GTHB ERZURUM GIDA KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜĞÜ Dok. Kodu: P17-NK-F03 Özel İstek Analiz Talep Formu Yayın Tarihi: 06.06.2008 Gün. No : 04 Gün. Tarihi : 11.09.2014 Numune No : ............ . . . . . / . . . . ./ 20.... ERZURUM GIDA KONTROL LABORATUVAR MÜDÜRLÜĞÜNE Aşağıda belirtilen numunede istenilen analizlerin yapılarak sonucunun bildirilmesini arz ederim. Adı/Soyadı/İmza Numunenin Geliş Şekli Elden Kargo ile İkincil Numune Alındı Alınmadı İstendi Artan Numune İadesi * Sonuçları uygun olmayan numunenin iadesi yapılmaz. İstenmedi * Analiz bedeli ödenmeden analize başlanılmayacaktır. Numuneye Ait Bilgiler Numune Sahibine Ait Bilgiler Numunenin Cinsi :........................................... Numunenin miktarı :……………………… Numunenin ambalajı :……………………… Üretim tarihi :……………………… Son Kullanma tarihi :……………………… Parti/ Seri No :……………………… İmalatçı Firma :……………………… Bitiş Tarihi veya Süresi : İstenilen Analizler / Metod: Firma Adı: ....................................................... Adresi : ........................................................ ........................................................ Tel : ....................................................... Fax : ....................................................... Vergi D. : ........................................................ Vergi No : ........................................................ İrtibat Kurulacak Kişi :................................... ..................................... Teklif ve Talepler Değişiklik Notu (Gerektiğinde) 1 2 3 4 5 Adı/Soyadı Numuneyi Kabul Eden Personelin Artan numune geri alınmıştır. İmzası Adı-Soyadı Tarih/İmza 1/1
© Copyright 2024 Paperzz
