adsm ve adsh için yerinde değerlendirme soru listesi

ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
1
BÖLÜM
POLİKLİNİKLER
KOD
P.1
P.1.1
P.1.2
P.1.3
P.1.4
2
POLİKLİNİKLER
P.1.5
P.1.6
P.2
P.2.1
P.2.2
P.2.3
3
POLİKLİNİKLER
4
POLİKLİNİKLER
P.2.4
P.3
P.3.1
P.3.2
P.3.3
P.4
P.4.1
P.4.2
P.4.3
5
POLİKLİNİKLER
P.5
P.5.1
P.5.2
6
7
POLİKLİNİKLER
POLİKLİNİKLER
8
POLİKLİNİKLER
9
POLİKLİNİKLER
P.6
P.6.1
P.6.2
P.7
P.7.1
P.7.2
P.7.3
P.8
P.8.1
P.9
P.9.1
P.9.2
P.9.3
10
POLİKLİNİKLER
P.10
P.10.1
11
12
POLİKLİNİKLER
POLİKLİNİKLER
P.11
P.11.1
P.11.2
P.12
P.12.1
P.12.2
P.12.3
P.12.4
SORU
Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi?
Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır.
Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir.
Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası
ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında detaylı bilgiye
sahip olmalıdır.
Poliklinik muayenesi için kayıt işlemi yapılan hastanın hangi saat diliminde muayene olacağı
belirlenerek hastaya bu hususta bilgi verilmelidir.
Hekim seçme uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı?
Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır.
Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel olmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt edilebilecek
kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır.
Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere, hasta hakları, iletişim becerileri ve
kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir.
Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı?
Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır.
Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır.
Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları bulundurulmalıdır.
Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli düzenlemeler
yapılmış mı?
Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu ilan edilmelidir.
Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir.
Yaşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış oturma grupları veya
önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler olmalıdır.
Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde bulunuyor
mu?
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır.
Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral, danışma ve
halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır.
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği bir
şekilde ilan edilmiş mi?
Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir.
Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane girişinde, web vb.)
Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı?
Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları yazılmalıdır.
Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için, uygun
elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Sağlık tesisinde görev yapan her diş hekimine ait bir diş üniti var mı?
Aktif olarak poliklinik yapan her diş hekimine bir diş üniti tahsis edilmelidir.
Poliklinikte muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmış
mı?
Diş muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
Diş hekimi muayene veya tedavi sırasında ünitesine ikinci bir hastayı almamalıdır.
Diş ünitesinde hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç)
bulunmamalıdır.
Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu
bulunuyor mu?
Polikliniklerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden
yapılıyor mu?
Poliklinikte muayene işlemleri ( ağız şeması, teşhis ve planlama bilgileri, tetkik istemleri, reçete,
rapor, sistemik hastalık ikazı vb…) HBYS üzerinden oluşturulmalıdır.
Hekimler devam eden MHRS işlem randevularını HBYS üzerinden verebilmelidir.
Niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı?
Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır.
Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı bulunmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
P.12.5
13
POLİKLİNİKLER
P.13
P.20.2
SORU
İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır.
MHRS'den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene oldukları saat ile
uyumlu mu?
MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat ile randevu saati arasında 30
dakikadan fazla gecikme olmamalıdır.
Yapılan protezlerin safhaları (özellikle ölçüler) HBYS'ye zamanında ve eksiksiz kayıt
ediliyor mu?
Protez işlemlerinin safhaları HBYS'ye zamanında eksiksiz kayıt edilmelidir.
Uygulanan tedavi süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılıyor mu?
Konservatif tedavi, endodontik tedavi, protez randevu süreleri sağlık tesisi tarafından
belirlenmelidir.
Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürelere uyulmalıdır.
Gecikme süreleri ile ilgili analiz yapılmalıdır. DÖF ve analiz kayıtları olmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili düzenleme var mı?
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili personele eğitim verilmelidir.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu, yazılı düzenlemeye uygun yapılmalıdır.
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin transferi ile ilgili düzenleme var mı?
Poliklinikte alınan protez ölçülerinin, laboratuvara transferini kimin yapacağı tanımlanmış
olmalıdır. (Transfer hasta tarafından yapılmamalıdır).
Ölçüler dezenfeksiyonu yapılmış halde ağzı kapalı hastaya özel kap ya da kilitli poşetlerde
yapılmalıdır.
Ölçü kaplarının üzerinde hasta kimlik bilgilerinin olduğu etiketler bulunmalıdır.
Transfer personeline süreç hakkında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları bulunmalıdır.
Transfer sağlık tesisi tarafından hazırlanan yazılı düzenlemeye uygun olarak yapılmalıdır.
Polikliniklerde kullanılan ilaç ve sarf malzemelerine ait düzenleme yapılmış mı?
Kullanılan ilaç ve sarf malzemeler prospektüsüne uygun ortamda saklanmalıdır.
Kullanılan ilaç ve sarf malzemenin miad ve miktar kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
Kullanılacak lokal anestezikler, diğer ilaçlar ya da kimyasal maddeler hastaya özel
hazırlanmalıdır.
Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda
bilgilendirilerek onayı alınıyor mu?
Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda ayrıntılı olarak
bilgilendirilmelidir.
Tedavi öncesi tedavi konusunda ayrıntılı olarak diş hekimi tarafından bilgilendirilen hastanın
onayı her işleme özel olmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Alınan onaylar arşivlenmelidir.
Tedavi yapılan her hasta sonrası diş üniti ve kullanılan ekipmanlar çapraz
kontaminasyonu önleyecek şekilde temizleniyor ve dezenfekte ediliyor mu?
Diş ünitesinin dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.
Her hastadan sonra tedavide kullanılan ünit üzerindeki çıkarılabilen başlıklar (aeretör başlığı,
anguldruva, kavitron vb.) sterilize edilmelidir.
DG.1
Dental görüntüleme hizmetlerinin sorumluları tanımlanmış mı?
