Aile Hek Derg 1997; 1(3): 160-162
YEN‹ DO⁄ANLARDA FEN‹LKETONÜR‹,
GALAKTOZEM‹ VE B‹OT‹N‹DAZ
EKS‹KL‹⁄‹ TARAMASI VE ÖNEM‹
NEWBORN SCREENING FOR PHENYLKETONURIA, GALACTOSEMIA AND BIOTINIDASE DEFICIENCY
1
2
3
Okflan Koçkar Erdo€an , E. Zeynep Tuzcular Vural , Ayça Vitrinel , Do€an Çorbac›o€lu
4
Özet
Summary
Bu çal›flmada, 269 yenido¤an›n fenilketonüri ve galaktozemi için
Guthrie bakteriyel inhibisyon testi ve biotinidaz eksikli¤i için PABA
kolorimetrik testiyle taranmas› sonucu hiçbir pozitif olgu saptanmad›. Bu çal›flmada akraba evlili¤i oran› %15.6 olarak bulundu. Bebek
morbidite ve mortalitesini azaltmak, erken tan› ve tedavinin uygulanmad›¤› koflullarda ortaya ç›kacak mental ve motor retardasyon gibi irreversibl hasarlar› önlemek için ülke çap›nda yenido¤an tarama
testlerinin yayg›nlaflt›r›lmas›n›n yararl› olaca¤› sonucuna var›ld›.
In this study, 269 newborns were screened for phenylketonuria and
galactosemia with Guthrie bacterial inhibiton assay and for biotinidase with PABA colorimetric test. No positive results were detected.
The rate of consanguineous marriage was 15.6%. We reach the
conclusion that it is favorable to establish newborn screening programs in our country in order to decrease infant morbidity and mortality and to prevent irreversible damages such as mental and motor
retardation.
A n a h t a r s ö z c ü k l e r : Yenido¤an, fenilketonüri, galaktozemi, biotinidaz eksikli¤i, tarama testleri.
Key words: Newborn phenylketonuria, galactosemia, biotinidase
deficiency, screening tests.
Girifl
enido¤an döneminde kal›tsal metabolik hastal›klar için kullan›lan tarama testleri, bir yandan
genetik dan›flmanl›k ile hastal›¤›n yeni bireylerde ortaya ç›kmas›n› önlerler, di¤er yandan tan› konulan
bebeklerde erken ve etkili tedavi ile kaç›n›lmaz ölüm ve
mental retardasyon gibi irreversibl bozukluklar› engellerler. Ülkemizde fenilketonüri (PKU) insidans› dünyada
bilinen en yüksek de¤ere sahiptir.1-5 Galaktozemi ve biotinidaz eksikli¤i ile ilgili yeterli çal›flma yoksa da, otozomal resesif geçifl gösteren bu hastal›klar›n ülkemizde
akraba evlili¤i oran›n›n yüksekli¤i ile (%22) ilgili olarak
s›k görülmesi olas›d›r.
Y
Bu çal›flman›n amac› hastanemizde do¤an yenido¤anlar›n bir bölümünde bu üç hastal›¤›n taramas›n› gerçeklefltirmek ve ülkemiz için kal›tsal metabolik hastal›klar›n önemini vurgulamakt›r.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flmaya Haydarpafla Numune Hastanesinde miyad›nda do¤an 269 bebek dahil edildi. En az 24 saatini
doldurmufl bebeklerin topuklar› alkolle silinip kurumas›
beklendikten sonra steril lansetle delinerek kanlar› filtre
ka¤›tlar›na emdirildi. Aç›k havada kurutulduktan sonra
düzenli aralarla ‹stanbul T›p Fakültesi Pediyatri Anabilim Dal› Metabolizma Ünitesi’ne götürüldü. Fenilketonüri taramas› için Guthrie’nin bakteriyel inhibisyon testi
kullan›ld›. Aç›k havada kurutulan kanlar 3 dakika 15
psi’de otoklavland›ktan sonra, hem kan örnekleri hem de
referans örnekler Bacillus subtilis’in sporlar›n› içeren
glikozlu agar besiyerine yerlefltirildi. Örnekler 37°C’lik
inkübatörde 16-18 saat bekletildikten sonra her disk etraf›ndaki büyüme zonu ölçüldü ve fenilalanin kalibrasyonu florometrik olarak belirlenen referans örneklerle karfl›laflt›r›ld›.
