 13 302 0 2 292 21 314 0 Fipronil2 Fenthion1 Totalt salg QP53 0 0 429 0 0 445 0 0 417 0 0 290 0 0 235 0 0.2 87 0 0.3 0.3 0.1 0.3 0.3 0.1 0.5 0.6 Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer også preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerføres hos grossister) Også registrert til hund Det har vært en jevn økning i salget av fenbendazolpreparater (gruppen benzimidazoler) godkjent til hund og katt i perioden 1990-1998. Fordi de inkluderte fenbendazolpreparatene brukes både til hund og katt og er det imidlertid ikke mulig å si noe om fordelingen i forbruket av denne substansen mellom disse to dyreartene. Etter avregistreringen av Alugan™ (bromociklen) i 1995 har totalsalget, i kg aktiv substans, av ektoparasittmidler til hund og katt blitt kraftig redusert (Tabell II, III). Ved behandling mot ektoparasitter på hund har permetrin (gruppen pyretroider) erstattet bromociklen (Tabell II). Anbefalt dosering for Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 bromociklen var mange ganger høyere enn for de preparatene som i dag anvendes ved tilsvarende indiksjoner, noe som forklarer den tilsynelatende store nedgangen i forbruket av ektoparasittmidler til hund og katt. Mens salget av fenbendazolpreparater (gruppen benzimidazoler) til behandling av endoparasitter hos hest avtok i perioden 1990-1998, økte salget av pyrantelpreparater (gruppen tetrahydropyrimidiner). Salget av både citronellol og permetrin til behandling mot ektoparasitter hos hest økte fra 1995, som er det første året salg av disse preparatene ble registrert hos Norsk Medisinaldepot AS. 103 Bakgrundsdokumentation Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge Tabell IV. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av endo- og ektoparasittmidler med indikasjon til hest for perioden 1990-19981. Salget er oppgitt i kg aktiv substans ATCvet kode Aktiv substans QP52AC13 QP52AF02 Fenbendazol2 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Pyrantel Totalt salg QP52 131 147 278 122 164 286 102 230 331 84 254 339 82 258 340 88 247 335 82 277 360 75 294 370 185 314 499 Permetrin1 Metrifonat Citronellol1 Totalt salg QP53 0 0 0 0 0 9 0 9 3 0 6 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 8 12 6 0 8 14 8 0 13 21 7 0 10 17 Ivermektin Totalt salg QP54 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 QP53AC04 QP53AF02 Ikke fastsatt QP54AA01 1 2 Tallene for 1992 og 1995-1998 inkluderer også preparater med generelt godkjenningsfritak og med spesielt godkjenningsfritak (som lagerføres hos grossister) Også registrert til storfe Tabell V. Salg fra legemiddelgrossister til apotek i Norge av ektoparasittmidler med indikasjon til hest, hund og flere andre dyrearter for perioden 1990-1998. Salget er oppgitt i kg aktiv substans ATCvet kode Aktiv substans 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 QP53AF03 QP53AF05 Diazinon 625 740 667 502 366 300 250 242 215 Heptenofos Totalt salg QP53 177 802 81 821 40 707 27 529 18 384 27 327 40 290 31 273 31 246 Ektoparasittmidlene diazinon og heptenofos er godkjent til hund og hest, i tillegg til å være godkjent til mange andre arter. Total salg av disse stoffene er vist i Tabell V. Metodediskusjon For midler som også er godkjent til andre dyrearter, vil en ikke kunne estimere bruken til hund, katt eller hest ved hjelp av salgsstatistikk. De data som er presentert her gir derfor ikke et fullstendig bilde av salget av antiparasittære legemidler til disse dyreartene. Videre er ikke humanpreparater (f.eks. Vermox™ tabletter) som brukes til parasittbekjempelse på dyr inkludert i undersøkelsen, da det ikke er mulig å finne ut om midlene forskrives til mennesker eller dyr. Det samme gjelder apotekfremstilte preparater. De to sistnevnte gruppene representerer mest sannsynlig en svært liten andel av forbruket av parasittmidler til hund, katt og hest og vil derfor ikke være noen stor feilkilde. Bruk av de inkluderte preparatene til andre dyrearter, eller bruk av preparater som ikke er godkjent til de aktuelle artene («off label use»), vil ikke kunne leses fra grossistdata og vil derved kunne være en feilkilde. De ulike stoffene som brukes til parasittbekjempelse til hund, katt og hest brukes i ulik dose. 104 Måleenheten kg aktiv substans kan derfor ikke brukes som noe estimat på hvor mange dyr som har blitt behandlet. Det må være et mål å komme fram til en måleenhet som gjør det mulig, på grunnlag av salgsdata, å estimere hvor mange dyr som har blitt behandlet mot parasitter. Lagringstiden for legemidler i apotek er relativt kort og salgstall fra grossister er relativt identisk med forskrivningen av legemidler fra apotek. Salgsstatistikken for antiparasittære veterinærpreparater fra grossister presentert i denne undersøkelsen må derfor antas å være et godt estimat for forbruket av denne legemiddelgruppen til hund, katt og hest. Slik statistikk kan derfor, med de begrensninger som er nevnt her, anvendes til å følge trender i legemiddelvalg ved behandling mot parasitter hos hund, katt og hest. Referanser 1. Tørisen HM. Felleskatalog over farmasøytiske spesialpreparater til bruk i veterinærmedisinen 19981999, 15. utgave. Felleskatalogen AS 1998, Oslo 2. ATCvet iindex 1997. NLN publication No 43. Nordic Council on Medicines, 1997. Uppsala, Sverige. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt HANS TJÄLVE Inledning De antiparasitära medlen kan delas in i anthelmintika – medel mot maskar, ektoparasiticidala medel – medel mot ektoparasiter, endektocider – medel som är aktiva både mot endo- och ektoparasiter, samt medel mot protozoer (1). Verkningsmekanismerna bakom substansernas antiparasitära effekter varierar mycket. I en del fall interfererar substanserna i biokemiska/biologiska förlopp som är specifika för parasiterna. I andra fall är specificiteten mindre och ibland sker en interferens i processer som är gemensamma för parasiterna och värddjuret. De biverkningar som kan erhållas är som regel relaterade till substansernas verkningsmekanismer. Detta medför att substansernas benägenhet att ge biverkningar liksom de organ/vävnader där biverkningar kan erhållas varierar mycket för olika antiparasitära medel. Till detta kommer att omsättningen i kroppen varierar mycket för olika farmaka och att administrationssätten varierar. Även dessa förhållanden kan ha betydelse för uppkomsten av eventuella biverkningar. I föreliggande artikel beskrivs de biverkningar som kan erhållas hos häst, hund och katt av de antiparasitära läkemedel som är godkända för veterinärmedicinskt bruk i Sverige /S/ och Norge /N/ och som finns upptagna i FASS VET. och/eller Felleskatalogen. Inkluderade är dessutom några antiparasitära läkemedel som kan fås på licens (Sverige: licenspreparat; Norge: registreringsfritak) och de medel mot ektoparasiter som är godkända som bekämpningsmedel av Kemikalieinspektionen. De diskuterade substanserna samt deras verkningsmekanismer och biverkningsprofiler finns angivna i Tabell I sid 109. Biverkningar Bensimidazoler och relaterade farmaka Bensimidazoler som är aktuella för användning till häst, katt och hund är mebendazol (Telmin vet. /S/, Vermox /N/), fenbendazol (Axilur vet. /S/, Panacur vet. /N/) och flubendazol (Flubenol vet. /S, N/). Febantel (Rintal vet. /S/) är en probensimidazol som in vivo snabbt metaboliseras till fenbendazol och oxfenbendazol. Bensimidazoler och probensimidazoler verkar genom att binda till β-tubulin i mikrotubuli. Dessa är av stor betydelse för många parasiter. Även hos däggdjur har mikrotubuli stor betydelse, bl a vid celldel- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 ningen. Strukturellt skiljer sig dock mikrotubuli i vissa avseenden hos parasiter och däggdjur, vilket gör att de flesta bensimidazoler binds mycket kraftigare till parasitmikrotubuli än till däggdjursmikrotubuli. De flesta bensimidazoler absorberas endast i begränsad omfattning och utövar sin huvudsakliga effekt i magtarmkanalen. Detta gäller mebendazol, fenbendazol och flubendazol. Albendazol, som används till nöt och får, absorberas bättre än andra bensimidazoler. Febantel absorberas bättre än de flesta bensimidazoler. Bensimidazolerna tolereras som regel mycket bra och det är ovanligt att man får biverkningar vid terapeutiska doser. Det samma gäller febantel (2). Experimentella undersökningar har visat att en del bensimidazoler (t ex albendazol) är teratogena och embryotoxiska, vilket antas bero på att substanserna hämmar celldelning och celldifferentiering genom att interagera med mikrotubuli i fostervävnaderna (3,4). För t ex fenbendazol, anges det dock i litteraturen att den inte framkallar missbildningar (3). En orsak till detta kan vara att substansen absorberas endast i ringa utsträckning från magtarmkanalen. Man bör dock vara observant på att dessa substanser kan ge missbildningar och man kan vara försiktig med att avmaska djur under den känsliga delen av fosterutvecklingen. I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) har endast få biverkningar anmälts för bensimidazoler/probensimidazoler. Det finns dock enstaka rapporter om att hundar och katter har reagerat negativt. Symtom har observerats i form av kräkningar och apati. Även dödsfall finns anmälda. Pyrantel Pyrantel (Banminth vet. /S, N/) tillhör gruppen tetrahydropyrimidiner, som verkar som agonister till synaptiska och extrasynaptiska nikotinreceptorer hos maskarna. Det i Sverige och Norge använda pamoatsaltet av pyrantel absorberas endast i ringa utsräckning. Det anges att pyrantel som regel är fri från toxiska effekter i doser upp till sju gånger den terapeutiska (2). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns endast någon enstaka rapport för pyrantel. Prazikvantel Prazikvantel (Droncit vet. /S, N/), som är ett pyrazin-isokinolinderivat, är registrerat mot bandmask hos hund och katt. Prazikvantel ökar inflödet av kalciumjoner över parasiternas tegment och in i mus- 105 Bakgrundsdokumentation Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt kelceller. Resultatet blir en snabb muskelkontraktion följt av en vakuolisering av tegmentet. Efter oral tillförsel absorberas prazikvantel snabbt och nästan fullständigt. Prazikvantel anges ha en mycket bred säkerhetsmarginal. Fem gånger terapeutisk dos anges tolereras utan negativa effekter. Vid tio gånger terapeutisk dos har hos hund och katt kräkningar och nedsatt allmäntillstånd beskrivits (2). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns endast ett par rapporter för prazikvantel. Nitroskanat Nitroskanat (Lopatol vet. /S, N/) är registrerat mot rund- och bandmask hos hund. Substansen verkar genom att koppla ur den oxidativa fosforyleringen i mitokondrierna. Det finns ingen tillgänglig information om hur nitroskanat omsätts på hund eller katt, men hos råttor utsöndras cirka 2/3 av en oral dos via faeces och 1/3 via urinen (11). Det anges att nitroskanat vid en terapeutisk dos fördras väl. Kräkningar kan framkallas. Diarré, håglöshet och aptitlöshet har iakttagits sporadiskt (11). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns ett par rapporter för nitroskanat. I en av dessa iakttogs avmagring, trötthet och leverdegeneration och tre av nio behandlade hundar dog (8). Makrocykliska laktoner De makrocykliska laktonerna är endektocider som är aktiva både mot nematoder och artropoder. Gruppen innefattar avermektinerna och milbemycinerna. Representanter för avermektinerna är ivermektin (Ivomec vet. /S, N/), som hos häst är registrerat mot rundmaskar och styngflugelarver, och den nya substansen selamektin (Stronghold vet. /S, N/), som beräknas komma ut under 2001 med indikationen rundmaskar, loppor och skabb (inkl. öronskabb) hos hund och katt. Representanter för milbemycinerna är moxidektin (Cydektin vet. /S/), som hos häst är registrerad mot rundmaskar och styngflugelarver, och milbemycin oxim (Interceptor /S, N/), som är ett licenspreparat/registreringsfritak avsett för behandling av noskvalster, rävskabb och demodex hos hund. Den antiparasitära effekten av dessa substanser antogs initialt utövas genom en störning av GABAmedierad nervtransmission. Man har emellertid nu klarlagt att de binder med hög affinitet till glutamatberoende kloridjonkanaler hos parasiterna. Detta leder till ett inflöde av kloridjoner, vilket hyperpolariserar parasiternas neuron. De makrocykliska laktonerna omsätts långsamt i kroppen och avsevärda koncentrationer kan erhållas i olika vävnader under relativt långa tidsperioder efter tillförseln (12,13). 106 Hos häst, och andra djurslag som ivermektin är registrerad för (nöt, ren, får, get, svin), krävs åtminstone tio gånger terapeutisk dos för att negativa effekter ska erhållas (13). Vad gäller moxidektin anges det att man, för att undvika biverkningar, ska vara noga med att ge korrekt dosering till föl (11). Milbemycin oxim, som är avsedd att ges till hund, anges ha en god säkerhetsmarginal hos detta djurslag. Selamektin, som ska användas till hund och katt, anges även ha en god säkerhetsmarginal. Substansen appliceras på huden för att sedan absorberas och distribueras systemiskt. Ivermektin är inte registrerad för hund eller katt i Sverige eller Norge. Substansen är däremot registrerad mot hjärtmask hos hund i flera andra länder (t ex flera sydeuropeiska länder och USA). Den dos som då ges är 6 µg/kg, jämfört med 0,2 mg/kg som är den gängse dosen vid annan terapi. Trots att ivermektin inte är registrerad för hund har den hos detta djurslag kommit till användning för behandling av noskvalster och rävskabb (med doseringen 0,2 mg/kg). Enstaka hundar kan härvid reagera negativt. Man får ofta ett ganska utdraget förlopp, där hundarna blir liggande apatiska och kontaktlösa. Collies och collierelaterade raser (Australian shepherd, Shetland sheepdog) är mer känsliga än andra raser och här är behandling med ivermektin kontraindicerad. Mekanismen för den stora känsligheten hos collies och relaterade raser är inte känd, men det är möjligt att en onormalt hög permeabilitet hos blodhjärnbarriären gentemot ivermektin är av betydelse. I centrala nervsystemet erhålles troligen sedan en störning av GABA-medierad nervtransmission. Ivermektin ges även ibland till katt, men det finns ännu ingen detaljerad information om substansens toxicitet på detta djurslag (13). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns för hund att avsevärt antal rapporter som rör ivermektin. Hundarna har ofta blivit apatiska och kontaktlösa. Ett karakteristiskt symptom är att de får en mycket kraftig bradykardi. Djuren har som regel återhämtat sig, men ett par dödsfall finns rapporterade. Även för katt finns ett par biverkningsrapporter. Det finns även ett par rapporter om hundar som reagerat negativt på milbemycin oxim. Det anges i produktbeskrivningarna för milbemycin oxim och selamektin att dessa substanser kan användas till collies och collierelaterade raser. Acetylkolinesterashämmare Detta är organiska fosforföreningar som hämmar acetylkolinesteras. I Sverige är foxim (Sebacil vet.) registrerad mot fästingar, loppor, löss och skabb hos bl a hund (den är även registrerad till svin, nöt och får). I Norge är diazinon (dimpylat) (Neocidol vet.) Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt registrerad för behandling av ektoparasiter hos flera djurslag, inkluderande häst och hund. Hämningen av acetylkolinesteras leder till förhöjda halter av acetylkolin hos parasiterna. Denna verkningsmekanism predisponerar för toxicitet hos värddjuret, där acetylkolinesteras även kan hämmas (2). Då substanserna appliceras på huden absorberas de i varierande utsträckning (11,14). Säkerhetsmarginalen för acetylkolinesterashämmarna är som regel mindre än för andra bredspektriga antiparasitära medel, såsom bensimidazolerna, tetrahydropyrimidinerna och de makrocykliska laktonerna (2). Man ska därför strikt följa doseringsanvisningarna. Tecken på toxicitet är ett resultat av en ökad mängd acetylkolin på de ställen där denna är transmittor (CNS, ganglier, parasympatiska postsynaptiska nervändslut /muskarinreceptorer/, skelettmuskulatur). Symtom erhålles i form av kolik, urinering, kräkning och muskelkramper. Atropin är antidot. Hästar som avmaskas med acetylkolinesterashämmare kommer att ha sänkta halter av acetylkolinesteras upp till tio dagar efter behandlingen. Detta innebär att man inom denna tidsperiod kan få en skadlig interaktionseffekt med succinylkolin (suxameton; Celocurin), om man använder denna substans för kastning, eftersom succinylkolinets effekt upphör genom att substansen bryts ned av acetylkolinesteras. I Sverige har tidigare dödsfall observerats pga en sådan interaktionseffekt (15). I den svenska biverkningsrapporteringen (5-10) finns endast ett fåtal rapporter om biverkningar pga acetylkolinesterashämmare. Pyretriner och pyretroider Pyretrinerna är insekticidala substanser som är naturligt förekommande i vissa krysantemumarter. Pyretroiderna är syntetiska analoger till pyretrinerna, som är mer stabila och därför har en längre duration. Pyretrinerna och pyretroiderna utövar sin effekt hos artropoderna genom att öppna nartiumjonkanaler i nerver, vilket leder till en snabb knock-down-effekt. Permetrin (Exspot vet. /S/, Exspot pour on vet /N/) är registrerat som läkemedel till hund. Permetrin finns även registrerat som bekämpningsmedel till häst (Chevalet /S, N/, Switch pour-on /S, N/). Bioalletrin (Tiguspray /S/) är en annan pyretroid som är registrerad som bekämpningsmedel till pälsbärande husdjur. Vidare finns som bekämpningsmedel pyretrin I och pyretrin II (Canitex /S/, Limex Hundshampo Koncentrat /S/, Dermocan Hund- och kattschampo /S/, Equs – Flugspray för tävlingshästar, PCL Dog & Cat Ohyreschampo). I Canitex, Limex och Dermocan ingår även piperonylbutoxid, som Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 hämmar cytokrom P450 hos parasiterna, vilket gör att nedbrytningen av pyretrinerna hämmas. Detta leder i sin tur till att dessa substansers antiparasitära effekt potentieras. Pyretrinerna och pyretroiderna har som regel en stor terapeutisk bredd hos däggdjur. I den svenska biverkningsrapporteringen har dock ett avsevärt antal rapporter kommit in för permetrin hos hund (810). I de flesta fallen sågs hudaffektioner i form av klåda, eksem och urtikaria. I flera fall sågs även CNS-symtom i form av oro, ostadighet, vinglighet, böjd nacke och svans, svag bakdel, skakningar, mydriasis och förlamning. Det är uppenbart att man ska vara uppmärksam på att denna substans kan ge biverkningar hos hund. Permetrin har en hög toxicitet hos katt och skall inte ges till detta djurslag. Imidakloprid Imidakloprid (Advantage vet.) är i Sverige registrerad mot loppor hos hund och katt. Imidakloprid binder till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder. Efter topikal applikation på hud anges systemabsorptionen vara mycket låg (11). Troligen har imidakloprid en stor terapeutisk bredd. Det finns i den svenska biverkningsrapporteringen endast någon enstaka rapport om lokal hudreaktion för denna substans. Man har i andra länder sett att människor kan få hudreaktioner då de kommer i kontakt med Advantage vet. Man tror att detta beror på att känsliga individer reagerar på bensylalkoholen, som finns i produkten. Det finns i Sverige inga rapporter om reaktioner hos människor. Fipronil Fipronil (Frontline vet. /S, N/, Frontline spot-on vet. /S/) är registrerad mot loppor och fästingar hos hund och katt. Hos artropoder blockerar substansen GABA-beroende kloridjonkanaler. En liten del av en på hud applicerad dos anges absorberas hos hund, men däremot inte hos katt (11). Det anges att hundvalpar yngre än tio veckor eller med en kroppsvikt under ett kilo inte ska behandlas med fipronil. Detta gäller även kattungar under 12 veckor (11). Uppgifter om eventuell teratogenicitet eller passage av substansen till mjölk saknas (11). I den svenska biverkningsrapporteringen finns några rapporter om att fipronil har gett hudreaktioner och även systemeffekter, huvudsakligen i form av CNS-symtom (vinglighet, aggressivitet, kramper) (10). Det finns i andra länder rapporter om huvudvärk, yrsel och hudrodnad hos djurägare som sprayat sina hundar med fipronil. Det anges att isopropylalkoholcarriern i preparatet orsakar dessa effekter. Inga sådana fall har observerats i Sverige. 107 Bakgrundsdokumentation Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt Lufenuron Lufenuron påverkar utvecklingen av artropoder genom att hämma inkorporeringen av kitin i tegmentet i exoskelettet. Substansen är mycket lipofil och absorberas effektivt efter oral tillförsel (11). Den lagras i fett under lång tid. Lufenuron (Program vet.) är i Sverige registrerad mot loppor hos hund och katt. I Norge är lufenuron (Program vet.) ett registreringsfritak mot loppor på hund. Det finns inga uppgifter eller rapporter om biverkningar för denna substans. Troligen har substansen en stor terapeutisk bredd. Amitraz Amitraz (Ectodex /S, N/) är ett licenspreparat för bad/tvättbehandling mot demodexskabb hos hund. Amitraz har tidigare, med preparatnamnet Tactic vet., varit registrerat för behandling av ektoparasiter hos svin, nöt och får. Amitraz är en agonist till en Gproteinkopplad oktopaminreceptor, som finns hos evertebrater. Oktopamin är en biogen monoamin och neurotransmittor och den har betydelse för bl a rörelse och beteende hos många artropoder. Oktopaminreceptorerna tycks vara homologa med α2-receptorerna hos vertebrater. Amitraz har en viss affinitet för α2-receptorerna. I de fall där biverkningar erhålles ses symtom som liknar de som ses vid terapi med α2-receptoragonister, dvs främst i form av sedation och bradykardi. α2-Receptorantagonisten atipamezol (Antisedan vet.) fungerar i dessa fall som antidot (16). Monosulfiram Monosulfiram (tetraetyltiurammonosulfid) används mot öronskabb hos hund och katt. Mekanismen för dess antiparasitära effekt är inte känd. Den kan på apotek erhållas som en ex tempore-beredning (Sulfiram örondroppar /5% etanollösning/). Den ingår dessutom, tillsammans med betametason och neomycin, i licenspreparatet Oterna Ear Drops /S/. Det finns flera rapporter om att Oterna Ear Drops hos katt givit upphov lokala reaktioner i och kring öronen, i form av sår och sekretbildning. Preparatet har också rapporterats ge mycket allvarliga skador (nekroser) på ytteröronen hos iller (9,10). Oterna Ear Drops ska därför inte ges till iller. Azadiraktin Azadiraktin är ett nytt ektoparasiticidalt medel, som är godkänt som bekämpningsmedel för användning mot loppor och löss på hund och katt (NIM Schampo /S/) och mot knott och andra bitande insekter på betesgående hästar (RB 86 /S/). Azadiraktin är naturligt förekommande i neem-trädet (skrivs även nim-trädet), som finns vitt spridd i 108 Afrika, Asien, Australien samt Central- och Sydeuropa. Den ektoparasiticidala effekten antas främst bero på att azadiraktin blockerar effekten av det naturliga artropodhormonet ekdyson, som behövs för larvutveckling och metamorfos, samt genom att den nedsätter parasiternas förmåga att inta föda, troligen som en följd av en minskad tarmmotilitet. Det finns ingen meddelanden om att biverkningar har erhållits i samband med användning av azadiraktin. Troligen har substansen en stor terapeutisk bredd. Sulfatiazol Sulfatiazol är en sulfonamid, som hämmar syntesen av dihydrofolsyra hos protozoer, liksom hos sulfakänsliga bakterier. Sulfatiazol är svårlöslig och endast en mindre del av en oral dos absorberas därför. Sulfonamiderna kan användas vid olika protozoinfektioner. För peroral tillförsel är sulfatiazol (Socatyl vet.) i Sverige registrerat mot koccidios hos hund och flera andra djurslag. Sulfonamider kan hos hund ge biverkningar, såsom trombocytopeni, artrit och keratokonjunktivitis sicca (5-10). För sulfatiazol, som har en begränsad absorption, är dock biverkningar sällsynta. Referenser 1. Tjälve H, Ingebrigtsen K. Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi. Workshop Antiparasitära medel till hund, katt och häst. Information från Läkemedelsverket. 2001;suppl1:75-82. 2. Courtney CH, Roberson EL. Antinematodal drugs. In: Adams HR, ed. Veterinary Pharmacology and Therapeutics. 7th ed.: Iowa State University Press, Ames, 1995:885-932. 3. Delatour P. Some aspects on the teratogenicity of veterinary drugs. Vet Res Comm 1983;7:125-31. 4. Whittaker SG, Faustman EM. Effect of bensimidazol analogs on cultures of differentiating rodent embryonic cells. Toxicol Appl Pharmacol 1992;113:144-51. 5. Tjälve H. Allvarliga biverkningar rapporterade. Svensk VetTidn 1988;40:801-7. 6. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1989. Svensk VetTidn 1990;42:367-72. 7. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1990. Svensk VetTidn 1991;43:626-9. 8. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1991-1995. Svensk VetTidn 1996;48: 173-8 & 227-35. 9. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1996. Svensk VetTidn 1997;49:423-8. 10. Tjälve H. Läkemedelsbiverkningar hos djur rapporterade under 1997 och 1998. Svensk VetTidn 1999;51: 533-41. 11. FASS VET. ’00, Läkemedel för veterinärmedicinskt bruk. LINFO, Stockholm. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Biverkningar vid användning an antiparasitära medel till häst, hund och katt 12. Lynn RC. Antiparasitic drugs. In: Bowman DD, ed. Georgi's Parasitology for Veterinarians. 7th ed.: WB Saunders Company, 1999:235-83. 13. Tjälve H. Ivermectin till hund och andra djurslag: Farmakologi och toxikologi. Svensk VetTidn 1992; 44:561-5. 14. Felleskatalog over preparat i Veterinærmedisinen 1998-99. Felleskatalogen, AS, Oslo. 15. Appelgren L-E, Funquist B, Sevelius F, Falk, M. Varning för kastning av häst med succinylcholinjodid efter avmaskning. Svensk VetTidn 1977;29:15-6. 16. Hugnet C, Buronrosse F, Pineau X, Cadore JL, Lorgue G, Berny PJ. Toxicity and kinetics of amitraz in dogs. Am J Vet Res 1996;57:1506-10. Tabell I. Verkningsmekanismer och biverkningsprofiler hos antiparasitära medel för veterinärmedicinskt bruk till häst, hund och katt i Sverige (S) och Norge (N). (B = registrerat som bekämpningsmedel; L/R = licenspreparat/registreringsfritak) verkningsmekanism generiskt namn i Sverige och/eller Norge registrerade preparat biverkningsprofil bindning till ß-tubulin mebendazol fenbendazol flubendazol febantel pyrantel Telmin vet. (S), Vermox (N) Axilur vet. (S), Panacur vet. (N) Flubenol vet. (S, N) Rintal vet. (S) Banminth vet. (S, N) stor terapeutisk bredd; enstaka individer kan vara känsliga; vissa bensimidazoler är teratogena och embryotoxiska prazikvantel Droncit vet. (S, N) stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta pyrantel + febantel pyrantel + prazikvantel pyrantel + febantel + + prazikvantel nitroskanat Welpan vet. (S) Drontal vet. (S, N) Drontal comp vet. (S) stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta Lopatol vet. (S, N) ivermektin moxidektin selamektin milbemycin oxim foxim diazinon (dimpylat) Ivomec vet. (S, N) Cydectin vet. (S) Stronghold vet. (S, N) Interceptor (S, N) (L/R) Sebacil vet. (S) Neocidol vet. (N) permetrin Exspot vet. (S, N); Chevalet (S, N) (B); Switch pour-on (S, N) (B) Tiguspray (S) (B) Canitex (S), Limex (S), Dermocan (S), Equs Flugspray (S); PCL ohyreschampo (S) (B) kan ge nedsatt allmäntillstånd, kräkningar och diarré i sällsynta fall god terapeutisk bredd vid anv. enl. registrering; ivermektin (0,2 mg/kg) kan ge biverkningar hos hund (kontraindicerat på collies och relaterade raser) snäv terapeutisk bredd; absorberas perkutant; interaktionseffekter kan erhållas med succinylkolin permetrin har hos hund rapporterats ge hudaffektioner och CNS-symptom i en del fall agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos maskar ökning av kalciumjonpermeabilitet över tegment kombinationer urkoppling av oxidativ fosforylering öppning av glutamatberoende kloridjonkanaler hämning av acetylkolinesteras öppning av natriumjonkanaler bioalletrin pyretrin I och pyretrin II, med eller utan piperonylbutoxid imidakloprid agonist till kolinerga nikotinreceptorer hos artropoder blockad av GABA-beroenfipronil de kloridjonkanaler hos artropoder hämning av kitininkorpolufenuron rering i tegment agonist till oktopaminreceptorer amitraz hos atropoder verkningsmekanismen inte monosulfiram känd hämmad tillväxt hos artropo- azadiraktin der genom antihormoneffekt och nedsättning av födointag hämning av dihydrofolsyrasulfatiazol syntes Advantage vet. (S) Frontline vet. (S, N), Frontline spot-on vet. (S) Program vet. (S, N) (R) Ectodex (S, N) (L/R) Sulfiram örondr. (S) (ex temporeberedning); Oterna Ear Drops (S) (L) NIM Schampo; RB 86 (B) Socatyl vet. (S) Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 stor terapeutisk bredd; biverkningar sällsynta troligen stor terapeutisk bredd; hudreaktioner har rapporterats hos människa i andra länder enstaka djur kan reagera; ges ej till unga djur; i andra länder har sprayning rapporterats ge reaktioner hos människa troligen stor terapeutisk bredd kan ge sedation o. bradykardi pga stim. av α2-receptorer Oterna Ear Drops kan ge reakt. i ytteröronen hos katter; kontraindicerat till iller troligen stor terapeutisk bredd sulfonamider ger ibl. biverkn. hos hund; dock ej sulfatiazol pga låg absorption 109 Bakgrundsdokumentation Resistensutvikling mot antiparasittære midler CARL FREDRIK IHLER Innledning Resistens mot antiparasittære midler hos hestens, hundens og kattens parasitter er utelukkende beskrevet hos endoparasitter hos hest, nærmere bestemt hestens små strongylider (cyathostomene). Resistens hos endoparasitter hos hund og katt og hos ektoparasitter hos hest, hund eller katt er ikke beskrevet, men det er registrert manglende effekt ved loppebehandling hos hund (Christensson, pers. meddelelse). Det er imidlertid beskrevet pyretroidresistens hos ektoparasitter hos drøvtyggere. Hvorvidt resistens mot hundens og kattens endoparasitter og ektoparasitter ikke eksisterer eller at dette gjenspeiler at disse forhold ikke er undersøkt er imidlertid vanskelig å uttale seg om. Dette manuskript vil derfor i all hovedsak omhandle utviklingen av anthelmintikaresistens generelt og resistensen mot hestens små strongylider spesielt. Inn til begynnelsen av 1960 årene hadde en kun smalspektrede midler til bruk mot nematoder. Da kom thiabendasol (TBZ), et benzimidasol (BZ), på markedet. Dette var det første preparat med bredspektret virkning og lav toksisitet. Dette skapte stor optimisme med hensyn til å bekjempe nematodene medikamentelt. Etter den tid har vi fått flere nye forbindelser til denne behandlingen. Pyrantel, morantel og levamisol ble markedsført slutten av 60-tallet. I løpet av det neste tiåret kom flere nye BZ og pro-BZ forbindelser på markedet. I siste halvdel av 70-tallet kom ivermectin, et macrocyklisk lakton, på markedet. På 90-tallet er moxidectin og doramectin, også tilhørende de macrocykliske laktoner, blitt lansert i parasittbehandlingen. Som kjent har de macrocykliske laktonene virkning på blodsugende ektoparasitter i tillegg til virkningen på nematodene, men har ingen virkning på trematoder og cestoder. Anthelmintikaresistens hos cyathostomer, utbredelser Etter at TBZ kom på markedet i 1961, ble dette svært mye brukt verden over. Det skulle imidlertid ikke gå mer enn tre år før en dokumenterte resistens hos saueparasitten Haemonchus contortus (1). Når det gjelder BZ-resistens hos hestens cyathostomer ble det beskrevet første gang fra USA av Drudge og Lyons i 1965 (2). Senere er det rapportert BZ-resistens overfor cyathostomene fra England (3), Canada (4), Australia (5), Tyskland (6), Belgia (7) og Slovakia (8) for å nevne noen. Fra Norden er det doku- 110 mentert BZ- resistens hos cyathostomene i Sverige (9), Norge (10) og Danmark (11). Det er også påvist pyrantelresistens hos cyathostomene (12,13). Ihler (10) påviste redusert effekt for pyrantel i en ormepopulasjon i Norge, mens Craven et al.(14) har påvist resistens i flere ormepopulasjoner i Danmark. I samme publikasjon ble det også påvist resistens mot både BZ og pyrantel. Resistens mot ivermectin hos cyathostomene er imidlertid ikke påvist så langt jeg kjenner til. Anthelminikaresistens, definisjoner Før en går nærmere inn på resistensutvikling hos parasitter er det nødvendig med noen definisjoner. Prichard et al. (15) definerte anthelmintkaresistens på følgende måte: "a greater freqency of individuals within a population able to tolerate doses of a compound than a normal population of the same species". Vi snakker altså her om redusert virkning eller økt toleranse av et medikament i forhold til en normalpopulasjon. Denne økte toleransen skal i tillegg være arvelig. Sideresistens er definert som resistens mot et medikament som følge av resistens mot et annet medikament med samme virkningsmekanisme. Resistens mot to eller flere anthelmintika med forskjellig virkningsmekanisme kalles kryssresistens eller multippel resistens. Har resistens oppstått i en ormepopulasjon skjer reversjon tilbake til følsomhet for medikamentet i liten grad, selv om ikke populasjonen blir eksponert for det aktuelle medikamentet over lang tid. Dette er vist ved flere undersøkelser bl.a av Hall et al. (16) og Le Jambre et al. (17). Dette faktum gjør anthelmintikaresistensen til en svært alvorlig situasjon, sett i relasjon til at vi i praksis kun har tre anthelmintikaklasser i vår behandling av nematoder. Anthelmintikaresistensen oppstår som en seleksjon av resistente individer mot et medikament. De resistente individene har enten oppstått ved mutasjoner eller de kan være en del av den naturlige genetiske variasjonen innen arten som har vært tilstede fra tidenes begynnelse. De resistente individene skiller seg ut fra de medikamentfølsomme ved at reseptorsystemet for medikamentet ikke er intakt. Hvis reseptorsystemet er ulikt for resistente og følsomme individer, skulle en logisk forvente at sideresistens skulle være svært utbredt. Dette er også tilfelle. Generelt kan en si at resistens mot en BZ-forbindelse tilsier resistens mot alle BZ- og pro-BZ-forbindelser. Videre vil resistens mot pyrantel gir resistens mot morantel og levamisol og omvendt og resistens mot ivermectin gir resistens mot andre macrosykliske laktoner og vice versa. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Resistensutvikling mot antiparasittære midler BZ-resistens hos småfenematoden Haemonchus contortus viser seg å være knyttet til flere gener (18), noe en regner gjelder generelt for nematoders resistens overfor BZ. Videre konkluderer Lacey (19) at BZ-resistens er et polygent fenomen knyttet til tubulin genomet. Også for levamisol-resistens er det vist at resistensegenskaper er knyttet til flere gener (20). Det faktum at anthelmintikaresistens generelt ser ut til å være knyttet til flere gener gjør at utviklingen av resistens går saktere enn for insekters resistens overfor insektisider, hvor resistensen regnes å være knyttet til bare et enkelt gen (21). Faktorer av betydning for utviklingen av anthelmintikaresistens Parasittens livssylkus og klimatiske forhold Parasittene kan bare bli eksponert for medikamenter i sin endogene fase, dvs i den delen av livssyklus hvor parasitten er tilstede i vertsorganismen. Cyathostomene har en livssyklus med hvor utskilte egg gjennom to larvestadier utvikler seg til infektive 3. stadiums larver utenfor verten. Disse er relativt motstandsdyktige og kan overleve vinteren i beitet. Andelen av den totale ormepopulasjonen som er endogen vil være avgjørende for den totale eksponeringen av ormepopulasjonen ved en behandling. Det vil igjen si at under klimatiske forhold hvor den eksogene delen av ormepopulasjonen er liten, som f.eks ved tørke, vil en større del av den totale ormepopulasjonen bli eksponert, med en sterkere seleksjon enn under gunstige klimatiske forhold for de frittlevende stadiene. Den praktiske betydningen av forholdet mellom endogene og eksogene stadier kan belyses ulikheter i utviklingen av resistens i Australia og New Zealand. I Australia, hvor en i store områder har tørke store deler av året, utviklet en resistens langt tidligere enn i New Zealand, hvor et jevnt fuktig klima legger forholdene til rette for en langt bedre overlevelse av parasittenes eksogene fase. Behandlingsrutiner Behandlingsintervallet er viktig for ormepopulasjonens eksponering av medikamentet, og dermed seleksjonspresset. Behandlingsintervaller som er kortere enn parasittens prepatensperiode vil føre til at alle parasitter i som blir kjønnsmodne i beiteperioden blir eksponert, altså et maksimal seleksjonspress. Nematoder med kort prepatensperiode kan ha flere generasjonsintervall i en beitesesong. Cyathostomene er sammen med drøvtyggernes trichostrongylider parasitter med kort prepatensperiode, og det er da også blant disse parasittene hvor anthelmintikaresistens hyppigst er beskrevet. Dosestørrelsen er også av stor betydning for utviklingen av resistens. Underdosering øker faren for re- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 sistensutvikling. Ved for lave doseringer får en medikamentkonsentrasjoner på terapeutisk nivå for kort tid. Dette vil medføre at både de fullstendig resistente individene, men også de individene som er bærere av resitensgener vil overleve. På denne måten vil den totale arvemassen av resistens i populasjonen øke, med en raskere resistensutvikling som følge. Preparatformer vil også være av betydning. Til storfe og småfe er det utviklet preparater hvor medikamentet er lagt inn i en bolus, hvor preparatet mer eller mindre avgis kontinuerlig over flere måneder. Dette gir en kontinuerlig eksponering av den endogene fasen gjennom behandlingsperioden, noe som i alle fall teoretisk skulle gi optimale forhold for resistensutvikling. Slike preparatformer er imidlertid ikke registrert til hest. Fra USA blir det imidlertid i noen utstrekning brukt kontinuerlig morantelbehandling i beitesesongen som "feed additive". Et slikt behandlingsregime er meget betenkelig ut fra et resistenssynspunkt. Beiterutiner Beiterutiner vil ha en indirekte betydning for resistensutviklingen. Gode beiterutiner gjennom beiteskifte mellom ulike dyreslag, reduserte beitetider gjennom sesongen og sambeiting mellom ulike dyreslag vil redusere smittepresset, og dermed behandlingsintervallene. Et godt prinsipp ved beitebruk er at beitene ikke brukes som oppholdsplass for dyrene på årstider hvor næringstilgangen er redusert, og man må bruke tilleggsforing av dyrene. Tidlig på våren, senhøstes og på vinter skal ikke dyrene oppholde seg på beitet, men i egne luftgårder som ikke brukes til beite sommerstid. Metoder til å fastslå anthelmintikaresistens Ulike metoder til å fastslå anthelmintikaresitens er utviklet, både in vivo og in vitro metoder. Egg reduksjonstesten (Faecal egg reduction test) er den vanligste, og er fortsatt den mest anvendte i undersøkelser. Metoden går i korthet ut på å undersøke eggreduksjonseffekten av behandlingen med standard dose av medikamentet. Prøve tas før behandlingen og etter ca. 14 dager. Det er ulike utregningsmetoder for reduksjonen uten at dette gås nærmere inn på her. I litteraturen angis det at eggreduksjon under 90%, noen angir også under 95%, stadfester eller i alle fall sterkt indikerer resistens. Den såkalte "critical anthelmintic test" er en annen in vivo metode. I metoden inngår undersøkelse av utskilte ormer i fæces sammenliknet med en post mortem undersøkelse av gjenværende parasitter i tarmen etter behandlingen. De mest vanlige in vitro metodene er eggklekkingstesten og larveutviklingstesten, der en tester eg- 111 Bakgrundsdokumentation Resistensutvikling mot antiparasittære midler genes evne til å klekke og eller utvikle larver under ulike konsentrasjoner av anthelmintika i mikrobrønner. Disse testene er i dag mye utbredt, og en har etterhvert innhentet referanseverdier for resistens for ulike medikamenter og nematodespecies. Det er imidlertid ikke alltid like gode overensstemmelser mellom in vivo og in vitro metodene, og inntil metodene kan gjøres enda sikrere regnes fortsatt in vivo metodene som de sikreste. Tiltak for å unngå resistensutvikling Det viktigste i denne forbindelse er å benytte behandlingsprogram som gir den ønskede parasittkontroll med minst mulig frekvent medikamentell behandling. For å oppnå dette må beiterutiner og andre miljøtiltak benyttes. I tillegg bør en alternere mellom preparater med ulike virkningsmekanismer. På grunn av faren for kryssresistens bør ikke denne alterneringen skje for hver behandling. Årlig eller toårig bruk av anthelmintika innen samme klasse vil i denne sammenheng være fornuftige løsninger. Det er viktig å behandle alle nye dyr ved ankomst i et stutteri eller fellesbeite for å unngå at resistente ormer kommer inn i populasjonen. Slik situasjonen er i dag anbefales det å behandle disse dyrene med macrocycliske laktoner, da det per i dag ikke er resistens overfor disse preparatene blant hestens innvollsparasitter. Dette er ikke noen permanent situasjon. Det er påvist resistens over alle anthelmintikaklassene blant våre beitende husdyrs parasitter, og man er blåøyd om en tror at resistens ikke også vil oppstå overfor disse preparater hos hestens parasitter. Står en først overfor en resistenssituasjon i en ormepopulasjon bør en raskest mulig skifte over til medikamenter med en annen virkningsmekanisme. Som tidligere nevnt skjer reversjon fra resistens til følsomhet i liten grad, og en bør derfor unngå preparater innen denne klassen ved seinere behandlinger. I en slik situasjon er det viktig at de nye behandlingsprogram tar hensyn til de momenter som utvikler resistens, slik at en unngår å komme opp i en situasjon med multiresistente nematodestammer. Overvåking av resistenssituasjonen ved bruk av eggreduksjonstester vil være til stor hjelp for å ha oversikt over situasjonen, spesielt ved store stutterier og fellesbeiter. Dette er forholdsvis enkelt å utføre og kan gjøres i samarbeid med et laboratorium om en ikke har fasiliteter til å utføre eggtellingene selv. Jeg vil imidlertid presisere at det i en slik test må estimere nøyaktige vekter på dyrene for å dosere nøyaktig i en slik undersøkelse Konklusjon Selv om vi i de siste årene har fått stadige nye bredspektrede anthelmintika på markedet tilhører disse 112 allerede eksisterende anthelmintikaklasser. Siden ivermectinet ble lansert tidlig på 70-tallet har en ikke fått nye preparater med helt nye virkningsmekanismer. En regner med at en satsing på et helt nytt preparat vil ta minst seks til åtte år, og at en slik satsing vil kunne beløpe seg til minst 150 millioner kroner, og mange mener det er lite trolig at den farmasøytiske industrien vil gå inn på en slik satsing. Dette gir oss ytterligere grunn til å ta resistensproblematikken på alvor. Med en god kjennskap til nematodenes livssyklus og biologi forøvrig har vi gode forutsetninger for å legge opp gode parasittkontrollprogrammer som tar hensyn til å unngå resistens. En forutsetning for dette er at veterinærene, som sitter på denne kunnskapen, engasjerer seg aktivt i slike behandlingsopplegg, og at det kun er veterinærene som har forskrivningsrett på disse medikamenter. Danskene har i løpet av 1999 skjerpet inn forskrivningsreglene på anthelmintika, og i dag fås ikke anthelmintika kjøpt uten forskrivning fra veterinær. Referenser 1. Drudge JH, Szanto J, Wyant ZN, Elam G. Field studies on parasite control in sheep: Comparison of thiabendazole, ruelene and phenothiazine. Am J Vet Res 1964;25:1512-8. 2. Drudge JH, Lyons ET. Newer developments in helminth control and Strongylus vulgaris research. Proc 155th Meeting Am Ass Equine Prac 1965:378-83. 3.Round MC, Simpson DJ, Haselden CS, Glendinning ESA, Baserville RE. Horse strongyle tolerance to anthelmintics. Vet Rec 1974;95:517-8. 4. Slocombe JOD, Cote JF. Small strongyles of horses with cross resistance to benzimidazole resistance and susceptibility to unrelated compounds. Can Vet J 1979;27:106-10. 5. Barger IA, Lisle IA. Benzimidazole resistance in small strongyles of horses. Aust Vet J 1979;55:594-5. 6. Bauer C, Merkt JC, Janke-Grimm G, Burger HJ. Prevalence and control of benzimidazole resistnt small strongyles in German thoroughbred studs. Vet Parsitol 1986;21:189-203. 7. Dorny P, Vercuysse J, Berghen P. Resistance of small strongyles to benzimidazoles in Belgium. J Vet Med B 1988;35:72-5. 8. Varady M, Konigova A, Corba J. Prevalence of benzimidazole resistance in equine cyathostome populations in Slovakia. Abst 17th International Conference WAAPV 1999;b.1.03 9. Nilsson O, Lindholm A, Christensson D. A field evaluation of anthelmintics in horses in Sweden. Vet Parasitol 1989;32:162-71. 10. Ihler CF. A field survey on anthelmintic resistance in equine small strongyles in Norway. Acta vet Scand 1995;36:135-43. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Resistensutvikling mot antiparasittære midler 11. Bjørn H, Sommer C, Schougård H, Henriksen SA, Nansen P. Resistance to benzimidazole anthelmintics in small strongyles of horses in Denmark. Acta vet Scand 1991;32:253-60. 12. Chapman MR, French DD, Monahan CM, Klei TR. Identification and characterization of a pyrantel resistent cythostome population. Vet Parasitol 1996;66:2 05-12. 13. Lyons ET, Tolliver SC, Drudge JH, Stamper S, Swerczek TW et al. Critical test evaluation (19771992) of drug efficacy against endoparasites featuring bnzimidazole-resistant small strongyles (population S) in Shetland ponies. Vet Parasitol 1996;66:67-73. 14. Craven J, Bjørn H, Henriksen SA, Nansen P, Larsen M et al. Survey of anthelmintic resistance on Danish horse farms, using 5 different methods of calculating faecal egg count reduction. Eq Vet J 1998; 30; 28993. 15. Prichard RK, Hall CA, Kelly JD, Martin ICA, Donald AD. The problem of anthelmintic resistance in nematodes. Aust Vet J 1980;56:239-51. 16. Hall CA, Ritchie L, Kelly JD. Effect of removing anthelmintic pressure on the benzimidazole resistance 17. 18. 19. 20. 21. status of Haemonchus contortus and Thrichostrongylus colubriformis. Res Vet Sci 1982;33:54-7. Le Jambre LF, Martin PJ, Jarret RG. Comparison of changes in resistance of Haemonchus contortus eggs following withdrawal of thiabendazole resistance. Res Vet Sci 1882;32:39-43. Le Jambre LF, Martin PJ, Jarret RG. Comparison of changes in resistance of Haemonchus contortus eggs following withdrawal of thiabendazole resistance. Res Vet Sci 1882;32:39-43. Lacey E. The role of the cytoskeletal protein, tubulin, in the mode of action and mechanism of drug resistance to benzimidazoles. Int J Parasitol 1988;18:885936. Lewis JA, Wu CH, Levine JH, Berg H. Levamisol resistants mutants of the nematode Caenorphabtidis elegans appear to lack pharmacological acetylcholin receptors. Neurosci 1980;5:967-89. Oppenoorth FJ. Insect resistance to insectisides as compared to that of parasites to anthelmintics. In: Borgsteede FHM, Henriksen SAa, Over HJ, eds. Facts and reflections IV, Commision of European Communities,1982:31-40. Endo- och ektoparasiter hos häst EVA OSTERMAN LIND Stora blodmaskar – Strongylus spp Förekomst Strongylus vulgaris är den vanligaste och mest patogena av de stora blodmaskarna. Förekomsten av och skadeverkningar orsakade av S. vulgaris har minskat i takt med ökad användning av effektiva avmaskningsmedel. I mitten av 70-talet utskiljde 65-70% av svenska hästar ägg från S. vulgaris och kolik till följd av infektion med denna mask var vanligt (1). Idag har andelen av äggpositiva hästar sjunkit till cirka 5% (3). Klinik Kolik är det vanligaste symtomet på infektion med S. vulgaris. Kolik framkallas av att larvernas migration orsakar inflammation och trombembolier i de mesenteriala kärlen med infarcering som följd. Man har även angivit minskat mesenterialt blodflöde, förändrad tarmmotorik och nervskador som orsak till kolik. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Behandling Kontrollprogram för hästens parasiter är i grunden utformade för att komma till rätta med problem orsakade av S. vulgaris. Känsligheten hos vuxna maskar är hög mot de avmaskningsmedel som finns på den svenska marknaden. Effekten på migrerande larver skiljer sig däremot mellan olika avmaskningsmedel. Ivermektin, moxidektin (ej registrerat i Norge) och fenbendazol i ökad dos uppges ha god effekt på arteriella stadier medan pyrantel inte avdödar dessa stadier i tillräcklig omfattning. Strategiska avmaskningar mot stora blodmaskar bör utföras två gånger per år och sammanfaller med de som utförs mot små blodmaskar. Konstaterad förekomst av S. vulgaris bör alltid föranleda avmaskning. Små blodmaskar – Cyathostominae Förekomst För närvarande finns 51 arter beskrivna inom gruppen Cyathostominae, varav ett 30-tal förekommer i tempererat klimat (2). Tio av dessa arter är allmänt förekommande. Prevalensen av små strongylider bland svenska hästar är i det närmaste 100% och unga hästar bär i allmänhet på större parasitbördor än äldre (3,4). 