P.13.1
14
POLİKLİNİKLER
15
POLİKLİNİKLER
16
POLİKLİNİKLER
17
POLİKLİNİKLER
P.14
P.14.1
P.15
P.15.1
P.15.2
P.15.3
P.16
P.16.1
P.16.2
P.16.3
P.17
P.17.1
18
POLİKLİNİKLER
P.17.2
P.17.3
P.17.4
P.17.5
P.18
P.18.1
P.18.2
P.18.3
19
POLİKLİNİKLER
P.19
P.19.1
P.19.2
P.19.3
20
POLİKLİNİKLER
21
DENTAL
GÖRÜNTÜLEME
HİZMETLERİ
P.20
P.20.1
DG.1.1 Radyoloji Birimi Sorumlusu tanımlanmış olmalıdır.
DG.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
22
DENTAL
GÖRÜNTÜLEME
HİZMETLERİ
DG.2
Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
DG.2.1 Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel olmalıdır.
DG.2.2 Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
DG.2.3 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda aspirasyon sistemi bulunmalıdır.
Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi havalandırma sistemi ile
DG.2.4 sağlanmalıdır.
Dental görüntüleme ünitelerinin girişlerinde sağlık tesisinin HBYS ile entegre çalışan hastanın
DG.2.5 sırasını bildiren elektronik sistem düzenlenmelidir.
DG.2.6 Dental görüntüleme ünitesinde bekleme alanları oluşturulmalıdır.
23
DENTAL
GÖRÜNTÜLEME
HİZMETLERİ
DG.3
Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
DG.3.4
SORU
Radyoloji ünitesinde çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları kontrol
edilmelidir.
Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik yayma (6 ayda
bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir kez) yapılmalıdır.
Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler kullanılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az bir defa
floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir.
DPL.1
Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmış mı?
DG.3.1
DG.3.2
DG.3.3
24
DİŞ PROTEZ
LABORATUVARLARI
Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmalıdır. (Diş hekimi ya da Diş
DPL.1.1 Teknisyeni/Teknikeri).
Görevlendirme yazısı personelin özlük dosyasında bulundurulmalı, güncel olmalı ve ilgili
DPL.1.2 sorumlu personel tarafından da tebellüğ edilmelidir.
25
DİŞ PROTEZ
LABORATUVARLARI
DPL.2
Protez laboratuvarı alt yapısı, çalışan güvenliği ve hizmet kalitesi açısından uygun
şartlarda mı?
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte
DPL.2.1 edilebilir nitelikte olmalıdır.
Akril işlemi sırasında ortamda oluşan gazların bertarafına yönelik kabin veya vakum sistemi
DPL.2.2 olmalıdır.
Vakum sistemi diş protez teknisyeninin inhalasyonunu engelleyecek seviyede yapılandırılmış
DPL.2.3 olmalıdır.
DPL.2.4 Emilen hava filtre edilerek direkt dış ortama atılmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipmanlar laboratuvarda bulunmalı ve kullanılmalıdır.(kimyasal maruziyeti
engelleyecek iş güvenliği eldiveni, güvenlik gözlükleri,TS EN 149 standartına uygun
DPL.2.5 endüstriyel toz maskeleri, vakumlu toz emicili çalışma masası)
26
DİŞ PROTEZ
LABORATUVARLARI
DPL.3
Protez ölçülerinin alçı döküm süreci ve laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmiş mi?
DPL.3.1 Protez ölçülerinin laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmelidir.
DPL.3.2 Red edilen ölçüler kayıt altına alınmalı, analiz edilmeli ve DÖF'ler uygulanmalıdır.
27
DİŞ PROTEZ
LABORATUVARLARI
DPL.4
Laboratuvara gelen ölçülerin bekletilmeden alçı dökülmesi için gereken önlemler alınıyor
mu?
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süre sağlık tesisi
DPL.4.1 tarafından belirlenmelidir.
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süreye uyum
DPL.4.2 HBYS’ de izlenebilmelidir.
Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami sürenin aşılması
DPL.4.3 durumlarında gerekli DÖF’ ler uygulanmalıdır.
28
DİŞ PROTEZ
LABORATUVARLARI
DPL.5
DPL.5.1
DPL.5.2
DPL.5.3
DPL.5.4
DPL.5.5
29
SERVİS
30
SERVİS
S.1
S.1.1
S.1.2
S.2
S.2.1
S.2.2
S.2.3
31
SERVİS
32
SERVİS
S.3
S.3.1
S.4
Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmiş mi?
Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmelidir
Protezlerin ara safha ve teslim sürelerine uygun çalışılmalıdır.
Protezlerin teslim süreleri konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler takip edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler analiz edilmeli ve DÖF ler düzenlenmelidir.
SERVİS BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE DEĞERLENDİRİLECEKTİR.
Servis sorumluları tanımlanmış mı?
Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu?
Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl) içermeli okunaklı
ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü eksiksiz
dolduruluyor mu?
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü eksiksiz doldurulmuş
olmalıdır.
Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
33
BÖLÜM
SERVİS
KOD
SORU
S.4.1
Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır.
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçlarını içeren
değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi?
Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçları
değerlendirilmelidir.
Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış olmalıdır
Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılıyor
mu?
Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.
S.5
S.5.1
S.5.2
S.5.3
34
SERVİS
S.6
S.6.1
35
SERVİS
S.7
S.7.1
36
SERVİS
S.7.2
S.8
S.8.1
S.8.2
37
SERVİS
S.8.3
S.9
S.9.1
S.9.2
S.9.3
38
SERVİS
S.10
S.10.1
39
SERVİS
S.10.2
S.11
S.11.1
S.11.2
S.11.3
40
SERVİS
S.12
S.12.1
S.12.2
41
SERVİS
S.13
S.13.1
S.13.2
42
SERVİS
S.14
S.14.1
43
SERVİS
S.14.2
S.15
S.15.1
S.15.2
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor mu?
Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır.
Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım şekli,
veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya devam
edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir.
Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.) bulunmalıdır.
Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta mahremiyetine
saygı gösterilmelidir.
Hasta dosyalarındaki bilgilere ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim,
hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır.
Sözel order formu kullanılıyor mu?
Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır.
İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi tarafından istemin
doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.(günü birlik
operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.)
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru tarafından hasta
ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek
yazılmış mı?
Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru tarafından yazılmalıdır.
Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime
nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir.
Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu?
Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır.
Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış olmalıdır.
Acil müdahale setinde bulunan ilaç ve malzemelerin son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının
kontrolü yapılmış olmalıdır.
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve
sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi?
Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma
zamanı, takip aralıkları belirtilmiş olmalıdır.
Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.(günü birlik
operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.)
Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak muhafaza
ediliyor mu?
Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak muhafaza
edilmelidir.
İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini içeren kapalı
kaplarda verilmelidir.
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt
altına alınıyor mu?
İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına
alınmış olmalıdır.
İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati,
veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş olmalıdır.
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi?
Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip olmalıdır.
Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel olmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
44
BÖLÜM
45
SERVİS
SERVİS
KOD
S.16
S.16.1
S.17
S.17.1
S.17.2
46
SERVİS
S.18
S.18.1
47
SERVİS
S.18.2
S.19
48
SERVİS
S.19.1
S.20
S.20.1
49
SERVİS
S.21
S.21.1
S.21.2
S.21.3
S.21.4
S.21.5
S.21.6
50
AMELİYATHANE
51
AMELİYATHANE
A.1
A.1.1
A.1.2
A.1.3
A.2
A.2.1
A.2.2
A.2.3
52
AMELİYATHANE
53
AMELİYATHANE
A.2.4
A.3
A.3.1
A.3.2
A.4
AMELİYATHANE
A.4.1
A.4.2
A.5
54
A.5.1
A.5.2
A.5.3
55
AMELİYATHANE
A.6
SORU
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu?
Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
Sağlık tesisi tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım
hakkında bilgi veriliyor mu?
Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım hakkında bilgi verilmelidir.
Bilgilendirme kayıtları dosyada bulunmalıdır.
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmiş mi?
Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak
düzenlenmelidir.
Bilgilendirilmiş onam formlarında tarih, sorumlu hekim ve hasta / hasta yakını imzası
bulunmalıdır.
Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu?
Hasta bakım alanlarında, gerekli ve yeterli kişisel koruyucu ekipman olmalıdır. (Eldiven, yüzgöz koruyucu maske, gözlük, önlük)
Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu?
Epikrizde;
1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar,
2-Önemli fiziksel ve diğer bulgular,
3-Uygulanan diagnostik ve iyileştirici işlemler,
4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar,
5-Taburcu edilme esnasındaki sağlık durumu,
6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama yazılmış olmalıdır.
Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına
yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza
edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması durumunda yapılacaklar
ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
AMELİYATHANE BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE
DEĞERLENDİRİLECEKTİR.
Ameliyathane sorumluları tanımlanmış mı?
Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır.
Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi?
Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir.
Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek kontrollü geçişi
sağlanmalıdır.
Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır.
Lokal ameliyatlar için gelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış kurallarına
uymalıdır.
Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koşullarda sağlanıyor mu?
Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak hastalar da dâhil.).
Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır.
Hasta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koşulları sağlanmış mı?
Hasta yakınlarının bekleme alanı/odasında, hastalarıyla ilgili bilgi alabilmelerini sağlayacak
düzenlemeler bulunmalıdır.
Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır.
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış mı?
Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış olmalıdır. Bu alanların görsel
ve fiziksel olarak (bariyer) ayırımı yapılmalıdır.
Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun kıyafet giyilmelidir.
Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin ameliyathanede yapılması gereken bölümleri eksiksiz
uygulanıyor mu?
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
56
AMELİYATHANE
A.6.1
A.7
AMELİYATHANE
A.7.1
A.7.2
A.7.3
A.7.4
A.8
57
A.8.1
A.8.2
A.8.3
58
AMELİYATHANE
A.9
59
AMELİYATHANE
A.9.1
A.10
A.10.1
A.10.2
A.10.3
A.10.4
A.10.5
A.10.6
60
AMELİYATHANE
A.11
A.11.1
61
STERİLİZASYON
62
STERİLİZASYON
A.11.2
ST.1
ST.1.1
ST.1.2
ST.2
ST.2.1
ST.2.2
63
STERİLİZASYON
64
STERİLİZASYON
65
STERİLİZASYON
66
STERİLİZASYON
ST.6
67
STERİLİZASYON
ST.6.1
ST.7
ST.7.1
ST.3
ST.3.1
ST.4
ST.4.1
ST.5
ST.5.1
ST.7.2
68
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.1
BD.1.1
SORU
Güvenli cerrahi kontrol listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş olmalıdır. (Mental
retardasyon olan hastalarda anestezi verilmeden önceki kısımda ameliyat bölgesi
değerlendirilmeyecektir.)
Ameliyathanede uygun fiziksel koşullar oluşturulmuş mu?
Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte
edilebilir nitelikte, derzsiz(silikon esaslılar hariç) malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır.
Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir.
Anesteziye ait formlar uygun şekilde dolduruluyor mu?
Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi değerlendirme
formu doldurulmalıdır.
Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır.
Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem sonuçları anestezi
kayıt formuna yazılmalıdır
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve
postoperatif order yazılıyor mu?
Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve postoperatif
order yazılmalıdır.
Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına
yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır
Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır.
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması durumunda yapılacaklar
ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Dezenfektan solüsyonların son kullanma tarihleri ve etkinlikleri kontrol ediliyor mu?
Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri bulunmalıdır.
Yüksek düzey dezenfektan solusyonların etkinlikleri etkinlik indikatörleri ile kontrol
edilmelidir.
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış mı?
Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmalıdır.
Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmuş mu?
Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmalıdır.
Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır.
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve
dezenfekte edilebilir nitelikte mi?
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte
edilebilir nitelikte olmalıdır.
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılıyor mu?
Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır.
Steril edilen malzemeler uygun şekilde depolanıyor mu?
Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz,
hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler
bulunuyor mu?
Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi
döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler olmalıdır.
Sterilizasyon işlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor mu?
Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları bulunmalıdır.
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde maruziyet
bantları olmalıdır.
Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş
mi?
