İki Yönlü Bir Yol Akut böbrek hasarından sonra kronik böbrek hastalığı ve kronik böbrek hastalığında akut böbrek hasarı Dr. Meltem Gürsu Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Risk faktörleri Akut böbrek hasarı Etiyoloji Klinik Sonlanım Kronik böbrek hastalığı Böbrek fonksiyonlarında ilerleyici kayıp Yaşam kalitesinde azalma Artmış kardiyovasküler risk Artmış ölüm riski RIFLE Kriterleri (7 göre gün AKIN Kriterleri KDIGO Rehberine (48 saatiçerisinde) ABH içerisinde) Evreleri Etiyoloji? Evre Serum kreatinin İdrar miktarı Sınıf Serum GFHkreatinin kriterleri düzeyi çıkış kriterleri Evre İdrarİdrar çıkış kriterleri Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da 6-12 saattir <0.5 1 R – Riskkriterleri Kreatinin artışı X 1.5 ya da <0.5 ml/kg/sa X 6 sa ≥0.3 mg/dl artış ml/kg/saat GFR azalması 1 Kreatinin artışı X>%25 1.5-2 <0.5 ml/kg/sa X 6 saat Çok sayıda biyobelirteç I – Injury Kreatinin artışı X 2 ya da <0.5 ml/kg/sa X 12 sa 2 Bazal ≥12 saattir <0.5 GFRdeğerden azalması 2.0-2.9 >%50 kat artış 2 Kreatinin artışı X 2-3 <0.5 ml/kg/sa X 12 saat ml/kg/saat F – Failure Kreatinin artışı X 3 ya da <0.3 ml/kg/sa X 24 sa GFR azalması >%75 ya da (oligüri) kreatinin artışı3 >4 da anüri 12 sa 3 Bazal değerden katmg/dl artış ya da ya≥24 saattirX <0.3 (akutkreatinin artış >0.5 Serum mg/dl ya da ml/kg/sa ml/kg/saat 3 Kreatinin artışı X>4.0 3mg) veya <0.3 X ya 24da saat L – Loss>4mg/dl Kalıcı böbrek fonksiyon RRT başlanması ya da>0.5kaybı ≥12 saattir (akut artış ya da anüri X 12anüri saat (>4 hafta) <18 yaş hastalarda mg/dl) veya RRT eGFR’de <35 m2böbrek azalmahastalığı E – ESRD ml/dk/1.73 Son dönem (>3 ay) Klinikte kullanım?? Sonlanım? Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? • ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyidir. Ardışık 187 akut tubuler nekroz tanılı daha önceden bilinen nefropatisi olmayan hasta 1992 yılı içinde taburcu Median izlem süresi : 7.2 yıl (7-22 yıl) 10 hasta takip dışı, 95 ölüm 2000-2001 yıllarında sağ kalmış olan 82 hastanın 58’inin klinik değerlendirmesi 1 yıllık sağkalım: %89 5 yılık sağkalım: %67 10 yılık sağkalım: %50 15 yılık sağkalım: %40 Değerlendirilen hastaların %81’inde böbrek fonksiyonları normal. Gençlerde, travma sonrası ATN gelişenlerde, komorbiditesi olmayanlarda ve yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda sağkalım daha iyi. Her ne kadar uzun dönem mortalite yüksek olsa da hastaların çoğunda böbrek fonksiyonları yeterli. • ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyidir. ? • 2000 yılında hastane yatışı olup ABH tanısı ile taburcu edilen hastalar • Medicare ve USRDS verileri kullanılmış • Dahil edilme kriterleri: – >67 yaş – Hastane yatışı sırasında SDBY tanısı konmamış olması – Son 2 yıl içinde ABH öyküsü olmaması • 233,803 hasta • İzlem süresi: Taburculuk tarihinden itibaren 2 yıl 40 kat risk artışı 13 kat risk artışı 1990-2007 arasında yayınlanan gözlemsel ve randomize kontrollü çalışmaları inceleyen bir meta-analiz • Gözlemsel çalışmalarda ABH’nin; – Yeni KBH riskini – Var olan KBH’nın progresyonunu – Son dönem böbrek yetersizliği riskini – Mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir. Chawla LS, et al. Kidney Int 2011;79:1361-9. Chawla LS, et al. Kidney Int 2012;82:516-24. Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 223-8 Coca SG, et al. Kidney Int 2012;81:442-8. Wald R, et al. JAMA 2009;302:1179-85. Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH kardiyovasküler riski arttırır mı? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? • 1990-2007 arasında yayınlanan gözlemsel ve randomize kontrollü çalışmaları inceleyen bir meta-analiz • 30 günlük mortalite: – Serum kreatinin değerinde %10-24 artış olanlar>kontrol grubu (RR: 1.8) – Serum kreatinin değerinde %25-49 artış olanlar>kontrol grubu (RR: 3.0) – Serum kreatinin değerinde >%50 artış olanlar>kontrol grubu (RR: 6.9) – KBH olsun ya da olmasın serum kreatinin düzeylerindeki küçük artışların bile hem kısa dönemde hem de uzun dönemde kötü sonlanım ile ilişkili olduğu bilinmektedir. •• • • • Takip süresi: GFH≥45 10.344 hasta yılı Yatış öncesi ml/dk/1.73 m2 (MDRD ile) olanhastada ve 1996-2003 yılları arasında 322 KBH gelişimi (41 hastahospitalize SDBY) olanriski: 562.799 hasta (California, USA) KBH Hastane içi ve uzun dönem – ABY grubunda 47.9/100 hastahasta yılı sağkalımı ve renal sağkalım – Non-ABY grubunda 1.7/100 hasta yılı • SDBY gelişen 41 hastanın tümü ABY grubundan • Diğer karıştırıcı faktörler dışlandığında diyaliz gerektiren ABH atağının KBH riskini 28 kat, ölüm riskini ise 2.3 kat arttırdığı saptanmıştır. Kidney Int 2009;76:1089-97. • 1999-2005 yıllarında ABY veya ATN tanısı konan hastalar ile kontrol grubu (pnömoni ve MI tanısı) karşılaştırılmış • 4 grup hasta: – ATN (+), pnömoni (-), MI (-) – ABY (+), ATN (-), pnömoni (-), MI (-) – Pnömoni (+) veya MI (+), ABY (-), ATN (-) – KBH evre 3-5 (+) ve ATN, pnömoni veya MI tanılarından biri (+) USRDS 2013 data • Ara sonuç-1: –ABH sonrası uzun dönem sonuçlar iyi değildir. –KBH gelişimi, SDBY gelişimi ve ölüm ile ilişkilidir. Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH kardiyovasküler riski arttırır mı? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? ABH nedeniyle hastanede yatan hastalarda mortalite özellikle diyaliz ihtiyacı olan hastalarda yüksektir. Star RA. Kidney Int 1998;54:1817-31. • ‘Veterans Affairs (VA) healthcare system’ e kayıtlı 1999-2005 yıllarında ABY veya ATN tanıları ile yatırılmış hastaların verileri kullanılmış. • Yatış öncesindeki 1 yıl boyunca evre 3-5 KBH veya SDBY tanısı olan hastalar dışlanmış. • 5,351 ABH tanılı hasta – 728 hasta (%13.6) yatışı sırasında evre-4 KBH’na ulaştı. • Kontrol grubu: 15917 hasta – 1,348 hasta (%8.5) yatışı sırasında evre-4 KBH’na ulaştı. • 1999-2004 yılları arasında sağlık hizmeti alan 4,082 diyabetik hasta (VA healthcare system) • 2008 yılı sonuna kadar takip. • Primer sonlanım noktası: Evre-4 KBH • Sekonder sonlanım noktası: Tüm nedenlere bağlı ölüm • 530 hastada 805 ABH atağı. – %70 hastada 1 atak – %30 hastada 2 atak • Ara sonuç-2: –RRT ihtiyacı olması ve/veya tekrarlayan ataklar KBH riskini daha da arttırır. –Yaş, cinsiyet, geliştiği yer (ev, yoğun bakım ünitesi, klinik), sebep, komorbiditeler, spesifik renal hastalıkların etkisi net değildir. Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH kardiyovasküler riski arttırır mı? