SAKARYA GENÇLİK HİZMETLERİ VE SPOR İL MÜDÜRLÜĞÜ YAZ SPOR OKULLARI BAŞVURU FORMU ÖĞRENCİ BİLGİLERİ ADI SOYADI ........................................................................................................ TC KİMLİK NO ........................................................................................................ BABA ADI ........................................................................................................ ANA ADI ........................................................................................................ OKULU VE SINIFI ........................................................................................................ DOĞUM YERİ / TARİHİ OTURDUĞU İLÇE ADRESİ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ TELEFON ........................................................................................................ ATICILIK CİMNASTİK HENTBOL KÜREK TRİATLON ATLETİZM DANS İZCİLİK MASA TENİSİ VOLEYBOL BADMİNTON DAĞCILIK JUDO OKÇULUK WUSHU BASKETBOL FUTBOL KANO SATRANÇ YÜZME BOKS GÜREŞ KARATE TAEKWONDO YELKEN BİSİKLET HALTER KİCK BOKS TENİS HALK OYUNLARI VELİ MUVAFAKATNAMESİ Velisi bulunduğum.........................................nın Sakarya Gençlik Hizmetleri ve Spor İl Müdürlüğü bünyesinde düzenlenen il spor merkezlerinde yukarıda belirtilen etkinliğe katılmasında muvafakat veriyorum. Velisi bulunduğum öğrencinin herhangi bir sağlık sorununun olmadığını; il spor merkezlerinin etkinlikleri esnasında meydana gelebilecek kaza sonucu yaralanmalardan, kurumunuzu ve çalışanlarınızı sorumlu tutmayacağımı, bütün sorumluluğun şahsıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim. TARİH...../..../2014 İMZA ADI SOYADI ADRESİ ........................................................................................................ ........................................................................................................ TELEFON/MAİL ADRESİ ........................................................................................................ SALİH KOŞU İL MÜDÜRÜ