Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Amaç • Romatoid artrit izleminde görüntülemenin nasıl kullanılması gerektiğine dair kanıta dayalı tıp çerçevesinde öneriler sunmak Metot • 13 ülke, 19 uzman • 13 soru – – – – – – RA tanısı İnflamasyon ve hasarın saptanması Sonlanım noktalarını predikte etme Tedavi yanıtını predikte etme Progresyonun moniterize edilmesi Remisyon • Bu sorulara cevap aramak üzere literatür taraması Metot / dahil edilme kriterleri • İngilizce • Araştırma Tipleri – RKÇ • ≥18 yaş, RA tanılı hastalar – Sistematik review • Görüntüleme: – – – – – – – – Konvansiyonel grafi US MRI BT DXA Dijital X-Ray radiometri Sintigrafi PET – Kontrollü klinik araştırma – Vaka-kontrol – Diagnostik Metot • 10 öneri • “perceived strength of recommendation” • 0-10 – Kanıt – Uzman görüşü Öneriler En az 1 eklemde klinik sinovit olduğunda RA tanısı için görüntüleme 1. öneri • Tanısal şüphe olduğunda konvansiyonel grafi, US ve MRI tanıyı doğrulamak için klinik kriterlere ilave olarak kullanılabilir. • SOR: 9.1 (8.6-9.6) • Kanıt düzeyi: III • 5 gözlemsel çalışma (2 US, 3 MRI) – US ile RA tanısının kesinleşmesi %42----%53 (p=0.17) – US’nun RA tanısının doğrulanmasına yardım etmesi % 62.5, tanının değişmesi %11.1 – MRI ile RA tanısı konulan hasta sayısı artıyor. – MRI, RF negatif grupta RA tanısında ACPA’dan daha anlamlı Matsos, 2009; Agrawal, 2009, Sugimoto, 1996; Sugimoto, 2000; Narvaez, 2008 2. öneri • US veya MRI ile saptanan inflamasyon undifferansiye artritte RA’ya progresyonu tahmin etmede kullanılabilir. • SOR: 7.9 (6.7-9) • Kanıt düzeyi: III Undifferansiye artritte prognoz MRI Undifferansiye artrit RA gelişimi için risk KİÖ PLR: 4.5 Sinovit+erozyon PLR: 4.8 Sinovit (-) NLR: 0.2 • El tutulumu, SS, RF(+), MRI ile KİÖ: RA gelişimi % 82 doğru tahmin edilebilir. • MRI ile fleksor tenosinovit erken RA prediktörü (sens 0.6, spes 0.73) Machado, 2011; Duer-Jensen, 2011; Eshed, 2009 Undifferansiye artritte prognoz US • US ile power Doppler varlığı riski arttırıyor Undifferansiye artrit PD>1 ACPA ve/veya RF (+) Eklem sayısı RA gelişimi için OR 1 9.9 >3 48.7 10.9 Van der Helm-van Mil, 2007; Filer, 2011; Salaffi, 2010 İnflamasyon ve hasar için görüntüleme: 3. öneri: • US ve MRI, eklem inflamasyonunu saptanmasında fizik muayeneden üstündür. • İnflamasyonun doğru değerlendirilmesinde bu tekniklerin kullanılması düşünülmelidir. • SOR: 8.7 (7.8-9.7) • Kanıt düzeyi: III İnflamasyonu saptamada görüntüleme vs klinik değerlendirme: • 51 araştırma – 29 US, 16 MRI, 14 sintigrafi, 2 PET • US ile 2.18 kat • MRI ile 2.2 kat daha fazla sinovit • Sintigrafi ve PET’in ~ fizik muayene 4. öneri: • Hasarı saptamada direk grafi ile el ve ayak görüntülenmesi ilk tercih edilen yöntem olmalı. • Direk grafi normalse veya erken hastalıkta hasar saptanmak isteniyorsa US ve MRI kullanılabilir. • SOR: 9 (8.4-9.6) • Kanıt düzeyi: IV RA’da prognoz tayini için görüntüleme: 5. öneri: • MRI-KİÖ erken RA’da