AKUT BATIN Doç. Dr. M.Cem ALGIN Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. AKUT BATIN; Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirli ve bulguları karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışındaki nedenlere bağlı olarak gelişen patolojilerin tümü olarak değerlendirilir. Tanı en kısa zamanda konulmalıdır. Ağrının nedeni çoğu olguda acil cerrahi girişim yapılmasını gerektirecek bir intraabdominal patolojidir. AKUT BATIN ACİL CERRAHİ GİRİŞİM Abdominal Anatomi Akut karın tablosu; -gerçek akut batın hastalıklarını oluşturan cerrahi patolojilere -akut karını çağrıştıran medikal patolojilere -batın dışı patolojilere bağlı olabilir. Cerrahi patolojiler • Akut apandisit • Mezenter arter ve ven tıkanıklığı • Kolesistit • Meckel divertiküliti • Peptik ülser perforasyonu • Nekrotizan pankreatit • Akut mekanik barsak obstrüksiyonu • Anevrizma rüptürleri • Strangüle herni • Dış gebelik rüptürü • İntestinal perforasyonlar • Over kist ve tümör torsiyonu • Boerhaave sendromu I. Peritonu etkileyerek ağrı yapan nedenler A. Peritoneal inflamasyonla seyredenler - Kimyasal nonbakteriyel peritonit - Bakteriyel peritonit - İçi boş organ perforasyonları - Mide perforasyonu - Safra kesesi perforasyonu - Over kist rüptütrü - İnce barsak rüptürü - Kalın barsak rüptürü -Safra kesesi ve safra yoları rüptürü B. İçi boş organ inflamasyonları - Apendisit - Kolesistit - Peptik ülser - Gastroenterit - Kolitler C. Solid organ inflamasyonları Pankreatit Hepatit Karaciğer absesi Dalak absesi D. Lenfadenitler E. Pelvik organ inflamasyonları PID, Tubo-ovariyan abseler, Endometritis II. Mekanik yolla ağrı yapan nedenler A. İçi boş organlara ait olanlar -Barsakların obstrüksiyonu (herni, yapışıklık, tümör, invaginasyon) -Safra yoları obstrüksiyonu (taş, tümör, koledok kisti, hematobilia) B. Solid organlara ait olanlar (akut splenomegali, akut hepatomegeli,, Budd-Chiari sendromu) C.Omentum torsiyonu D. Pelvik organlara ait olanlar (over kisti, adneksiyal torsiyon, dış gebelik) III. Vasküler nedenler A. Periton içine kanama - Dalak rüptürü - Karaciğer rüptürü - Mezenter rüptürü - Dış gebelik - Anevrizma rüptürü B. İskemiler - Mezenter arter tromboz ve embolileri - Hepatik infarkt - Splenik infarkt - Omental infarkt Akut appendisit • Genellikle lümenin fekaloid obstruksiyonu sonucu gelişir. • Appendix vermiformis ödemli, inflame, gangranöz olabilir. Perforasyon gelişebilir. Akut Appendisit • Periumbilikal bölgede başlayan ağrı sağ alt kadrana yer değiştirir • Bulantı, kusma iştahsızlık, ateş • Hasta genelde sağ yan pozisyonda, sağ uyruk fleksiyonda • Appendiks vermiformis lokalizasyonu ağrının yeri açısından önemli • Ağrıda ani rahatlama=perforasyon !!!! Barsak Obstrüksiyonu • Adezyonlar, fıtıklar, hacimli sertleşmiş fekaloidler, tümörler • Kramp tarzında karın ağrısı, bulantı, fekaloid kusma, abdominal distansiyon Akut kolesistit • Safra kesesi duvarında inflamasyon • Genellikle safra taşları ile ilişkili • 30-50 yaş kadınlarda sık • Mide bulantısı, kusma, sağ üst kadran ağrı ve hasasiyeti, ateş • Ataklar yağlı yiyeceklerin yenmesi ile tetiklenir Divertikülit • Divertiküller gayta ile