113 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos häst Klinik Kliniska symtom orsakade av cyathostoma maskar ses främst i form av viktsförlust, nedsatt allmäntillstånd och olika grader av kolik. Dessutom förekommer ett definierat sjukdomssyndrom, larval cyathostomos, som är en allvarlig diarrésjukdom förknippad med massutträde av cyathostoma larver från tarmslemhinnan. Sjukdom utbryter företrädesvis under vårvintern hos hästar ≤ 5 år. Ofta har dessa hästar avmaskats en kort tid före sjukdom. Diagnos kan vara svår att ställa och baseras till stor del på anamnestiska uppgifter och närvaro av stora mängder 4:e stadiets larver i träcken. I Sverige finns endast ett fåtal verifierade fall av larval cyathostomos och det finns anledning att tro att sjukdomen är underdiagnosticerad. I Norge behandlar man emellanåt hästar med larval cyathostomos. Behandling Infektion med små blodmaskar förebyggs genom betesplanering och beteshygien i kombination med strategisk avmaskning. Vid avmaskning mot små strongylider är det väsentligt att känna till att en mindre parasitbörda alltid finns kvar på grund av att inhiberade larver i tarmslemhinnan har en nedsatt känslighet för anthelmintika. Dessa larver utvecklas till könsmogna maskar inom en viss tid efter avmaskning, hur lång tid beror bland annat på vilket avmaskningsmedel som använts. I Sverige undersöktes 1995 effekten av ivermektin och pyrantel på utskiljningen av strongylida ägg hos hästar för att fastställa s k ”egg reappearance period” (ERP), tidsperioden mellan avmaskning och ny äggutskiljning. Undersökningen visade att ERP för ivermektin var åtta veckor och för pyrantel fyra veckor (5). ERP för moxidektin uppges vara minst tolv veckor. Åtminstone tio av de mest förekommande arterna inom Cyathostominae har utvecklat resistens mot anthelmintika. Anthelmintika indicerade att använda mot Cyathostominae är pyrantel (Banminth® och Pyrantel®), ivermektin (Ivomec®) och moxidektin (Cydectin®, endast Sverige), av vilka samtliga har god effekt mot vuxna maskar. Dessutom har det visats att moxidektin har effekt på inhiberade larver och larver under utveckling (6), och ivermektin har effekt mot sena luminala larvstadier. I Norge är även bensimidazolpreparat registrerade för avmaskning mot små blodmaskar. De rekommendationer som för närvarande (1999) är aktuella vid Avdelningen för parasitologi, i Uppsala är följande: Skilj mellan hästarnas sommar- och vinterhagar. Avmaska tre dagar före betessläpp eller vid motsvarande tidpunkt, och därefter med jämna intervall till och med installning/byte till vinterha- 114 ge. Hur ofta man behöver avmaska beror bland annat på betestillgång, typ av anläggning, ålder på hästarna och avmaskningsmedel. Alla hästar i samma hage avmaskas samtidigt och med samma preparat. Nyinkomna hästar avmaskas tre dagar innan de släpps i hagarna. Träckprovsundersökning bör utföras regelbundet och lämplig tidpunkt är på våren före avmaskning och betessläppning. Spolmask – Parascaris equorum Förekomst Spolmaskinfektion är vanligt hos föl och unghästar. En åldersberoende immunitet börjar utvecklas redan vid sex månaders ålder vilket leder till att frekvensen infekterade hästar sjunker med stigande ålder. En fältstudie som utfördes i Sverige 1995 visade att 22% av alla ettåriga och 5% av alla tvååriga hästar utskiljde spolmaskägg. Klinik Spolmaskinfektion förknippas vanligen med foderleda, nedsatt tillväxt, ruggig hårrem och hängbuk. När larverna migrerar från lungorna till digestionskanalen kan emellanåt symtom ses i form av hosta och muköst näsflöde. De vuxna spolmaskarna lever fritt i tarminnehållet och suger i sig näringsämnen. Härigenom minskas hästens näringsupptag vilket ger försämrad tillväxt. Det förekommer även att stora mängder spolmask orsakar tarmobstruktion som i värsta fall leder till ruptur av tarmen. Behandling Spolmaskägg kan överleva i miljön i flera år, vilket gör det svårt att få bukt med spolmaskproblem i en drabbad besättning. God stallhygien med regelbunden mekanisk rengöring och undvikande av vattenspill är av stor profylaktisk betydelse liksom betesrotation och betesvila. Samtliga avmaskningsmedel som är registrerade för användning på häst har rapporterats vara effektiva mot spolmask. I vissa fall har vi dock observerat en reducerad effekt, vilket vi ännu inte har någon förklaring till. Hästägare rekommenderas att avmaska föl vid åtta och 16 veckors ålder. Om man har ett stort antal föl bör dessa indelas i åldersgrupper som behandlas vid olika tillfällen. I januari-februari bör man undersöka spolmaskstatus hos unghästar och avmaska när indikation föreligger. Fölmask – Strongyloides westeri Förekomst Ägg från S. westeri påvisas framför allt hos två till tre veckor gamla föl. En utbredd användning av iver- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos häst mektin sedan 1980-talet anses ha bidragit till att S. westeri har minskat (7). Vi har inga uppgifter om den allmänna situationen i Sverige, men vid träckprovsundersökning av föl vid ett stuteri varannan dag från nionde till 21:a levnadsdagen fann vi inga ägg av S. westeri. Provtagning av föl äldre än sex veckor vid samma stuteri visade däremot att flera föl utskiljde sådana ägg. Klinik Fölmask associeras med en lindrig diarré som uppträder vid cirka tio dagars ålder. Man har dock aldrig lyckats visa något klart samband mellan S. westeri och földiarré utan misstänker att bakgrunden till diarrén är multifaktoriell. Fölen bruka tillfriskna av sig själva. Det är inte ovanligt att man finner ägg från S. westeri i träck från kliniskt friska föl. Behandling Man har visat att moxidektin/ivermektinbehandling av stoet i samband med förlossning eller benzimidazolbehandling (ökad dos) av fölet vid fyra till sju dagars ålder ger en markant minskad förekomst av S. westeri hos fölet. Vid Parasitologen rekommenderar vi avmaskning om det föreligger problem med földiarréer och förekomst av fölmask. Springmask – Oxyuris equi Springmask är en vanligt förekommande mask som i regel inte har någon klinisk betydelse för hästen. Maskhonorna kan orsaka klåda runt anus i samband med äggläggning. Springmask kontrolleras genom adekvat stallhygien och de avmaskningar som utförs mot strongylida maskar. Lilla magmasken – Trichostrongylus axei T. axei är en av de få parasiterna som kan infektera både idisslare och hästar. Vid träckprovsundersökning av 461 hästar som slaktades i Linköping, Sverige, 1992-1993 fann man att 1,3% av hästarna utskilde ägg från T. axei (4). Masken har sannolikt störst betydelse för hästar som sambetar med idisslare då dessa ofta är infekterade med T. axei. Kraftiga infektioner kan orsaka inflammation i magslemhinnan med polypliknande lesioner. Bandmask – Anoplocephala perfoliata Förekomst I Sverige, liksom i andra länder, är A. perfoliata en av de vanligast förekommande maskarna hos häst. I Linköpingsstudien 1992-1993 fann man att 65% av Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 hästarna var infekterade med bandmask och 14% hade fler än 100 maskar (8). I en motsvarande undersökning i Norge fann man att 20% av hästarna var infekterade med bandmask och att permanenta beten utgjorde en signifikant riskfaktor för infektion (9). Klinik Bandmask orsakar slemhinneskador vars omfattning står i proportion till antalet maskar. Samband mellan bandmaskinfektion och kliniska symtom är fortfarande föremål för undersökning. Forskning i England har visat att A. perfoliata utgör en riskfaktor för spasmisk kolik och ileumimpackning (10). Behandling För närvarande används dubbel normaldosering av pyrantel (Banminth® och Pyrantel®) vid avmaskning mot A. perfoliata. Pyrantel har dock inte fullgod effekt på omogna stadier. Prazikvantel är en substans som har god effekt mot olika bandmaskar och den kommer förmodligen att inom kort registreras för användning på häst (11). Vid Parasitologen rekommenderas hästägare att avmaska vid påvisad infektion eller vid klinisk misstanke om bandmaskproblem. Styngfluga – Gasterophilus intestinalis Förekomst Styngflugan förekommer lokalt i hela Sverige och Norge. Prevalensen av flugan tycks emellertid ha minskat sedan 1970-talet, troligen till följd av att en stor andel av de svenska hästarna rutinmässigt avmaskas med ivermektin på hösten. I den tidigare nämnda svenska slakteristudien fann man att 18% av hästarna som slaktades mellan oktober och december var infekterade med styngfluga (4). Klinik Närvaron av larverna i magsäcken ger i allmänhet inte upphov till kliniska symtom även om det finns beskrivet att kraftig infektion kan leda till inflammatoriska reaktioner med ulceration som följd. Behandling Genom att mekaniskt avlägsna äggen från hästarnas päls kan man förebygga infektion. Avmaskning med ivermektin efter installning på hösten har god effekt mot larverna och rekommenderas i de fall man kan förmoda att hästarna har infekterats. Effekten av moxidektin mot styngflugelarver är enligt tillverkaren bäst mot 2:a och 3:e stadiets larver. 115 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos häst Löss – Werneckiella (Damalinia, Bovicola) equi (pälsätande) och Hematopinus equi (blodsugande) Det händer att hästar infekteras av löss på vårvintern när vinterpälsen fortfarande är kvar. Ofta drabbas endast ett fåtal hästar i besättningen och dessa bör behandlas utvärtes två gånger med 14 dagars mellanrum. För detta ändamål finns endast ett registrerat preparat, Neguvon® (metrifonat). Eftersom det kan vara praktiska svårigheter med bad finns behov av alternativa preparat. Knott – Culicoides spp (svidknott) och Simulium spp (knott) Knott kan vara mycket plågsamt för betande hästar, i synnerhet kvällstid när svidknott är som mest aktiva. Vissa individer, framför allt islandshästar, kan utveckla en säsongsmässig återkommande allergisk dermatit, s k sommareksem. Dessa hästar kan skyddas med täcken och huvor eller genom installning kvälls- och nattetid. Det finns även permitrininnehållande preparat, Switch® och Chevalet®, vilka säljs som bekämpningsmedel i Sverige. I Norge kan veterinärer få tillgång till preparaten genom att ansöka om licens. Möjligen kommer preparaten att registreras även i Norge år 2000. Diagnostik genom makroskopisk inspektion Makroskopisk undersökning av träck kan vara av värde bland annat vid diagnos av larval cyathostomos, då en stor mängd larver kan förväntas finnas i avföringen. Genom inspektion av hästens päls kan Gasterophilus-ägg och lusangrepp upptäckas. Diagnostik genom träckprovsundersökning McMastermetoden McMastermetoden används för kvantifiering av ägg från framför allt strongylida maskar och spolmask. Metoden lämpar sig väl för att övervaka smittspridning till miljön hos grupper av hästar. Regelbunden träckprovsundersökning är nödvändigt för att kunna utvärdera betesrutiner och effekt av avmaskning i en besättning. Det är omöjligt att bestämma den totala parasitbördan hos enskilda hästar genom äggräkning, eftersom larvala stadier inte producerar ägg, samt att antalet ägg som produceras av maskhonorna varierar kraftigt. Dessutom påverkar konsistensen på avföringen resultatet av äggräkningen. Sålunda kan parasitism vara orsak till sjukdom även om antalet ägg per gram träck (EPG) är lågt, liksom höga EPG-värden kan förekomma hos kliniskt friska hästar. 116 Undersökningsfynd måste alltid relateras till anamnes och kliniska symtom. Larvkultivering Ägg från Strongylus spp och Cyathostominae är snarlika och för att kunna avgöra om ägg härrör från S. vulgaris krävs det att träck kultiveras vid 25°C i tio dygn så att larvstadium 3 utvecklas. Genom att sedan studera larvernas morfologi kan dessa identifieras. Sedimentations- och flotationsmetod Det är svårare att påvisa bandmasksägg än rundmasksägg och därför använder man en modifierad sedimentations- och flotationsmetod som utgår från en större mängd träck än vid McMastermetoden. Vid lindrig-måttlig bandmaskinfektion kan man härigenom finna ägg hos cirka 30% av infekterade hästar (8). Känsligheten hos metoden ökar med stigande grad av infektion (8). Övrigt Ägg från springmask påvisas lättast genom att man med tejp trycker runt anus och därefter undersöker och identifierar eventuella ägg i mikroskop. Referenser 1. Nilsson O & Andersson T. Strongylus vulgaris hos häst – epizootolgi och profylax. Svensk VetTidn 1979;31:148-56. 2. Lichtenfels JR, Kharchenko VA, Krecek RC, Gibbons LM. An annotated checklist by genus and species of 93 species level names for 51 recognized species of small strongyles (Nematoda: Strongyloidea: Cyathominea) of horses, asses and zebras of the world. Vet Parasitol 1998;79:65-79. 3. Osterman Lind E, Höglund J, Ljungström B-L, Nilsson O, Uggla A. A field survey on the distribution of strongyle infections of horses in Sweden and factors affecting faecal egg counts. Equine vet J 1999; 31:68-72. 4. Höglund J, Ljungström B-L, Nilsson O, Lundquist H, Osterman E et al. Occurrence of Gasterophilus intestinalis and some parasitic nematodes of horses in Sweden. Acta vet Scand 1997;38:157-66. 5. Osterman E, Nilsson O, Höglund J, Uggla A. Behandling av strongylida maskar hos häst. Avmaskningsintervall för ivermektin och pyrantel. Svensk VetTidn. 1996;48:281-4. 6. Chapman MR, Scholl PJ, French DD, Klei TR. Efficacy of moxidectin gel against encysted stages of equine cyathostomes. In: Abstracts from the 17:th International conference of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology. Köpenhamn, 1999: b.1.07. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos häst 7. Lyons ET, Tolliver SC, Drudge JH, Granstrom DE, Collins SS. Natural infections of Strongyloides westeri: prevalence in horse foals on several farms in central Kentucky in 1992. Vet Parasitol 1993;50:101-7. 8. Nilsson O, Ljungström B-L, Höglund J, Lundquist H, Uggla A. Anoplocephala perfoliata in horses in Sweden: prevalence, infection levels and intestinal lesions. Acta vet Scand 1995;36:319-28. 9. Ihler CF. The prevalence and epidemiology of Anoplocephala perfoliata infection in Norway. Vet Res Commun. 1995;19:487-94. 10. Proudman CJ, French NP, Trees AJ. Tapeworm infection is a significant risk factor for spasmodic colic and ileal impaction colic in the horse. Equine vet J 1998; 30:194-99. 11. Slocombe O. A dose titration trial with praziquantel oral paste in equids with Anoplocephala perfoliata. In: Abstracts from the 17:th International conference of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology. Köpenhamn, 1999:b.1.06. Endoparasiter – hund DAN CHRISTENSSON I Sverige har påvisats cirka 25 olika arter av endoparasiter hos hund. Hos flertalet hundar påvisas vanligen inga parasiter. I den mån vuxna hundar har parasiter är mängden vanligen låg och förorsakar inga kliniska symtom. Samtidig infektion med rund- och bandmaskar är sällsynt hos hund varför något behov av kombinationspreparat egentligen inte föreligger. Behandling är, med några få undantag, bara indicerad vid påvisad förekomst av parasiter. De endoparasiter som finns hos hund är gemensamma med de hos räv med undantag av en del koccidiearter. Tarmparasiter Spolmaskar Förekomst Två arter spolmask finns, Toxocara canis och Toxascaris leonina. Knappt 5% av vuxna hundar i tätort har spolmask, en nivå som tycks vara likartad över hela Västeuropa. Oftast påvisas T. canis. Hos valpar är T. canis betydligt vanligare förekommande framför allt i större hundpopulationer som kennlar, draghundsgrupper m fl T. leonina är mindre vanligt förekommande och påvisas främst hos vuxna hundar. Denna art kan också förekomma hos katt, även där mindre vanligt förekommande. Båda spolmaskarterna förekommer vanligt hos vild rödräv. Viktigaste smittvägar till valpar är intrauterin och galaktogen. För vuxna hundar är smittvägarna via parateniska värdar samt per oral. Klinik Via de intrauterina och galaktogena smittvägarna kan stora mängder larver överföras och skadorna hos valparna är beroende av mängden mask. Dessa mas- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 klarver växer från cirka 1 mm längd till 5-10 cm inom tre veckor. Hos mycket kraftigt infekterade valpar kan detta leda till förstoppning och död. Svullen buk (ascites), hosta och näsflöde (verminös pneumoni) hos valpar är tecken på kraftig spolmaskinfektion. En lindrig till måttlig spolmaskinfektion orsakar mer ospecifika symtom som avmagring, dålig tillväxt, ruggig päls, trötthet, dålig aptit, kräkningar, slemmig avföring, anemi och kan hos snabbvuxna raser bidra till rakitis. Vuxna hundar visar sällan kliniska symtom, sannolikt tack vare under uppväxten förvärvad immunitet. Stress, tumörer och andra immunodepressiva tillstånd kan orsaka att spolmask åter kan etablera sig. De, hos en vuxen tik inhiberade larverna, ger inga kliniska symtom. Dessa larver kan undantagsvis reaktiveras hos en löpande tik och i ringa omfattning nå tikens tarm och där utvecklas till könsmogna maskar. Diagnostik Adulta spolmaskar påvisas ibland i avföringen. Det händer också att maskar kräks upp. De är då 3-10 cm långa, 1-3 mm grova, runda, gulvit-brunröda maskar. Vid träckprovsundersökning med en flotationsteknik kan spolmaskägg påvisas. Enstaka maskar liksom larver kan ej påvisas då dessa ej avger ägg. Valpkull som ej avmaskats bör undersökas avseende förekomst av ägg från spolmask under sin fjärde levnadsvecka. Behandling Dräktiga tikar med förmodad förekomst av inhiberade spolmasklarver eller hennes valpar bör avmaskas profylaktiskt. Tiken ges 50 mg fenbendazol granulat per kg kroppsvikt dagligen från dräktighetens 40:de dag t o m 14 dagar post partum. Alternativt be- 117 Bakgrundsdokumentation Endoparasiter – hund handlas valparna före sin 21:a levnadsdag då maskarna når adult, äggproducerande utvecklingsstadium. Tiken bör då undersökas på förekomst av maskägg strax före beräknad valpning eller avmaskas vid samma tidpunkt. Registrerade substanser med indikation spolmaskar är (pro)bensimidazoler, pyrantel och nitroskanat. Valpar avmaskas lämpligen med en (pro)bensimidazol eller nitroskanat var fjärde vecka från sin andra t o m sin tolfte levnadsvecka eller med pyrantel varannan vecka under samma period. En avmaskningskur med (pro)bensimidazoler måste omfatta tre dagar i följd för att fullgod effekt skall erhållas. Valpar bör avmaskas inte bara för sin egen hälsas skull utan även för att bryta smittcykeln så att tiken inte reinfekteras då äggen kan överleva mycket lång tid i miljön. Avmaskning bör också göras med hänsyn till att spolmask är en zoonos (visceral larva migrans, okulär toxocaros). Äldre unghundar och vuxna hundar avmaskas vid konstaterad parasitförekomst, en till två behandlingar med 14 dagars mellanrum är tillräckligt. Vuxna hundar i större populationer som kennlar kan behöva ett regelbundet, profylaktiskt avmaskningsprogram. Någon regelbunden avmaskning av flertalet vuxna hundar är dock ej påkallad då cirka 95% av dessa inte har någon inälvsmask. De, för andra indikationer ofta använda makrocykliska laktonerna, har också en god anthelmintisk effekt mot spolmaskar samt en del andra nematoder. För avermektin har dock letala CNS-störningar rapporterats. I städer och framför allt kring barns lekplatser bör hundfekalier uppsamlas och omhändertas. I kennlar kan rengöring ske med hett vatten (90° C, spola 1 min per m2) eller kraftiga desinfektionsmedel innehållande fenoler eller koldisulfider. Hakmaskar Förekomst Två hakmaskarter finns, Uncinaria stenocephala och Ancylostoma caninum. I norra Europa är U. stenocephala förhärskande art, den enda art som påvisas i Sverige. Hakmask hos hund är mindre vanligt förekommande än spolmask. Kennlar infekterade med hakmask är ovanliga. A. caninum påträffas ibland hos importerade hundar. Från dessa hundar kan smittspridning ske till andra hundar inom samma hundgård. U. stenocephala finns hos flertalet vilda rävar. Smittvägar är för U. stenocephala vanligen per oral och via parateniska värdar, sällan galaktogen För A. caninum anses galaktogen och perkutan smittväg viktigast men även per oral och via parateniska värdar förekommer. 