T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı ORAL PREMALİGN LEZYONLAR VE DİŞ HEKİMLİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi İbrahim IŞIK Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. İlgen ERTAM İZMİR-2014 3 ÖNSÖZ “Oral Premalign Lezyonlar ve Diş Hekimliği” konulu tezimi hazırlarken yardımlarını esirgemeyen sayın hocam Doç. Dr. İlgenERTAM’a, bu süreçte beni destekleyen Stj.Ecz.Eylül YILMAZ’a ve her zaman arkamda olan aileme teşekkür ederim. İZMİR – 2014 Stj. Diş Hekimi İbrahim IŞIK 4 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER......................................................................................2 3. PREMALİGN LEZYONLAR……………………………………………………3 3.1. Lökoplaki…………………………………………………………………..3 3.2. Eritroplaki………………………………………………………………….5 3.3. Oral Submuzal Fibrozis………………………………………………….5 3.4. Diskeratozis Konjenita…………………………………………………...6 3.5. Tütün ile İlişkili Lezyonlar………………………………………………..6 3.6. Kronik Kandidiazis………………………………………………………..7 3.7. Liken Planus………………………………………………………………8 3.8. Diskoid Lupus Eritematosiz……………………………………………..9 3.9. Tersiyer Sifiliz…………………………………………………………….10 4. ORAL PREMALİGN LEZYONLARIN GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ…11 5. SONUÇ………………………………………………………………………..12 6. ÖZET…………………………………………………………………………..13 7. KAYNAKLAR………………………………………………………………….14 8. ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………...15 5 GİRİŞ VE AMAÇ Oral kavitenin skuamöz hücreli kanseri insanda 6.sıklıkta görülen kanserdir ve tüm malignansiler arasında ölüm oranı açısından 8. sırada yer almaktadır. Basit intraoral muayene ile erken tanı alabilecek olmasına karşın oral kanser vakalarının yaklaşık %50’si tanı aldığında ileri evrededir (evre III, IV). Ağız kanserinin erken tanısı ve erken evredeki tedavisi hastaların yaşam sürelerini arttırmada önemli bir faktördür ancak asıl oral kanser gelişiminin önlenmesi ölüm oranlarının azalmasına büyük katkı sağlayacaktır(1-2). Ağız kanserlerinin erken dönemde saptanabilmesi için en etkili yolların başında diş hekimlerinin konunun içine çekilmesi ve bu konudan sorumlu tutulmaları gelmektedir. Diş hekimleri diş sorunları nedeniyle başvuran tüm hastalarını kanser riski taşıyıp taşımadıkları yönünde sorgulamalı ve incelemelidirler. Kapsamlı bir ağız mukozası muayenesi sadece birkaç dakika sürer ve şüpheli lezyonların saptanmasında halen bilinen en etkili yoldur. 6 2.Oral Premalign Lezyonlar Hakkında Genel Bilgiler Morfolojik olarak değişiklik gösteren ve normal mukozaya göre kanser gelişim riski daha yüksek olan lezyonlar prekanseröz ya da premalign lezyonlar olarak tanımlanır. Premalign bir lezyonun tanınarak zamanında tedavi edilmesi malign transformasyon gelişimini engelleyebilir. Oral mukozadaki çeşitli lezyonların, özellikle kırmızı (eritroplaki) ve beyaz (lökoplaki) malign değişim potansiyelleri vardır (6). Bu lezyonlardan hiperplastik kandidiaziste risk az iken, eritroplakide çok yüksektir.