Kişisel Koruyucu Donanım Teslim Ve Taahhüt Formu

Doküman Kodu
KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM
TESLİM VE TAAHHÜT
FORMU
Revizyon Tarihi
Sayfa No
Görevi / Ünvanı
Adı Soyadı
Çalıştığı Bölüm
............................................ ünvanlı iş yerinde İşçi Sağlığı ve İş güvenliği Tüzüğü ve Kişisel Koruyucu Donanımların İş
Yerlerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik gereği, kullanılmak üzere tarafıma teslim edilenKişisel Koruyucu Donanımları
(KKD) sağlam durumda teslim aldım. Bu KKD ların nerede, ne zaman ve nasıl kullanılacağı, kullanmadığım takdirde
karşılaşacağım tehlikeler konusunda bilgilendirildim.
İşimle ilgili verilen bu Kişisel Koruyucu Donanımların bakımını yaparak koruyacağıma, bunları kullanmadığım takdirde bana
ihtar verileceğini, ikinci ihtarda ise görevime son verileceğini kabul ederim.
Adı Soyadı
İmza
Sıra
No
:
:
Kişisel Koruyucu Donanım Cinsi
Tarih :
Miktarı
1
Baret
1
2
Paraşüt Tipi Emniyet Kemeri
1
3
Carabina
3
4
Çelik burunlu iş ayakkabısı
1
5
Lanyard
2
Teslim Tarihi
Teslim Alanın
İmzası