Hasta kavit formüleri

A n l a g e _ zUu! 1 N r . 0 i / 9 5
- türkisch
Patientenerhebungsbogen
.o.q-arh:n:.::.:r
Name,
'Vi:rea.me
des Pndentcn,
Hastakavit formüleri
Ar;schriti
geb. am
Kassen-Nr
Versicherten-Nr.
Vertragrzarl'uritt-l,ir,'fKgnltigbis
Telefoniözel): ....
!ierlek/ igveren:
Ev dolc.cru,'A&c-.: Ev rioktoru/ Telefon
Savethastqqlaqsa&.is"
amilitgqrt4likisi deftlO€-tü&n asaädaki
qpsl4rd"q:'epjt!c:i:a
Aea sigortalinin soyadi, adi,
doiumwihi:
Muayenehane(Praxis):
Posra kodn, lkan:agani :
Meslek/ Igverai
Lütfen saälik dnrumunuz haktr<indaagagidairisorulari mümkün oldufu kadar tam yanitlayiniz
Bilgileri hekimlersakti fuünak zorundadrrlarve Venleri Sakli TutmaKanununagöregokgrzli tunrlmaktadir.
Kalp/ Dolapimhastaliklari:
Tansiyonyüksekli
I
Kalp kapakgiä hatasi
n
Kalp kapakgifi
delipmi9
[
Iklp pili
I
Endokarditrs
X
Kalp amelivau
iI
Enfeksiyonhastaliklari:
evetlJ hayir AIDS
I evet! hayir
evel! hayr Hepatius
! evetl hayrr
Tr:berklos
I wetf hayir
evetl hayrr
evetl halrr
evetl haJrr
evetl halrr
Sara @pilepsi):
Astma/ Ciler hastaliklari:
Kan azliff rahatsizliklari:
Diabetik/pekerhastalifi:
Uyugturucubalimlili[i:
Böbrek hastaliklari:
Ecyilma:
Bagkacahastaliklar:
!
n
!
I
X
ll
n
Hamilelik mevcutmu?
tr evetn hayr wetsehangi ayda?
Dahaöncedcndig doktoru tarafindan
röntgenfilmi gekildimi?
! evetl ha]'lr evetse,nezaman?
Hangi ilaglari devamliveya guan
aliyorsunuz?
Nerji veya hazmedilemeyen:
k]lgesel narkoz/ifne
! wetl hayrr
Antibiyotik
ü evet! hayrr
A$ri kesici
I evetl halir
Metaller:
evetl hayir
evetn nayir
evetl hayir
evet! hayr
evetl hayrr
evetn hayir
evetl hayir
ne zamandanberi?
Tärn tedavisüsesibolunca olan de$grkliklen bildirecelimi taahütedenrn.Aynca verilen randevularageleceSmiveyaen geg2 gsn
öncesidenhaberverectämi ta*üt edenrn.Zamarundabildirilmedengelinmeyenrandevularafatura ge'iecelfiriUitiyorum.
Hakkimdakibiigilerin elektromkiglemgörrnesinive kaydedilmesinikabul ediyorum.

Download Report