Düşük Doz Kortikosteroidlerin Yan Etkilerinin İzlenmesi için EULAR Önerileri Dr. Gökhan Keser Romatolojide Son II Yıl 11.04.2014 Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919. Önemli mesaj: Yüksek doz GK tedavinin çok iyi bilinen yan etkileri, düşük doz GK tedavisi ile pek beklenmiyor. Yöntem: • Pubmed, Embase, Cochrane gibi bibliyografik veritabanlarından literatür taraması • GK tedavisinin yan etkilerini bildiren prospektif çalışmalar üzerine yoğunlaşılmış. Dahil edilme kriterleri – Prospektif – İnflamatuar romatizmal hastalıklar ile ilişkili – Günlük doz 10 mg prednizolon veya eşdeğerine kadar – Yan etkiler bildirilmiş • Avrupa dilleri dışı yayınlar, hayvan çalışmaları ve olgu sunumları dışlanmış. Van der Goes MC, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919. Sorunlar • 10 mg/gün’e kadar dozlar dahil edilmiş. • Endikasyon taraflılığı! • Altta yatan hastalık yan etkileri etkileyebiliyor. – Psikolojik sorunlar GK tedavi yanında SLE’a da bağlı olabilir. – OP GK tedavi yanında aktif RA veya SLE’a da bağlı olabilir • Bu sorunu ancak randomizasyon çözebilir randomize prospektif çalışmalar • Komorbiditeler ve polfarmasi – NSAİİ’lar peptik ülseri riskini artırır. • Çalışmaların çoğu etkinlik için planlanmış; yan etki için değil. • Bazı yan etkiler grup bazında ortalama olarak bildirilmiş, hasta sayısı olarak değil !!!! Van der Goes MC, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919. İzlem gereği olup olmadığı açısından irdelenen kortikosteroid yan etkileri • Kardiyovasküler – – – – – – – Dislipidemi Elektrolit bozuklukları Ödem Renal disfonksiyon Kalp yetmezliği Hipertansiyon İskemik KAH/Ateroskleroz • Enfeksiyöz – Enfeksiyonlar • Gastrointestinal – Peptik Ülser – Pankreatit • Psikolojik – Mizaç bozuklukları – Psikoz • Endokrin & Metabolik – Diyabet/glukoz intoleransı – Vücut kilo ve yağ dağılımı – Hormon salgısının bozulması • Dermatolojik – Deri atrofisi – Akne, hirsutismus, alopesi, ekimoz • Kas-iskelet – Osteoporoz – Osteonekroz – Miyopati • Oftalmolojik – Katarakt – Glokom İzlem gereği olup olmadığı açısından irdelenen kortikosteroid yan etkileri • Kardiyovasküler – Dislipidemi – Elektrolit bozuklukları – Ödem – – – – Renal disfonksiyon Kalp yetmezliği Hipertansiyon İskemik KAH/Ateroskleroz • Enfeksiyöz – Enfeksiyonlar • Gastrointestinal – Peptik Ülser – Pankreatit • Psikolojik – Mizaç bozuklukları – Psikoz • Endokrin & Metabolik – Diyabet/glukoz intoleransı – Vücut kilo ve yağ dağılımı – Hormon salgısının bozulması • Dermatolojik – Deri atrofisi – Akne, hirsutismus, alopesi, ekimoz • Kas-iskelet – Osteoporoz – Osteonekroz – Miyopati • Oftalmolojik – Katarakt – Glokom Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919. Düşük doz GK tedavisi alacak hastalarda aşağıdaki dört yan etki için özel izlem öneriliyor; bunun dışındaki diğer olası yan etkiler açısından standart izlem yeterli….. – Osteoporoz riski (ulusal klavuz önerileri dikkate alınmalı) – Diyabet: Bazal açlık kan şekeri bakılır; bozuk ise izlem… – Bazal ayak bileği ödemi varsa, izle….. – Glokom için risk faktörleri (aile öyküsü, yüksek miyopi veya diyabet) varsa, göz konsültsyonu iste…. Klinik Çalışmalarda Düşük Doz Glukokortikoid Yan Etkilerinin İzlenmesi İçin Üç Genel Öneri 1. Tüm monitarizasyon sonuçları bildirilmeli 2. Yan etkiler sadece grup düzeyinde (örneğin ortalama değer) olarak değil, bireysel hasta düzeyinde (örneğin hasta sayısı) olarak ta bildirilmeli 3. Bazı özgün yan etkilerin saptanabilmesi için yeni araçlar geliştirilmeli Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinin Yan Etkilerinin İzlenmesi • Literatürde yan etki gelişme riskinin artmış olduğunu bildiren göstergeler var mı? Eğer yoksa, yan etkinin ortaya çıkması ile ilgili bir belirsizlik mi var? • Yan etki gelişme riski hasta ve romatolog için ne kadar önemli? • Yan etki ne kadar şiddetli? Yaşam kalitesi veya yaşam beklentisi üzerine önemli bir etkisi var mı? • Belirli bir yan etkinin ortaya çıkıp çıkmadığını izlemek için doğru bir metod var mı? İzlemin hasta için önemi ne? Düşük mü? • Yan etki saptandıktan sonra, tedavisi mümkün mü? Önlenmesi mümkün mü? Geri döndürülmesi mümkün mü? • İşin ekonomi boyutu ne? Ekonomik yararı var mı? Maliyet etkin mi? Bir yan etkiyi saptamak için kaç tane hasta taramak gerekiyor? • Maliyet etkin değil ise, maliyet bu yan etkinin sonuçlarını karşılıyor mu? Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Author Study LoE Wassenberg Prednisolone 5 mg vs. 1b 22 placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) Patients 93 vs. 96 GC dose L (5 mg) Svensson25 1b 119 vs. 131 L (7.5 mg) All patients received calcium 1000 mg BMD lumbar spine and left hip: bone loss similar in both groups 1b 61 vs. 67 L (7.5 mg) Hand bone density: mean loss significantly less in GC users compared to placebo users Prednisolone 7.5 mg vs. no GCs (not placebo-controlled) in early RA (concomitant DMARD therapy) Haugeberg29 Prednisolone 7.5 mg vs. placebo in early RA (concomitant routine treatment) Result Calcium, vitamin D and hormone replacement permitted Lumbar vertebral fractures: 0/93 in GC group and 0/96 in placebo group Osteoporotic fractures: 1/93 in GC group and 0/96 in placebo group Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Van Everdingen30 Prednisone 10 mg vs. placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Hansen31 DMARD treatment with or 1b without prednisolone (mean daily dose 6 mg) in RA 51 vs. 51 ML (mean 6 mg) Laan32 Prednisone 10 mg (and 1b tapering) vs. placebo in RA (concomitant intramuscular gold salts treatment) 20 vs. 20 ML (10 mg and tapering) All patients received calcium 500 mg New vertebral fractures: 5/41 in GC group and 2/40 in placebo group (not significant) Osteoporotic fractures outside the spine: 1/41 in GC group and 0/40 in placebo group BMD hips and lumbar spine: no significant changes over time or between groups 3 patients in GC group received calcium and vitamin D suppletion BMD lumbar spine: significant decrease in GC group, not in non-GC group Hand bone density: significant decrease in nonGC group, not in GC group BMD lumbar spine: significant decrease in GC group, not in placebo group Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteoporoz Riski Capell17 Prednisolone 7 mg vs. 1b placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) 84 vs. 83 Boers24 Sulphasalazine / methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 76 vs. 79 1b L (7 mg) Hormone replacement therapy: 12/84 in GC group and 5/83 in placebo group Bisphosphonates: 9/84 in GC group and 4/83 in placebo group BMD hip/lumbar spine: no significant change in both groups Tapering Hormone replacement regimen therapy: 8/76 in GC (from 60 group and 1/79 in to 7.5 mg) saphasalazine group BMD lumbar spine: after 28 weeks significantly more loss in GC group, after 56 weeks no statistical significance Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Diyabet Riski Author Study 2 Wassenberg Prednisolone 5 mg vs. 2 placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) 25 Svensson Prednisolone 7.5 mg vs. no GCs (not placebocontrolled) in early RA (concomitant DMARD therapy) Van Prednisone 10 mg vs. Everdingen20 placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) LoE 1b Patients 93 vs. 96 GC dose L (5 mg) Result Elevated blood glucose: 0/93 in GC group and 0/96 in placebo group 1b 119 vs. 131 L (7.5 mg) GC-induced diabetes mellitus: 1/119 in GC group and 0/131 in nonGC group 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Kirwan23 1b 61 vs. 67 L (7.5 mg) Glucose above 11 mmol/L: 2/41 in GC group and 1/40 in placebo group Significant increase in mean serum glucose from 5.1 to 5.9 mmol/L over 2 years in GC group and no significant increase in placebo group 0/61 in GC group and 1/67 in placebo group Prednisolone 7.5 mg or placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Ödem Riski Author Study Van Prednisone 10 mg Everdingen2 vs. placebo in RA 0 (significantly more NSAID use in placebo group) Kirwan21 LoE 1b 1b Budesonide 3 vs. budesonide 9 mg vs. prednisolone 7.5 mg vs. placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Patients GC dose Result 41 vs. 40 M (10 mg) Ankle edema: 1/41 in prednisone group and 0/40 in placebo group during 2 years follow-up 37 vs. 36 vs. 39 vs. 31 L (2.5 and 7.5 mg) Swollen ankles: equal occurrence in all groups (8/37, 8/36, 8/39, 