118 Klinik De kliniska symtomen är mest framträdande hos unga hundar. Hos äldre djur kan immunitet ha hunnit utvecklas. Då infektion hos hund i Sverige är mindre vanlig bör man dock beakta möjligheten av att även en vuxen hund kan vara helt naiv avseende hakmask. Adulta hakmaskars näringsupptag sker genom blodsugning i tunntarmen, vilket kan leda till anemi, blodtillblandning i avföringen, och lös oformad träck. Vidare kan man se trötthet, avmagring, kräkningar, dålig aptit och glanslös, ruggig päls. Hos äldre hundar med kronisk hakmaskinfektion kan ses mikrocytär, hypokrom anämi till följd av kronisk järnbrist. Upprepad perkutan infektion med larver av A. caninum kan ge upphov till en kliande dermatit. Erytem i huden mellan tårna kan också ses. Centralnervösa symtom kan uppträda framför allt vid infektion med A. caninum orsakad av anemin. Diagnostik Adulta, 1/2-1cm långa trådsmala vita-röda maskar kan ibland ses i avföringen. Vid träckprovsundersökning med en flotationsteknik kan hakmaskägg påvisas. Enstaka maskar liksom larver kan ej påvisas då dessa ej avger ägg. Det bör påpekas att ägg av hundens hakmaskar är mycket lika ägg av många tarmmaskar hos hästar och idisslare. Dessa parasiters ägg kan förekomma som tarmpassanter i hundars fekalier. Behandling Behandling sker endast efter påvisad förekomst av parasiten. Behandlingsresultatet bör följas upp med träckprovsundersökningar efter två till fyra veckor då i kroppen inhiberade larver kan ha reaktiverats. Det kan ta flera månader innan ”inneliggande lager” har tömts. Kennlar och valpar avmaskas efter samma behandlingsrutiner och med samma terapeutika i samma doser som vid infektion med spolmask. Avmaskning av dessa parasitarter bör också göras, i de fall de uppträder, med hänsyn till att de är zoonotiska agens. Smittrengöring av golv mm, kan göras med högtrycksspruta eller varm lut. Piskmask Förekomst Piskmask, Trichuris vulpis, förekommer ovanligt – sällsynt hos svenska hundar. Sannolikt är klimatet för kallt för att utveckling av larver i ägget skall hinna ske under en normal sommar. Hos importerade hundar förekommer parasiten vanligare beroende på ursprungsland. I kennlar med importerade djur kan smittspridning ske. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Endoparasiter – hund Klinik Vid kraftiga infektioner ses aptitlöshet, vattnig-blodig diarré, uttorkning. Vanligare är dock subkliniska infektioner med inga eller ospecifika symtom. Diagnostik Träckprovsundersökning med flotations- och sedimentationsteknik för påvisande av ägg med typiskt utseende. Behandling Bensimidazoler i rekommenderad dos har effekt mot adulta piskmaskar då dessa upptar näring. Näringsupptaget sker dock ej kontinuerligt varför avmaskningskuren av detta skäl bör upprepas om två till tre veckor. Larvernas utvecklingstid i tunn- och grovtarmsslemhinnan är 70-104 dagar. Under denna period är anthelmintikas effekt ingen-ringa. Träckprov från hundar som behandlas under presumtiv prepatensperiod bör därför undersökas igen efter cirka tre månader. Bandmaskar Förekomst Hos hundar förekommer flera arter av bandmaskar, dessa förekommer också hos vilda rävar. Modern hundhållning har lett till att flertalet hundar löper liten risk att infekteras. I Sverige förekommer Taenia hydatigena (mellanvärdar: större gräsätare, allätare), T. pisiformis (harar, kanin, gnagare), T. cervi (hjortdjur), T. multiceps (får, gräsätare ev. människa), Echinococcus granulosus (gräsätare, allätare inklusive människa), Mesocestoides spp (gnagare, grodor, fåglar, hund!) och Diphyllobothrium latum (gädda, lake, abborre, gärs). Klinik Infektion med bandmask ger som regel inga kliniska symtom. Undantagsvis ses matsmältningsrubbningar och lös avföring. Diagnostik Oftast uppmärksammas infektionen av att djurägaren ser enstaka proglottider i avföringen eller krypande runt anus, på svansen eller korset. Ibland kan hela kedjor av proglottider ses i avföringen. Proglottidernas morfologi är av diagnostiskt värde vilket är av praktisk betydelse dels för val av terapi dels för att utreda hur hunden blivit smittad. Bandmaskar avger ägg oregelbundet, Taenia-arterna endast undantagsvis. Ägg av D. latum kan dock påvisas i träckprov. Såväl flotations- som sedimentationstekniker bör användas. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Terapi Bandmask behandlas vid påvisad förekomst, helst bör artbestämning göras. För prazikvantel redovisas mycket god effekt mot samtliga bandmaskar. Engångsdos är som regel tillfredsställande. Mot D. latum skall förhöjd dosering (8x) användas. Substansen finns i tablett och som injektabile. Prazikvantel i bredspektrumanthelmintika kan ej ges i förhöjd dos. Även bensimidazoler har effekt mot vissa grupper av bandmask. För fenbendazol anges Taenia-arter och Mesocestoides som behandlingsbara, för flubendazol anges T. pisiformis, för mebendazol anges dessutom T. hydatigena och E. granulosus. Tarm- och leverflundror Tarmsugmaskarna Alaria alata och Cryptocotyle lingua liksom leverflundran Pseudamphistomum truncatum har påvisats vid enstaka tillfällen hos hund och räv. Försöksvis torde prazikvantel prövas som terapeutikum. Giardia sp Förekomst, klinik Giardia påvisas ibland hos hund. I de fall där parasiten har påvisats har det varit i större hundpopulationer. Parasiten uppträder ofta som en opportunist, dvs i samband med stress, plötsliga foderbyten eller tarmstörningar av andra orsaker. Man kan se katarral enterit eller lös och riklig faeces. Huruvida Giardia hos hund är en specifik art eller gemensam med människans är inte helt utrett. Diagnostik Träckprovsundersökning med olika anrikningsförfaranden, direkt färgning eller immunfärgning. Behandling Korrigering av utlösande faktor. Terapeutika: metronidazol, försöksvis även fenbendazol och andra bensimidazoler. Profylaktiskt kan vaccination prövas i större hundgrupper som t ex draghundar. Koccidier Förekomst Hos hund förekommer ett flertal koccidiarter även i Sverige. I låg frekvens påvisas Isospora canis och I. ohioensis. Förekomsten av hundens olika Sarcocystisarter är ofullständigt känd, en del arter är också gemensamma med räv. S. cruzei och S. tenella har påvisats. Neospora caninum har isolerats från CNS från hund i Sverige. Hund har även visats kunna vara huvudvärd för Neospora. 119 Bakgrundsdokumentation Endoparasiter – hund Klinik Isospora canis kan framför allt hos valpar orsaka diarré, oftast påvisas dock Isospora-arter som opportunister tillsammans med t ex spolmask. Infektion med Sarcocystis spp. förlöper symtomlöst. N. caninum kan infektera hund CNS och förorsaka vinglighet och bakdelsparalys i en valpkull. N. caninum har också visats orsaka pyogranulomatös dermatit. Diagnostik Förekomst av Isospora- och Sarcocystis-arter kan göras i träckprov med en flotationsmetod. Antikroppar mot Neospora kan påvisas i serum. Behandling Infektion med Isospora-arter och N. caninum kan behandlas med trimetoprimsulfa. Kutan infektion med N. caninum har behandlats med klindamycin. Lungmaskar Förekomst, klinik, diagnostik och behandling Förekomst av lungmaskarna Capillaria aerophila och Crenosoma vulpis har vid enstaka, sällsynta tillfällen påvisats hos hund. Dessa arter är vanligt förekommande hos räv. Luftrörsmasken Filaroides (Oslerus) osleri har också påvisats vid några få tillfällen. Infektionen med lungmaskar är oftast symtomlös. Parasitförekomsten har påvisats som bifynd vid träckprovsundersökning. Luftrörsmaskarna har orsakat kronisk hosta och avslöjats vid bronkoskopi. Behandling med fenbendazol i tre till fem dagar har varit framgångsrik. Vid infektion med F. osleri kan maskkuren behöva upprepas. Övriga organ Toxoplasma Förekomst, klinik, diagnostik, behandling Infektion med Toxoplasma kan förekommande hos hund. Akut eller kronisk toxoplasmos förlöper van- 120 ligen subkliniskt. En mängd ospecifika symtom från respirationsvägar, CNS, hjärta och muskler kan förekomma. Flera serologiska tekniker finns. Titerbestämning av parprov kan vara av diagnostiskt värde. Litteratur Boch J, Supperer R. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 3. Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1983. Bowman DD. Georgi’s Parasitology for Veterinarians 6th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia. 1995. Christensson D. Toxocara and related ascarid roundworms in some Swedish animals – ocurrence and prevention. Information, -Åbo, -Akademi, – Finland. 1983;17:14-5 Dubey JP, Metzger FL Jr., Hattel AL, Lindsay DS, Fritz DL. Canine cutaneous neosporosis: clinical improvement with clindamycin. Veterinary-Dermatology. 1995;6:1:37-43. Eckert J, Kutzer E, Rommel M, Bürger H-J, Körting W. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 4. Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1992. Mayhew IG, Smith KC, Dubey JP Gatward LK, McGlennon NJ. Treatment of encephalomyelitis due to Neospora caninum in a litter of puppies. Journal-of-Small-Animal-Practice. 1991;32:12:60912. Mehlhorn H, Düwel D, Raeter W. Diagnose und Therapie der Parasiten von Haus- Nutz- und Heimtieren. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1986. Skarman O. Förekomst av mag- tarm-parasiter hos vuxna hundar i Sverige. Svensk Veterinärtidning. 1999,805-9. Soulsby EJL. Helminths, Arhtropods and Protozoa of Domesticated Animals. Ballière Tindall, London 7th ed. 1986. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling TOR LIE ULSTEIN Til ektoparasittene regnes en mer eller mindre velavgrenset gruppe leddyr (arthropoder) som skaffer seg næring fra andre levende dyrs kroppsoverflate (1). Gruppen består av insekter (Insecta) og midd (Acari) med varierende parasittære egenskaper og vertsavhengighet. I Tabell I (a og b) presenteres ektoparasitter som kan forekomme hos hund i Norge inndelt etter egenskaper av betydning for sykdomsutvikling, bekjempelse og behandling. I Tabell Ia finnes insek- ter og midder med en mindre utpreget snyltertilværelse. De befinner seg mer eller mindre sporadisk og temporært på vertsdyret og kan snylte på forskjellige dyrearter. De stasjonære arthropodene i Tabell Ib er mer typiske og spesialiserte parasitter. De oppholder seg hele den parasittiske fasen av livssyklus på verten som ofte er en bestemt dyreart. Denne sorteringsmåten er funnet praktisk og nyttig i klinisk sammenheng, men grensen mellom gruppene er flytende. Den voksne katteloppa for eksempel regnes nærmest som en stasjonær ektoparasitt hos hund. Tabell Ia. Temporære (og mindre vertsspesifikke) ektoparasitter hos hund. Norske navn står i vanblig parentes. Arter med tvilsom forekomst i Norge står i hakeparentes. Klasse/underklasse Arachnida (edderkoppdyr) Acari (middedyr) Orden/familie/sekt/art Infeksjonsmåte Stadium og habitat hos hund Orden: Metastigmata (flått) Ixodes ricinus (skogsflått) Rhipicephalus sanguineus (husflått) Etc (eks dueflått) Kontakt med vegetasjon der det finnes flått Flåtten uppsøker dyret (innendørs) Larver, nymfer og imago suger blod Larvet, nymfer og imago suger blod Orden: Prostigmata [Neotrombicula autumKontakt med larvebefengt vegetasjon nalis (høstmidd)] Orden: Mesostigmata Dermanyssus gallina Nymfer og imago oppsøker dyret (natten) (fugelmidd) Etc (eks diverse fuglemidder) Orden: Siphonaptera (lopper) Ctenocephalides felis, C. canis (katteloppe, hundeloppe) Ceratophyllus gallinae (fugleloppe) Pulex irritans (svine-, menneskeloppe) Etc (eks grevling-, ekorn-, rotteloppe) Orden: Heteraptera (teger) Cimex lectularis (veggedyr) Etc (eks flaggemustege,) svaletege) Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Larvene suger blod Nymfer og imago suger blod Direkte/indirekt kontakt med smittet katt eller hund Voksne hann- og hunnlopper suger blod. Egg legges i pelsen Direkte/indirekt kontakt med smittet vert (reir/hi) Voksne hann- og hunnlopper suger blod Dyrene oppsøker fugler og pattedyr (om natten) Flere stadier (5 nymfestadier) suger blod 121 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling Klasse/underklasse Orden/familie/sekt/art Infeksjonsmåte Stadium og habitat hos hund Insecta (insekter) Orden: Diptera (tovinger) Hippoboscidae (lusfluer) Hippobosca equina Imago har vinger og kan uppsøke vertsdyret (hesteflue) Melophagus ovinus Direkte/indirekt kontakt med smittet vertsdyr (sauekrabbe) Lippoptena cervi I perioder med vinger kan imago oppsøke (hjortelusflue) verten Etc (eks svalelusflue) Tabanidae (klegg) Hanner oppsøker dyret Simulidae (knott) Hanner oppsøker dyret Eks Simulius spp (tuneflua) Ceratopogonidae (svinknott) Hanner oppsøker dyret Culicidae (stikkemygg) Hanner oppsøker dyret Muscidae (fluer) Hanner og hunner oppsøker dyret Eks Musca domestica Eks (huseflue) Eks Stormoxys calcitrans Eks (stallflue) Calliphoridae (spyfluer) Voksne hunner legger egg på skadet hud Eks Lucilia spp (grønn spyeflue) Eks Calliphora spp (blå spyeflue) Imago (larver og pupper bara på hovedverten) suger blod Voksne hunner suger blod Voksne hunner suger blod Voksne hunner suger blod Voksne hunner suger blod Hanner og hunner suger blod Larvene snylter i sykt vev Tabell Ib. Stasjonære (og relativt vertsspesifikke) ektoparasitter hos hund. Norske navn står i vanlig parentes. Arter med tvilsom forekomst i Norge står i hadeparentes Klasse/underklasse Arachnida (edderkoppdyr) Acari (middedyr) Orden/familie/sekt/art Orden: Prostigmata Cheyletiella spp Cheyletiella yasguri (hundepelsidd) Cheyletiella blakei (kattepelsmidd) Cheyletiella parasitivorax (kaninpelsmidd) Demodex canis (hundens hårsekkkmidd) Orden: Astigmata Sarcoptes scabiei var vulpes (skabbmidd) Otodectes conotis (øremidd) Orden: Mallophaga (pels/fjørlus) Trichodectes canis (hundens pelslus) [Heterodoxus sprniger (langbent lus)] Insecta (insekter) 122 Orden: Anoplura (blodlus) Linognatus setosus (hundens blodlus) Infeksjonsmåte Stadium og habitat hos hund Direkte/indirekt kontakt med smittet vertsdyr Alle stadier (egg → imago); på hudoverflaten og i hårlaget. Direkte/indirekt kontakt med smittet hund Alle stadier (egg → imago); i hårsekken Direkte/indirekt kontakt med smittet hund eller rev Direkte/indirekt kontakt med smittet hund katt eller rev Alle stadier (egg → imago); i/på huden Alle stadier (egg → imago); vestentli i ørene Direkte/indirekt kontakt med smittet hund (ulv) Alle stadier (egg → imago); på huden/i hårlaget. Suger ikke blod Direkte/indirekt kontakt med smittet hund Alle stadier (egg → imago); på huden/i hårlaget. Nymfer og imago suger blod Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling Forekomst Alle parasittene oppført i Tabell I er påvist i Skandinavia, men forekomsten varierer i de enkelte landene (2,3,4,5). Både hunde-, katte- og menneske/ svineloppe finnes i Danmark og er en viktig årsak til hudproblemer hos hund der (6). Katteloppa påvises relativt hyppig i sørlige deler av Sverige og regnes nå nærmest som endemisk der (7). Menneskeloppa er ikke påvist i Norge etter 1948 (3). Hundeloppa påvises sjelden i Norge mens funn av katteloppe er vanligere nå enn for få år tilbake (4). Når lopper påvises på hund i Norge, er det gjerne lopper med en annen dyreart som hovedvert, oftest fugler (4). Hunden er en tilfeldig vert (feilvert) som ikke gir loppene mulighet til å formere seg. Skogflåttens utbredelse i Norge og Sverige er relativt godt undersøkt og beskrevet (8,9). Husflåtten påvises sporadisk i forbindelse med import av dyr eller etter utenlandsopphold. Pga. vinterklimaet ser den ikke ut til å kunne etablere seg utendørs i Norge (3,4). Situasjonen er noe anderledes i Sverige og Danmark der den registreres oftere (10,11). Jordmidden Neotrombicula autumnalis forekommer visstnok i sørlige deler av Skandinavia (5), men er ikke påvist i Norge. Av fuglemiddene er den røde hønsemidden viktigst som sporadisk parasitt hos hund (4). Av insektene som er tatt med i Tabell Ia, har veggedyr (Cimex lectularius) og andre teger mindre betydning i våre dager (4,5). Hjortelusflua er rapportert som et problem i Norge (3,4,12) og blant mygg og knott må Tuneflua nevnes som spesielt plagsom i visse strøk (4). Larvene til spyfluearter tilhørende slekten Lucilia er stort sett de ansvarlige for myiasis under våre himmelstrøk (4). De stasjonære parasittene i Tabell Ib er alle, unntatt den langbente lusa Heterodoxus spiniger, endemiske i Skandinavia (13). I en nyere undersøkelse basert på gjennomgang av klinisk journalmateriale over en 5-årsperiode, var 63% av alle påviste ektoparasitter hos hund blod- eller pelslus, 9% hårsekkmidd, 5% øremidd og 5% pelsmidd (14). Undersøkelsen var gjort i Oslo, og