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? • Retrospektif • 2004-2006 yıllarında koroner anjiografi yapılan 14,782 hasta (Alberta, Kanada) • ABH ile uzun dönem sonlanım (mortalite, SDBY, kardiyovasküler ve renal hospitalizasyon) arasındaki ilişki • İnme hastalarının uzun dönem takiplerinde renal disfonksiyon gelişenlerde mortalite ve yeni kardiyovasküler olay gelişim riski daha yüksek saptanmış. Tsagalis G, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:194-200. • 1999-2005 yılları arasında Veterans Affairs (VA) veri tabanında AKI ve MI tanısı olan hastalar incelenmiş • 3 hasta grubu: ABH, MI, ABH+MI • GFR<45 ml/min/ 1.73 m2 olan hastalar dışlanmış • Primer sonlanım noktası: Mortalite, major renokardiyak olay • Toplam 36,980 hasta • Ölüm en sık ABH+MI (%57.5), en az MI grubunda (%32.3%) • ABH+MI grubunda major renokardiyak olay gelişimi sadece MI olan gruptan daha fazla • Ölüm, inme nedeniyle hastane yatışı, kalp yetersizliği, rekürren MI riski ABH gelişen grupta daha fazla • Ara sonuç-3: –ABH atağı geçiren hastalarda zeminde kardiyovasküler hastalık olup olmamasından bağımsız olarak major kardiyovasküler olay riski artmıştır. ? • ABH lokalize bir doku hasarı olup sistemik inflamatuvar yanıtı uyarır Vasküler endotel hücrelerinin aktivasyonu, hasarlı epitel hücrelerinden salınan kemoatraktanlar PMNL,monosit/makrofaj ve lenfosit göçü İnflamatuvar hücre infiltrasyonunun önlenmesi renoproteksiyon sağlar mı? Sitokin, kemokin, ROS ve azot ürünlerinin salınımı Akut aseptik inflamasyon TLR İskemik uyarı Endotel hücrelerinden Weibel-Palade cisimciklerinin ekzositozu Weibel-Palade cisimlerinin vWf, IL-8, angiopoietin-2, eotaxin, ile ekzositozunun inhibisyonu endothelin-1 ve diğer biyolojik kronik fibrotik salınımı değişikliklerin aktif maddelerin arttığı gösterilmiştir. Seçici olarak inflamasyonu Erken dönemde proinflamatuvar, daha arttıran mediatörlerin geç dönemde ise prorejeneratif aktivite inhibisyonu ileriki çalışmalar için hedef olabilir. Purin metabolizması hızlanır Ürik asit yapımı artar Prototip alarm sinyali • Hücresel infiltrasyon • Ürik asit ve ‘high mobility group box 1 protein’ (HMGB1) (alarminler) • Endotelial öncü hücrelerin iskemik dokuya yerleşmesini sağlar Endotel hücresi • Sistemik inflamatuvar yanıt şiddetli ya da uzun olduğunda diğer organları da (kalp, akciğerleri, karaciğer) etkileyerek mortaliteyi arttırabilir. • ‘Patients die not from AKI, but with AKI.’ Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH kardiyovasküler riski arttırır mı? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? • ATN: – Proksimal tubul fırçamsı kenar kaybı – Tubuler hücrelerin kaybı – Proksimal tubul dilatasyonu – Distal tubulde silendirler – Hücresel rejenerasyon alanları (tamir döneminde) • Tanımlanmış bir çok gen • Endotel hasarı renal kan akımını azaltır. • Artmış endotelin konsantrasyonu ve azalmış NO miktarı iskemiyi arttırır • İntraselüler adhezyon molekülü ekspresyonunda artış (endotel aracılıklı hasar) • TLR ekspresyonunda artış (iskemi ilişkili sitokinlerin salınımında artış ve epitel hasarı) • PPAR aktivasyonu iskemi sonrası hasarı azaltır • İmmün sistem: – Nötrofiller, NK hücreleri ve makrofajlar akite olur – Kompleman sistemi ve birçok adhezyon molekülü aktive olur – TNF-alpha, IL-6 ve IL-8, kemokinler, BMP-7 Davıd P. Basıle, Deborah Donohoe, Kelly Roethe, And Jeffrey L. Osborn • • • • Erkek sıçanlar İskemi-reperfüzyon hasarı Sham operasyonu 4. 