Uyuşturucu İzlem Formu - İstanbul Tıp Fakültesi

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi
UYUŞTURUCU İZLEM FORMU
İmhayı gerçekleştiren Eczacı:
Kullanılan
Uyuşturucu İlacın
Adı/mg
Şahit Eczacı:
Veriliş Yolu
Protokol No
/ TC No
Uygulama
Saati
Hastanın Adı-Soyadı
İmha Edilen
İlaç Miktarı
Tarih/Saat
Kullanılan
İlaç Miktarı
Birim :
İlgili Hekim
Uygulayan Hemşire
Tanık sağlık
personeli
Onaylayan:
İTF-ECZ-PR-002/TL-001/FR-003
Rev.No:00