tallene behøver ikke være representative for Norge som helhet. Blodlus er langt vanligere hos hund en pelslus (4). Av middene er hårsekkmidden den som mest kontinuerlig er tilstede i hundepopulasjonen vår. De andre, skabbmidden (Sarcoptes scabiei var. vulpes) og pelsmidden synes å opptre mer periodevis. Det er nesten alltid hundepelsmidden (Cheyletiella yasguri) som påvises hos hunden (4). Klinikk De forskjellige parasittenes betydning som sykdomsagens er ofte dårlig dokumentert selvom de aktuelle arthropodenes forekomst i et geografisk område er velkjent. Epidemiologiske undersøkelser gjort i ut- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 landet tyder imidlertid på at ektoparasittosene utgjør en meget stor sykdomsgruppe hos hund (15). Av 7201 hudpasienter ved Institutt for smådyrsjukdommer, Norges veterinærhøgskole i perioden fra januar 89 til mai 94 hadde 653 (ca. 9%) ektoparasitter (14). Antallet er høyt i et land der hunde- og katteloppe bare unntaksvis påvises. De temporære ektoparasittene kan ha stor betydning epidemiologisk som vektorer for høyst forskjellige agens. De kan fungere som spredere av en rekke viktige sykdommer både hos dyr og mennesker. Flåtten er en av de viktigste i verdenssammenheng, bare slått av myggen (1). Flåttbårne sykdommer hos menneske var tema på et terapiverksted arrangert av Läkemedelsverket i Sverige og Statens legemiddelkontroll i 1997 (8). Predisposisjon Mistanke om rase- eller kjønnsdisposisjon for insektangrep er ikke vitenskapelig bekreftet. Vertens reaksjoner på angrep derimot kan imidlertid bero på disposisjon. Betydelige variasjoner er meget sansynlig immunologisk betinget. Hos en hund med loppeallergi kan bare ett bitt gi kliniske problemer i opp til flere døgn. Det er en kompleks immunreaksjon med både straksreaksjon (Type I) og cellemedierte (Type IV) senreaksjoner (6,16-19). Unge, eldre og helsemessig svake dyr er disponert for parasittære lidelser i sin alminnelighet. En resistensnedsettelse må for eksempel ofte til for å utløse sykdommen demodikose. En stor prosentandel (30-80%) av dyrene i normale hundepopulasjoner er friske bærere av hårsekkmidden. Demodikose hos unge dyr (den juvenile formen) skyldes en genetisk betinget kutan immunsvikt (16-18). Hos eldre (adultformen) er immunsuppresjonen ofte sekundær til andre sykdommer. En suppresjonsfaktor som virker på T-lymfocyttene, er påvist i serum fra dyr med demodikose, men mye gjenstår av forskning før årsaken til predisposisjonen er fullstendig oppklart. En rasedisposisjon for demodikose synes helt klart å foreligge, men de utsatte rasene er ikke de samme i forskjellige deler av verden (16). Dermatologiske manifestasjoner og andre kliniske symptomer De temporære parasittenes betydning er relativt liten rent dermatologisk. Hudproblemene de forårsaker er ofte forbigående og bagatellmessige dersom sekundære komplikasjoner uteblir. De er også lite karakteristiske (16-18). Vi har flere eksempler på uspesifikke hudsyndromer hos hund som kan være forårsaket av temporære ektoparasitter (16-18). Bl a «Hot spot» som er en pyotraumatisk dematitt ofte lokalisert på bakparten. «Nasal eller facial pyodermi» er også mi- 123 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling stenkt. Det er en furunkuloselignende tilstand med eosinofili og typisk lokalisasjon. Videre kan urtikaria være en allergisk reaksjon utløst av insekteangrep (19). Hos hund opptrer den i form av vabler eller mer utbredte ødemer i hud og underhud (angionevrotisk ødem) ofte lokalisert til hoderegionen og forparten (19). Fokalt eosinofilt granulom kan også være en slik hypersensitivitetsreaksjon (19). Loppeallergi manifesterer seg på en spesiell måte hos hund med håravfall, flassdannelse og hudfortykkelser på dorsale og kaudale deler av stammen (6,7,19). Områder omkring anus er predileksjonssteder for spyfluer og myiasis. Toksineffekt av bitt eller stikk er mest typisk for ikke-parasittære skadedyr som bier, veps, maur osv (16-18). I motsetning til de temporære ektoparasittene forårsaker de stasjonære gjerne mer kroniske hudlidelser. De forskjellige parasittosene figurerer i lærebøkene som etablerte dermatologiske diagnoser (16-18). De har imidlertid flere symptomatologiske fellestrekk. Graden av affeksjon varierer fra en asymptomatisk tilstand til dype dermatitter. Kløe er typisk og mest uttalt ved sarkoptose. Det kan faktisk være det eneste symptomet (Scabies incognito) (16). Demodikose representerer et unntak. Kløe er sjelden og skyldes som regel sekundærinfeksjon. Mer veiledende enn morfologien er hudutslettenes lokalisasjon (16-18). Den faller stort sett sammen med parasittenes predileksjonssteder. Disse stedene er dorsale og bakre deler av ryggen (pelsmidd), lemmenes innerflate, axille- og lyskeregionen, ørerendene (skabbmidd) og hode, hals, forbein, bryst osv (hårsekkmidd, lus) (16-18). Påvirket allmenntilstand og symptomer fra andre organsystemer enn huden kan også følge ektoparasittsykdommene (16-18). «Tick paralysis» er ikke beskrevet i Skandinavia hos noen dyreart selvom enkelte av de ansvarlige vektorartene forkommer (eks. Ixodes ricinus). Anemi kan forekomme ved uttalt pedikulose, men også ved massive loppe- og flåttangrep. Den generelle helsetilstanden kan også være svekket hos pasienten fordi en annen sykdom er primærårsaken. Et typisk eksempel er generalisert demodikose. Sykdom som kan foreligge samtidig er for eks. hypotyreose, diabetes mellitus, hyperadrenokortisisme og maligne neoplasier (16-18). «Norwegian scabies» er en eldre betegnelse på alvorlig og generalisert sarkoptesskabb hos individer med svekket helsetilstand primært (16). Langtidsbehandling med kortikosteroider kan utløse demodikose og kompli- 124 sere de andre parasittosene, ofte til det ugjenkjennelige (steroidmodifisert ektoparasittose) (16-18). Forløp og prognose Hudaffeksjoner etter temporære ektoparasitter er som regel minimale og forbigående. Spontanhelbredelse er også mulig når pasienten er lettere angrepet av stasjonære parasitter. For lokalisert demodikose hos hunder <2 år er det nærmest regelen, men selvhelning kan også ses ved de andre parasittosene. Riktig behandling eliminerer som regel parasittinfeksjonen. Et viktig unntak er igjen demodikose der den generaliserte formen kan være behandlingsrefraktær (16-18,20). Diagnostikk En faglig begrunnet mistanke om etiologi bør som regel være basert på en innledende klinisk undersøkelse. Hele det kliniske bildet, både signalement, anamnese, kroppsundersøkelse og laboratorieundersøkelser er av interesse sammen med hudbildet. Hudmanifestasjonene kan nemlig være helt uspesifikke. De er ofte mer typiske for hunden som pasient enn for noen spesiell årsak. Primærutslettene blir fort endret pga. selvtraumatiserende kløe og sekundærinfeksjon. Klinikerens «teft» blir ofte avgjørende for valg av strategi og for undersøkelsens omfang. Å velge metode og metodikk etter etiologimistanke er viktig (17). Direkte påvisningsmetoder er gjengitt i Tabell IIa. Oppstillingen antyder hvilke metoder som er mest effektive ved de forskjellige parasittinfeksjonene. For tekniske detaljer om prøvetakingsmetodikk, og preparatfremstilling henvises til kliniske lærebøker (17) og fagtidsskrifter (21-24). Enkelte av metodene kan være for tidkrevende i den daglige klinikkrutinen. I en publisert undersøkelse av 25 hunder med typiske symptomer kunne det være nødvendig med hele 14 skrapprøver for å verifisere diagnosen sarkoptesskabb (25). Den pågående jakten på nye, alternative diagnostiske metoder har derfor sin berettigelse. En relativt spesifikk serologisk metode til påvisning av antistoffer mot sarkoptesmidd ble introdusert i 1995 av svenske forskere (26). Intrakutantest med loppeekstrakt kan brukes som veiledende diagnostisk metode ved loppeallerergi hos hund. Isolasjon fra loppekontakt og provokasjonstester blir også brukt. Ved mistanke om sarcoptesskabb kan diagnostisk terapi også være en faglig forsvarlig metode. Hudbiopsi gir ofte bare veiledende histologisk informasjon. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling Tabell II a. Ektoparasitter - diagnostiske tester. Metodevalg (1. 2. eller 3.valg) etter etiologimistanke Parasitt Loppe (Ctenocephalides o.a.) Lus (Linognathus, Trichodectes) Flått (Ixodes) �remidd (Otodectes) Pelsmidd (Cheyletiella) Skabbmidd (Sarcoptes) Hårsekkmidd (Demodex) Metode (M,m)* 1. Kjemming med loppekam 2. Inspeksjon med lys og lupe 1. Inspeksjon med lys og lupe (M) (M) (M) 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. (M) (M) (M) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) Inspeksjon med lys og lupe Palpasjon Inspeksjon med otoskop Svaber og indirekte avtrykk på tape Direkte tapeavtrykk Støvsuging med egnet filter Napping av hår som festes til tape Selektive skrap med skalpell Støvsuging med egnet filter Napping av hår som festes til tape Selektive skrap med skalpell Støvsuging med egnet filter * M= makroskopisk m= mikroskopisk Tabell II b. Ektoparasitter - diagnostiske tester. Preparatfremstilling for mikroskopi Preparattype 1. Nativpreparat – under tape – under dekkglass 2. Parafinpreparat – under tape – under dekkglass 3. KOH - preparat – 33% + henstand – 15% + svak oppvarming – 5% + oppvarming + sentrifugering 4. Diff-Quik farget preparat – utstryk på objektglass – avtrykk på objektglass – avtrykk på tape Fordeler Levende dyr beveger seg Ulemper Detaljer er maskert Kan ikke oppbevares Levende dyr beveger seg Konturene blir skarpere Kan ikke oppbevares Keratinolyse og oppklaring Kan ikke oppbevares Etsende reagens kan skade mikroskop og personell Visse detaljer fremheves Kan oppbevares Visse detaljer maskeres Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 125 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling Behandling Mekanisk fjerning av temporære parasitter er en effektiv ikke-kjemisk behandlingsmetode som kan benyttes alene eller i kombinasjon med kjemiske virkemidler. Regelmessig bruk av loppekam kan eliminere 60-70% av loppene på en hund (16). Rask fjerning av flått som har bitt seg fast reduserer også risikoen for smitteoverføring (8,16). Kjemisk fjerning av temporære parasitter fra hud og pels kan være nødvendig, særlig når katteloppa eller husflåtten er problemet. Den voksne katteloppa lever nærmest som stasjonær parasitt, konstant avhengig av vertens blod som næringskilde. Mange potente og lite toksiske parasitticider har rask men meget kortvarig effekt som bade- og vaskemidler (pyretriner og pyretroider). De må derfor appliseres ofte og mange ganger for å beskytte mot gjentatte angrep (1,16,28). Kjemisk behandling med parasitticider kan eventuelt kombineres med bruk av nyere vekstregulerende (IGR) midler eller utviklingshemmere (IGI) rettet mot spesielle temporære parasitter. Lufenuron (Tabell III) hemmer kitindannelse hos unge insekter, bl a loppens eggutvikling men dreper ikke den voksne loppen (7,14,16,27-29). Tabell III. Ektoparasittmidler til hund. Navn på preparater godkjent til hund i Norge eller Sverige er uthevet PREPARAT Lym Dyp Ectodex AKTIVT STOFF Kalksvovel Amitraz FORMULERING Konsentrat til vask Konsentrat til vask EKTOPARASITT Alle (÷ hårsekkmidd) Hårsekkmidd (+ skabb- og pelsmidd) TILGJENGELIGHET Håndkjøpspreparat i Norge Spesielt godkjenningsfritak (licens) kreves Ragadan Sebacil Heptenofos Phoxim Konsentrat til vask Konsentrat til vask Alle (÷ hårsekkmidd) Alle (÷ hårsekkmidd) Neocidol  Diazinon Konsentrat til vask Alle (÷ hårsekkmidd) Tiguvon Fenthion "Spot on"-liniment Lus, lopper Exspot Permetrin "Spot on"-liniment Lus, lopper, flått Ivomec Ivermektin Injeksjonspreparat Midd Stronghold Selamektin "Pour on"-preparat Interceptor Milbemycinoxim Tabletter Lopper, flått, midd (÷ hårsekkmidd?) Midd Frontline Fipronil Sprayprep. og "spot on"-liniment Lus, lopper, flått, pelsmidd Nylig avregistrert i Norge Godkjent preparat til hund i Sverige Godkjent veterinærpreparat i Norge Spesielt godkjenningsfritak kreves i Norge. Ikke tilgjengelig i Sverige Godkjent preparat til hund i Norge og Sverige Godkjent veterinærpreparat i Norge og Sverige. Ikke godkjent preparat til hund Godkjent preparat til hund i Sverige Spesielt godkjenningsfritak (licens) kreves Godkjent preparat til hund i Norge og Sverige Program Lufenuron Tabletter Lopper Advantage Imidakloprid "Spot-on"-liniment Lopper Behandling av parasittoser forårsaket av stasjonære parasitter består først og fremst i å eliminere parasitten på pasienten. Bade- og vaskemetoder er arbeidskrevende og en belastning for både pasient og eier. Klipping av langhårete hunder og et innledende såpebad er ofte nødvendig. Uansett middel må vaskingen gjentas flere ganger. Flere hensyn enn de en- 126 Godkjent preparat til hund i Norge og Sverige Godkjent preparat til hund i Sverige kelte parasittenes gererasjonsintervaller er avgjørende for hvilke regimer som anbefales i klinisk praksis. Vaskinger 4-8 ganger med én ukes mellomrom anbefales i de fleste tilfeller. Mot lus er det tilstrekkelig med to bad med 14 dagers mellomrom. Demodikose krever for eksempel amitrazbadinger over flere måneder med intervaller på én eller to uker (16-18, Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling 20). Enklere former for utvendig behandling, «pour on» eller «spot on» (ExSpot, Tiguvon vet.) er introdusert med lovende resultater mot en rekke parasitter (14,27,28). Avermektiner og milbemyciner er to forskjellige grupper makrosykliske laktoner med bredspektret effekt mot både endo- og ektoparasitter (1,14,16,20). Ivermektin (Tabell III) er et avermektin. Det er generelt lite toksisk for pattedyr, men det lammer og dreper parasitter pga. γ -aminosmørsyrefrigjøring (GABA) i nervesynapsene. Hos pattedyr finnes GABA som transmittor bare i sentralnervesystemet. De beskyttes derfor normalt av blod-hjernebarrieren. Hos visse hunderaser (collie, shetland sheepdog, australsk shepherd og blandinger av disse) forekommer allikevel alvorlige bivirkninger, av og til med dødsfall (1,14,16,27,29). Milbemycin oxim (Tabell III) er tilsynelatende mindre toksisk enn ivermektin selv om virkningsmekanismen antas å være omtrent den samme (14,20,27,29). Mindre alvorlige bivirkninger er allikevel blitt observert hos raser følsomme for ivermektin og valper under tre måneder (14,20). Ivermektin og milbemycin oxim er ikke godkjent som legemidler til hund i Norge og Sverige (Tabell III). Selamektin er et avermektin nylig oppdaget og testet som legemiddel av Pfizer´s Animal Health Discovery Department i England (30). Det er et endektocid som kombinerer bredspektret effekt mot parasitter med svært liten toksisitet for pattedyr (30). I motsetning til ivermektin og milbemycin oxim er selamektin også effektivt mot lopper (Tabell III). Det skal også kunne brukes til ivermektinfølsomme hunderaser (30). Et "pour on" preparat lanseres med navnet Stronghold i Europa og Revolution i USA. Preparatet er allerede godkjent som legemiddel til hund og katt i Sverige. Søknad om godkjenning er også under behandling i Norge. Miljøsanering Smittereservoaret for parasittosene forårsaket av stasjonære parasitter er hovedsakelig pasienten selv og andre dyr i miljøet. Dyr uten symptomer og andre dyreslag enn hund må ikke glemmes. Friske smittebærere er nemlig vanlig og vertsspesifisiteten er ikke absolutt. Det gjelder særlig pels- og ørmidd, men også skabbmidd. Katten kan være temporær vert for sarkoptesmidd (16). Ved behandling av øremidd kan det være nødvendig å bade hele dyret for å eliminere all smitte (18). Mekanisk rengjøring, støvsuging, såpevask og eventuelt desinfeksjon av oppholdssteder og liggeplasser er alltid en sikring mot reinfeksjon selvom de stasjonære parasittene i teorien har svært begrenset overlevelsesevne i vertens omgivelser. Pelsmidden f eks, med maksimal levetid anslått til <10 dager utenfor verten, kan være vanskelig å bli kvitt uten å sanere miljøet (18). For utvikling av demodi- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 kose er predisponerende faktorer viktigere enn middens tilstedeværelse i miljøet. De fleste temporære parasittene lever mesteparten av sitt liv utenfor verten, innendørs eller utendørs. Utendørs miljøsanering er en økologisk utfordring og ofte en nærmest umulig oppgave. Bruk av kjemikalier kan være indisert i visse tilfeller, men ofte kan spredningsstedene (reder etc) fjernes og destrueres på enklere måter. Kjemiske midler som brytes ned og som blir akseptert til utendørs miljøsanering, er først og fremst pyretriner og pyretroider, dernest visse organiske fosforforbindelser som f eks deklorvos, diazinon og malation (1). Miljøet innendørs saneres ofte med kraftigere virkemidler. Bruk av sterke insekticider er ofte nødvendig i tillegg til mekanisk rengjøring og vask ved bekjempelse av katteloppa og husflåtten. Begge kan etablere seg hardnakket innendørs (6,10). Med nyere bekjempelsesprinsipper basert på biokjemisk og biologisk kjennskap til de enkelte parasittenes metabolisme og livssyklus kan vi forhåpentligvis snart unngå kjemisk miljøbelastning. De spesielle vertene kan behandles med stoffer som enten dreper