ROMATĠZMAL HASTALIKLAR/ TEDAVĠ YAKLAġIMI / EĞĠTĠM Yrd.Doç. Dr. Yasemin Özkan Evliya Çelebi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Romatoid Artrit Nedir? • Romatoid artrit en sık görülen iltihabi eklem hastalığıdır • Kronik bir durumdur. Yani süreklidir ancak zaman zaman alevlenmeler olur. • Eklemlerde ağrı, şişlik, katılık ve fonksiyon kaybına neden olabilen iltihabi bir hastalıktır. Kimlerde Daha Sık Görülür? • Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sık görülür • Görülme sıklığı 20-50 yaşları arasında en fazla olmakla beraber çocuklarda ve gençlerde de görülmektedir Nedeni Nedir? • RA'da vücut kendi dokusunu yabancı gibi algılayıp buna karşı savaş başlatır : bağışıklık sistemi bozulmuştur . • Bilim adamları, hala romatoid artritte bağışıklık siteminin vücudun kendisine savaş açmasına yol açan nedeni tam olarak bilememektedir . • Eklemlerde iltihap hücreleri toplanır ve bu hücrelerden dokulara zarar verecek maddeler salgılanır Anne-babadan çoçuğa geçer mi?Genetik geçiş? RA, direkt olarak anne-babadan çoçuğa geçen genetik bir hastalık değildir. • Ancak RA'ya yatkınlık hali genlerle geçiş gösterebilir • RA'lı birçok hastada HLA-DR4 adı verilen belirli bir genetik belirleyicinin bulunduğu gösterilmiştir Bulaşıcı bir hastalık?Enfeksiyonun rolu? • RA bulaşıcı bir hastalık değildir. • Birçok araştırmacı ve hekim RA'nın başlangıcında enfeksiyonun rolü olabileceğini düşünmektedir, ancak kanıtlanmış değildir Ortamda çok yaygın olarak bulunan bir mikrobun, RA'ya yatkınlığı olan kişilerde bağışıklık sistemini bozarak hastalığa neden olduğu varsayılmaktadır. Hormonların Rolü Nedir? • Hastalık kadınlarda erkeklere oranla daha sık ortaya çıkmakta, gebelikte iyileşebilmekte veya gebelikten sonra ve emzirme döneminde alevlenebilmektedir. • Belli hormonlardaki yetersizlik veya değişiklikler, genetik olarak yatkın ve çevresel tetikleyiciye maruz kalmış bir kişide romatoid artrit gelişimini hızlandırabilir . Vücudun Hangi Bölgeleri Daha Sık Tutulur? Genelde el bileklerini ve ele en yakın parmak eklemlerini etkiler . Genelde eklemleri simetrik olarak tutar; yani bir diz veya el tutulduğunda diğer diz veya elin de tutulması beklenir. Romatoid Artritin En Sık Etkilediği Eklemler -El Bileği ve elin eklemleri Tırnaklara yakın uçtaki eklemler (başparmağı hariç) çok etkilenmez -Kalça -Diz -Omurilikte vertebraların arası -Ayak-ayak bileği Romatoid Artritin En Sık Etkilediği Eklem Dışı Bölgeler Gözyaşı kanalları Tükürük salgı bezleri Kalp ve akciğerler Böbrekler Romatoid Artritin Özellikleri • Etkilenen eklemlerde simetrik tutulum • Sabahları veya uzun süreli istirahat sonrası 30 dakika veya daha uzun süreli katılık • Hassas, sıcak, şiş eklemler • Yorgunluk, nadiren ateş, genel olarak kendini iyi hissetmeme durumu Romatoid Artrit Nasıl Gelişir ve Nasıl İlerler? Kişinin bağışıklık sistemi bilinmeyen bir nedenle eklemlere karşı savaş AÇAR: • Beyaz kan hücreleri eklemleri oluşturan kemikleri saran “sinovyum” adlı zara göç eder ve ısı artışı, kızarıklık, şişlik ve ağrı ile belirlenen iltihaba neden olur (sinovit) Romatoid Artrit Nasıl Gelişir ve İlerler? • İltihap sürecinde, normalde ince olan sinovyum kalınlaşır ve eklemi şiş ve dokunmayla kabarık hissedilen hale