(Tablo:1) Tablo: 1 Oral Premalign Lezyonlar Lezyon Etken Malignite Riski Displastik lökoplaki Bilinmiyor Yüksek, fakat gerileyebilir Eritroplaki Oral submukozal fibrozis İdiopatik/ sigara Betel çiğnemek Çok yüksek Yüksek Diskeratozis konjenita Genetik Yüksek Tütün ile ilişkili lezyonlar Tütün Kronik kandidiazis Candica albicans Düşük (keratotik bölgelerde risk yok) Düşük Liken planus Idiopatik Düşük Diskoid lupus eritematosiz Otoimmun belirsiz Tersiyer sifiliz Trepanoma pallidum Çok yüksek Şüpheli bir lezyon tespit edildiğinde, lezyonun kesin tanısı ancak histopatolojik inceleme ile yapılabilir(4). Displazi (literatürde: anormal büyüme) malignite gelişim için en önemli bulgudur ve tedavi displazi derecesine göre şekillenir. Artmış displazi malignite riskini arttırır.Oral kanser ya da potansiyel malign bozuklukları düşündürecek klinik görünümler şunlardır (4) : 2 Kazınamayan beyaz, kırmızı veya beyaz-kırmızımsı lezyonlar Fark edilir kitle lezyonu Lokalize pigmente lezyon Şüpheli görünen oral lezyonlar: çabuk büyüyen, infiltratif, sert ve fikse lezyonlar Klinik olarak gözle görünmeyen kitle lezyonları Dört haftadan daha uzun süren, açıklanamayan orofasiyel ağrı Boyunda, son zamanlarda meydana gelmiş açıklanamayan şişlik Üç haftadan daha uzun süren açıklanamayan yutkunma güçlüğü Dişlerde, herhangi bir travma veya periodontal hastalık ile ilişkili olmayan, üç haftadan daha uzun süren açıklanamayan mobilite Açıklanamayan kemik lezyonları Orofasiyel hassasiyette azalma ve nedeni bilinmeyen paralizi. 3. Premalign Lezyonlar 3.1.Lökoplaki Lökoplaki klinik bir terimdir ve spesifik bir histolojisi yoktur (6).Etiyolojisi kesin belli değildir ancak, olası bazı faktörler vardır.Bunlar ; kronik travma (uygunsuz hareketli bölümlü veya total protezler,uygunsuz sabit protezler), tütün ve alkol kullanımı,baharatlı yiyeceklerle beslenme,serum vit A ,B12, C, beta karoten ve folik asit seviyelerinin düşük olması, baız virüsler ve Candica albicans gibi faktörlerdir. Lökoplaki klinik olarak homojen ve non-homojen olmak üzere 2 gruba 3 ayrılmıştır. Tablo 2’de lökoplakilerin klinik sınıflaması verilmiştir( 5- 6 ). Homojen lezyonlar uniform, düzgün yüzeyli, ince plak şeklindedir, yüzey keratininde yarıklar bulunabilir.Homojen lökoplakilerinmalign transformasyon riski göreceli olarak düşüktür. Non-homojen lökoplakilerbenekli, nodüler ya da verrüköz yapıda olabilir. Non homojen lökoplakilerden özelliklehem beyaz hem kırmızı alanlar içerenleri daha yüksek malign transformasyon riski taşırlar ve eritrolökoplaki olarak tanımlanırlar. Tablo 2 : Oral lökoplakinin klinik sınıflaması Homojen Lökoplakiler Düz Dalgalı Fissure Süngerimsi Non-homojen Lökoplakiler Verrüköz Noduler Ülsere Eritrolökoplaki Lökoplaki erkeklerde kadınlara oranla daha fazla ve daha sıklıkla ileri yaşlarda (5060 yaş) görülür. Yanak mukozası ve komissuralar en sık yerleşim alanıdır. Bu sırayı alveoler mukoza, dil, dudaklar, sert ve yumuşak damak izler. Lökoplaki; liken planus, diskoid lupus eritematozus, kandidiazis, kıllı lökoplaki, lökodem, kronik ısırma, kimyasal yanık ve oral keratinizasyon gösteren pek çok genetik hastalık ile ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra tedavi edilmelidir ( 9 ). Tedavisinde öncelikle oral hijyen düzeltilmeli, ekstrinsik faktörler özellikle tütün kullanımı ortadan kaldırılmalıdır. Tedavi planlamasının yapılmasında lezyonun büyüklüğü ve yeri önemlidir. Küçük lezyonlar için cerrahi eksizyon uygun olan tedavidir. Epitelyal displazi varlığı ya da yokluğu mutlaka belirlenmiş olmalıdır. 