1)
Ümraniye Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
Haydarpafla Numune Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› fief Muavini, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›
4)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fiefi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›
2)
3)
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Galaktozemi taramas› için Guthrie taraf›ndan
gelifltirilen ve PKU testiyle ayn› temele dayanan bakteriyel inhibisyon testi uyguland›. Burada Bacillus subtilis
yerine Escherichia coli kullan›ld›. Test ka¤›d›na al›nan
kan ayn› ifllemlerden geçirildi ve inkübasyon bitiminde
galaktoz içeren disklerin etraf›ndaki bakteri zonunun çap› ölçüldü.
Biotinidaz taramas› için yine kan emdirilmifl filtre ka¤›tlar›ndan diskler ç›kar›ld›. Substrat olarak biotidinil paba kullan›ld›. Örnekler 37°C’lik inkübatörde 18-24 saat
bekletildi. PABA’ya renklendirici eklendi. Pembe renk
veren örneklerde enzim varl›¤› saptand›.
Bulgular
Çal›flma kapsam›na al›nan bebeklerin 146’s› (%54.3)
erkek, 123’ü (%45.7) k›z idi. Do¤um tart›s›na göre s›n›fland›r›ld›¤›nda bebeklerin 10’u (%3.7) 2500 g’›n alt›nda
iken, kalan 259 bebek (%96.3) 2500 g’›n üstünde idi. Bu
269 bebe¤in 11 tanesi çeflitli nedenlerle (RDS- sepsis
vb.) antibiyotik kullanmaktayd›lar. Toplam 42 bebe¤in
(%15.6) aile anamnezinde 1. veya 2. derece akrabal›k
mevcuttu.
Taramaya al›nan 269 bebekten 83’ü (%30.9) 24 saatini, 111’i (%41.3) 48 saatini, 35’i (%13) 72 saatini,
15’i (%5.6) 96 saatini, 8’i (%3) 120 saatini, 7’si (%2.6)
144 saatini, 3’ü (%1.1) 168 saatini, kalan 7’si (%2.6) ise
7 gününü doldurmuflken kanlar› al›nd›.
Çal›flmam›zda hiçbir bebekte hiperfenilalaninemi,
galaktozemi ve biotinidaz eksikli¤i tespit edilemedi.
Tart›flma
Hiperfenilalaninemiler ülkemizde oldukça s›k görülen aminoasit metabolizmas› buzukluklar›d›r. Dünya ülkelerinde s›kl›¤› 1/5000 (‹rlanda’da) ve 1/14641 (‹sveç’te) aras›nda de¤iflirken, Hacettepe Üniversitesi’nin
deste¤iyle halen 34 il merkezinde sürdürülen taramalarda ülkemizde tüm hiperfenilalaninemi varyantlar›n›n s›kl›¤› 1/1750, klasik PKU s›kl›¤› ise 1/2625 olarak bildirilmektedir.1,2,6 Yine Hacettepe Üniversitesi deste¤inde Karadeniz Teknik Üniversitesi’nde yap›lan bir çal›flmada
2127 vaka taranm›fl ve biri geçici neonatal hiperfenilalaninemi, di¤eri klasik PKU olan iki olgu gösterilmifltir.
Bu çal›flma, akraba evliliklerinin genel popülasyona
oranla daha s›k görüldü¤ü Do¤u Karadeniz bölgesinde
sorunun önemini ortaya koymaktad›r.
Çal›flmam›zda, hiçbir bebekte hiperfenilalaninemi,
galaktozemi ve biotinidaz eksikli¤i tespit edemedik. Bu
öncelikle taranan bebek say›s›n›n yetersiz olmas›ndan
kaynaklanmaktad›r. Bizim tarad›¤›m›z 269 bebe¤in yenido¤an tarama testi ölçekleri gözönüne al›nd›¤›nda istatistiksel olarak bir anlam tafl›mad›¤› aç›kt›r. Ancak amac›m›z hastanemizde yenido¤an tarama program›n›n baflAile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 3 1997
lat›lmas› için bir örnek oluflturmak ve kal›tsal metabolizma hastal›klar› aç›s›ndan tarama testlerinin önemini vurgulamakt›r.