Depo sorumluluk alanlarına ilişkin mevzuata uygun Biyomedikal Depo yapısı bulunmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
BD.1.2
69
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.2
BD.2.1
70
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.3
BD.3.1
BD.3.2
71
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.4
BD.4.1
BD.4.2
72
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.5
BD.5.1
73
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.6
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.9.2
BD.10
Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme mevcut mu?
BD.7
BD.7.1
BD.7.2
75
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.8
BD.8.1
BD.8.2
BD.8.3
76
BİYOMEDİKAL DEPO
BD.9
BD.9.1
77
BİYOMEDİKAL DEPO
78
BİYOMEDİKAL DEPO
79
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
80
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır
kaydı mevcut mu? (Evde sağlık aracı bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.)
Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı
bulunmalıdır.
Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu?
Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo
kayıtlarına uygun mu?
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır.
Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde istenilen malzemenin tanımı ve
kullanılacağı taşınıra ait künye bilgisi mevcut mu?
Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen ve/veya matbu
formdaki istem belgelerinde künye bilgisinin doldurulacağı alanbulunmalıdır.
Bu istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş olmalıdır.
İstem belgesinde bulunan malzeme tanımı MKYS Biyomedikal Tüketim Malzemeleri
Sınıflandırma Sistemi ile uyumlu olmalıdır.
Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için
donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu?
Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için donanım
teslim tutanakları düzenlenmelidir.
Bu biyomedikal dayanıklı taşınırların Sağlık Kurumuna iade edildiğine ilişkin ikinci bir tutanak
düzenlenmeliyada teslim alındığı kayıt altına alınmalıdır.
BD.6.1
74
SORU
Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim
kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak bulunmalıdır.
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri mevzuata uygun şekilde
görevlendirilmiş mi?
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebliğ edilmiş ve
Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu mu?
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik
birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır.
Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları mevcut biyomedikal
dayanıklı taşınırlarla uyumlu olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınır niteliğinde olmayan malzemelerin uygun depolara devirleri
yapılmış mı?
Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak biyomedikal dayanıklı taşınır
niteliğinde olmayan demirbaşların uygun depolara devirleri yapılmalıdır.
Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak tüketim malzemesi niteliğinde olan
malzemelerin uygun depolara devirleri yapılmalıdır.
BD.10.1 Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme olmalıdır.
Sağlık kurumlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu
BD.11
personel bilgisi MKYS’de mevcut mu?
Sağlık kurumlarında bulunan her bir biyomedikal dayanıklı taşınırın zimmetli olduğu bir
BD.11.1 personel ya da kullanım yeri bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel ya da kullanım yeri bilgisi güncel
BD.11.2 olmalıdır.
Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları
belirlenmiş mi?
Klinik Mühendislik hizmetlerinden sorumlu personele görev tanımı tebliğ edilmiş ve sorumlu
KM.1.1 personel tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
KM.1.2 Klinik Mühendislik Hizmetleri’ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı bulunmalıdır.
Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim
KM.1.3 kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak bulunmalıdır.
KM.1
KM.2
Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye
numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
81
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
82
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
83
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
84
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
85
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
86
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK’e ayrılmasına yönelik yazılı
düzenleme var mı?
Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK’e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme
KM.8.1 bulunmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların HEK’e ayrılmasına ilişkin talimatlarda kaynak geliştirme
KM.8.2 süreci bulunmalıdır.
87
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin eğitim
planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu?
KM.9.1 Teknik eğitimlere ait yıllık planlar bulunmalıdır.
KM.9.2 Teknik eğitimlere katılım sağlayan personel kayıtları bulunmalıdır.
KM.9.3 Teknik eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) bulunmalıdır.
88
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
KM.10 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı
düzenleme ve yıllık plan mevcut mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme
KM.10.1 olmalıdır.
KM.10.2 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin yıllık plan olmalıdır.
KM.10.3 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum içi hizmet talimatı olmalıdır.
KM.10.4 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum dışı hizmet talimatı olmalıdır.
KOD
SORU
Sağlık Kurumu bünyesinde demirbaş olarak bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların
KM.2.1 üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.
Sağlık Kurumu bünyesinde hizmet alımı olarak kullanılan biyomedikal dayanıklı taşınırların
KM.2.2 üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.
Sağlık Kurumu bünyesindeki evde sağlık araçlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların
üzerinde MKYS’den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.( Evde
KM.2.3 sağlık aracı bulunmayan sağlık kurumları için bu alan boş bırakılacaktır.)
MKYS'de Dayanıklı Taşınır Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan veri girişleri doğru
şekilde yapılıyor mu?
MKYS'de Dayanıklı Taşınır Envanter Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan idari ve teknik veri
KM.3.1 girişleri doğru şekilde yapılmalıdır.
KM.3
Tedarik edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik muayene
ve kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları uygun şekilde düzenleniyor mu?
Sağlık Kurumu tarafından temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine
yönelik muayene ve kabul ve teslim tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri
Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde
KM.4.1 düzenlenmelidir.
Hizmet alım yoluyla temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine
yönelik hizmeti ifa tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli
KM.4.2 ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir.
KM.4
KM.5
Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimleri veriliyor mu?
KM.5.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin dokümanları bulunmalıdır.
KM.5.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin kayıtları tutulmalıdır.
KM.5.3 Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerine ait yıllık plan olmalıdır.
Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma(uptime) süreleri kayıt altına alınıyor
mu?
KM.6.1 Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma süreleri kayıt altına alınmalıdır.
Aktif çalışma süresi %95 oranının altına düşen sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı
taşınırlar hakkında tedarikçilere sözleşme hükümlerince yaptırım uygulanmalıdır.(Sözleşme
kapsamında biyomedikal dayanıklı taşınırı bulunmayan sağlık kurumları için bu alanı boş
KM.6.2 bırakılacaktır.)
Aktif çalışma süresi yıllık olarak belirlenen sözleşme kapsamı dışındaki biyomedikal dayanıklı
KM.6.3 taşınırlara yönelik DÖF dokümanları olmalıdır.
KM.6
Özellikli biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke
kesintilerine karşı tedbir alınmış mı??(ADSMler bu sorudan muaf tutulacaktır.)
Ameliyathanelerde bulunan yaşam destek ve sinyalizasyon-monitörizasyon sistemlerine yönelik
KM.7.1 elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır.