4 3.2 Eritroplaki Klinik ve patolojik olarak bilinen herhangi bir antiteyi temsil etmeyen oral mukozanın kırmızı plak tarzındaki lezyonu olarak tanımlanmıştır (1). Sıklıkla dil altı, ağız tabanı ve yumuşak damakta görülür.Genellikle orta yaş ve üzerindeki bireylerde gelişir, soliterdir. Sigara-tütün kullanımı ve alkol bilinen etyolojik faktörlerdir, idiopatik olarak da gelişebilir. Eritroplakilerin büyük çoğunluğu malign transformasyon gösterir.Oldukça yüksek malign transformasyon potansiyeli nedeniyle eritroplakiler tedavi edilmelidir. Histopatolojik incelemelerde eritroplaki lezyonlarının %80 -90’nın epitelial displazi, karsinoma in situ veya invaziv karsinom oldukları görülmüştür ( 6 ). Bunların büyük kısmı invaziv karsinom veya karsinoma in situ, az bir kısım ise epitelial displazidir. Ayırıcı tanısında kandidiasis, protez stomatiti, tüberkülosis (lupus vulgaris), histoplasmosis, mekanik iritasyon alanı ve çeşitli non-spesifik lezyonlar vardır. Tedaviside öncelikle iritan faktörler elimine edildikten sonra (sigara, alkol ) lezyon 1-2 hafta izlenir. Gerilemeyen lezyonlarda biyopsi yapılır, displazi veya erken karsinom gösteren olgularda lezyon cerrahi işlemle çıkarılır ve takip edilir. 3.3 Oral Submukozal Fibrozis Oral mukaza içinde fibröz bantlarla karakterize, kronik, sinsi ilerleyen bir hastalıktır. 5 Özellikle Uzakdoğu ve Güneydoğu Asya’da sık rastlanılmaktadır( 3 ). Klinik olarak retromolar bölge ve bukkal mukoza daha sık tutulmaktadır. Yemek sırasında ağızda yanma oluşması, ağız ve dil hareketlerinde kısıtlılık, trismus gelişmesi sık semptomlarıdır. Ağız açıklığının kısıtlanması, etkilenen alanlardaki fibroz bantlar nedeniyle oral mukozanın kalınlaşmasıdır ( 3 ). Gelişmiş lezyonlarda klinik tablo beyaz, atrofik epitel şeklindedir. Olguların %7- 25’inde mukozal biyopsilerde epitelyal displazi izlenmektedir. Tedavide amaç, risk faktörlerinin azaltılarak bu lezyonun oluşumun engellenmesidir. Oral submukozal fibrozis geliştiğinde ise tedavi medikal ya da cerrahidir. Ancak tedaviler çok başarılı değildir. Kortikosteroidler ile hastalar rahatlatılır( 6 ). 3.4 Diskeratozis Konjenita Resesif geçişli ender görülen bir hastalıktır. Genç erişkinlerde malignite potansiyeli vardır ( 3 ). Ana özellikleri oral mukozada görülen beyaz veya kırmızı lezyon, kütanoz pigmentasyon, tırnaklarda distrofi ve hematolojik bozukluklardır. Birçok hastada ayrıca immun defekt de vardır. Ölüm nedeni ağızdaki veya diğer bölgelerdeki kanserler, GIS veya serabral kanama, fırsatçı enfeksiyonlardır. 