dolar, inflamasyon başlar. • Ağrı, perforasyon, şiddetli peritonit. Peptik Ülser Hastalığı • Lokalize epigastrik, sol üst kadran ağrısı • Kemirici, yanıcı şeklinde tanımlanan ağrı • Kahve, stres, baharatlı yiyecekler, sigara ağrıyı arttırır • Alkali yiyecekler, antiasitlerle ağrı azalır Peptik Ülser Hastalığı • Ösefagus, mide ve duodenum yüzeyinde erozyon • Masif gastrointestinal kanamaya neden olur • Hasta şiddetli karın ağrısı nedeniyle hareketsiz yatar pozisyondadır ve fizik muyenede rijit abdomen tespit edilir. Bu neden akut batından şüphe edilir. Ektopik Gebelik • Döllenmiş yumurta uterus dışında implante olur. • Masif kanamaya neden olabilir. • Sağ alt kadran veya sol alt kadran ağrısına neden olabilir. Ösefagus varisleri • Ösefagus distalinde dilate venler • Kronik karaciğer hastalığı ile birlikte • Masif üst GIS kanama Gastroösegagial reflü • Gastroösefagial reflü hastalığı • Bulgu ve belirtiler kardiyak ağrıyı taklit eder. • Medikal tedavi ile semptomlar düzelir. İnguinal Herni • Batın içi organlar, intestinal organlar inguinal kanaldan yada arka duvardan protruzyona uğrar. • Genellikle ağrılı yada ağrısız alt kadranda kitle • Strangülasyon doku nekrozu ile sonuçlanır. Üriner taşlar • Sıklıkla üriner enfeksiyonla bereber • Skrotum ve kasıklara yayılan şiddetli kostovertebral ağrı • Bulantı, kusma, hematüri • Hastalar huzursuz görünümde sürekli hareket halinde Pankreatit • Pankreasta inflamasyon • Yaylı yiyeceklerin tüketilmesi ile tetiklenir • Bulantı, kusma, üst batın hasasiyeti, • Hipovolemik şok Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) • Pelvik doku ve organların inflamasyonu • Bulantı, kusma ile birlikte alt karın ve pelvik ağrı Splenik Travma • Genelde künt travma • Belirti ve bulgular travmadan 24 saat sonra da gelişebilir • Ağrı genelde sol üst kadranda lokalize olmakla birlikte diğer kadranlarda da olabilir Abdominal Aort Anevrizması • Aort duvarında lokalize güçsüzlük ve dilatasyon • Batında pulsatil kitle • Bel ağrısına neden olabilir • Rüptür, hemorajik şok Medikal patolojiler • • • • • • • • • • • • • • • • Akut gastrit Ülser atağı Gastroenterit Akut hepatit Budd-Chiari sendromu Biliyer kolik Renal kolik Üriner sistem enfeksiyonları Mezenter lenfadenit Ailesel Akdeniz ateşi Primer peritonit Tüberküloz peritonit Tabes dorsalis Herpes zooster Rektus hematomu Poliarteritis nodosa • • • • • • • • • • • • • • • • Pelviperitonit Diyabetik ketoasidoz Addison krizi Akut hiperlipoproteinemi Akut intermitent porfiri Üremi Akut salpenjit Dismenore Endometriyoz Mittelschmerz Orak hücreli anemi krizi Akut lösemi Kurşun zehirlenmesi Narkotik zehirlenme Hennoch-Schönlein purpurası SLE Ekstraabdominal patolojiler • Bazal pnömoni • Plörezi • Spontan pnömotoraks • Myokard iskemisi • Ampiyem • Perikardit • Pulmoner emboli • Kosta fraktürleri • Testis torsiyonu Yoğunlaşılması gereken noktalar; • Tablonun hangi gruba girdiğinin belirlenmesi • Tanı için gereken süre • Yaklaşımda sağlanması gereken düzen • Negatif laparatomi, olası patolojiden daha fazla zarar verir mi ? ANAMNEZ Anamnezin özellikleri; • Alınacak anamnez sadece o anda yaşanılan durumu