TÜRKİYE ÖZEL SPORCULAR SPOR FEDERASYONU Sayı :TÖSSFED/SK-1181 Konu :2015 Yılı TMOK Kıtalararası Yüzme Yarışmaları Seçmeleri Hk. 22/09/2014 …………………….SPOR KULÜBÜ BAŞKANLIĞINA Federasyonumuzun 2014 yılı faaliyet programında yer alan ve 2015 yılında TMOK Uluslar arası Kıtalararası Boğaziçi Yüzme Yarışmaları Seçmeleri 26-28 Eylül 2014 tarihleri arasında Mersin’de yapılacaktır. Söz konusu seçmelere ek listede adı ve soyadı yazılı kulübünüz sporcu/sporcuları iştirak edecektir. Bu itibarla; ek listede gönderilen katılım formunun doldurularak 24 Eylül 2014 Çarşamba günü saat: 12:00’ye kadar federasyonumuzun 0 312 311 96 28 nolu faks numarasına gönderilmesini, katılım formunun aslı ve istenilen belgelerin ise faaliyet sırasında federasyon yetkililerine teslim edilmesi hususunda; Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim. (İmza) (İmza) İsmayil ŞİMŞEK Genel Sekreter EKLER: Ek-1:1 Adet Katılım Formu Ek-2:1 Adet Sporcu ve Antrenör Listesi Ek-3:1 Adet Veli İzin Belgesi Dağıtım : Gereği : * 21 Spor Kulübü Başkanlığına Adres: Spor Genel Müdürlüğü Ek Hizmet Binası Süleyman Sırrı Sokak No:3 Kat:7 Yenişehir-ANKARA Telefon: 0 312 311 58 95 Faks: 0 312 311 96 28 e-posta: [email protected] web: www.tossfed.gov.tr TÜRKİYE ÖZEL SPORCULAR SPOR FEDERASYONU TMOK ULUSLARARASI KITALARARASI BOĞAZİÇİ YÜZME YARIŞMALARI SEÇMELERİ 26-28 EYLÜL 2014-MERSİN S. NO ADI SOYADI 1 AHMET RESUL BEKTAŞ GÖREVİ SPORCU İLİ ANKARA KULÜBÜ MİLLİ PİYANGO İŞ OKULU SPOR KULÜBÜ 2 SEÇİL AÇIKGÖZ SPORCU ANKARA BEYAZ KELEBEK SPOR KULÜBÜ 3 CANER EKİN SPORCU ANKARA ZİÇEV SPOR KULÜBÜ 4 EGEHAN SINAV SPORCU ANKARA ÖZEL ÇOCUKLAR SPOR KULÜBÜ 5 GÖKHAN KOTAN SPORCU ANKARA ÖZEL ÇOCUKLAR SPOR KULÜBÜ 6 CENGİZHAN DÖNMEZ SPORCU ANKARA ÖZEL ÇOCUKLAR SPOR KULÜBÜ 7 SAMİ KİRAZ SPORCU ANKARA GENÇLERBİRLİĞİ SPOR KULÜBÜ 8 D. ŞEVİN ŞENTUNA SPORCU ÇANAKKALE KIVILCIM ÖZEL EĞT.VE REH.MERK.SPOR KULÜBÜ 9 M.TUĞRUL ŞAHİN SPORCU DENİZLİ PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SPOR KULÜBÜ 10 HACER NUR ALTINOK SPORCU DENİZLİ PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ SPOR KULÜBÜ 11 SUNAY DEMET ARAT SPORCU İSTANBUL ŞÖHRET KURŞUNOĞLU İÖO VE İŞ OK. SP. KULÜBÜ 12 ALİ ŞİROĞLU SPORCU İSTANBUL ANKA SPORLA YAŞAM GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 13 NİHAT CEVHERİ SPORCU İSTANBUL ANKA SPORLA YAŞAM GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 14 ONAT SOYSAL SPORCU İZMİR EGE ÜNİVERSİTESİ GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 15 ŞEVVAL TEKİN SPORCU İZMİR ALTAY SPOR KULÜBÜ 16 ATABERK YÜCEL SPORCU KIRKLARELİ SPOR İHTİSAS SPOR KULÜBÜ 17 ENES BULUT SPORCU KOCAELİ SHÇEK KÖSEKÖY REH.GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 18 VAROL VASİLİKA SPORCU KOCAELİ SHÇEK KÖSEKÖY REH.GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 19 CAN BABALIK SPORCU KOCAELİ YENİDOĞAN ÖZEL SPORCULAR SPOR KULÜBÜ 20 M.FATİH KARAHAN SPORCU KONYA KONYA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYE SPOR KULÜBÜ 21 ÖMER DEMİRSEÇEN SPORCU MERSİN ÖZEL İZEM ÖZEL EĞİTİM OKULU SPOR KULÜBÜ 22 MEHMET ÖZKARTAL SPORCU MERSİN ÖZEL İZEM ÖZEL EĞİTİM OKULU SPOR KULÜBÜ 23 BARIŞ BAYKAM SPORCU SAKARYA DOĞA OTİZM GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ 24 AHMET MİNTAZ SPORCU SAKARYA ALTINKULAÇ YÜZME SPOR KULÜBÜ 25 DORUK DAVRAN SPORCU SAKARYA SPORTİZM SPOR KULÜBÜ 26 M. CAN DEMİRCİ SPORCU SAKARYA SPORTİZM SPOR KULÜBÜ 27 KAAN ÖZTUNÇ SPORCU SAKARYA YÜZME SPOR KULÜBÜ 28 MERT ASLAN SPORCU MUĞLA DALAMAN ORTACA ENGELLİLER SPOR KULÜBÜ 29 H.CEM SEZGİN SPORCU MUĞLA DALAMAN ORTACA ENGELLİLER SPOR KULÜBÜ 30 CENGİZ ÇETİN ANTRENÖR MERSİN * 31 ABDULLAH ÜTTECİ ANTRENÖR MERSİN * 32 GAYE KURUBAŞ ANTRENÖR ANTALYA * 33 MUAMMAR AKGÖZ ANTRENÖR ANKARA * 34 KAMİL TOMBULOĞLU ANTRENÖR ANKARA * 34 HATİCE SELÇUK ANTRENÖR ISPARTA * Adres: Spor Genel Müdürlüğü Ek Hizmet Binası Süleyman Sırrı Sokak No:3 Kat:7 Yenişehir-ANKARA Telefon: 0 312 311 58 95 Faks: 0 312 311 96 28 e-posta: [email protected] web: www.tossfed.gov.tr TÜRKİYE ÖZEL SPORCULAR SPOR FEDERASYONU 35 SERAP ELİBOL ANTERNÖR ÇANAKKALE * 36 CENK UTKUOĞLU ANTRENÖR KONYA * 37 BERRAK SAVCI ERKORUR ANTRENÖR SAKARYA * (İmza) İsmayil ŞİMŞEK Genel Sekreter Adres: Spor Genel Müdürlüğü Ek Hizmet Binası Süleyman Sırrı Sokak No:3 Kat:7 Yenişehir-ANKARA Telefon: 0 312 311 58 95 Faks: 0 312 311 96 28 e-posta: [email protected] web: www.tossfed.gov.tr TÜRKİYE ÖZEL SPORCULAR SPOR FEDERASYONU VELİ İZİN FORMU SPORCUNUN TC.KİMLİK NOSU SPORCUNUN ADI VE SOYADI SPORCUNUN DOĞUM YERİ ve TARİHİ ANNE ADI BABA ADI Yukarıda TC.Kimlik no’su, adı ve soyadı belirtilen oğlum/kızım 26-28 Eylül 2014 tarihleri arasında Mersin’de yapılacak olan 2015 Yılı TMOK Uluslar arası Kıtalararası Boğaziçi Yüzme Yarışmaları Seçmelerine katılabilmesi için gereğinin yapılmasını arz ederim. Velisi bulunduğum oğlu/kızımın 26-28 Eylül 2014 tarihleri arasında Mersin’de yapılacak olan Türkiye Özel Sporcular Spor Federasyonu Başkanlığının düzenlediği TMOK Uluslar arası Kıtalararası Boğaziçi Yüzme Yarışmaları Seçmelerine karşılaşabileceği risklerin sorumluluğunu kabul ederek, herhangi bir kaza, yaralanma veya zarar görme halinde Türkiye Özel Sporcular Spor Federasyonunu sorumlu kılmayacağımı şimdiden kabul ederim. Oğlum/Kızım genel sağlık açısından TMOK Uluslar arası Kıtalararası Boğaziçi Yüzme Yarışmaları Seçmelerine katılabilecek düzeyde olduğunu belirten sağlık izin belgesi ilişiktedir. Oğlum/kızımın katılacağı TMOK Uluslararası Kıtalararası Boğaziçi Yüzme Yarışmaları Seçmelerine yokluğumda vuku bulabileceği herhangi bir acil durumda gereken tıbbi müdahalenin yapılması için izin verdiğimi bildiririm. VELİNİN ADI VE SOYADI ADRESİ İLETİŞİM BİLGİLERİ TARİH Cep:…………………… İş:……………………... Ev:……………………. İMZA Adres: Spor Genel Müdürlüğü Ek Hizmet Binası Süleyman Sırrı Sokak No:3 Kat:7 Yenişehir-ANKARA Telefon: 0 312 311 58 95 Faks: 0 312 311 96 28 e-posta: [email protected] web: www.tossfed.gov.tr