3.5 Tütün İle İlişikili Lezyonlar Epidemiyolojik çalışmalar tütün kullanımının oral premalign ve malign lezyon oluşumunda major etiyolojik faktör olduğunu göstermiştir ( 10 ). Tütün kullanıcıları 6 arasında alkol kullanımı da yaygındır, bu durum kanser riskini daha da arttırmaktadır (6). Tütün ürünlerinin içilmesi mukozada hiperkeratotik değişimlere yol açabilir. kullanılan tütünün cinsi, hazırlanış şekli malign değişim riskini etkiler. Lokal ısı artışı ve dumanla beraber alınan kimyasal maddeler nikotin stomatiti, lökoplaki ve karsinom oluşturma riski taşır. Nikotin stomatiti yumuşak damakta görülen keratinize gri- beyaz ortası kırmızı lezyonlar şeklindedir ve benigndir (3- 4 ). Tütün çiğneme alışkanlığına sahip kişilerde, tütünün temas ettiği bölgede eritem, solukluk ve kalınlaşma ilk değişimlerdir. Uzun dönemde beyaz, hiperkeratotik alanlara dönüşür. Bu lezyonlar karsinomaya dönüşme riski taşırlar. Tanı; anamnezde tütün kullanımı, tütün çiğneme alışkanlığı olanlarda temas bölgelerindeki lezyonlar ile klinik tanı konur. Alışkanlığın terkedilmesiyle lezyon gerileyebilir, 25 yıl kullanımdan sonra bile gerileyen lezyonlar vardır ( 6 ). İyileşmez ise düzenli biopsi gerekir. 3.6 Kronik Hiperplastik Kandidiazis( Kandidal Lökoplaki) Kronik hiperplastik bir enfeksiyondur. En sık erişkin, orta yaş ve ileri yaşlarda erkekleri etkiler. İnatçı mukoza lezyonları ‘beyazdan daha beyaz’görüntüye sahiptir ve bu görüntü tanıda yardımcı olur( 3- 4 ). Diğer kandida lezyonlarından farklı olarak silinme ile uzaklaştırılamazlar. Sıklıkla yanak mukozasının ön tarafında yerleşmiştir. Kandida enfeksiyonu ile birlikte görülen lökoplaki olgularının bazıları kırmızı beyaz iç içe 7 geçmiş alanları birlikte gösterebilirler ve o zaman ‘benekli lökoplaki’ olarak ifade edilirler. Tedavide; sadece kandida plağının eksizyonu fayda sağlamaz, bu nedenle birkaç ay Devam eden antifungal ilaçlar sistemik olarak verilir ( 5 ). Hastanın sigara kullanımını durdurmak ve protezlerindeki kandida enfeksiyonunu temizlemek önemlidir. Eğer demir eksikliği varsa bu durum ayrıca tedavi edilmelidir. Lezyonun malign değişim riski az olmakla beraber vardır. 3.7 Liken Planus Sık görülebilen iltihabi bir hastalıktır. Genellikle 40-70 yaşlar arasında ve daha çok kadınlarda (%60-65) rastlanmaktadır ( 8 ). Ağız ve deriyi birlikte tutan olgularda ağız lezyonları deriden haftalar ve aylar önce ortaya çıkabilir. Derideki lezyonlar; en çok bilek ve ön kolların iç yüzleri, ense, karın alt tarafı, lumber bölge, erkeklerde genital bölge ve alt ekstremitede lokalize olurlar. Hastalığın patogenezinde genetik ve çevresel faktörler, ilaçlar ve yaşam tarzı etkili olmaktadır. Hücresel immunite ile T lenfositlerin skuamoz epitelin bazal tabaka hücrelerinde harabiyete yol açması liken planus patogenezinde önemli rol oynamaktadır ( 3 ). Bu nedenle bazı çalışmacılar liken planusu otoimmun hastalıklar sınıfına dahil eder. Anksiteye ve depresyonun liken planus gelişimini etkileyen risk faktörleriolduğu ve genellikle sinirli, stresli insanlarda görülmesinin bu düşünceyi desteklediği belirtilmektedir ( 8 ). 8 Ağız mukozasının her yerinde görülmekle birlikte en tipik yerleşim alanı yanak mukozasıdır. Yanak mukozasını; dil, dudaklar, diş eti, ağız tabanı ve damak takip eder. Lezyonlar genellikle çift taraflı ve simetriktirler. Oral liken planus 7 temel klinik tip olarak sınıflanmıştır. Bunlar; retiküler, papüller, plak benzeri, eroziv, atrofik, ülseratif ve büllöz tiplerdir ( 4- 6 ). Klinik olarak önemsiz beyaz papuller şeklinde başlayan mukozal lezyonlar retiküler, ülseratif veya plak formlarını oluşturur. Ülseratif formda malignite