Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm Histogramları Prof. Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Radyoterapide Gelişmeler 1990 1994 1997 2001 Stereotaktik RT-Radyobiyolojik Rasyonel Tek fraksiyon Cilt Toksisitesi 1920 Fraksiyone RT 1920-2006 Tek fraksiyon SRC 1951- Regaud, 1911 RRC HİPOFRAKSİNASYON yüksek fraksiyon dozlu ablatif tedavi KLASİK HİPOFRAKSİYONE RADYASYON TEDAVİSİ DEĞİL α/β ? LQM ? CD8+ T Hücre Mekanizması • CD8(+) T hücreleri – Hayvan modeli – 15-20 Gy ablatif dozlarda – T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan lenfatiklerde) – CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer gerekse uzak metastazların eradikasyonu » Lee ve ark, 2009 Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon LCSG-1995 276 Evre I KHDAK Lobektomi Segmental Rezeksiyon LR %8 LR %18 CYBERKNIFE CD8 (+) T hücreler ??? Akciğer Kanseri Radyoterapisinde sorunlar KHDAK Erken evre - lokalize % 15-20 T1-2 N0 MO İlk tedavi seçeneği CERRAHİ % 80 lokal kontrol % 60-70 5 yıl sağkalım RADYOTERAPİ 60-66 Gy % 40-70 lokal kontrol % 6-30 5 yıl sağkalım DAHA YÜKSEK DOZLAR !!! Radyoterapi Hedef Belirleme GTV CTV PTV GTV CTV PTV +Penumbra Tümör Hareketi Tümör Aksiyel Tümör Anterior / Posterior Superior / Inferior Tüm hareket Kompleks Varian Figure Solunum ve Tümör Hareketi İntra-fraksiyon tümör hareketi Solunum hareketi neden önemli? Akciğer Kalp Spinal kord Solunum Hareketi (IM) 5 mm- 4.5 cm Pnömoni Kardiyotoksik Myelit Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük. Ayvayı Tümör >70 Gy Tümör Normal Doku Yüksek doz verelim, ama? Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz? EVET, SUBMİLİMETRE HASSASİYETLE RT Dozu ve Lokal Kontrol-Akciğer ca %80-97 %70 %50-60 <%50 >100 Gy 80-90 Gy 70 Gy 60 Gy 3 fx 20 Gy Eş değeri >150 Gy Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük. Tümör >70 Gy Çözüm: Robotik radyocerrahi ve ters planlama algoritması CYBERKNIFE 6 MV lineer hızlandırıcılı (149 Kg) robotik kol Tavanda 2 X-ışını tüpü Zeminde 2 amorf silikon görüntü detektörü 3 BOYUTTA HAREKET EDEN MASA Dynamic tracking software DTS Tümör içerisinde ve çevresinde radyoopak markerlar SYNCHRONY Elastik yelek üzerinde LED ler Fiberoptik algılayıcı kamera 32 denetleme/sn 12 Kolimatör (5-60mm) / IRIS 119 Nod - 12 yaklaşım açısı – 1428 ışın demeti YÜKSEK HEDEF KONFORMALİTESİ Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi LINAC X-ışın Kaynağı Synchrony™ Kamerası Robot Kolu Görüntü Dedektörleri Tedavi Yatağı AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ “FIDUCIAL” yerleştirme 1 GÜN BT simülasyon planlama değerlendirme kalite kontrol 2 – 3 GÜN RADYOTERAPİ 3-4 GÜN 3-4 FRAKSİYON 70 – 80 dk / fraksiyon HASTA SEÇİMİ • • • T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya rekürren hastalık Solunum sıkıntısı olmayan Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek Çok büyük olmayan PTV’li ? • STARS ! • • Hasta Ön Değerlendirme • Toraks BT ve/veya MRG • PET-BT • Patolojik konfirmasyon – Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve radyolojik bulgular-Toraks BT ve PET) – Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer • Solunum fonksiyon testleri Nasıl Çalışır… (1) Tedavi öncesi takılan fiducialler Fiberoptik algılayıcı senkroni yeleği “ Tümör İzlemi” Gerçek pozisyon Altın Fiducial