Yarışma Başvuru Formu - İzmir Büyükşehir Belediyesi

T.C. İZMİR BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ AHMED ADNAN SAYGUN SANAT MERKEZİ ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ
SAYGUN MÜZİK FESTİVALİ İZMİR PİYANO YARIŞMASI 02-09 Şubat 2015
BAŞVURU FORMU
Ad, Soyad: _________________________________________________________________
Doğum Yeri: __________________________Doğum Tarihi:__________________________
Okul Adı: __________________________________________________________________
Çalıştığı Öğretmenin Adı, Soyadı: _______________________________________________
Yaş aralığı: A Grubu (11-17 yaş aralığı ) _________ B Grubu (18-24 yaş aralığı)________
Program:
I. AŞAMA
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: _________________ op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
II. AŞAMA
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: _________________ op._____No._____ Süre:____
Besteci:____________________Eser: __________________op._____No._____ Süre:____
Ev Adresi: __________________________________________________________________
_____________________________________İlçe:________________İl:_________________
E- posta Adresi:_______________________________Telefon No: _____________________
Çalıştığı Öğretmenin İletişim Bilgileri:____________________________________________
Anne Adı, Soyadı: ____________________________ Telefon No: _____________________
Baba Adı, Soyadı: ____________________________ Telefon No: _____________________
Şartnameyi okudum; belirttiğim bilgiler doğrudur.
Başvuru Tarihi: __________________________________
İmza: _____________________
Veli Adı, Soyadı: __________________________________ İmza: _____________________
(18 yaş altındaki katılımcıların velilerinin imzalaması gerekmektedir.)

Download Report