gelişim riski daha yüksektir. Papullerden ışınsal olarak uzanan Wickham çizgileri karakteristiktir. Lezyonlar asemptomatik olmakla birlikte hasta yanma hissinden şikayetçi olabilir. Lezyonlar birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolabilir. Lezyonların spesifik bir tedavisi yoktur. Topikal streroid uygulamaları en sık kullanılan yöntemdir. Asemptomatik olgularda sadece takip yapılabilir. Yüksek görülme sıklığı nedeniyle malign değişim habercisi olarak önemli bir yere sahiptir. 3.8 Diskoid lupus eritematosus Lupus eritematosus yaygın olmayan bağ dokusu hastalığıdır. İki klinik tipi vardır ( 3 ): 1. Kronik diskoid lupus eritematosus 2. Birçok organın tutulduğu sistemik lupus eritematosus Her ikisinin de etiyolojisi bilinmemektedir. Diskoid formda düşük oranda malign değişim potansiyeli vardır. Özellikle alt dudak 9 lezyonlarında risk fazladır. Lezyonlarda değişken kırmızı ( telenjiyektazik ), beyaz ( keratotik ) ve atrofik alanlar karakteristiktir( 6 ). Erken lezyon keratinize olmayan, düzensiz, eritematöz alanlarla belirir.Olgun lezyon periferde persiste eritem, hiperkeratotik orta zon ve atrofik merkez içerir. Oral lezyon yanısıra sistemik lezyonlar da görülebilir.Çoğunlukla gingival dokuyla beraber yanak mukozası, labial mukaza ve vermillionda oluşur. Klinikte lökoplaki ve liken planustan ayırt edilmesi gerekir. Tedavisinde emosyonel streslerdeni soğuktan ve güneş ışınlarından kaçınmak esastır.Beslenme sırasında hassasiyet meydana gelebilir; bu nedenle topikal kortikosteroid verilebilir. 3.9 Tersiyer Sifiliz Dil sırtında görülen lökoplazi sifilizin bir komplikasyonudur. Sifilitik lökoplakinin ayırıcı özellikleri olmamakla birlikte tipik olarak dil sırtında lokalizedir. Lezyonun sınırları ve yüzeyi düzensizdir. Yarıklar, küçük erozyonlar veya noduller histolojik olarak odaksal veya invaziv korunum gösterebilir. Dil sırtı merkezinden gelişen kanser tipik olarak sifilitik lökoplakinin bir sekelidir ( 6 – 7 ). Patolojisi: Genellikle displaziyle birlikte gözlenen hiperkeratoz ve akantoza ilave olarak plazma hücrelerinin hakim olduğu karakteristik geç sifilitik kronik enflamatuar değişiklikle gözlenir. Dev hücreler ve nadiren de granülomlar görülebilir. Teşhisi serolojik bulgularla konur.Ancak bulgular pozitif olsa bile biyopsi gerekir. 10 Küçük malign değişim bölgeleri varliğiına göre durum değerlendirilir. Tedavisi penisilinle, penisilin alerjisi durumunda eritromisin ve klindamisin ile yapılır. Ancak sifiliz geçiren bireyde iyileşme sonrası hiçbir zaman bağışıklık gelişmez ve reenfeksiyon riski daima vardır. 4. Oral Premalign Lezyonların Genel Tedavi Prensipleri . Oral karsinomlarda, tanı erken ve tümör küçük iken yapıldğında prognoz iyidir. Displazi karsinoma gelişiminde erken safhadır. Displazik lezyonların tedavisi erken karsinoma tedavisi olarak düşünülebilir. Genel olarak tedavi prensipleri şöyle sıralanabilir ( 4 ) : Alkol ve sigara kullanımını engellenmesi Kandidal enfeksiyonların tedavisi Displaziyi görmek için biyopsi Klinik ve histopatolojik olarak premalign değişim riskini saptamak Gerekiyorsa lezyonun çıkarılması ve malignite belirtilerinin gözlenmesi 11 SONUÇ Diş hekimleri