KM.7
KM.8
KM.9
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
89
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
KM.11 Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı üzerinden veri
girişleri yapılıyor mu?
Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı üzerinden veri
KM.11.1 girişleri yapılmalıdır.
90
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
KM.12 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi
Ekranına yapılan veri girişleriyle uyumlu mu?
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi
KM.12.1 ekranında yer alan teknik hizmet türleriyle uyumlu olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi
KM.12.2 ekranında yer alan biyomedikal cihaz bilgileriyle uyumlu olmalıdır.
Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi
KM.12.3 ekranında yer alan ödeme bilgileriyle uyumlu olmalıdır.
91
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
KM.13 Teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye numaraları teknik
servis formlarında yer alıyor mu?
Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye
KM.13.1 numarası bulunmalıdır.
92
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
KM.14 Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince
tedarikçiye refakat ediliyor mu?
Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye
KM.14.1 refakat edilmeli ve kurum personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır.
93
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
94
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
95
KLİNİK MÜHENDİSLİK
HİZMETLERİ
97
ECZACILIK
HİZMETLERİ
KOD
SORU
KM.15
Biyomedikal Metroloji Faaliyetleri mevzuata uygun yapılıyor mu?
KM.15.1 Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında raporlama işlemi mevzuata uygun olmalıdır.
KM.15.2 Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında etiketleme işlemi mevzuata uygun olmalıdır.
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında çalıştırılan personel mevzuata uygun nitelikte
KM.15.3 olmalıdır.
Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında hizmet sağlayan referans donanımlar standartlara
KM.15.4 uygun olmalıdır.
KM.16 Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi
sözleşme hükümlerine uygun yapılıyor mu?
Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi sözleşme
KM.16.1 hükümlerine uygun yapılmalıdır.
KM.17 Merkezi gaz sistemine bağlı gaz dağıtım panolarında rutin kontroller yapılıyor
mu?(Merkezi gaz sistemi bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.)
KM.17.1 Medikal gazların rutin kontrollerinin yapılmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Medikal gazların basınç ve akış kontrolleri günlük olarak yapılmalı ve ölçülen/gözlemlenen
KM.17.2 değerler kayıt altına alınmalıdır.
Merkezi ünitelerde olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol yapıları
KM.17.3 bulunmalıdır.
İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı
KLİNİK MÜHENDİSLİK
KM.18 Personeline yönelik görev tanımı ve iş emri listesi mevcut mu? (Bu alanda hizmet alım
96
HİZMETLERİ
personeli bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.)
Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak İşçi Sayısı Tespit
KM.18.1 Sistemine bildirilmelidir.
Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personel için görev tanımı bulunmalı, sorumlu
KM.18.2 personele tebliğ edilmiş olmalıdır.
Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personele yönelik iş emri kayıtları
KM.18.3 tutulmalıdır.
EH.1
EH.1.1
EH.1.2
98
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.2
EH.2.1
EH.2.2
Eczane sorumlusu tanımlanmış mı?
Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır. (Eczacının olmadığı durumlarda sağlık personeli
olmalıdır.)
Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır.
Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak yapılıyor
mu? (Sağlık tesisinde soğuk zincire tabi ilaçlar veya kitler bulunmuyor ise muaf tutulur.)
Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır.
Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
99
ECZACILIK
HİZMETLERİ
100
ECZACILIK
HİZMETLERİ
KOD
EH.2.3
EH.2.4
EH.3
EH.3.1
EH.3.2
EH.4
EH.4.1
EH.4.2
EH.4.3
EH.4.4
101
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.5
EH.5.1
EH.5.2
EH.5.3
EH.5.4
102
ECZACILIK
HİZMETLERİ
103
ECZACILIK
HİZMETLERİ
104
ECZACILIK
HİZMETLERİ
105
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.6
SORU
Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır.
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir düzenleme
yapılmış mı?
Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanım alanlarında olmalıdır.
Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda saklanmalıdır.
Sağlık tesisinde ilaçlar ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı
tarafından eğitim verilmiş mi?
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı tarafından
eğitim verilmelidir.(Sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya
yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.)
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personelin eğitim
durumu en az lise mezunu olmalıdır.
Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personele eczacı
tarafından eğitim verilmelidir.(Sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel
Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.)
Eğitimin dökümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır.
İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı
ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulmuş mu?
Sağlık tesisindeki ilaçlar için farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Sağlık tesisinde tıbbi sarf malzemeler için materyovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
Tıbbi sarf malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi hakkında
yazılı düzenleme bulunmalıdır. (PGD Yönetmeliğine ve Formuna uygun olarak)
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu?
Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır.
Ameliyathanelerde inhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz
EH.7 miktarına göre yapılıyor mu? (ADSM'ler muaf tutulur.)
İnhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre
EH.7.1 yapılmalıdır.
İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, ilaçların adı, dozu, son
EH.8 kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi? (ADSM'ler muaf tutulur. )
EH.8.1 İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır.
EH.8.2 Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş olmalıdır.
EH.6.1
106
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.9
EH.9.1
EH.9.2
Yüksek riskli ilaç listesi hazırlanıp, yazılı düzenlemeleri yapılmalıdır. İlgili düzenleme ve
listeler tüm kullanım alanlarında bulundurulmalıdır.
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir.
EH.10
Eczanede ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu?
EH.10.1
EH.10.2
107
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.11
EH.11.1
EH.11.2
EH.11.3
108
ECZACILIK
HİZMETLERİ
EH.12
EH.12.1
109
ECZACILIK
HİZMETLERİ
Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor mu?
EH.13
EH.13.1
İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı
düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
Tüm ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde narkotik ilaç
bulunmuyor ise muaf tutulur.)
Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır.
Narkotik ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile
ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
Narkotik ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.Yarım kalması durumunda
yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir.
Ameliyathane birimine ve servislere verilecek ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak
üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor mu?
Ameliyathane birimine ve servislere verilen ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak üzere)
sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır.
Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce
kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.) Son
kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu?
Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve miktar kontrolleri
yapılmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
110
MEDİKAL DEPO
MD.1
111
MEDİKAL DEPO
112
MEDİKAL DEPO
113
MEDİKAL DEPO
MD.1.1
MD.1.2
MD.1.3
MD.2
MD.2.1
MD.3
MD.3.1
MD.3.2
MD.3.3
MD.3.4
MD.3.5
MD.3.6
MD.4
MD.4.1
MD.4.2
MD.4.3
MD.4.4
114
MEDİKAL DEPO
MD.5
MD.5.1
MD.5.2
115
MEDİKAL DEPO
MD.6
116
MEDİKAL DEPO
MD.6.1
MD.7
MD.7.1
SORU
Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler
yapılmış mı?
Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin listesi
bulunmalıdır.
Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalıdır.
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı?
Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında olmalıdır.
Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi?
Depo yerleşim planı bulunmalıdır.
Yer, duvar ve tavanlarda rutubet olmamalı, boyanmış olmalıdır.
Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak yalıtımı yapılmalıdır.
Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır.
Haşerelere karşı önlem alınmalıdır.
Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip olmalıdır.
Depoların güvenliğini sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır.
Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak
olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır.
Faturada UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve UBB etiket adı, seri/lot numaraları
mevcut mu?
Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB ( Ulusal Bilgi Bankası) barkodu bulunmalıdır.
Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB etiket adı, seri / lot numaraları bulunmalıdır.
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçiliyor
mu?
Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçilmelidir.
Medikal depolarda ilaç ve tıbbi sarf malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu?
Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır.
MD.7.2 Medikal depolardaki tıbbi sarf malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır.
Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerlerin dışına çıkması halinde, ilgili yetkiliye
mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak bilgilendirme yapacak sistemler
MD.7.3 bulunmalıdır.
MD.7.4 Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için gerekli düzenleme yapılmalıdır.
117
GENEL
DEĞERLENDİRME
118
GENEL
DEĞERLENDİRME
119
GENEL
DEĞERLENDİRME
Sağlık Tesisi genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu?
GD.1
GD.1.1 Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir.
GD.1.2 Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir.
GD.1.3 Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
GD.2
Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı?
GD.2.1 Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır
GD.3
Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılmış mı?
GD.3.1 Çalışan sağlığına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda tüm
GD.3.2 personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.
GD.3.3 Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları olmalıdır.
120
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.4
GD.4.1
GD.4.2
GD.4.3
GD.4.4
121
GENEL
DEĞERLENDİRME
122
GENEL
DEĞERLENDİRME
G.5
Sağlık tesisinde acil afet yönetimine ait düzenleme var mı?
Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır.
Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır.
Görevlendirmeler güncel olmalıdır.
Konu ile ilgili eğitim kayıtları bulunmalıdır.
Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme var mı?
GD.5.1 Bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme oluşturulmalıdır.
GD.6
Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu?
GD.6.1 Çalışanların memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından değerlendirilmelidir.
GD.6.2 Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetlerin kayıtları olmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
KOD
123
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.7
SORU
Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu?
GD.7.1 Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır.
GD.7.2 Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır.
124
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.8
Nöbet hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
GD.8.1 Nöbet hizmeti verimlilik karne kriterlerine uygun verilmelidir.
GD.8.2 Hemşireler nöbet hizmetine katılmalıdır.
125
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.9
Evde sağlık hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
GD.9.1 Evde sağlık birimi oluşturulmalıdır ve sorumlu hekim belirlenmelidir.
GD.9.2 Evde sağlık ekibine araç tahsis edilmelidir.
GD.9.3 Evde sağlık ekibi yeterli mobil donanıma sahip olmalıdır.
126
127
GENEL
DEĞERLENDİRME
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.10
Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmış mı?
GD.10.1 Uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
GD.10.2 Mavi kod yönetimine ait sorumlular belirlenmelidir.
GD.10.3 Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti oluşturulmalıdır.
Tıbbi atık yönetimi kapsamında kaynağında ayrıştırma işlemi uygun yapılıyor mu?
GD.11
GD.11.1 Tıbbi atıklar tehlikeli ve evsel atıklardan ayrı toplanmalıdır.
Tıbbi atıklar uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT TIBBİ ATIK ibaresi taşıyan
GD.11.2 torbalarda taşınmalıdır
Kesici ve delici özelliği olan atıklar için kullanılan kutu veya konteynırlar uluslararası
GD.11.3 biyotehlike amblemi ve DİKKAT KESİCİ ve DELİCİTIBBİ ATIK ibaresi taşımalıdır.
Şırınga, enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak, serum seti iğnesi,
cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam ve ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve
petri kapları gibi batma, delme, sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek atıklar kesici delici alet kutu
GD.11.4 veya konteynırında toplanmalıdır.
Tıbbi atık torbaları ve kesici-delici atık kapları ¾ oranında dolduğunda yenisi ile
GD.11.5 değiştirilmelidir.
128
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.12
GD.12.1
GD.12.2
GD.12.3
GD.12.4
GD.12.5
129
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.13
Tıbbi atıkların ünite içinde taşınma işlemi uygun yapılıyor mu?
Atıklar üretildiği yerden uygun taşıma araçları ( tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal ya da
plastik, keskin kenarları olmayan, dezenfeksiyonu kolay,atık üretme kapasitesine uygun
büyüklükte) ile geçici depolama birimlerine götürülmelidir.
Temizlik ekipmanları,koruyucu giysiler,atık torbaları ve taşıma araçları geçici atık deposuna
yakın bir yerde bulundurulmalı, taşıma araçları temiz olmalı ve zemininde talaş bulunmalıdır.
Tıbbi atıkların yönetimi ile ilgili personele özel giysiler ve koruyucu ekipman sağlanmalıdır.(
Tıbbi atık taşıma eldiveni, koruyucu gözlük, maske, çizme ve yedeği olan özel koruyucu
turuncu renkli elbise)
Kullanılan giysilerin vardiya devrinden sonra farklı çamaşır makinesinde yıkanması
sağlanmalıdır.
Tıbbi atık taşıma personeline tıbbi atık yönetimi ile ilgili eğitim verilmeli ve verilen eğitimin
kayıtları olmalıdır
Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu?