içermemelidir. • Özgeçmiş, soygeçmiş, sosyal yaşam, yakın zamanda yapılan geziler ve benzeri konularda bilgi edinilmelidir. • Kalıtsal metabolik hastalıklar, zehirlenmeler, karın dışı sebepler, Ailesel Akdeniz ateşi gibi nedenler sorgulama sürecinde anlaşılabilir. Özgeçmiş • Geçirilmiş ameliyatlar ve hastalıklar (KBY, diyabet, kardiyovasküler patolojiler...) • Fıtık öyküsü • Daha önce benzer ağrı olmuş mu ? (Renal kolik, pelviperitonit, AAA, dismenore...) • İlaç kullanımı (Antikoagülan ilaçlar, oral kontraseptifler, kortikosteroid...) • İnfeksiyon etkenleri ile karşılaşmış olma durumu. (Amibik karaciğer absesi, malarya, tbc, salmonella...) Soygeçmiş • Çocukluk çağında ortaya çıkan akut karın tablosunun aydınlatılmasında önem taşır. • Ailesel Akdeniz ateşi ve orak hücreli anemi öncelikle sorgulanmalıdır. • Kardiyak hastalıklar ve diyabet. Yakınmalar (Ağrı) AĞRININ GENEL ÖZELLİKLERİ – Doku hasarı sonrası ağrılı uyarana reaksiyon ortaya çıkar. – Ağrının ‘ölçüsü’ kişiye bağlıdır. – Ağrı reseptörleri visseral ve pariyetal peritonda yaygındır. – Visseral ağrı; inflamasyon, iskemi ve doku çeperinde gerilme ile uyarılır. C tipi lifler ile taşınırlar. İyi lokalize edilemezler. – Visseral ağrı embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde hissedilir. – Karın duvarı ve pariyetal peritondan çıkan getirici somatik sinirler T5-L2 seviyelerinde medulla spinalise girerler – Pariyetal (somatik) ağrı iyi lokalize edilebilen ve genellikle tanı koydurucu olan ağrıdır. – Yansıyan ağrılar deriden gelen ağrı lifleri ile sinapslar oluşması nedeni ile ortaya çıkar (ör: Omuzda hissedilen ‘Kehr bulgusu’). Temel patolojiye göre visseral ağrının hissedildiği bölgeler Ağrı yakınmasının kadranlara göre dağılımı Ağrı yakınmasının kadranlara göre dağılımı Akut karın ağrısı Ağrı ‘akut’ mu ? Ağrının başlama zamanı... – ‘6-8 saattir sürmekte olan ağrı’ tanımı ile ilgili sıkıntılar vardır (ör: A.apandisit, kolesistit...) – Bir haftadan uzun süredir varolan ağrılar genellikle akut karın ile uyumlu değildir. – Akut ağrı ayrımına gitmek için ağrının devam ettiği süreden çok, şiddetlendiği an başlangıç noktası olarak kabul edilebilir (ör: 10 gündür sürmekte olan peptik ülser ağrısı, 2 saattir şiddetlenmiş. Perforasyon ?) Hastanın ağrıyı tarif ediş biçimi – Hastanın ‘daha önce böyle bir ağrı çekmedim’ demesi önemli bir bulgudur. – Ağrının başlangıç yeri ve zamanla yer değiştirmesi (ör: A. Apandisit) – Ağrının azalması ve artması. Ağrının karakteri: • İnflamatuar • Kolik • İskemik İnflamatuar ağrı • Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral ağrı Somatik ağrı). Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların %80’i bu şekilde ortaya çıkar. • Kendiliğinden geçen ağrı inflammatuar olamaz. Ancak azaldığında perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir. • İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan ağrının karakteri daha farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından hafifleme veya aynı kalır) Kolik ağrı • Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır. • Temel özelliği aralıklı olmasıdır. • Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar. • Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon sonrasında geriler. İskemik ağrı • Karındaki en şiddetli ağrıdır. • Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder. • Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi düşündürmelidir. • Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir Akut batın ve ağrının özelliklerine göre olası patolojiler Refere Ağrı Lokalizasyonları Bulantı ve Kusma • Akut karın hastalarının %75’inde görülür ve ağrıya refleks olarak gelişir. • Medüller kusma merkezi visseral getirici fibriller tarafından uyarılır. Aktifleşen götürücü fibriller refleks kusmayı meydana getirir Önce ağrı, sonra kusma ortaya çıkar. • Kusmanın sıklığı, miktarı ve içeriği altta yatan patoloji ile ilgili bilgi verir (Safralı, safrasız, fekaloid...). Gaz-gaita çıkaramama • Akut karın ile refleks ileus birlikte görülür (sempatik aktivasyon ile). • Karında gerginlik olabilir. Proksimal tıkanıklıklarda gerginlik az ya da hiç yokken, distal tıkanıklıklarda belirgindir. • Kolik tarzında ağrı ve kusmanın eşlik ettiği tablolarda ileus düşünülmelidir. İştahsızlık • Hasta tarafından sıklıkla ifade edilmemesine rağmen önemli bir yakınmadır. • A.apandisit ve kolesistit olgularında çok sık oranda görülür. • Yeme alışkanlığındaki değişikliklerin gözlenmesi, çocuklarda ve kendini ifade edemeyen hastalarda önemlidir. Kabızlık ve ishal • Hasta gaz çıkarabildiğini ancak dışkılama yapamadığını ifade ederse bu kabızlık lehine yorumlanabilir. • Mekanik obstrüksiyon ile kabızlığın ayrımı yapılmalıdır. • İshal, genellikle gastroenterit veya inflamatuar barsak hastalıklarında görülür. Mezenter oklüzyon sonrası oluşan barsak nekrozunda da görülebilir. Sarılık • Hepatobilier sistemdeki patolojiyi düşündürmelidir. • Hepatit ve kolanjitte sık görülür. • Karaciğer fonksiyon testleri ile sarılığın obstrüktif özellikte olup olmadığı anlaşılabilir. FİZİK MUAYENE Batın Muayenesi Fizik muayene • İfade edilen ağrılı kadran en sona bırakılarak tüm kadranların palpasyonu önem taşır Fizik muayenenin özellikleri • Karın bakısı öncesinde ayrıntılı bir sistemik bakı yapılmalıdır. • Hipovolemi, şok bulguları aranmalıdır (ör: Dış gebelik rüptürü, aort anevrizma rüptürü, diğer nadir görülen anevrizmalar). • Anamnezde belirlenen özelliklere göre fizik bakıya yoğunlaşılmalıdır. Ateş • Subfebril ateş: Akut karın hastalıklarında genellikle subfebril ateş saptanır. • Yüksek ateş (>38,5ºC) : Karın içi abse, jeneralize peritonit, kolanjit, ... • Normal şartlarda rektal ateş aksiller ateşten 0,8ºC daha yüksektir. Aradaki farkın 1 ºC’nin üzerine çıkması pelviperitonit ve jeneralize peritoniti düşündürür. • Ateşin normal sınırlarda olması akut karını ekarte ettirmez İnspeksiyon • Duruş şekli: – Yavaş hareketler, dizler fleksiyonda, karın solunuma eşlik etmiyorsa: İnflamatuar ağrı. – Hasta yerinde duramıyor: Kolik veya iskemik ağrı. – Hasta öne eğilerek rahatlıyor: Pankreatit. • Karında ameliyat izi, fıtık noktalarında şişlik, zona döküntüleri, Grey-Turner, Cullen belirtisi, distansiyon, peristaltik hareketler. Oskültasyon • Barsak seslerinin varlığı ve dakikadaki sayısı araştırılır. Ek sesler (garguyman, metalik