bireyin ağız mukozasındaki potansiyel malign bozuklukları ya da ağız kanserini öncelikle görecek hekim grubudur. Bu nedenle özellikle pratisyen diş hekimlerinin ilgili lezyonları tanıma konusunda bilinçlendirilmeleri, eğitilmeleri kansere gidecek olaylar zincirinin kırılmasında önemli rol oynayacaktır. Yanı sıra diş hekimleri hastalarını oral kanser ve olası riskleri hakkında bilgilendirmelidir. Sonuç olarak ağız kanserlerinin ve potansiyel malign bozuklukların erken dönemde saptanabilmesi hem toplumda bu konuda farkındalık yaratılmasına hem de sağlık çalışanlarının, özellikle diş hekimlerinin bu alanda sorumluluk almasına bağlıdır. 12 ÖZET Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 1998 yılı raporuna göre ağız kanserleri insandaki öldürücü sekiz kanser tipinden bir tanesidir. Ağız kanserinin öldürücü olmasının nedeni çok defa geç dönemde, bölgesel lenf metastazlarıyla birlikte saptanması ve ayrıca geniş cerrahi müdahalelere rağmen nükslerin engellenememesidir. Ağız kanserleri normal mukozada gelişebileceği gibi potansiyel malign bozukluklar olarak sınıflanan bir grup lezyon ve durum zemininde de gelişebilmektedir. Tüm bu lezyonlar ve erken dönem ağız kanseri diş hekimlerinin, pratisyen hekimlerin, kulak-burun boğaz uzmanlarının ve hatta hastanın kendisinin bile kolaylıkla ulaşabileceği, göz önünde bir bölgede gelişirler ve dolayısıyla erken teşhis edilme şansı taşırlar. Bu tezde en sık izlenen potansiyel malign bozukluklar ve diş hekimlerinin bu konudaki sorumluluğuna dikkat çekilmektedir. 13 KAYNAKLAR 1.Groome PA., Rohland SL., Hall SF., Irish J., Mackillop WJ., O’Sullivan B. A population-based study of factors associated with early versus late stage oral cavity cancer diagnoses. Oral Oncol. 2011,47,S:642-647 2.Goodson ML., Thomson PJ.. Management of oral carcinoma: benefits of early precancerous intervention. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011,49.S:88-91. 3.Kutluay A. H., Çankal D. U.Oral Mukozanın Premalign Beyaz Lezyonları Premalign White Lesions of Oral Mucosa Gazi Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi AD, ANKARA EÜ Dişhek Fak Derg 2009, 30,75-86 4.Yıldırım B., Şengüven B., Barış E. , Gültekin S. E. Potansiyel Malign Bozukluklar Ve Ağız Kanseri Şüphesi Bulunan Lezyonlara Yaklaşım Ve Diş Hekimlerinin Erken Tanıdaki Rolü 2011, 2, 881-886 5. van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol. 14 2009, 45, S:317-323. 6. Karasu Ö. Oral Bölgede Görülen Premalign Lezyonlar ( Bitirme Tezi ) 2001 7. Özcan İ. Sistemik Yaklaşımlarla Oral Diagnoz. Nobel Tıp, İstanbul, 2007. 8. Mollaoglu N. Oral lichen planus: a review. Br J Oral Maxillofac Surg 2000,38, 370- 377. 9.Yücetaş Ş. Ağız ve Çevre Dokusu Hastalıkları. Atlas Kitapçılık, Ankara, 2005. 10. Oygür T. Ağız kanserleri konusunda toplumdaki farkındalık düzeyi. ADO Klinik Bilimler Dergisi 2009, 3, 424-432. 15 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Denizli Acıpayam’da doğdum. İlköğrenimimi Bursa’nın Karacabey ilçesinde Cumhuriyet İlköğretim Okulu tamamladım. Manisa Salihli Sekine Evren Anadolu Lisesi’nde lise öğrenimimi tamamladıktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 16