HESAPÇIOĞLU PETROL TURİZM TAŞIMACILIK PAZARLAMA İNŞAAT OTOMOTİV TARIM HAYVANCILIK TİC. SAN. A.Ş. AKARYAKIT KREDİ KARTI MAİL ORDER FORMU/TALİMATI TARİH:..../..../.... FİRMA ÜNVAN : YETKİLİ KİŞİ : ÖDEME TARİHİ : TUTAR : 1-BANKA: KART NUMARASI : SON KULLANIM TARİHİ : AY/YIL GÜVENLİK KODU : (Güvenlik kodu kartınızın arka yüzünde bulunan imza rakamların son üç hanesidir. Lütfen yazınız.) KART TİPİ : VİSA TUTAR : 2-BANKA : MASTERCARD KART NUMARASI : SON KULLANIM TARİHİ : AY/YIL GÜVENLİK KODU : (Güvenlik kodu kartınızın arka yüzünde bulunan imza rakamların son üç hanesidir. Lütfen yazınız.) KART TİPİ : VİSA TUTAR : MASTERCARD Yapmış olduğum akaryakıt ve madeni yağ alımlarından kaynaklanan borcun belirlenen vade tarihlerinde yukarıda bildiren kredi kartından/kartlarından tahsili için; sunulan ‘’Kredi Kart Formu/Mail Order Talimatı’’ nı eksiksiz, tam ve doğru şekilde doldurarak imzaladığımı, doldurmuş olduğum formdaki bilgilerden herhangi birinin yanlış ya da eksik olmasının neden olacağı zararlardan sorumlu olduğumu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Akaryakıt alımından kaynaklanan ve Hesapçıoğlu Petrol Turizm Taşımacılık Pazarlama İnşaat Otomotiv Tarım Hayvancılık Tic. San. A.Ş. nezdinde doğan borçlarının, belirlenen fatura tarihlerinde, yukarıda bildirdiğim kredi kartından/kartlarından tahsiline muvafakat ediyorum. KAŞE/İMZA ..../..../....... MUVAFAKATNAME İş bu yazı ile ..............................................’nin HESAPÇIOĞLU PETROL TURİZM TAŞIMACILIK PAZARLAMA İNŞAAT OTOMOTİV TARIM HAYVANCILIK TİC. SAN. A.Ş. ‘ ye olan borcuna istinaden .....................................................’a ait kredi kartından ödenmesine muvafakat ediyorum. Gereğini arz ederim. Kaşe – İmza NOT: 1-Ekte bulunan muvafakatname mutlaka kartı kullanılan firma yetkilisine imzalatılacaktır. 2- Kart sahibinin kimlik ve kredi kartı fotokopisi ile altına ‘’tarafıma aittir’’ yazısı , tarih ve imza eklenilecektir.