getirir • Çevredeki kas, tendon ve bağlar zayıflar ve normal işlev göremez hale gelir .Bu etkiler, romatoid artritte sık görülen ağrı ve eklem hasarına yol açar . • Romatoid artrit aynı zamanda daha yaygın kemik kaybı ve sonuçta osteoporoza (kemiklerin kırığa daha yatkın olmaları) neden olabilir Romatoid Artrit Nasıl Gelişir ve İlerler? • Hastalığın ileri evrelerinde, iki kemik birbirine doğru yaklaşıp eklemin yok olmasına neden olabilirler Romatoid Artrit Nasıl Gelişir ve İlerler? • Hastalığın ilk bir-iki yıl içinde kemiklerde hasara yol açtığına inanılmaktadır. Bu nedenle hastalığın erken tanı ve tedavisi büyük önem taşımaktadır RA PROGRESYONU Erken RA Orta Geç İnflamasyon Disabilite Radyografi Ş İ D D E T i Hastalığın süresi (yıl) Romatoid Artrit Tanısı Nasıl Konulur? • Kalıcı, sürekli eklemlerde ağrısı ve şişlik olan kişiler romatoid artrit taraması için mutlaka hekime başvurmalıdır . Romatoid Artrit Tanısı Nasıl Konulur? • RA tanısının konmasını sağlayan tek bir test bulunmamaktadır • Tanı, eklem iltihabı varlığında olası diğer nedenlerin elimine edilmesiyle konur Tıbbi hikaye alınması -Fizik muayene -Laboratuvar testleri -Radyografiler -Eklem sıvısı, doku örnekleri alınarak incelenmesi Romatoid Artrit Tedavisinde Hedefler • • • • Ağrıyı azaltmak İltihabı baskılamak Eklem hasarını yavaşlatmak veya durdurmak Sağlıklı olma hissi ve fonksiyonları iyileştirmek Romatoid Artrit Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Nelerdir? Romatoid artritin seyri ve belirtileri farklı ilaçlarla kontrol altına alınabilinir veya yavaşlatılabilinir . -Steroid Olmayan Anti inflamatuvar ilaçlar (SOAİİ’lar) -Steroidler -Hastalık değiştiren antiromatizmal ilaçlar -Biyolojik ilaçlar Steroid Olmayan Antiinflamatuvar İlaçlar (SOAİİ’lar) • RA tedavisinde en sık reçete edilen ve kullanılan ilaç grubunu oluştururlar • Ağrı kesicilere üstünlüğü hem ağrıyı kesmesi hem de inflamasyonu azaltmalarıdır. RA’nın oluşturduğu eklem harabiyetinin seyrini tek başına yavaşlatamazlar. mide kanamalarına yol açabilen mide ülseri oluşturmak gibi bazı istenmeyen etkileri bulunmaktadır Steroidler Hızlı ve etkin ağrı kontrolü sağlarlar. Eklemlerdeki yangıları gidermek için eklem içine lokal enjeksiyonlar şeklinde kullanılabilirler . Mümkün olan en düşük dozda ve en kısa sürede kullanılmaları gerekir. Steroid tedavisinin birdenbire kesilmesi tehlikeli olacağından dozun azaltılarak kesilmesi gerekmektedir . Steroidler • Steroidler kan şekerinde yükselme, katarakt, hipertansiyon, çocuklarda büyüme geriliği, enfeksiyonlara artmış yatkınlık, osteoporoz ve tedavi süresinin uzunluğuna ve kullanılan doza bağlı olarak kilo artışı gibi riskleri de beraberinde getirmektedir. Hastalık Değiştiren Antiromatizmal İlaçlar • İltihabı azaltmak ve hastalığın ilerlemesini önlemek, en azından yavaşlatmak için kullanılırlar. • Semptom giderici etkilerinin ortaya çıkması uzun sürebileceğinden genellikle SOAİİ’larla birlikte kullanılırlar. • Genel olarak diyare, göz hasarı, bulantı ve kusma gibi istenmeyen etkileri bulunabilir. Hastalık Değiştiren Antiromatizmal İlaçlar • RA tedavisinde en sık kullanılan hastalık değiştiren antiromatizmal ilaç metotreksattır. • Diğer ilaçların belirtileri geçirmeye yeterli olmadığı