9/31) Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Glokom Riski Author Study LoE Wassenber g22 Prednisolone 5 mg vs. 1b placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) Van Prednisone 10 mg vs. 1b Everdingen2 placebo in RA 0 (significantly more NSAID use in placebo group) Patients GC dose Result 93 vs. 96 L (5 mg) Positive ophtalmologic examination: 5/93 in GC group and 6/96 in placebo group 41 vs. 40 M (10 mg) 1/41 in GC group and 1/40 in placebo group Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Peptik Ülser Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Wassenberg2 Prednisolone 5 mg vs. 2 placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) 1b 93 vs. 96 L (5 mg) Gastric ulcer: 3/93 in GC group and 0/96 in placebo group Van Prednisone 10 mg vs. Everdingen20 placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) 1b 41 vs. 40 M (10 mg) Peptic ulcer bleeding on gastroscopy: 1/41 in GC group and 2/40 in placebo group. Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Osteonekroz Riski Author Study LoE Patients GC dose Result No reporting in studies with GC therapy ≤ 10 mg prednisone-equivalent Nagasawa39 GCs in early SLE 2b 45 H Osteonecrosis: 15/45 (of which14 within 3 months and 5 asymptomatic), significantly more often with pulse treatment Oinuma40 GCs in early SLE 2b 72 H Osteonecrosis of hip and knee: 32/72 (after mean of 3.1 months) Ono41 GCs in SLE 2b 62 H Osteonecrosis of hip: 9/62 in 5 years Zizic42 GCs in SLE 2b 54 H Osteonecrosis: 28/54 Aranow43 GCs in SLE 2b 66 M Osteonecrosis of hip: 8/66; 11 hips involved Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Deride Atrofi Riski • Literatürde bu konuda veri yok. • Aslında göreceli olarak sık rastlanan, fakat tanımı zor bir yan etki; önlenmesi ve tedavisi mümkün olmadığı için , rutin izlem önerilmiyor. • Klinik çalışmalarda araştırılsa iyi olur; topikal steroid çalışmalarında kolun volar yüzünden USG ile (epi)dermal ve total deri kalınlığı ölçülmüş. • Bir yıllık klinik çalışmanın başında ve sonunda deri kalınlığı USG ile ölçülebilir. ÖNERİLERİN GELİŞTİRİLECEĞİ KONU HEDEFLERİ • Pulse steroid tedavinin yeri • Eklem içi steroid enjeksiyonuları • Oral idame steroid tedavisi • Steroid tedavisinin kesilmesi İlginiz için teşekkür ederim Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Hiperlipidemi Riski Author Study LoE Patients GC dose Result Capell17 Prednisolone 7 mg vs. placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) 1b 84 vs. 83 L (7 mg) Total cholesterol: no significant difference between groups at baseline and after 2 years Boers18 1b Sulphasalazine / methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 76 vs. 79 Tapering regimen (from 60 to 7.5 mg) Total cholesterol and HDL: originally increase in GC users, thereafter decrease (possible correlation with disease activity) Düşük Doz Glukokortikoid Tedavisinde Hipertansiyon Riski Author Wassenberg22 Study LoE Prednisolone 5 mg vs. 1b placebo in RA (concomitant gold sodium thiomalate or methotrexate therapy; NSAIDs for all patients) Prednisone 10 mg vs. 1b placebo in RA (significantly more NSAID use in placebo group) Patients 93 vs. 96 GC dose L (5 mg) Result Same increase in both groups; 6/93 in GC group and 2/96 in placebo group 41 vs. 40 M (10 mg) Newly developed hypertension: 7/41 in GC group and 6/40 in placebo group Capell17 Prednisolone 7 mg vs. placebo in RA (concomitant sulphasalazine therapy) 1b 84 vs. 83 L (7 mg) Kirwan21 Budesonide 3 vs. 1b budesonide 9 mg vs. prednisolone 7.5 mg vs. placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Prednisolone 7.5 mg or 1b placebo in RA (concomitant DMARD therapy) Sulphasalazine / 1b methotrexate / prednisolone (COBRA therapy) vs. sulphasalazine in RA 37 vs. 36 vs. 39 vs. 31 L (2.5 and 7.5 mg) No significant change in both groups; in GC group from 10 to 13 patients and in placebo group from 12 to 16 patients No significant change in both groups 61 vs. 67 L (7.5 mg) 76 vs. 79 Tapering regimen (from 60 to 7.5 mg) Van Everdingen20 Kirwan23 Boers24 2/61 in GC group and 1/67 in placebo group No significant increase in both groups No significant change in both groups
© Copyright 2024 Paperzz
