kredi kartı ile sipariş formu örneği

KREDİ KARTI İLE SİPARİŞ FORMU ÖRNEĞİ
Kredi Kartı ile sipariş bedelini ödemek istiyorum.
Adı ve Soyadı
: .................................................................
Adresi
: .............................................................................................
.............................................................................................
Posta Kodu: ..................................... Şehir: .........................
İş Telefon No
Ev Telefon No
: .......................................
: .......................................
Sipariş bedeli olarak ......................... TL’sini aşağıda belirttiğim Kredi Kartı hesabıma borç
kaydediniz.
Kart No :
VISA
MASTERCARD
Son Kullanma Tarihi:
Yukarıda belirttiğim tutarın, VISA/MASTERCARD kredi kartı hesabıma borç kaydedilerek
Firmanızın Türkiye İş Bankası A.Ş. Antalya Anafartalar Caddesi Şubesi nezdindeki ilgili hesaplarına,
Firmanız ile Türkiye İş Bankası A.Ş. arasında belirlenen koşullar çerçevesinde alacak kaydedilmesini
kabul ediyor ve bu konuda Türkiye İş Bankası A.Ş.’ni yetkili kılıyorum.
Tarih: ..........................
Rent a Car & Motorbike & Adventure Sports
Güven SAYIM
Tel & Faks : 0242 311 80 07
Aspendos Bul. No:208 Antalya / Türkiye
[email protected] – www.trust.com.tr
Kalekapı V.D. No : 440 206 83 232
İmza: ..........................