Mc Cabe ve arkadafllar›, Guthrie testi ile do¤umdan
itibaren ilk 12 saat içinde yap›lan taramalarda vakalar›n
%30’unun, ikinci 12 saat içinde yap›lanlarda %10’unun
gözden kaçabildi¤ini, 48 saatten sonra ise kaç›r›lan vaka
olmad›¤›n› göstermifllerdir.7 Holtzman ve arkadafllar›,
yenido¤an tarama sonuçlar›n›n yüksek derecede güvenilir oldu¤unu bildirmelerine karfl›n, yine de 1/70 vakan›n
belirlenemedi¤ini gösterdiler.8 Bu gerçe¤e ra¤men zaman zaman hastanemizde günlük do¤um say›s›n›n yüksek olmas› ve hastalar›n erken taburcu olma e¤ilimi nedeniyle bebeklerden erken kan almak zorunda kald›k.
Ülkemiz genelinde bildirilen s›kl›¤a ra¤men olgular›m›zda hastal›klara hiç rastlanmam›fl olmas› bebeklerin
%30.9’unda ilk 24 saatte tarama testi yap›lm›fl olmas›ndan kaynaklanm›fl olabilir. Doherty ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, ilk 24 saatte anne sütüyle
beslenen bebeklerde mama ile beslenen bebeklere oranla
kan fenilalanin düzeyinin daha h›zl› yükseldi¤i ortaya
konmufltur. Bunun kolostrumdaki göreceli olarak yüksek
fenilalanin düzeyine ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.9
Klasik olarak Guthrie testinin 72 saatten sonra yap›lmas› önerilmekte, ancak beslenmenin hemen do¤umdan
sonra bafllat›ld›¤› hasta bebeklerde kan fenilalanin düzeyinde art›fl›n 4 saat kadar erken olabilece¤i de belirtilmektedir.6 Hastanemizde bebeklerin anne sütüyle beslenmesi desteklenmekle birlikte, anne veya bebekten
kaynaklanan nedenlerle ilk 24 saatte bebeklerin iyi beslenmemesinin de çal›flmam›zda pozitif olgu saptanamamas›na katk›s› olabilir. Ayr›ca Guthrie testinin antibiyotik kullanan bebeklerde de negatif olabilece¤i bilinmektedir. Bizim 11 bebe¤imiz antibiyotik kullan›yordu.
Toplam say›ya oran› %4 olmas›na karfl›n bu da sonucu
etkilemifl olabilir.
Kal›tsal karbonhidrat metabolizmas› bozukluklar›
içinde galaktozemi en s›k görülendir. Galaktozemi s›kl›¤› tüm dünyada 1/62.000 olarak bildirilmekle birlikte
farkl› popülasyonlarda de¤iflkenlik göstermektedir.
Avusturya’n›n bat›s›nda 1/13.647, do¤usunda 1/43.061,
‹sviçre’de 1/57.000, Almanya’da 1/45.282, ABD’de
1/60.000 ve Japonya’da 1/667.000 gibi de¤erlere rastlanm›flt›r.10 Ülkemizde yeterli çal›flma yoksa da otozomal
resesif geçifl gösteren bu hastal›¤›n s›k görülmesi beklenir. Galaktozemi taramas›nda bebek anne sütü veya galaktoz içeren formülle beslenmediyse, galaktoz ve/veya
galaktoz-1-fosfat› kan veya idrarda ölçen metodlar yetersiz kalacakt›r. Öte yandan anne sütüyle beslenmeden önce göbek kordonundan al›nan kanda bile galaktoz-1-fosfat yüksekli¤i saptanabildi¤i için bu metodlarla klasik
galaktozeminin gözden kaçma olas›l›¤› azd›r.11 Ancak
bizim kulland›¤›m›z metodlarla ilk 24 saatte çeflitli nedenlerle iyi beslenemeyen bebeklerde yanl›fl negatif sonuç elde etme olas›l›¤› bulunmaktad›r. Kuzey yar›mküre161
de filtre ka¤›d›na al›nan kan örneklerinde mevsimsel varyasyonlar bildirilmifltir. Florometrik testle ölçülen fenilalanin de¤erlerinde mevsimsel farkl›l›klar ortaya konmufltur. Al›nan kan›n difüzyonu yaz›n nemli havada daha fazla, k›fl›n kuru havada daha az olmakta, bu da al›nan
diskin kal›nl›¤›n› etkilemektedir. Yüksek s›cakl›¤›n galaktoz transferaz da dahil olmak üzere baz› enzim aktivitelerini olumsuz yönde etkiledi¤i bilinmektedir.12 Çal›flman›n ilkbahar ve yaz bafl›nda yap›lmas› bu aç›dan bir
dezavantaj olabilir. Baz› antibiyotiklerin kullan›m›n›n
galaktozemi taramas›nda yer alan mikrobiyolojik test sonuçlar›n› etkiledi¤i bilinmektedir.13 Bizim çal›flmam›zda
11 (%4) bebekte antibiyotik kullan›lmaktayd›. Bu da sonuçlar› etkilemifl olabilir.