(Geçici depolama işlemi konteynerda yapılan sağlık tesislerinde bu soru muaf
tutulacaktır.)
Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekan olarak inşa edilmeli, birinci bölmede tıbbi
GD.13.1 atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar depolanmalıdır.
Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi
GD.13.2 ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalıdır.
Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunmalı ve sıcak bölgelerde
GD.13.3 depo özel olarak soğutulmalıdır.
Depo kapıları dışarıya doğru açılmalı veya sürmeli yapılmalıdır. Tıbbi atıkların konulduğu
bölmenin kapısı turuncu renge boyanmalı ve üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli
“Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi Atık” ibaresi
GD.13.4 bulunmalıdır
GD.13.5 Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalıdır.
Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin zemininde talaş bulundurulmalı, temizliği ve
dezenfeksiyonu kuru olarak yapılmalıdır. Bölme atıkların boşaltılmasını müteakiben
GD.13.6 temizlenmeli,dezenfekte edilmeli ve gerekirse ilaçlanmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
130
GENEL
DEĞERLENDİRME
131
GENEL
DEĞERLENDİRME
KOD
SORU
Evsel nitelikli atıkların konulduğu bölmede kanalizasyona bağlı ızgaralı bir drenaj sistemi ve
GD.13.7 bölmenin kolaylıkla temizlenebilmesi için basınçlı bir su musluğu bulunmalıdır.
Tıbbi Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla depolarda bekletilmemelidir.
(Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4 °C nin altında olması koşuluyla bir
GD.13.8 haftaya kadar uzatılabilir.)
Tıbbi atıkların alınması sırasında verici ünite ile alıcı kurum/kuruluş arasında "Ulusal Atık
GD.13.9 Taşıma Formu" düzenlenmelidir.
GD.14
GD.14.1 Konteynerler ünitenin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek boyutta ve sayıda olmalıdır.
Konteynerler, kullanıldıkları ünitenin bulunduğu parsel sınırları içinde, doğrudan güneş
almayan, hastane giriş-çıkışı, otopark ve kaldırım gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu
GD.14.2 yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir.
Konteynerlerin kapakları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalı, yetkili olmayan
GD.14.3 kişilerin açmasına izin verilmemelidir.
Konteynerlerin iç yüzeyleri yükleme-boşaltma sırasında torbaların hasarlanmasına veya
GD.14.4 delinmesine yol açabilecek keskin kenarlar ve dik köşeler içermemelidir.
Konteynerlerin dış yüzeyleri turuncu renkte olmalı, üzerlerinde görülebilecek uygun büyüklükte
ve siyah renkli “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi
GD.14.5 Atık” ibaresi bulunmalıdır.
Konteynerler daima temiz ve boyanmış durumda olmalı ,zemin talaşlanmalı, atıkların
boşaltılmasını müteakiben veya herhangi bir kazadan hemen sonra temizlenmeli ve dezenfekte
GD.14.6 edilmelidir.
Tehlikeli atıkların yönetimi uygun yapılıyor mu?
GD.15
GD.15.1
GD.15.2
GD.15.3
GD.15.4
GD.15.5
GD.15.6
GD.15.7
GD.15.8
132
GENEL
DEĞERLENDİRME
Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu?
( Depolama işlemi konteynerda gerçekleştirilen sağlık tesisinde değerlendirilecektir.)
Sitotoksik, sitostatik, kemoterapi ilaçları ve bu ilaçlarla kontamine olmuş atıklar,
miadı dolmuş ilaçlar,
Tehlikeli madde içeren ya da tehlikeli maddelerden oluşan kimyasallar(Ksilen, formaldehit,
gluteraldehit vb.)
Tehlikeli madde kalıntıları içeren veya tehlikeli maddelerle kontamine olmuş ambalajlar,
Amalgam atıkları,
Kartuj ve tonerler,
Flourosan ve diğer civa içeren atıklar,
Tehlikeli maddeler ile kirlenmiş emiciler, filtre malzemeleri, temizleme bezleri, koruyucu giysi,
Elektrik ve elektronik ekipman atıkları,
Eski aküler,
Tehlikeli maddelerle kontamine olmuş metal atıkları,
Yağ katran ve diğer maddeler içeren kablolar,
Kullanılmış (mum) parafin ve yağlar
Röntgen banyo suları
Piller diğer atıklardan kaynağında ayrı toplanmalıdır.
Tehlikeli atıklar tesis ve binalardan uzakta beton saha üzerine yerleştirilmiş sağlam, sızdırmaz
(zemin ve çatı izolasyonuna sahip), emniyetli uygun konteynırlar içerisinde geçici olarak
muhafaza edilmeli ve taşınabilir yangın tüpü olmalıdır.
Tehlikeli atık geçici deposu bölmelere ayrılmalı, her bölmede farklı atıklar olmalı, EWC
kodlamaları, tehlike amblemleri her bölmede olmalıdır.
Depoda toplanmış olan tehlikeli atık kaplarının üzerinde atığın çeşidi, kaynağı, miktarı ve
depoya giriş tarihi ile ilgili bilgiler açık olarak yazılmalıdır.
Tehlikeli atık taşıma personeline ve tüm personele tehlikeli atık yönetimi ile ilgili eğitim
verilmeli ve verilen eğitimin kayıtları olmalıdır.
Sağlık tesisisinde üretilen tehlikeli atıkların depolanma süresi 180 günü aşmamalıdır.
Geçici depolanan tehlikeli atıklar Ulusal Atık Taşıma Formu ile lisanslı bertaraf firmasına
teslim edilmelidir.
Her yıl ocak ve mart ayları arasında Tehlikeli Atık Beyan Sistemine (TABS) bir önceki yılın
atık beyanı yapılmalıdır.
Acil çıkış yolları uygun olarak düzenlenmiş mi?
GD.16
GD.16.1 Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır.
GD.16.2 Yangın merdivenleri boş bulundurulmalıdır ve kaymayı önleyici malzemeden yapılmalıdır.
GD.16.3 Yangın merdivenlerinin havalandırma ve aydınlatması uygun olmalıdır.