radyografik progresyonun bağımsız ve kuvvetli bir göstergesidir ve bu nedenle prognostik bir belirteç olarak kullanılabilir. • MRI ve US ile saptanan inflamasyon (sinovit) ve direk grafi, MRI veya US ile saptanan erozyon da ileri hasarın öngörülmesinde düşünülebilir. • SOR: 8.4 (7.7-9.2) • Kanıt düzeyi: III Bazal MRI’da KİÖ (+) erozif progresyon: – Radyografik değişikliği bağımsız olarak predikte ettiren tek faktör – MRI KİÖ (+)----- erozif progresyon için OR:6.47 – MRI KİÖ (-)----- erozif progresyon için NPV: 0.92 Haavardsholm, 2008; McQueen, 1999; Dohn, 2011 Bazalde sinovit (+) erozif progresyon: • US – gri-skala RR: 11.2 (0.65-195.7) – PD: 7.6 (0.9-63.2) • MR – RR: 0.68 (0.04-11.5) – korelasyon var (MRI sinovit erozif progresyonun tek anlamlı prediktörü) • (AUC- MRI sinovit: r=0.42, p<0.007) Dohn 2011; Boyesen, 2011; McQueen, 1999; Conaghan 2003 Dohn 2011 Dohn 2011 Bazalde tenosinovit (+) erozif progresyon: • US: OR 1 yılda 7.18, 3 yılda 3.14 • MRI: predikte ettirmiyor. – MRI tendinopati ile izlemde rüptür riskinde artış • 1 yılda OR 1.57, 6 yılda 1.52 Boyesen, 2011; McQueen, 2005; Lillegraven, 2011 Bazalde erozyon (+) erozif progresyon: • Bazal direk grafi ve MRI da erozyon risk faktörü Kamishima T, Skeletal Radiol 2011; Lindegaard HM, ARD 2006; Mundwiler ML, Arthritis Res Ther 2009; McQueen FM, ARD, 2001; Courvoisier N, Arthritis Res Ther 2008; Dixey J, J Rheumatol 2004; Markatseli TE, J Rheumatol 2011. Osteoporoz (+) erozif progresyon: • DEXAda elde ve femur boynunda erken dönem dansitometride düşüklük erozyon prediktörü Bøyesen P, ARD, 2011; Hoff M, ARD 2009; Kapetanovic MC, Arthritis Res Ther 2011;Zhang J, Arthritis Rheum 2010 6. öneri: • Görüntüleme ile saptanan inflamasyon, tedavi yanıtını klinik değerlendirmelerden daha iyi tahmin ettirebilir. • Görüntüleme tedaviye yanıtını predikte etmek için kullanılabilir. • SOR: 7.8 (6.7-8.8) • Kanıt düzeyi: III-IV Tedavi yanıtını tahmin etme: • 2 prospektif kohort, anti-TNF yanıtı • US: bazal PD aktivitesi tedaviye devam etmeyi gösteren tek faktör (klinik belirteçler değil) • PET: 2. haftadaki PET değişiklikleri ile 14-22. haftadaki DAS28 yanıtı arasında korelasyon (r=0.62-0.65) Ellegaard, 2011;Elzinga, 2011 Progresyonun izlenmesinde görüntüleme inflamasyon - hasar 7. öneri: • US ve MRI ile inflamasyonun fizik muayeneye göre daha üstün saptanabilmesi gözönünde bulundurularak hastalık aktivitesinin takibinde faydalı olabilirler. • SOR: 8.3 (7.4-9.1) • Kanıt düzeyi: III İnflamasyon: Görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırılması • US ile daha fazla eklem ve tendon kılıfında Hoving JL, J Rheum, 2004 efüzyon • MRI tenosinoviti saptamada daha duyarlı Wakefield RJ, Art Care Res, 2007 • High vs low field MRI – Sinovit için benzer – KİÖ ve tenosinovit için high>low field Ejbjerg BJ, ARD 2005; Schirmer C, ARD 2007. – Low field MRIda konstrast sinovit için gerekli Freeston J, ARD, 2008 İnflamasyon: değişimi saptama