8 ve 40. haftalarda böbrek biyopsisi Sham operasyonundan 4 hafta sonra İskemik ABY’den 4 hafta sonra: Bazı tubuller onarılmamış ve interstisyel hiperselülarite mevcut. İskemik ABY’den 8 hafta sonra: Hiperselülarite dışında tubuller normal Sham operasyonu sonrası 40. haftada korteks İskemik ABY’den 40 hafta sonra: Glomeruler atrofi ve hücresel infiltrasyon İskemik ABY sonrası 40. hafta: Glomeruler hipertrofi Tubulointerstisyel skarlaşma 40. haftada ABY oluşturulan grupta belirgin AKI sonrası tubul rejenerasyonu: Epitel hücre ölümü dediferansiyon migrasyon kalan hücrelerin çoğalması tekrar diferansiasyonnormal yapı AKI sonrası tubul rejenerasyonu: Epitel hücre ölümü dediferansiyon migrasyon kalan hücrelerin çoğalması tekrar diferansiasyonnormal yapı. Kalın bazal membranlı dediferansiye tubuller atrofiye uğrar ABH Endotel hasarı Alarminler Oksifatif stres Vazoaktif maddeler Hücresel göç Vazokonstriksiyon İnflamasyon Vazoaktif maddeler G. Skleroz Endotelin Nefron kaybı İskemi Tek nefron GFH’de artış İskemi IF Vasküler kayıp Hiperfiltrasyon G. skleroz G. Skleroz IF ABH Histon remodeling Proinflamatuvar genler aktive olur TNF-alfa, MCP-1 Profibrotik genler aktive olur TGF-beta, kollagen-III Antiinflamatuvar aktivite azalır IL-10, HO-1 Sitoprotektif mekanizmalar bozulur Rejenerasyonda bozukluklar Sunum planı • ABH, KBH için bir risk faktörü müdür? • ABH mortalite ile ilişkili midir? • Hangi ABH hastaları KBH için daha büyük risk taşır? • ABH kardiyovasküler riski arttırır mı? • ABH’dan sonra KBH gelişiminde patofizyolojik mekanizmalar nelerdir? • KBH ABH için bir risk faktörü müdür? • Akut böbrek hasarı için temel risk faktörleri: –İleri yaş –Siyah ırk –Genetik faktörler –Hipertansiyon –Diabetes mellitus –Metabolik sendrom Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-8. Xue JL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-42. Chawla LS, et al. Kidney Int 2011;79:1361-9. • En önemli risk faktörü: – Kronik böbrek hastalığı varlığı – x10 risk Ishani A, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-8. Xue JL, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-42. USRDS 2007 annual data report. U.S. Renal Data System. USRDS 2007 annual data report. • KBH olan hastalar böbrek fonksiyonlarında geçici azalmalar açısından risk altındadırlar. – Otoregülasyonun bozulması – Anormal vazodilatasyon – Antihipertansif ajanlara, diüretiklere ve nefrotoksinlere artmış hassasiyet – Yaşla ilişkili fizyolojik değişiklikler (böbrek rezervinin azalması). • KBH hastalarında sık olan kalp yetersizliği kolaylaştırıcı bir faktör olabilir. Venkatachalam MA, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2010;298:F1078-F1094. Berk BC, et al. J Clin Invest 2007;117:568-75. • Hayvan modellerinde KBH’nın, sepsis ilişkili ABH riskini patofizyolojik yolakları (VEGF, highmobility group box 1 protein) etkileyerek arttırdığı gösterilmiştir. Leelahavanichkul A, et al. Kidney Int 2011;80:1198-211. SONUÇ • Geçirilmiş ABH masum bir hastalık değildir. • ABH atağı sonrası hastalar böbrek fonksiyonları ve proteinüri açısından takip edilmelidirler. USRDS 2007 annual data report. İlginiz için teşekkür ederim
© Copyright 2024 Paperzz