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
133
GENEL
DEĞERLENDİRME
KOD
GD.16.4
GD.17
GD.17.1
GD.17.2
GD.17.3
GD.17.4
GD.17.5
GD.17.6
134
GENEL
DEĞERLENDİRME
135
GENEL
DEĞERLENDİRME
136
GENEL
DEĞERLENDİRME
137
GENEL
DEĞERLENDİRME
SORU
Kaçış yolu kapıları; kilitli olmamalı, ısıya dayanıklı, duman sızdırmaz ve kaçış yönüne doğru
açılabilir olmalıdır.
Yangın söndürme sistemlerinin yerleşimi uygun mu ,kontrolleri ve genel bakımları
yapılıyor mu?
Söndürme cihazları kolay ulaşılabilir ve görülebilir yerlerde bulunmalıdır.
Yangın söndürme tüplerinin zeminden olan yüksekliği 90 cm’yi aşmayacak şekilde olmalı ve
sabitlenmelidir.
Yangın uyarı butonları yerden en az 110 cm ve en fazla 130 cm yüksekliğe
yerleştirilmeli,kolayca görülebilir ve erişilebilir olmalıdır.
Yangın söndürme tüpleri ve yangın hortumları altı ayda bir kontrol edilmelidir.
Yangın söndürme tüplerinin yıllık genel bakımları yapılmalı, standartlara uygun toz
kullanılmalı ve dört yıl sonunda tozu değiştirilmelidir.
Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
Sağlık tesisinde yangın tatbikatı ile ilgili düzenlemeler yapılmış mı?
GD.18
GD.18.1 Sağlık tesisinin yangın ile ilgili plan/krokileri olmalı ve kolay ulaşılabilmelidir.
Söndürme, kurtarma, koruma ve ilk yardım ekipleri oluşturulmalı ve ilgili görevlilerce tebellüğ
GD.18.2 edilmelidir.
GD.18.3 Sağlık tesisinde senede en az 1 kez söndürme ve tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
GD.18.4 Yapılan tatbikatla ilgili görsel ya da yazılı dökümanlar mevcut olmalıdır.
Sağlık Tesisinin ‘’Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formu ‘’na göre
GD.19
son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen verilerle uyumlu mu?
Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formuna göre son 6 ayda
GD.19.1 yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile uyumlu olmalıdır.
GD.20
Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli tekerlekli sandalye mevcut mu?
GD.20.1 Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
GD.21
Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş mu?
GD.21.1 İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi olmalıdır.
GD.21.2 Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır
138
GENEL
DEĞERLENDİRME
139
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.22
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri, güvenlik açısından sabitlenmiş mi?
GD.22.1
Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir.
GD.23
Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
GD.23.1 Su deposunda haftalık klor ölçümü yapılmalıdır.Ölçülen klor oranı kayıt edilmelidir.
Su deposunda yılda en az 2 (iki) kez su numunesi alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizler
GD.23.2 yapılmalıdır.
GD.23.3 Su deposu periyodik olarak yılda 1 kez boşaltılmalı , temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
140
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.24
Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu?
GD.24.1 Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır.
GD.24.2 Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakım kayıtları olmalıdır.
141
GENEL
DEĞERLENDİRME
142
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.25
İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor mu?
GD.25.1 İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır.
GD.26
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mı?
GD.26.1 Asansörlerin uygunluk belgesi olmalıdır.
GD.26.2 Aylık ve yıllık bakımları yapılmalıdır. Kayıtları tutulmalıdır.
143
144
GENEL
DEĞERLENDİRME
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.27
Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi?
GD.27.1 Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır.
Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine
GD.27.2 karşı tedbirler alınmalıdır.
Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları yardımcı ve
GD.28
açıklayıcı mı?
ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ
NO
BÖLÜM
145
GENEL
DEĞERLENDİRME
KOD
SORU
Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının rahatça görebilecekleri yerlerde, yeterli ve
GD.28.1 açıklayıcı olmalıdır.
GD.29
Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu?
GD.29.1 Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları yapılmalıdır.
146
GENEL
DEĞERLENDİRME
GD.29.2 Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği yerlerde olmalıdır.
GD.29.3 Hasta ve yakınlarının görüşleri, talep ve önerileri değerlendirilmelidir.
GD.29.4 Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır.
Sağlık tesisinin Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi veriliyor
GD.30
mu?
Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi vermelidir.
-Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar,
-Hekim çalışma listesi,
-Randevu alma bilgileri,
-Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı,
-Çalışanların, hasta ve yakınlarının önerilerini bildirebileceği alan,
-Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin uyması gereken kurallar,
GD.30.1 -Hastaneye ulaşım ve iletişim bilgileri olmalıdır.
147
EĞİTİM
148
EĞİTİM
149
EĞİTİM
GD.30.2
E.1
E.1.1
E.1.2
E.2
E.2.1
E.2.2
E.3
Çalışanlara belirtilen konularda eğitimler verilmiş ve eğitimlerin kayıtları tutulmuş mu?
E.3.1
E.3.2
Çalışanlara mavi kod konusunda eğitim verilmelidir.
Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmelidir.
Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmelidir.
Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmelidir.
Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası ilişkiler
ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmelidir.
Çalışanlara tehlikeli ve tıbbi atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara maruz
kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler verilmelidir.
İlgili personele "Güvenli cerrahi uygulamaları" konusunda eğitim verilmelidir.(ADSH’ ler de
değerlendirilir).
İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmelidir.
İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmelidir.
İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve hatalı
ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli eğitimler düzenlenmelidir.
İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmelidir.
Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi verilmelidir.
Hasta ve yakınlarına eğitim verilmelidir.
İlgili personele verilen eğitimler ile sağlık tesisindeki eğitim kayıtları uyumlu mu?
Gözlem esnasında eğitimi değerlendirilen personelin, eğitim aldığına dair kayıtları sağlık
tesisinde bulunmalıdır.
E.3.3
E.3.4
E.3.5
E.3.6
E.3.7
E.3.8
E.3.9
150
EĞİTİM
Bilgiler güncel olmalıdır.
Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı oluşturulmuş mu?
Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı oluşturulmalıdır.
Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır.
Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi?
Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir.
Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır.
E.3.10
E.3.11
E.3.12
E.3.13
E.3.14
E.4
E.4.1

Download Report