romatoid artritli bazı çocuklarda metotreksat güvenilir ve etkin bir tedavi seçeneğidir. • Artrit semptomlarının tedavisi için çok küçük dozlar gerektiğinden dolayı, olası zararlı etkiler nadiren ortaya çıkmaktadır. • En ciddi istenmeyen etki karaciğer hasarıdır. RA’da biyolojik Ajanlar • • • • Romatizma tedavisinde yeni bir çağı başlattığı düşünülen yeni bir ilaç grubudur. En az 2 farklı hastalık modifiye edici antiromatizmal ilacı, En az 3’er ay olmak üzere kullanmış olmasına rağmen, Hastalık aktivitesinin kontrol altına alınamadığı ( Hastalık Aktivite Skoru DAS 28 > 5.1) veya Yan etki nedeniyle bu ilaçların kullanılamadığı resmi sağlık kurulu raporunda belirtilen romatoid artritli hastalarda. Biyolojik Ajanlar Doğrudan, eklemlere zarar veren immün sistem hücrelerini hedef alırlar Sağlıklı bireylerde TNF (tümör nekroz faktörü) seviyeleri dengede tutulurken, RA’lı hastalarda ileri derecede artabilir Bazı ilaçlar, doğrudan, inflamasyonda rol oynayan birçok hücrenin fonksiyonunu düzenleyen TNF adlı proteinin etkilerini bloke ederek etki gösterir Biyolojik Ajanlar • Biyolojikleri ajanları kullanan hastalarda nadiren tüberküloz görülebilir • Tüberküloz riski koruyucu tedavi ile çok azdır. • Bu nedenle koruyucu tüberküloz tedavisinin mutlaka düzenli kullanılması gereklidir Romatoid Artritte Cerrahi Tedavi Seçenekleri Nelerdir? • Eklem protezi takma • Tendon tamiri • Eklem zarının çıkarılması Romatoid Artritle Yaşamak • Düzenli tıbbi bakım, hastalığın durumunu takip etmek, ilaçların etkinliğini ve olası olumsuz etkilerini değerlendirmek ve gerektiğinde tedavileri değiştirmek için önemlidir. • Takipte düzenli doktor ziyareti önemlidir. • Aynı zamanda kan, idrar ve diğer laboratuvar testleri yapılabilir ve grafiler çekilebilir. • Romatoid artritli hastalar doktorlarından, uzun süreli bakımlarının bir parçası olan, osteporozu önleyici tedaviler hakkında bilgi alabilirler. Romatoid Artriti Anlamak • Hasta ve hasta yakınlarının hastalıkla daha iyi başedebilmelerini sağlamak ve yaşam kalitelerini artırmak için son derece önemlidir • İyi bilgilendirilmiş ve kendi tedavilerine aktif katılan bireyler • daha az ağrı yaşamakta ve • daha az sıklıkla doktora başvurmaktadır İstirahat ve Egzersiz • Romatoid Artritli kişiler istirahat ve egzersiz arasında iyi bir denge kurmalıdır. • Hastalığın aktif olduğu dönemlerde daha fazla istirahat :Aktif eklem iltihabının ve ağrının azaltılmasında ve yorgunlukla savaşımda yardımcı olabilir. • Hastalığın daha iyi olduğu dönemlerde daha fazla egzersiz • • • • • • • Sağlıklı ve güçlü kasların sağlanması Eklem oynaklığının korunması Esnekliğin devam ettirilmesi için önemlidir Ayrıca; İyi uyumaya yardımcı olabilir Ağrıyı azaltabilir Olumlu düşünmeyi sağlayabilir Kilo kaybettirebilir Eklem Bakımı • Bazı insanlar eklem etrafına kısa süreliğine splint kullanmanın, eklemi destekleyerek ve onu dinlenmeye alarak ağrı ve şişliği azalttığını fark ederler • Splintler çoğunlukla el bileklerinde ve ellerde, ayrıca ayak bileklerinde ve ayaklarda kullanılır • Doktor veya fizyoterapist splint seçiminde hastaya yardımcı olabilir Stres Azaltma • Ağrı ve fiziksel kısıtlılığa yol açan bu hastalık nedeniyle hissedilen duygular – endişe, kızgınlık ve düş kırıklığı - stres düzeylerini artırabilir. • Stresin romatoid artritin ortaya çıkmasında rol oynadığına dair kanıt yoktur. • Bazen stres hastalığı ağırlaştırabilir. • Stres bir kişinin hissettiği ağrının derecesini de etkileyebilir • Stres ile başa çıkmak için pek çok yöntem vardır; düzenli dinlenme dönemleri, gevşeme ve eğlenme gibi. • Egzersiz programlar, destek gruplarında yer alma ve sağlık ekibi ile iyi iletişim stresi azaltmanın diğer yollarıdır. İklim • Bazı hastalar hava durumunda ani bir değişiklik olduğunda artritlerinin kötüleştiğini söylerler. • Özel bir iklimin romatoid artritin etkilerinden koruyabildiğine veya onun etkilerini azaltabildiğine dair bir kanıt yoktur . • Farklı iklimi olan bir yere taşınma, uzun dönemde kişinin hastalığında bir değişikliğe genelde yol açmaz. Sağlıklı Beslenme-Diyet • Akdeniz mutfağının romatoid artrit aktivitesine iyi geldiğine dair çalışmalar vardır. • Bazı çalışmalar, bazı balıklarda bulunan omega-3 yağ asitlerinin romatoid artrit hastalığındaki iltihabı azalttığını göstermiştir. • Yeterli kalori, protein ve kalsiyum içeren bir diyetin alınması önemlidir. Sağlıklı Beslenme-Diyet • Bazı hastalar, romatoid artrit için aldıkları ilaçlar nedeniyle alkollü içecekler içme konusunda dikkatli olmalıdırlar • Metotreksatın en önemli uzun-dönem yan etkisi karaciğer hasarı olduğu için metotreksat alan kişilerin alkolden uzak durması gereklidir Ankilozan Spondilit • Benign değil • Sık görülür(her 1.000 kişiden 5'inde) • İnflamatuvar bir hastalıktır • Etyolojisi bilinmiyor • Genetik önemli • HLA B27 ile ilişkili • Tanı geçikiyor • Tanı atlanabiliyor • Yaşam kalitesini azaltır • İşsizlik riskini arttırıyor Zink A J Rheumatol 2000, Boonen A Ann Rheum Dis 2001 Ankilozan Spondilit Nedir? • Ankilozan spondilit (AS), çoğunlukla genç yaşlarda ortaya çıkan ve esas olarak omurgayı ve omurganın son kısmı ile leğen kemikleri arasında yer alan sakroiliyak eklemleri etkileyen inflamatuvar (iltihaplı) bir romatizmadır. • Burada sözü edilen iltihap mikrobik değildir. Devam eden inflamasyon sonucunda bel, sırt, boyun ve kalçanın arka kısımlarında ağrı ve tutukluluk ortaya çıkar.İlerleyen dönemlerde bazen kamburluk ve omurgada kalıcı hareket kısıtlılığı gelişebilir. Ankilozan Spondilitin Nedeni Nedir? • HLA B27(+) ile ilişkili • Ailesel yatkınlık vardır. Genetik olarak yatkın kişilerde Çevresel etkenler(örneğin mide-barsakinfeksiyonu) Bağışıklık sisteminin aşırı çalışması AS AS Kimlerde sık görülür? AS belirtilerinin başlangıç genellikle 15-40 yaşları arasındadır. Ancak hastalık daha küçük çocuklarda veya 40 yaş üstünde de başlayabilir. • Erkek /kadın oranı 2-3/1 AS düşündüren şikayetler • En az 3 ay süren İnflamatuvar tarzda(Dinlenmeyle, özellikle gecenin 2. yarısında veya sabaha karşı ortaya çıkması ve hareketle azalması) kronik bel ağrısı • Dönüşümlü kalça ağrısı SOAİİ iyi yanıt • Semptomların 45 yaş öncesinde başlaması:Periferik artrit, entezit daktilit eşlik etmesi • Ani başlangıçlı anterior üveit(Göz) atağı geçirmesi • Pozitif aile öyküsü • HLA B27 (+) olması • Radyolojik sakroiliitis ve spondilit bulunması AS nin En Sık Etkilediği Eklem Dışı Bölgeler • Tekrarlayıcı ön üveit atakları (gözde kızarıklık ve ağrı), • Ağız içerisinde aftlar (ortası beyaz