Bir Işık da Siz Yakın Burs B.Formu - ÇYDD Ankara Şubesi

ÇAĞDAŞ YAŞAMI DESTEKLEME DERNEĞİ ANKARA ŞUBESİ
“BİR IŞIK DA SİZ YAKIN” PROJESİ BURS BAĞIŞ FORMU
Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği çatısı altındaki bir üniversite öğrencisine burs vermek isteyen kişinin(*)
Adı ve Soyadı : ……………………………………………… TC Kimlik No : …………………….
Doğum Tarihi
: ……/…../……….
Mesleği(**)
: …………………………………………………………………………………
İş Adresi
: …………………………………………………………………………………
Cinsiyeti :
□ Kadın
□ Erkek
İş Tel./Belgegeçer : …………………………………………………………………………………
Ev Adresi
: …………………………………………………………………………………
Ev Tel./Belgegeçer : …………………………………………………………………………………
Cep Telefonu
: …………………………………………………………………………………
e-posta
: ………………………………………………………………………………...
Size ulaşamadığımızda arayabileceğimiz telefonlar : ……………………………………………..
Şubemiz üyesi iseniz bunu belirtiniz :
□ Evet
□ Hayır
(*) Grup adına bağış yapıldığında, grubu temsil eden bir kişinin bilgileri doldurulacaktır.
(**) Emekli olsanız dahi, lütfen mesleğinizi belirtiniz.
1. Aylık 200.00 TL. bursu veya ayda verebileceğim .........................................TL. katkıyı aşağıdaki şekilde
ödemek istiyorum.
Derneğe doğrudan yatırma
Banka Hesabına yatırma
....................................numaralı, son kullanma tarihi...........................olan kredi kartımla (visa, master, euro)
2. Bu bursu………………………………..(ay ve yıl belirtiniz) tarihinden itibaren ödemeye başlayacağım.
3. Öğrenciye verilen burs miktarını tam olarak ödeyen burs verenler, aşağıdaki seçeneklerden
istediklerini işaretleyeceklerdir.
Burslu öğrenci ile tanışmak isteyen burs verenlere öğrencinin adı, soyadı, okul bilgileri ve iletişim için
sadece cep telefonu bilgisi verilecektir.
Öğrenci ile tanışmak istiyorum.
Öğrenci ile tanışmak istemiyorum, ancak adını ve okul bilgilerini bilmek istiyorum.
Öğrenci ile tanışmak istemiyorum, adını ve okul bilgilerini bilmek istemiyorum.
Not: ______________________________________
İmza:
Tarih:
BURS BANKA HESAP NUMARALARI :
TÜRKİYE İŞ BANKASI MEŞRUTİYET ŞUBESİ: 4213-30440-555408
YAPI KREDİ BANKASI MİTHATPAŞA ŞUBESİ: 66806212
Adres ve telefon değişikliklerinizi, burs miktarında yapmak istediğiniz değişiklikleri, lütfen bize
önceden bildiriniz.
- Burs bağışını yatırırken, makbuzdaki isimle bu formdaki ismin aynı olmasına lütfen özen gösteriniz.
Ödemenin internet kanalıyla yapılması halinde bu formdaki burs veren adını mutlaka belirtiniz.
- Bu formdan fotokopi yaparak dostlarınıza dağıtabilirsiniz.
____________________________________________________________________________________________
-
Çağdaş Yaşamı Destekleme Derneği Ankara Şubesi
Mithatpaşa Caddesi No:54/12 Kızılay/ANKARA
BURSVEREN NO:_____________
Tel: 0312 434 14 44
Belgegeçer: 0312 430 78 75
Web: www.ankara.cydd.org.tr
e-posta: [email protected]
Bir Işık da Siz Yakın Projesi e-posta: [email protected]
ÇYDD-Ankara-BB-F02-Temmuz 2014

Download Report