Nasıl çalışır… (2) Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli IGRT sistemi ile farklı zamanlarda fiduciallerden görüntü alınır Yelekten gelen ışıklar fiber-optik kamera ile gerçek zamanlı izlenir RADYOTERAPİ PLANLAMA NORMALİZE TOTAL DOZ (NTD2 Gy) α/ß RE-2 Gy f NTD2 Gy f 10 1+2/10=1.2 VERİLEN DOZ BED10 / 1.2 2 1+2/2=2 VERİLEN DOZ BED2 / 2.0 BED = nd (1+d/α/ß) RE KHDAK Fowler 2005 Total Doz Gy Konvansiyonel RT 60 70 SVRT 48 45 48 60 60 69 Fraksiyon Sayısı BED-10 NTD2 Gy PFS 30 ay-% 30 35 72 84 60 70 15 24 4 3 3 5 3 3 106 113 125 132 180 228 88 94 104 110 150 190 84 95 99 >99 >99 >99 KHDAK Fowler 2005 HEDEF ÇİZİMİ HİSTOPATOLOJİ GTV KTV PTV Yassı hücreli 6 mm Adeno 8 mm Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC for 3D-CRT planning. Giraud P, et al. IJROBP 2000 RRC HAC RAD ONK Tedavi Planlama • Multiplan (Sunnyvale, CA): – Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır – Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır. – Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan) kullanılarak oluşturulur. Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri 3 X 20 Gy Organ Volüm Total Doz Spinal Kord Nokta 18 Gy (6 Gy/fx) Özefagus Nokta 27 Gy Brakiyel pleksus Nokta 24 Gy Kalp/Perikard Nokta 30 Gy Trakea/Bronş Nokta 30 Gy Tüm Akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy <%20 <%30 <%50 Cilt <1 cc <10 cc <100 cc 35 Gy 30 Gy 30 Gy Santral Lezyonlar (2 cm-5 mm) için Kritik Organ Doz Limitleri 4 X 12.5 Gy Organ Volüm Total Doz Özefagus <1 cc <10 cc 35 Gy 30 Gy Brakiyel pleksus Nokta <1 cc <10 cc 40 Gy 35 Gy 30 Gy Trakea <1 cc <10 cc 35 Gy 30 Gy Ana bronşlar <1 cc <10 cc 40 Gy 35 Gy Kalp <1 cc <10 cc 40 Gy 35 Gy Tüm akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy <%20 <%30 <%50 Ana damarlar <1 cc <10 cc 40 Gy 35 Gy Akciğer Kanserinde Robotik Radyocerrahi Uygulaması: HÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Cyberknife Avantajlar • Tedavi 3-5 fraksiyonda bitirilir. • Set-up hassasiyeti <1 mm. – Senkroni hassasiyeti 0.7 mm • Ablatif tümör dozlarına ulaşılabilir. • Kritik organ dozları konvansiyonel dozlardan bile daha düşüktür. • Dezavantaj: Tümör boyutu, yerleşim yeri, LN(+) olgularda uygulama sınırlı. Sonuç • Robotik radyocerrahi medikal inop evre I akciğer kanserinde etkin bir tedavi seçeneğidir. • Robotik radyocerrrahi uygulaması için, – Doğru endikasyon – Uygun hasta seçimi – Eğitim çok önemlidir. DR ve OR Prostat Kanserinde YART vs. RRC? Hipofraksinasyon Rasyonel • Fraksiyon dozu – Geç etkiler – Geç cevap veren hücreler Prostat Adenoca α/β<3 Problem: Hareketli hedef ve Set-up Hataları Organ Hareketi neden önemli? Rektum Mesane Hareket (IM) Proktit Sistit ED Penil bulb 5 mm- 1 cm Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında DOZ ESKALASYONU KONFORMAL TEDAVİ - 3BKRT - YART - GKRT - mMLC-GKRT Novalis - Tomoterapi Özel teknikler - Proton RT - SRC RRC Robotik Radyocerrahi Cyberknife Sorun. Yüksek RT dozu gerekli RRC’de efektif doz 90-100 Gy >100 Gy 80-90 Gy 70 Gy 60 Gy Sorun. Normal dokuların RT’ye hassasiyeti düşük. Tümör >78 Gy UCSF, Kırmızı Dergi, 2010 • Mesane ve rektumu korumada CNK; – klasik YART’den daha üstün. Hossain S, 2010 Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz? Görüntü Kılavuzluğu BEEP İntrafraksiyon Hareket Kontrolü • Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya sonrası; • İntrafraksiyon organ hareketini gerçek zamanlı denetleyen tek sistem RRC Liflere işediler. S.K. Gelelim Brakiterapiye… BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi? • Hacim sınırlaması – Hormon tedavisi ile küçültürüz… • RRC’de 50-60 cc’de ışınlama olanağı • Pubik ark interferansı – İsterse obturator gözlükte olsun, RRC orayı bulur… • IPSS skoru • GAA uygun olgu – GAA gerek yok. = AB Kriterleri Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz… Maliyet • Sadece seed maliyeti – 80-120 seed kullanılıyor. • 10000 TL • RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik, malzeme dahil) BRT ve İkincil Kanserler • • Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi… Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek. • Fatal kanser riski • GAA bağlı ölüm riski – İkisi bir arada süper seçenek… İşte brakiterapi konforu… DR ve OR olgularda NEDEN ROBOTİK RADYOCERRAHİ? ÖZET ‘Erkeklerin çoğu prostat kanseriyle ölür, prostat kanserinden dolayı değil. Frankel S. Lancet 2003 • RRC’de genel anestezi gerekmez: – Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz. • DM • İleri KAH • KOAH – BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır. – Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser riski) Sızdırmazlık garantisi var mı? 60’nızdan sonra contalar gevşemesin damlatmaya başlayabilir… Contalar daha sağlam kalacaktır… BRT: Contalar kireç bağlayabilir. ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanı yüksek yaşınız genç olsun… Doktor bu ne??? Hizmette sınır yoktur… • Klasik YART tekniklerine ilave avantajları: – Rektum ve mesane koruması – Toplam doz – Radyobiyolojik etkinlik – Terapötik indeks • BRT: – Maliyet • Prostatektomi: – Arkadan konuşmak olmaz. Eğer kalan ömrünüz de bunları yaşamak istiyorsanız; Diğer 3 seçenek tam size göre CyberKnife İşlemi 1. Konsültasyon Fazı; – Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7 2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi 3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel anatomi ve radyoloji bilgisi 4. Tedavi planlama 5. CyberKnife Uygulaması GELECEK Right Bazal– Left Bazal– Anterior- Apeks BT Simülasyonu • Fleet Enema ile boş rektum • Foley kateter (14 G) – Radyopak kontrast – Üretra belirlenmesi ve çizimi • Kesit kalınlığı <1 mm Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Hedef Hacim • PTV (GTV+2 mm) – Maks. nokta doz (0.03 cc) <43.5 Gy • reçetelendirilen dozun %120 – Min doz PTV%95 >36.25 Gy • reçetelendirilen dozun %100 – Min doz >34.4 Gy Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar • Rektum – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy • reçetelendirilen dozun %105 – <3 cc <34.4 Gy • reçetelendirilen dozun %95 – %90 – %80 – %50 <32.625 Gy <29 Gy <18.125 Gy Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar • Mesane – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy • reçetelendirilen dozun %105 – %90 – %50 <32.625 Gy <18.125 Gy • Üretra • Femur • Penil bulb <38.78 Gy <20 Gy <20 Gy 5 X 730 cGy gün aşırı Yıl 2005 Fethiye; • YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz TV’lar vardı. Nostalji oldu… • Uygun endikasyonda da YART çoğu merkezde standart tedavi oldu. Teknoloji hızla gelişiyor… Sabrınız için teşekkürler
© Copyright 2024 Paperzz
