TCKN/VKN: Adı-Soyadı/Unvanı: Mü teri Numarası: Ürün

HIZLI GEÇİŞ SİSTEMİ BİLGİ VE BAŞVURU FORMU
(1) BİLGİLENDİRME FORMU
Ürün Adı
: Hızlı Geçiş Sistemi (HGS) Etiketi
Periyodu/Süresi
: Ürün satışında bir defaya mahsus
HGS Ücreti
: KDV dahil 10 TL
Ücretin Tahsilat Şekli : Müşterinin vadesiz hesaplarından ve/veya müşteriye ait Bankamız kredi kartlarından
tahsil edilecektir.
Banka’nın HGS ürününe ilişkin olarak İşbu Form Hızlı Geçiş Sistemi Etiketi/Kartı Kullanıcı Sözleşmesi’nin eki
niteliğindedir. Bu form ile birlikte HGS etiketi/kartı satışına muvafakat eder; okuyup uygun bulduğum 2 (iki) nüsha
düzenlenmiş bu formu imzalayarak 1 (bir) nüshasını aldığımı kabul ederim.
(2) MÜŞTERİ BİLGİLERİ
Müşteri Numarası:
Adı-Soyadı/Unvanı:
TCKN/VKN:
(3) ÜRÜN TESLİMAT ADRESİ VE EKSTRE GÖNDERİMİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ürün Teslimat Adresi:
0
Cep Telefonu(1):
(2)
E-Posta Adresi :
1) HGS hesap limitinizin azalması veya sıfırlanması gibi durumlarda bilgilendirmelerin gönderileceği cep telefon
numaranızı yazınız.
2) HGS ürün geçiş bilgilerinizi içeren ekstreniz, talep etmeniz durumunda belirteceğiniz e-posta adresinize
otomatik olarak her ay gönderilecektir.
(4) ARAÇ BİLGİLERİ
Talep Edilen Ürün Tipi:
Araç Sınıfı:
Ruhsat Seri No:
Plaka No:
Etiket
Akbank T.A.Ş. Sabancı Center 4. Levent 34330 İstanbul
Tic. Sic. Memurluğu: İstanbul - Sicil Numarası: 90418 - www.akbank.com
HIZLI GEÇİŞ SİSTEMİ BİLGİ VE BAŞVURU FORMU
(5) ÖDEME BİLGİLERİ
Talimatınız Hesaba mı Bağlı Olsun, Kredi Kartına mı?: Hesaba
Şube Kodu/Hesap No:
Artı Para Limiti:
Kullanılsın
Kredi Kartına
Kullanılmasın
Kredi Kartı No:
İlk Yükleme Tutarı(1):
Otomatik Yükleme Alt Limiti(2):
Ürün Tipi
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Etiket/Kart
Sınıf
1
2
3
4
5
İlk Yükleme Tutarı
Min. 30 TL - Max. 500 TL
Min. 40 TL - Max. 500 TL
Min. 55 TL - Max. 500 TL
Min. 70 TL - Max. 500 TL
Min. 85 TL - Max. 500 TL
Alt Limit
Min. 20 TL - Max. 250 TL
Min. 25 TL - Max. 250 TL
Min. 30 TL - Max. 250 TL
Min. 35 TL - Max. 250 TL
Min. 45 TL - Max. 250 TL
Otomatik Yükleme Tutarı
Min. 20 TL - Max. 500 TL
Min. 25 TL - Max. 500 TL
Min. 30 TL - Max. 500 TL
Min. 35 TL - Max. 500 TL
Min. 45 TL - Max. 500 TL
1) PTT’nin araç sınıfına göre belirlediği, geçişlerde kullanılmak üzere HGS hesabınıza yüklenmesi zorunlu tutardır.
2) HGS hesabınızın bakiyesinin belli bir limit altına düşmemesi için belirleyeceğiniz tutardır.
3) HGS hesabınızın bakiyesi alt limit tutarının altına düştüğünde, belirleyeceğiniz otomatik yükleme tutarınız kadar
para talimatınızın bağlı olduğu hesap veya kredi kartından otomatik olarak alınıp HGS hesabınıza aktarılacaktır.
(6) İMZA
Müşteri Adı-Soyadı/Unvanı:
İmza .................................................
Akbank T.A.Ş. Sabancı Center 4. Levent 34330 İstanbul
Tic. Sic. Memurluğu: İstanbul - Sicil Numarası: 90418 - www.akbank.com
Akbank T.A.Ş. ................................................. ŞUBESİ
Şube Yetkilisi Adı-Soyadı:
İmza .................................................

Download Report