yetisi • US ve MRI değişimi saptamaya hassas • MRI (sinovit/tenosinovit/KİÖ) > US Haavardsholm EA, ARD 2009 • MRI: KİÖ > sinovit Haavardsholm EA, ARD 2005 • USG: Griskala > Power Doppler Ziswiller HR, Rheumatology 2009 İnflamasyon - progresyon takibi • Hangi eklemler değerlendirilmeli: • Erken RA’da MR ile sinovit ve KİÖ • El-ayak bölgelerinin karşılaştırılması • Fark yok Calışır, 2007 8. öneri: • Hasarın periyodik olarak, genellikle el e ayakların direk grafisi ile değerlendirilmesi düşünülmelidir. • MRI (ve muhtemelen US) hasarın değişimini saptamada daha hassastır ve bu nedenle progresyonun takibini göstermek için kullanılabilir. • SOR: 7.8 (6.8-8.9) • Kanıt düzeyi: III Hasar: Görüntüleme yöntemlerinin karşılaştırılması • BT referans – “Accuracy”: direk grafi % 81; MRI % 89; US: % 80 – Direk grafi en yüksek özgüllük, en düşük duyarlılık Dohn UM, ARD 2011; Arth ResTher 2006 Bøyesen P, ARD, 2011 • Sistematik derleme: – erozyon saptanmasında US ~ MR> X-Ray Bailet A, Rheum 2011. • Tendon rüptürü, referans cerrahi Swan WAA, Rheum 2000 – US > MRI Hasar: değişimi saptama yetisi • Direk grafi hasarın saptanmasında standard yöntem • 10 yıllık takipte hasarın çoğu ilk 2 yılda Lindqvist E, ARD, 2003 • Erken dönemde MR hasardaki değişimi saptamada daha hassas – Ancak yıllık progresyon oranları için MRI ~ direk grafi Haavardsholm EA, ARD 2009 • Direk grafi MRI’ı ortanca 2 yıl gecikme ile takip ediyor. Østergaard M Arthritis Rheum 2003 Hasar: progresyonun takibi • Hangi eklemler? • Direk grafide erken erozif değişiklikler ayaklarda ellere göre daha sık • 3 yıldan sonra fark yok Lindqvist 2003; Østergaard, 2003; Paimela, 1998. 9. öneri: • Servikal tutulum şüphesi olan hastalarda servikal omurganın lateral radyografi ile fleksiyon ve nötral pozisyonda görüntüleme kullanılarak fonksiyonel instabilitenin değerlendirilmesi önemlidir. • Grafi pozitif ise veya nörolojik bulgu varlığında MRI istenmelidir.” • SOR: 9.4 (8.9-9.8) • Kanıt düzeyi: III Remisyonda görüntüleme 10. öneri: • US ve MRI klinik remisyon olması halinde bile ileride oluşacak eklem hasarına yol açacak inflamasyonu saptayabilir, bu nedenle persistan inflamasyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. • SOR: 8.8 (8-9.6) • Kanıt düzeyi: III Remisyonda görüntüleme • Klinik remisyondaki hastalarda görüntüleme yöntemleri ile inflamasyonun devam ettiği gösterilebilir: – US: % 15-62 – MRI sinovit: %96, KİÖ: % 52 – Sintigrafi % 60 Saleem 2011; Ozgocmen, 2008; Wakefield 2007; Brown, 2006; Gandjbakhch 2011; Tishler 2010 Remisyonda görüntüleme Araştırma • Spesifik eklemlere yönelik araştırma • Görüntülemelerin zamanlaması • Maliyet analizini gözönünde bulundurularak algoritmalar geliştirmek • Özellikle düşük hastalık ativitesine sahip kişilerde görüntüleme ile saptanan inflamasyonun önemini araştırmak • Hasarın diğer komponentlerinde -eklem aralığında daralma- kartilaj hasarıgörüntülemenin rolü
© Copyright 2024 Paperzz