Multipl karboksilaz eksikli¤inin geç ortaya ç›kan formunda biotinidaz enzimi eksikli¤i mevcuttur. 1984-88
y›llar› aras›nda Avustralya, Meksika ve Japonya gibi ülkeleri de kapsayan 12 ülkede yap›lan taramalarda görülme s›kl›¤› tam eksiklik için 1/137.400 ve parsiyel eksiklik için 1/109.929 olarak saptanm›flt›r.14 Macaristan’da
1/21.746, ABD’de Virginia’da 1/30.000 ve ‹talya’da
1/24.300 gibi de¤erlere rastlanmaktad›r.15 Tam biotinidaz
eksikli¤i konusunda çeliflki olmamas›na karfl›n parsiyel
eksiklik kesin olarak de¤erlendirilememektedir. Yenido¤an taramas›nda kullan›lan semikantitatif kolorimetrik
testte hafif pembe diye de¤erlendirilen örnekler bizim
program›m›zda normal kabul edilerken, baz› programlarda böyle bir sonuç kantitatif olarak yeniden de¤erlendirilmekte, bu durumda parsiyel eksiklik veya heterozigot
olarak tan› konabilmektedir.14 Bu da çal›flmam›zda pozitif olguya rastlamamam›z›n bir nedeni olabilir. Québec’te yap›lan bir çal›flmada filtre ka¤›d›na emdirilen
kuru kan örneklerinde ölçülen biotinidaz aktivitesinde
mevsimsel varyasyonlar gösterilmifltir. K›fl aylar›nda al›nan örneklerde ölçülen biotinidaz aktivitesi yaz aylar›nda al›nan örneklere göre daha yüksektir. Serum örnekleri 4 saat içinde dondurulmad›¤›nda aktivite kayb› oldu¤u
ortaya konmufltur.16 Çal›flman›n yaz aylar›nda yap›lm›fl
olmas› pozitif vaka saptanamamas›na katk›da bulunmufl
olabilir. Miyad›nda do¤an bebeklerde biotinidaz enzim
aktivitesi 2 ilâ 10. günde artmaya bafllar ve 4 ilâ 20. günde normal eriflkin düzeyine ulafl›r. Bu nedenle biotinidaz
taramas›nda kan örneklerinin 4 ilâ 5. günde al›nmas›
önerilmektedir. Ancak prematüre bebeklerin baz›lar›nda
biotinidaz aktvitesinin 3 ilâ 7. günde düfltü¤ü, daha sonra yavafl yavafl yükselerek 20 ilâ 40. günde normal eriflkin düzeyine ulaflt›¤› gösterilmifltir.17 E¤er pozitif vaka
saptanabilseydi, erken kan al›m› yalanc› pozitiflik aç›s›ndan sorun yaratabilirdi.
Çal›flmam›zda 269 bebe¤in anne babalar›n›n
%15.6’s›n›n 1. veya 2. derece akraba evlili¤i yapm›fl oldu¤unu saptad›k. Türkiye genelinde bildirilen akraba evlili¤i oran› %22 olmakla birlikte, bu denli küçük bir çal›flma grubunda akraba evlil¤i oran››n %15.6 olmas› sorunun ciddiyetini ortaya koymaktad›r.