eller skader parasitten i sin utvikling når den suger næring. Over tid kan en slik bekjempelsesstrategi fungere effektivt som både behandling, miljøsanering og profylakse. Eksempler på slike stoffer er fipronil, et insekticid med relativt langvarig residualeffekt og lufenuron som er et vekst- og utviklingshemmende (IGR/IDI) insektmiddel (1,7,16). Profylakse Beskyttelse mot temporære parasitter kan oppnås med enkle virkemidler. Ved å unngå ferdsel i risikoområder med typisk flåttereng, forhindre kontakt med viktige smittereservoarer for loppe og ved å isolere hunden innendørs fra plagsomme insekter på visse tider av døgnet, kan eksponeringsgraden reduseres vesentlig. Repellerende midler beregnet til menneske, med beskyttende effekt både mot insekter og midd, kan ikke anvendes i samme utstrekning til hund. Noen av de vanligste og beste, for eksempel «DEET» (N,N-diethyl-m-toluamid), kan virke toksisk til hund (16). «Pour on»-preparatet ExSpot brukes i Norge til beskyttelse både mot flått og lopper (Tabell III). Det har repellerende effekt og dreper flått som har festet seg, i løpet av få timer. Denne dobbelteffekten kan vare bortimot 4 uker (14,27). Permetrin er nemlig et syntetisk pyretrin (pyretroid) som er relativt stabilt (28). Imidacloprid, et insekticid brukt i loppebekjempelsen (Tabell III) og fipronil som dreper både flått og lopper, har beskyttende residualeffekt en hel måned (16,28,29). Halsbånd impregnert med acaricidet amitraz skal ha beskyttende effekt mot flått som varer i 4 måneder. Det hindrer flått i å feste seg og løsner fastsittende flått 127 Bakgrundsdokumentation Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling innen 48 timer (16). De fleste «loppehalsbånd» har imidlertid relativt dårlig effekt mot lopper selvom de inneholder meget potente fosforinsekticider. Dessuten er hemmende effekt på kolinesteraseaktiviteten i plasma påvist både hos hund og katt (16). Siden parasittosene er smittsomme sykdommer, blir epidemiologiske og hygieniske forholdsregler for å hindre spredning også viktig. Forekomsten av demodikose i en populasjon kan dessuten begrenses ved hjelp av avlshygieniske tiltak. Kastrering av kronisk affiserte dyr blir bl.a. anbefalt. Å ta vare på kroppens generelle og hudens lokale helsetilstand er den beste profylakse mot infeksjoner i sin alminnelighet. Det gjelder også infeksjoner forårsaket av ektoparasitter. Etterskrift Jeg skylder professor Bjørn Gjerde, Seksjon for parasittologi, Norges veterinærhøgskole stor takk for hjelp og råd under utarbeidelsen av dette manuskriptet. Referanser 1. Wall R, Shearer D. Veterinary entomology. London: Chapman & Hall, 1997. 2. Sandhall Å. Småkryp. Oslo: J.W.Cappelens Forlag a.s. 1992. 3. Mehl R. Skadedyr og parasitter. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1989. 4. Gjerde B. Parasittiske arthropodar i veterinærmedisinen. Oslo: Norges veterinærhøgskole, 1999. 5. Nielsen BO, Christensson D, Nansen P. Veterinær parasitologi. Entomologi. Uppsala: Veterinärmedisinska Fakulteten-Sveriges Landbruksuniversitet, 1984. 6. Kristensen S. Loppeallergi hos hund og katt. Dan Vet Tidsskr 1976;59:553-9. 7. Raue H. Nytt behandlingsalternativ vid loppeproblem hos hund og katt. Sven Vet Tidn 1993;45:485-7. 8. Statens legemiddelkontroll. Terapianbefaling: Behandling og profylakse av flåttbårne sykdommer. Nytt om legemidler Suppl 1, 1999. 9. Temanummer. Fästingburna infektioner. Sven Vet Tidn 1994;46:321-49. 10. Norling A. Den bruna hundfãstingen inførd till Jãmtland. Sven Vet Tidn 1995;47:321-2. 11. Haarløv N. Husflåtens status i Danmark, 19701980. Dan Vet Tidsskr 1981;64: 27-31. 12. Opsahl M. ExSpot mot hjortelusflue på hund? Nor Vet Tidsskr 1994;106:773-4. 128 13. Persson L. Løss hos hund. Rapport 1982;3:6. 14. Bredal WP, Vollset I, Søli NE. Ektoparasittmidler til hund og katt. Nor Vet Tidsskr 1994;106: 1043-56. 15. Sischo WM, Ihrke JP, Franti CE. Regional distribution of ten commen skin diseases in dogs. J AM Vet Med Assoc 1989;195:752-6. 16. Nesbitt GH, Acherman LJ. Canine & feline dermatology. Trenton: Veterinary Learning Systems Division of MediMedia USA Inc., 1998. 17. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk´s Small animal dermatology. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1995. 18. Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Current veterinary dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1993. 19. Friberg CA, Lewis DT. Insect hypersensitivity in small animals. Compend Contin Educ Pract Vet 1998;20:1121-31. 20. Paradis M. New approaches to the treatment of canine demodicosis. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1999;29:1425-36. 21. Ihrke, PJ. Skin scraping for ectoparasites in small animal practice. Compend Contin Educ Anim Health Tech 1981;2:5-11. 22. Thoday KL. Modern diagnostic methods in practice. Br Vet J 1981;137:133-54. 23. Klayman E, Schillhorn van Ueen TW. Vacuum cleaner method for diagnosis of ectoparasitism. Mod Vet Pract 1981;62:767-71. 24. Ulstein TL. Bruk av limbånd, «adhesive tape», til uttak av overflatiske hudprøver. Nor Vet Tidsskr 1995; 107:669-78. 25. Baker BB, Stannard AA. A look at canine scabies. J Am Anim Hosp Assoc 1974;10:513-5. 26. Bornstein S. Ny diagnostik av hundens rävskab. Sven Vet Tidn 1990;42:189-1. 27. Bangen M, Grave K, Søli NE. Ektoparasittmidler til hund og katt. Nor Vet Tidsskr 1995; 107;1150-8. 28. Marsella R. Advances in flea control. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1999;29:1407-24. 29. Plumb DC. Veterinary drug handbook. Ames: Iowa State University Press, 1999. 30. Evans NA, Bishop BF, Bruce CI, Goudie AC, Gration KAF et al. Discovery and biological spectrum of selamectin. The 17th International Conference of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitilogy. A Pfizer Symposium. København 1999;11-15. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos katt LOTTA GUNNARSSON Förekomst De flesta uppgifter i facklitteratur om förekomst av endo- och ektoparasiter hos katt grundar sig på förhållanden i länder utanför Skandinavien. För att ge en uppfattning om vilka parasiter som förekommer hos katter i Sverige redovisas i Tabell I en sammanställning över de arter som diagnostiserats i prover från katter insända till Avdelningen för parasitologi, SVA, Uppsala, under åren 1997 och 1998. De vanligaste parasiterna, såsom spolmask, bandmask, fästingar och öronskabbskvalster, behandlas dock oftast rutinmässigt utan att laboratoriediagnostik utförts. Detta innebär att det är svårt att få en rättvisande bild av parasitförekomsten hos katter i Sverige. Klinik Kliniska tecken vid endo- och ektoparasitinfektioner hos katt varierar givetvis beroende på vilka parasiter som är inblandade, men är även beroende av andra faktorer såsom infektionsdosens storlek, värddjurets ålder, allmäntillstånd m m (1). Endoparasiter Den vanligast förekommande spolmasken hos katt i Sverige är Toxocara cati. En immunitet utvecklas med åren vilket innebär att spolmaskinfektion framförallt förekommer hos yngre individer. Infektion kan ske antingen genom intag av embryonerade ägg eller genom intag av larver. Överföring av larver kan ske galaktogent eller via intag av mellanvärdar som bär på parasiten i sina vävnader s k parateniska mellanvärdar. Både trakeal och somatisk migration kan förekomma. Kliniska tecken på spolmaskinfektion, såsom dålig tillväxt, dålig pälskvalitet, bukighet och symtom från gastrointestinalkanalen, kan ses vid infektioner hos unga djur. Vid kraftiga infektioner kan risk finnas för tarmperforation. Katt kan också infekteras med spolmasken Toxascaris leonina. Denna art anses dock vara mindre allvarlig eftersom det inte sker någon migration i värddjuret. Smitta sker genom intag av embryonerade ägg eller av larver i bytesdjur (1). Taenia taeniaeformis är troligen den vanligast förekommande bandmasken. Eftersom infektion sker genom intag av parateniska mellanvärdar som smågnagare är denna mask vanlig hos utekatter som äter bytesdjur. Kliniska tecken är sällsynta, däremot kan djurägare ibland observera proglottider runt kattens analöppning eller i dess avföring (2). Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Dipylidium caninum är en i Sverige ovanlig bandmask som dock emellanåt diagnostiseras hos importerade katter och hundar. Livscykeln är indirekt och som mellanvärd fungerar lopparterna Ctenocephalides canis och C. felis. Infektion förlöper oftast asymtomatiskt men klåda runt anus kan förekomma. Proglottiderna är mobila och observeras ibland runt anus eller i avföringen (1). Även koccidieinfektioner förekommer hos katt. Till denna grupp av parasiter hör bland annat Isospora-arter, Cryptosporidium-arter och Toxoplasma gondii. Isospora felis kan smitta både direkt och indirekt via exempelvis gnagare. Infektion är vanligast hos unga katter som vid kraftiga infektioner kan få gastrointestinala symtom. Infektion med Cryptosporidium påvisas sällan hos katt. Fall med diarré och viktsförlust har dock rapporterats. Infektion med T. gondii ger sällan upphov till klinisk sjukdom hos katt som är huvudvärd för denna parasit. T. gondii har en indirekt livscykel och alla däggdjur inklusive människa kan fungera som mellanvärd. Parasiten tillmäts stor betydelse eftersom den bland annat kan orsaka fosterskador hos människa (2). Infektioner med tarmflagellaten Giardia lamblia förlöper oftast asymtomatiskt men kan ge upphov till gastrointestinala symtom (2). Ektoparasiter Öronskabbskvalstret, Otodectes cynotis, är en vanlig orsak till öronproblem hos katt. Infektion ger varierande klåda och ansamling av exsudat i hörselgångarna (1). Så kallade mjällkvalster är inte strikt värdspecifika vilket innebär att katt, hund och kanin kan smitta varandra med sina respektive arter. Vanligast förekommande på katt är dock Cheyletiella blakei. Symtom på mjällkvalsterinfektion kan variera, ofta ses dock en mer eller mindre uttalad mjällbildning i kombination med lindrig till måttlig klåda (1). Symtomfria bärare är inte ovanliga. Felicola subrostratus är kattens lus, en s k bitande lus, som lever av päls, hudavlagringar och torkat blod. Kliniska tecken är klåda och håravfall av varierande grad (1). Katter kan härbärgera en mängd olika lopparter. Störst klinisk betydelse har C. felis, kattloppan, som förökar sig med blod från katt och även hund. Symtom är bl a klåda och håravfall på länden. Loppor kan, för sin överlevnad, inta blodmål även från andra arter än sina värddjur, således kan människor bli bitna om deras katt har loppor (1). 129 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos katt Hos katt finns två olika hårsäckskvalster beskrivna, Demodex cati och D. gatoi (3). Kliniska tecken på demodikos är emellertid ovanliga hos katt (4). Endast ett fåtal verifierade fall finns dokumenterade. Notoedres cati kan jämföras med hundens sarkopteskvalster. Det är en parasit som uppträder sporadiskt i vissa områden, men den är dock mycket ovanlig i Sverige. Infektion ger upphov till kraftig klåda och uttalade hudförändringar. I typiska fall debuterar lesionerna på mediala, proximala öronlappskanten och sprids sedan över hela huvudregionen, men även andra delar av kroppen kan involveras (1). I Sverige finns elva fästingarter permanent och av dessa är Ixodes ricinus den vanligaste. Fästingar kan orsaka dels lokala hudirritationer, dels anemier vid massangrepp, men de fungerar också som vektorer för olika sjukdomsagens, t ex Borrelia- och Ehrlichiabakterier (5). Trombicula autumnalis är frilevande kvalster vars larver är parasitära. Larverna kan angripa alla djur, inklusive människa, och orsakar klåda av varierande grad. På djur är klådan framförallt lokaliserad till öronlappar, ben, buk och tassar (4). Larverna känns lätt igen på sin intensiva orangeröda färg. Diagnostik Endoparasiter För att diagnostisera endoparasiter hos katt görs vanligen träckprovsundersökning (1). För påvisande av antikroppar mot Toxoplasma gondii används serologisk diagnostik (2). Ektoparasiter För diagnostik av ektoparasiter görs oftast mikroskopisk undersökning av bl a hudskrap, hårprover och öronsekret (1). Behandling Endoparasiter Rutinmässig avmaskning med tanke på spolmask är indicerat för kattungar och unga katter. Även utekatter som äter bytesdjur och därmed utsätts för bandmaskinfektion bör avmaskas regelbundet. Vad gäller övriga endoparasiter sker behandling vid konstaterad förekomst (6). För behandling av spol- och bandmaskinfektioner hos katt finns flera godkända läkemedel (7). Aktiva substanser i dessa preparat är benzimidazoler, pyrantelpamoat och prazikvantel. Val av preparat avgörs i praktiken ofta av huruvida djurägaren föredrar att administrera behandling i form av tablett, mixtur eller pasta. Prazikvantel finns även i form av injektionslösning. 130 Ektoparasiter Behandling av ektoparasiter sker vid konstaterad förekomst. Ibland kan dock behandling vara befogad även vid misstänkt förekomst (7). För behandling av loppor finns det flera läkemedel (7) och handelsvaror (bekämpningsmedel) att tillgå. Aktiva substanser i godkända läkemedel är imidakloprid, fipronil och lufenuron. Aktiva substanser i handelsvarorna är pyretriner I och II med piperonylbutoxid som synergist, bioalletrin och fention. Handelsvaror finns också tillgängliga för behandling av mjällkvalster, löss och fästingar. Däremot finns i Sverige inga godkända läkemedel för behandling av O. cynotis, N. cati, T. autumnalis, och Demodex spp. I dessa fall används ofta licenspreparat eller preparat som saknar aktuell indikation men som erfarenhetsmässigt visat sig ge bra behandlingsresultat. Preparation finns i olika beredningsformer såsom spot-on, tabletter och spray. Praktiska aspekter är ofta avgörande för val av administrationssätt. Tabell I. Sammanställning av parasitfynd i 205 prover från katt insända till Avdelningen för parasitologi, SVA, under åren 1997 och 1998. 135 prover var negativa och 70 positiva. Parasitfynd Toxocara cati1 Dipylidium caninum1 Isospora felis1 Toxoplasma gondii2 Cheyletiella blakei3 Felicola subrostratus3 Ctenocephalides felis3 Övriga loppor3,4 Fästingar3,5 Diverse3,6 Antal positiva prover 5 1 1 13 1 4 3 31 5 6 1 Träckprovsundersökning 2 Serologisk undersökning 3 Mikroskopisk undersökning 4 Gruppen ”övriga loppor” består av Ceratophyllus sp (fågelloppa) n=20, Ctenophthalmus sp (gnagarloppa) n=2, Malaraeus sp (gnagarloppa) n=1, Nosopsyllus sp (råttloppa) n=2, Monopsyllus sciurorum (ekorrloppa) n=6. 5 Gruppen ”fästingar” består av Ixodes canisuga och Ixodes hexagonus. 6 Gruppen ”diverse” består av Actinedidae (kvalster) n=2, Ornithonyssus sp (fågelkvalster) n=1, Lepinotus sp (dammlus) n=1, Muscidae (fluglarv) n=1 och Forficula aurecularis (larv av tvestjärt)n=1. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Bakgrundsdokumentation Endo- och ektoparasiter hos katt Referenser 1. Urquhart GM, Armour J, Duncan JL, Dunn AM, Jennings FW. Veterinary parasitology. Oxford: Blackwell Science, 1996. 2. Sparkes A, Wolf AM, Wills JM. Infectious diseases. I: Wills J, Wolf A (eds) Handbook of feline medicine. Oxford: Pergamon Press, 1993:381-8. 3. Clifford ED, Desch JR, Bonner Stewart T. Demodex gatoi: new species of hair follicle mite from the domestic cat. Journal of Medical Entomology., 1999;36:167-70. 4. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Small animal dermatology. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1995:393-468. 5. Jaenson TGT, Tälleklint L, Mejlon H. Sjukdomsöverförande fästingar i Sverige. Särtryck ur Svensk veterinärtidning, 1994;46:343-9. 6. Högman P-G, Odensvik K. Avmaskningsmedel för veterinärmedicinskt bruk 1998. Apoteket AB (4976-09), 1998:22. 7. Fass vet. LINFO AB. 1999. Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt. Diagnostiska och terapeutiska problem DAN CHRISTENSSON Sveriges medlemskap i EU innebar förenklad tillståndsgivning för införsel av sällskapsdjur från EUområdet och att de ej behöver karantäniseras. För införsel av djur från övriga världen gäller karantänsförfarande samt naturligtvis tillstånd för registrerad importör utfärdat av Statens Jordbruksverk, Jönköping. Upphävandet av karantänskravet för hundar, katter och hästar har inneburit att en del, för svenska veterinärer ”nya” parasitära sjukdomar och parasiter skapat problem såväl avseende diagnos som åtkomst av lämpliga terapeutika. Någon beredskap att snabbinförskaffa aktuella substanser i lämplig beredningsform bör finnas vid Apoteket, Ultuna. En ny fråga bör ingå vid utredning av djurets sjukdomshistoria. ”Har djuret varit utomlands?” Ett jakande svar utökar antalet möjliga diagnoser att undersöka. Förutom ”nya” parasiter förekommer ofta de ”vanliga” parasiterna i en högre frekvens än här hemma. För djurägaren kan det redan innan avresa eller senast på plats i utlandet vara lämpligt att informera sig om vilka smittor som finns på orten t ex genom kontakt med den lokale veterinären. I samråd med veterinär i Sverige bör alltid fästing- och hjärtmaskprofylax övervägas för hund liksom eventuell repellent mot sandmyggor som kan överföra leishmanios. För att förhindra att man för in nya parasitarter till Sverige och för att befria hunden eller katten från eventuella smittor bör man, som vi alltid gjort i karantänerna, avmaska mot bandmask (framför allt Echinococcus, se nedan) och rundmask samt behand- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 la mot ohyra, gärna redan på avreseorten, eller efter en kortare utlandsvistelse direkt efter hemkomst. Hästar kontrolleras på frihet från fästingar och Babesia. Veterinären skall i samband med rabiesvaccinationen också informera djurägaren om hundens parasitproblem i samband med utlandsvistelse och hur man bäst skyddar den. Häst Babesia Hästar från Syd- och Mellaneuropa kan vara infekterade med Babesia equi och B. caballi. Vanligen förekommer parasiterna subkliniskt. Infekterade djur blir vanligen kroniska smittbärare. Aktuella vektorer, fästingar av släktena Hyalomma, Rhipicephalus eller Dermacentor finns ej i landet. Kanylsmitta är dock möjlig. Infekterade hästar kan finnas i landet ty någon införselkontroll finns ej i Sverige. Diagnosen ställs serologiskt. Att påvisa parasiten i blodutstryk kan bara göras i akut skede. Då serologisk undersökning efterfrågas med låg frekvens i Sverige utförs den för närvarande vid VLA, Weybridge, England. Avd. för Parasitologi, Sektion för Diagnostik, StatensVeterinärmedicinska Anstalt (SVA) ombesörjer vidarebefordran av prover. Undersökningsresultat från VLA accepteras vid införsel till USA. Den terapeutiska effekten av imidocarb mot B. equi är omtvistad. Sarcocystis neurona Hos opossum i Nordamerika finns koccidien Sarcocystis neurona. Schizonterna av denna parasit 131 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt. Diagnostiska och terapeutiska problem kan utvecklas i hjärnan hos häst och förorsaka centralnervösa störningar, Equine Protozoal Myeloencephalitis, EPM. Infektion har påvisats hos enstaka hästar i Europa införda från Nordamerika. Serum och cerebrospinalvätska för serologisk undersökning (specifik immunoblot) kan förmedlas av SVA till aktuellt amerikanskt laboratorium. Parafilaria Parafilaria multipapillosa förekommer i Syd- och Östeuropa. Huruvida mellanvärden Haematobia atripalpis, en stickfluga, kan förekomma här är okänt. Diagnosen ställs genom att i hudblödningarna påvisa parasitens mikrofilarier eller vid slakt finna parasiten. Någon införsel av parasiten sedan åren närmast efter andra världskriget är ej känd. Sannolikt torde makrocykliska laktoner ha terapeutisk effekt. Fästingar Hästar vilka införs i landet bör besiktigas med avseende på förekomst av fästingar då det finns risk att dessa kan etablera sig på betesmark i Sverige. Oönskade arter se ovan. Hund och katt Leishmania Leishmania donovani infantum är en encellig parasit som lever i de vita blodkropparna samt i lever, mjälte, lymfkörtlar och benmärg. Parasiten L. infantum med underarter är i Europa utbredd i Medelhavsländerna och Portugal. Den smittar vanligen hund, människa och tillfälligtvis även katt. Lokalt kan upp till 40% av hundarna vara serologiskt positiva avseende Leishmania, dessa är också troligen smittförande. Hund är parasitens viktigaste reservoar. Sjukdomen röner för närvarande en ökande uppmärksamhet i Medelhavsländerna hos såväl människa som hund. I Holland, Tyskland och Frankrike har rapporterats flera fall leishmaniosis hos hundar som turistat i Sydeuropa. I svensk hundkarantän påvisades enstaka fall av leishmaniosis under den tid karantänstvång rådde från nuvarande EU-länder. Under senare år har sex till sju kända fall införts till Sverige. Vektor är sandmyggor av släktet Phleobothomus, vilka ej finns i Nordeuropa. I en del fall kan direkt sårsmitta ha skett från hund till människa. Hos en smittad hund eller människa uppträder sjukdomen vanligen som visceral leishmaniosis. (Kutan leishmaniosis är vanligen orsakad av L. tropica, en parasitart bunden till människa). Hos hund kan ses hudförändringar, ofta på huvudet; då som vita fjäll sedan små sår med början längs ögonlockens och läpparnas kant, senare lymfkörtelförstoring, feber, kronisk avmagring och rörelsestörningar. Infek- 132 tionen kan vara lokaliserad i något av de parenkymatösa organen och symtomen blir då beroende av vilket organ som skadats. Inkubationstiden är flera veckor eventuellt upp till ett eller flera år. Spontan avläkning anses kunna ske hos hundar med mycket gott cellulärt immunförsvar, ibland utan att symtom uppträtt. Hos människa tycks också subkliniskt förlopp förekomma. Sjukomen är då, till skillnad från hund, vanligen behandlingsbar. Diagnos sker genom att påvisa parasiter i blodutstryk från hudskrap, lymfkörtelpunktat, histologisk undersökning med immunhistokemisk teknik eller antikroppar i blodprov. PCR-teknik finns tillgänglig vid utländska laboratorier. Prov kan insändas till SVA för undersökning eller förmedling till annat lab. Hundar som insjuknar i en visceral leishmaniosis kan behandlas, men recidiverar, varvid behandlingen får upprepas. Innan behandling av hunden inleds bör man med djurägaren överväga riskerna för kontaktsmitta framför allt i en barnfamilj. Då terapin av hundar varit begränsat framgångsrik rapporteras för närvarande ett flertal terapeutika och olika behandlingsregimer. Tidigare användes natriumstibiogluconat och megluminantimonat. Under en tid har nu använts pentamidine och allopurinol med gott resultat. Nu rapporteras också god effekt med aminosidine F, lipida beredningsformer av amphotericin B och ilmofosin. Ofta används några av dessa substanser i olika kombinationer och behandlingsregimer. I profylaktiskt syfte mot sandmyggorna kan användas halsband med deltametrin (Scalibor®). Babesia Babesios hos hund orsakas av en blodparasit, Babesia canis. Vanligaste mellanvärdar är den bruna hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus och Haemaphysalis laechi. B. canis förekommer i Sydeuropa, Ungern och lokalt i Sydfrankrike. Hunden får två till tre veckor efter infektion feber, blodbrist kraftig mjältförstoring och levercellsdegeneration. Kronisk infektion med anemi som huvudsakligt symtom förekommer. Diagnos ställs genom påvisande av parasiten i de röda blodkropparna i blodutstryk eller påvisande av antikroppar i blodprov. Morfologisk undersökning kan göras vid SVA som också kan vidarebefordra serum till annat laboratorium. Verksamt terapeuticum är imidocarb 0,25-05 ml/10 kg bw. I Frankrike finns ett vaccin som används inom smittat område. Hunden kommer då inte att insjukna vid en eventuell smitta, men blir kronisk smittbärare. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt. Diagnostiska och terapeutiska problem Hepatozoon Hepatozoon canis är en koccidie, vars huvudvärd är fästingar, brun hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus och vanlig hundfästing, Ixodes canisuga. Mellanvärd är hund. Parasiten finns i Europa i Medelhavsområdet. Hundar smittas då de äter en infekterad fästing. Den vidare utvecklingen, första schizogonin, sker i mjälte, lunga, lever, hjärta m fl organ. Andra schizogonin sker i leukocyterna. De kliniska symtomen varierar beroende på i vilka organ första schizogonin sker. Ofta dör hundarna redan under första schizogonin, varför diagnosen är svår. Schizonter kan dock påvisas i utstryk från angripet organ. I sjukdomens avläkningsstadium kan gamonterna påvisas i leukocyterna på vanligt blodutstryk. Sulfonamider i gängse dosering är verksamma mot schizontstadierna. Echinococcus Echinococcus multilocularis, rävens dvärgbandmask kan också finnas hos hund och katt. Rävens dvärgbandmask finns i Västeuropa vanligast i Alperna dvs i södra Tyskland, Österrike, Schweiz och östra Frankrike. Även i norra Tyskland finns dock fynd på Rügen och utanför Hamburg. Fynd har också gjorts i västra Polen. I början av februari år 2000 påvisades det första fyndet i Norden i en trafikdödad räv utanför Köpenhamn. Lokalt i alpområdet är närmare hälften av rävarna infekterade. Hundar i sådana områden är dock smittade i mindre utsträckning, endast några procent. I östra Frankrike uppträder smittan sporadiskt, oftast hos katt, vilket kan vara en större risk för kontakt med människa. E. multilocularis finns ej på den skandinaviska halvön. Den vuxna 1,5-4 mm långa bandmasken lever i rävens eller hundens tunntarm. Maskens sista led, som är full av ägg, avges med värddjurets träck. Äggen är direkt infektiösa. Mellanvärdar till E. multilocularis är alla arter av sork, men också andra smågnagare kan infekteras liksom människa. I mellanvärden utvecklas en blåsmask. Från denna blåsa utvecklas lätt dotterblåsor som sprider sig som en cancer i mellanvärdens inre organ. Hunden blir infekterad när den äter en sork med blåsmask. Inom 2628 dagar är bandmasken färdigutvecklad och avger ägg. I områden med påtaglig smittrisk, främst i alpområdet, har man genomfört kampanjer och satt upp varningsskyltar för att upplysa folk om risken med att äta något från marken som bär och svamp. Parasiten har också visats ha en gående smittcykel i urbana områden bl a i centrala Zürich. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Man uppskattar att ett 20-tal människor nysmittas årligen i Västeuropa. Vilken ökad smittrisk det innebär för människa att parasiten också finns i städer har dock inte kunnat värderas pga den långa inkubationstiden, vilken är tio till 20 år. De växande parasitblåsorna orsakar tryckskador i omgivande vävnader varför lokalisationen avgör vilka symtom som utvecklas. Blåsa som brister kan orsaka dödlig anafylaktisk chock. Kirurgisk terapi kompliceras av spridning av dotterblåsor och medicinsk terapi har begränsad effekt. Maskens ägg är morfologiskt identiska med de från andra Taenia-arter varför träckprovsundersökningar är av begränsat värde. Teknik för att påvisa antigen i hundträck är ännu ej helt utvecklad men kan användas som stöd i diagnostiken. Bandmaskar och deras utvecklingsstadier behandlas med prazikvantel. Säkrast resultat får man om behandlingen upprepas två gånger med en till sju dagars mellanrum. Profylaktisk behandling av sällskapshundar tillämpas inom smittade områden med upprepade avmaskningar varje år. För att skydda sig själv bör hundar som tillfälligt vistas i alpländerna inte rastas lösa. Vid längre vistelse där bör regelbunden avmaskning tillämpas. Hundar och katter som införs till Sverige skall, enligt införselkungörelsen, behandlas med prazikvantel högst tio dagar före införsel till Sverige, vilket skall intygas av behandlande veterinär. Behandling bör upprepas inom en vecka för att förhindra rävens dvärgbandmask att etablera sig i Sverige. I Norge är det ett krav att även denna upprepade behandling utförs av veterinär. Om rävens dvärgbandmask etablerar sig i Sverige skulle man lokalt kunna bli tvungen att utfärda varningar för bär- och svampplockning på samma sätt som nu görs i Tyskland. Taenia Taenia ovis är en bandmaskart som ofta finns i länder där fårskötseln har en större omfattning. Dynten utvecklas i tvärstrimmig muskulatur hos får. Sådant infekterat kött går ej att sälja till konsument. Diagnosen ställs vanligen vid besiktningen på slakteriet. Behandling av hunden sker med prazikvantel eller med bensimidazol. Dipylidium Dipylidium caninum är en bandmaskart som nyligen har introducerats i Sverige. Vanligaste mellanvärd är katt- eller hundloppa. Diagnosen ställs genom påvisande av typiska äggkokonger i träckprov eller proglottider. Upprepad behandling med prazikvantel eller nitroskanat kan göras i kombination med loppsaneringen. 133 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt. Diagnostiska och terapeutiska problem Dirofilaria hjärtmask Dirofilaria immitis är en 10-30 cm lång rundmask som lever i hundens högra förmak och lungartär. Förutom hund och räv kan ibland katt och andra djur, även människa i ovanliga fall, smittas. Mellanvärd är flera arter av stickmyggor. I Europa finns parasiten utbredd i Medelhavsländerna samt Portugal. Smittan förekommer lokalt, ibland mycket rikligt. Den vuxna masken avger mikrofilarier som kan leva i cirka ett halvt år i blodet. Den vuxna masken kan leva i fyra till fem år. Närvaro av hjärtmask i lungartär och höger hjärthalva förorsakar andnings- och cirkulationsstörningar som lungödem och förstoring av höger hjärthalva. Diagnos ställs genom att påvisa mikrofilarier i blod eller påvisande av cirkulerande antikroppar eller antigen. Blod med antikoagulantium insändes till SVA för undersökning avseende mikrofilarier. För antigen- eller antikroppsundersökning sänds serum. Val av test beror på var i maskens livscykel undersökningen görs. Mikrofilarier visar förekomst av könsmogna adulta maskar. Påvisade antikroppar visar förekomst av hjärtmask oavsett utvecklingsstadium redan två till fem månader efter infektion, testet korsreagerar dock med t ex ascarider. Påvisade antigener visar förekomst av adulta maskhonor. Innan terapi påbörjas skall hundens allmäntillstånd undersökas, framför allt hjärta, lunga, njurar och i förekommande fall förbättras så långt som möjligt innan behandling med adulticid påbörjas. Nu rekommenderad adulticid är melarsomine HCL. Cirkulerande mikrofilarier bör därefter börja avta inom sex till sju månader. I smittade områden bör hundar behandlas förebyggande under myggsäsongen med milbemycin- eller ivermektintabletter i därför avsedd dosering. Även hundar av collie-ras kan behandlas. Hundar som besöker något smittat område kring Medelhavet bör påbörja en sådan profylax en månad efter ankomsten och fortsätta en månader efter hemkomsten. Angiostrongylus Angiostrongylus vasorum förekommer sporadiskt hos hund och rödräv i Syd- och Östeuropa. Parasiten lever i lungartären och höger hjärthalva. Mellanvärdar är olika sniglar som Helix, Arion, Limax m fl Parasitens ägg och larver kan blockera lungkapillärer och upp till valnötsstora knutor bildas. Larver med typiskt utseende kan påvisas i träckprov efter anrikning med sedimentation. Levamisol har visats god effekt mot denna parasit. 134 Aelurostrongylus Aelurostrongylus abstrusus är en lungmask hos katt i Europa. På vissa lokaler kan flertalet frilevande katter vara infekterade. Vuxna maskar finns i bronker och alveoler. Mellanvärdar är snäckor, transportvärdar är möss, grodor, fåglar m fl. Kliniskt ses olika grader av symtom från andningsvägarna beroende av mängden mask. I lungorna bildas grå, stoppnålshuvudstora härdar. Behandling med fenbendazol i gängse dosering har visats vara verksam. Rhipicephalus Den bruna hundfästingen, Rhipicephalus sanguineus är en fästing från de tropiska savannerna som nu förekommer spridd över hela Syd- och Mellaneuropa, sällan utomhus, mest i bostäder och stall. Fästingen trivs huvudsakligen på hund och behöver cirka 20° C varmt för att föröka sig. På platser där fästingen trivs kan den finnas i tusentals. I Sverige förekommer denna fästingart normalt inte. Den har dock blivit införd till Sverige vid ett flertal tillfällen. Den trivs då bara inomhus. Förökning sker bara i hushåll med hund. Saneringen kan vara mycket tidsödande. Till utseende är den bruna hundfästingen snarlik den i Sverige allmänna fästingen Ixodes ricinus. En riklig förekomst av fästingar inomhus är dock alltid mycket misstänkt. Identifiering kan göras vid SVA. Litteratur 1. Boch J, Supperer R. Vetereinärmedizinische Parasitologie, 3. Aufl. Verlag Paul Parey, Berlin und Hamburg. 1983. 2. Bowman DD. Georgi’s Parasitology for Veterinarians 6th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia. 1995. 3. Ferrer L, Aisa MJ, Roura X, Portus M. Serological diagnosis and treatment of canine leishmaniasis Veterinary-Record. 1995,136:20:514-6. Goodwin J-K. The serological diagnosis of heartworm infection in dogs and cats. Clinical Techniques in Small Animal Practice. 1998,13:2:83-7. 4. Larsson E. Hjärtmask hos hund i Sverige. Svensk Veterinärtidn. 2000,5-10. 5. Mehlhorn H, Düwel D, Raeter W. Diagnose und Therapie der Parasiten von Haus- Nutz- und Heimtieren. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1986. 6. Miller M W. Canine heartworm disease. Clinical Techniques in Small Animal Practice. 1998,13:2: 113-8. 7. Oliva G, Cortese L, Ciaramella P, Luna R de, De Luna R. Trattamento terapeutico della leishmaniosi del cane. (Therapeutic treatment of leishmaniosis in dogs.) Veterinaria-Cremona. 1996,10:3:115-27. 8. Slappendel RJ, Teske E. The effect of intravenous or subcutaneous administration of meglumine antimo- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt. Diagnostiska och terapeutiska problem nate (Glucantime R) in dogs with leishmaniasis. A randomized clinical trial. Veterinary-Quarterly. 1997, 19:1:10-3. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 9. Thompson RCA, Lymbery AJ. Echinococcus and hydatid disease.CAB international. 1995. 135 136 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 137 138 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 139 Posttidning B LÄKEMEDELSVERKET BOX 26 751 03 UPPSALA Nästa workshop med veterinärmedicinskt tema Smärtbehandling och anestesi till hund och katt den 30-31 augusti 2001 140 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
© Copyright 2024 Paperzz