sesler, üfürüm) aranır. • 4-8/dk: normal, <4/dk: hipoaktif (peritonit), >4/dk: hiperaktif (gastroenterit, gastrointestinal sistem kanamaları). • Mekanik obstrüksiyon nedeni ile takip edilen hastada metalik seslerin ortaya çıkması ameliyat endikasyonu olarak kabul edilebilir. Palpasyon ve perküsyon • Karında hassasiyet olan hastalarda perküsyon pozitiftir. • Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik bakı yöntemidir. Defans, rebound, rijidite, kitle ve organomegali araştırılır. • Rebound hassasiyeti pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir. • Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton iritasyonunda karın palpasyonu tamamen normal olabilir. • Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon bulguları belirgin olmayabilir. • Rektal tuşe yapılmalı. Fıtık noktaları kontrol edilmelidir. LABORATUVAR TETKİKLERİ ve GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ • Akut karın hastalarının %75-80’inde anamnez ve fizik bakı tanı için yeterlidir. • İncelemelerin amacı tanıya yardımcı olmak ve hastayı ameliyata hazırlamaktır. • Testlerin sonuçları her olgu için klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır. • Akut karın düşünülen hastalarda gereksiz tetkik istenmemelidir. • Akut karın için belirlenen prosedürlere uyulmalıdır. Laboratuvar tetkikleri Kan bulguları: – – – – – – – – Lökositoz. Hemoglobin, hematokrit düşüklüğü veya yüksekliği Trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerindeki anormallikler Sedimentasyon ve fibrinojen yüksekliği Elektrolit dengesizliği, üre, kreatinin yüksekliği Amilaz ve karaciğer fonksiyon testleri İnorganik fosfor ß-HCG İdrar bulguları: – Üriner sistem enfeksiyonları, kristalüri, hematüri, aseton varlığı... Gaytada gizli kan, direkt bakı: Radyolojik değerlendirme • • • • • • • Direkt grafiler Kontrastlı grafiler Radyo-izotopik çalışmalar Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans Anjiyografi Spesifik tanı yöntemleri • Parasentez • Endoskopi-Kolonoskopi • Tanısal laparaskopi Akut batın kliniğinde tanısal yaklaşım algoritmi Yaygın istemsiz defansın olmadığı olgularda tanısal yaklaşım CERRAHİ YAKLAŞIM • Klinik bulgular ile akut karın olduğu düşünülen olgular eksplore edilmelidir. Kararsızlığın ortadan kalkmadığı olgular için de eksplorasyon endikasyonu vardır. Bir yazar bu konuda “Negatif laparotomiyi her zaman pozitif otopsiye yeğlerim” demiştir. • Süratli değerlendirme, akut karın tablosuna yaklaşım protokolünün belirlenmesi ile sağlanabilir. • Uygun insizyon seçimi gibi cerrahi teknik ile ilgili seçenekler üzerinde dikkatle durulmalıdır. • Eksplorasyon kararı verilen olguların preoperatif ve postoperatif yoğun bakım desteği gereksinimleri gözönünde bulundurulmalıdır. Akut karın kuşkusu olan tüm olgular; Genel Cerrahi Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Anamnez ve fizik bakı, değerlendirmenin ilk ve titizlikten ödün verilmeden gerçekleştirilmesi gereken basamaklarıdır. Yardımcı tanı yöntemleri, klinik bulgulara göre seçilmelidir. Gerekli tüm incelemelerin yapılmasına rağmen akut karın kuşkusunun sürdüğü durumlarda eksplorasyon uygulanmalıdır.
© Copyright 2024 Paperzz