Yenido¤an tarama programlar› maliyet etkinlik aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, hasta bir çocuk ve ailesi için
gerekli tedavi, e¤itim ve rehberlik giderleri bu testlerin
mali yüküyle k›yaslanmayacak denli fazlad›r. Yenido¤an
tarama testleri maliyetlerinin düflük, yanl›fl pozitif ve
negatif sonuçlar›n insidans›n›n düflük olmas› ve erken
tan› ve tedavinin prognozu de¤ifltirebilmesi nedeniyle,
21. yüzy›la giderken bebek morbidite ve mortalitesini
azaltmak amac›yla yayg›nlaflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1.
2.
Özalp ‹, Çoflkun T. Yirmibin yenido¤anda fenilketonüri ve hiperfenilalaninemi insidans›. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hast Dergisi 1985; 28: 257-65.
Tunçbilek E. Türkiye’de akraba evlilikleri. Katk› 1985; 6(2): 129-36.
3.
Ulusoy M, Tunçbilek E. Türkiye’de akraba evlilikleri ve çocuk ölümlerine etkisi. Nüfusbilim Dergisi 1987; 9: 7-26.
4. Özalp ‹. Fenilketonüri ve ülkemizde görülme s›kl›¤›. Katk› 1991; 12(1):
6-9
5. Say B, Tunçbilek E, Baki S. Incidence of congenital malformations in a
sample of the Turkish population. Human Hered 1973; 23: 434-8.
6. Rezvani I, Auerbach VH. Defects in metabolism of aminoacids. Nelson
textbook of Pediatrics’de. Ed. Behrman RE. 14. bask›. Philadelphia, WB
Saunders Company, 1992; 307-10.
7. Mc Cab ER, Mc Cabe L, Mocher GA. Newborn screening for PKU
predictive validity as a function of age. Pediatrics 1983; 72: 390-3
8. Holtzman C, Slazyk WE. Descriptive epidemiology of missed cases of
PKU and congenital hypotiroidism. Pediatrics 1986; 78: 553-8
9. Doherty LB, Rohr FJ, Levy HL. Detection of phenylketonuria in the
very early newborn blood specimen. Pediatrics 1991; 87: 240-4.
10. K r a s s n e r M B . Diet and brain function. Nutr Rev 1986; 44: 6-8.
11. Greenberg CR, Dilling LA, Ford JD. Newborn screening for Galactosemia: a new method used in Manitoba. Pediatrics 1989; 84: 331-45.
12. Inoue B, Hata M, Ichiba Y, Wada H, Misumi H, Mari T. Results of
newborn screening for galactose metabolic disorders. J In Met Dis 1990;
13: 93-101.
13. Beutler E. Galactosemia: screening and diagnosis. Clin Biochem 1991;
24: 293-300
14. Wolf B, Heard G. Screening for biotinidase deficiency in newborns:
worldwide experience. Pediatrics 1990; 85: 512-7.
15. B u r l i e n A B , S h e r w o o d W G , M a r c h i o r o M W , B e r n a r d i n a B D , G a b u rro D. Neonatal screening for biotinidase deficiency in north eastern Italy.
Eur J Pediat 1988; 147: 317-8.
16. Dunkel G, Scriver C, Clow CL ve ark. Prospective ascertainment of
complete and partial serum biotinidase deficiency in the newborn. In Met
Dis 1989; 12: 131-8.
17. S o u r m a l a T , W i c k H , B a u m g a r t n e r E R . Low biotinidase activity in
plasma of some preterm infants: possible source of false-positive screening results. Eur J Pediart 1998; 147: 478-80.
Gelifl tarihi: 21.05.1995
Kabul tarihi: 18.09.1996
‹letiflim adresi:
Uz. Dr. Okflan Koçkar Erdo¤an
Ümraniye Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi
Ümraniye - ‹STANBUL
162
Koçkar Erdo€an O ve ark. Yenido¤anlarda Fenilketonüri, Galaktozemi ve Biotinidaz Eksikli¤i...

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

A Y Ş E G Ü R S O Y / / S Ü T K İ M Y A S I V E B İ Y O K İ M Y A S I

408 PB220 Tuz Stresinin Triticale ve Bazı Secale Taksonlarında