kenarı kızarık ufak yaralar), • Çeşitli deri bulguları (sedef, eritema nodosum), • İltihaplı bağırsak hastalıkları (Crohn hastalığı veya ülseratif kolit) nedeniyle uzun süren kanlı ishal ve karın ağrısı gelişebilir. • Çok nadiren aort (en büyük atardamar) kapağında inflamasyon ve aort yetmezliği ve kalpte iletim bozuklukları ortaya çıkabilir. • Akciğerlerin tutulumu nefes darlığı • Böbrek tutulumu Ankilozan Spondilitin Tedavisi Nasıldır? • Erken tanı ve hastalığın erken tedavisi; AĞRI ve EKLEM ve BAĞLARININ birbiriyle kaynaşması sonucunda gelişen hareket kısıtlılığının önlenmesinde önemlidir • Bugün romatolojide tedavi amaçları sadece ağrıyı azaltmak değil daha önemlisi hastalığı kontrol altına almak ve remisyon sağlamaktır Ankilozan Spondilitin Tedavisi Nasıldır ? • AS hastalarının yaklaşık %80’inde ağrı kesici olarak nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler) kullanılmaktadır • NSAİİ’lerin mide ve barsaklar üzerindeki yan etkilerinin sıkça görüldüğü hastalarda parasetamol gibi daha basit ağrı kesiciler de kullanılabilir • Özellikle inflamatuvar barsak hastalığı ya da el ve ayak eklemlerinde artrit görülen hastalarda DMARD kullanımı gerekmektedir. Ankilozan Spondilit Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Nelerdir? • Ağrı kesiciler • Steroid Olmayan Anti inflamatuvar ilaçlar (SOAİİ’lar) • DMARD’lar (Hastalığın seyrini değiştiren antiromatizmal ajanlar) • Biyolojik ajanlar Ankilozan Spondilitin Cerrahi Tedavisi Var mıdır? • AS tedavisinde cerrahi çok küçük bir rol oynamaktadır • Hastaların az bir kısmında kalça artriti nedeniyle protezle gerekmektedir. • İleri derecede kamburluk gelişen hastalarda omurganın ve boynun duruşunu düzeltmek için cerrahi uygulanabilir AS’de İlaç Dışı Tedavi Yaklaşımları Nelerdir? • • • • Egzersiz Isı / soğuk uygulama Eklemlerin korunması Gevşeme Egzersiz Egzersiz, AS tedavisindeki en önemli noktalardan biridir Eklemlerin hareketlerinin korunmasını sağlar ve ağrıyı azaltır Güçlendirme egzersizleri, yüzme ve yürüyüş, katılığı azaltmada ve postürün korunmasında son derece yardımcıdır Isı/Soğuk Uygulama Isı uygulama ağrıyan kasların gevşemesini sağlarken, soğuk uygulama ise eklemdeki ağrı ve şişliği giderir Ancak bu iyileşmelerin geçici olduğu unutulmamalıdır Eklemlerin Korunması Ağır işlerde çalışan hastaların farklı bir mesleğe yönelmeleri gerekebilir Sigara Lütfen Sigara içmeyiniz... Çünkü AS hastalığında akciğerleriniz etkilenebilir, sigara bu durumu daha da kötüleştirir Alkol • Alkol kullanmayınız.. Çünkü Alkol ile kullanacağınız ilaçların etkileşmesi istenmeyen yan etkilere neden olabilir Ankilozan Spondilitle Yaşam • Ankilozan spondilitin sürekli ve ilerleyici bir hastalık olduğunun hatırda tutulması ve hem hastalığın gidişinin hem de tedavilerin olası yan etkilerinin düzenli kontrollerle izlenmesi gerektiği unutulmamalıdır Ankilozan Spondilitte Önemli Sorular • SORU: En az 3 ay süren kronik bel ağrısında aşağıdakilerden kaç tanesi varsa hastalığın AS olduğu söylenebilir ? • İnflamatuvar bel ağrısı • Dönüşümlü kalça ağrısı NSAİD’lere iyi yanıt • Semptomların 45 yaş öncesinde başlamasıPeriferik artrit, entezit daktilit eşlik etmesi • Akut anterior üveit atağı geçirmesi • Pozitif aile öyküsü • HLA B27 (+) olması • Radyolojik sakroiliitis ve spondilit bulunması • SORU: Direkt grafide sakroiliitis şüpheli ise erken sakroiliiti belirlemede en duyarlı yöntem nedir ? • MRI • SORU: Eklem dışı tutulum bulgularını hangi sıklıkta ve nasıl taramalıyız ? • PA akciğer grafi • HRCT • SFT • Göz muayenesi • Periferik yayma • SORU: İnflamatuvar bel ağrılı hastada direkt grafi ( yada MRI’da) sakroiliitis bulgusu yoksa AS tanısı koymada HLA B27’nin yeri var mıdır ? • Sakroiliit bulgusu kesin gösterilmediği durumda HLA B27 bakılmasının AS tanısı koymada katkısı sınırlıdır, ve tanı doğrulama testi olarak önerilmez. • SORU: AS de hastalık aktivitesini takip / ölçmede yararlı parametreler nelerdir? • BASDAİ • Genel ağrı / gece ağrısı • Hastanın global değerlendirilmesi • CRP / ESH BASFİ • Eklem dışı belirtiler ( Üveit ) • Periferik artrit ( kalça tutulumu ) • Seçilmiş vakalarda Sİ eklemin veya omurganın MRG’si düşünülebilir. • SORU: AS’de kötü prognoz göstergeleri nelerdir ? • Kalça tutulumu • Hastalığın genç yaşta başlamış olması • CRP/ESH sürekli yüksek olması • SORU: Bifosfonatlar AS’de osteoporoz tedavisinde yararlı mıdır ? • Evet • SORU: AS’de entezit tedavisinde ne yapılır ? • NSAİD’ler yaralıdır. Seçilmiş vakalarda lokal kortikosteroid enjeksionu yararlı olabilir • SORU: AS’de ağrı giderilmesi ve günlük fonksiyonda düzelme için birinci basmak tedavi nedir ? • NSAİD’dir. COX-1 ve COX-2 arasında etki farkı yoktur • SORU: NSAİD’ların GİS toksisitesini önlemede ne düşünebiliriz ? • COX-2 spesifik ajan • Mide koruyucu ajan: PPI’ler ( lansoprol ) sulfonamide dönüşerek mide mukozasını ve müsin yapısını iyileştirir. • Misoprostol: 800 mg/gün. 4. bölünmüş dozda. • Soru: Kardiorenal riski olan hasta kimdir ? • Yaşı 65 üzeri, uzun süre NSAİD vaya ASA alan hastalardır. • COX-2 spesifik ilaçlar klasik NSAİD’ler gibi aynı CVS ve renal riske sahiptir. İleri yaşlarda hastalarda kilo, TA takibi, ödem, solunum güçlüğü, Kr klerensi ve elektrolitler bakılır. • SORU: NSAİD’lar AS’de aksiyel, periferik tutulum ve entezitler üzerine etkilidir. En fazla hangisinde semptomlara etkilidir ? • Aksiyel tutulumda • SORU: İnflamatuvar Barsak hastalığı(İBH) sakroilitinde NSAİD kullanımının İBH kötüleşmesine yol açtığı ne derece doğrudur ? • Bu konuda eldeki kanıtlar zayıftır. NSAİD alan İBH hastasının gastroenterologla birlikte takibi uygundur. • Soru: Biyolojik ajanlar dışındaki ilaçların erken aksiyel ve periferik eklem hastalığının uzun süreli tedavisindeki etkinliği nedir ? • Erken AS de DMARD’ların ( tekli/kombine) etkinliği ile ilgili yeterli kanıt yoktur. • SORU: AS’de biyolojik ajan ne zaman başlanır ? • Aksiyel tutulumlu : Biri maksimum doz indometazin olmak üzere en az 2 NSAİD ilacı maksimum dozunda kullanmasına rağmen yeterli cevap alınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu ilaçların kullanılmadığı hastalarda. • SORU: Günümüzde kullanılan biyolojik ajanlar nelerdir ? • Etanersept: TNF rekombinant reseptörü (hft’da bir 50 mg.sc) • İnfliksimab : TNF-alfa şimerik Rp Ab 3-10 mg/kg 8 hft’da bir iv. infüzyon • Adalimumab: TNF-alfa insan Rp Ab (hft’da bir 50 mg.sc) • Anakinra IL-1 Rp Ab ( 100 mg/gün, sc ) • Rituksimab: B hücrelerine yönelik ayıklama tedavisi
© Copyright 2024 Paperzz
