böbrek ve idrar yolları röntgeni - formu

PATIENTENETIKETT
BÖBREK VE İDRAR YOLLARI RÖNTGENİ - FORMU türkisch
ANAMNEZ (hasta bilgileri)
Bu kısım bir assistan tarafından doldurulacaktır
Operation im Untersuchungsbereich? Wann?
Verletzungen/ Trauma? Wann?
Schmerzen? Wo genau? Seit wann?
Komplikasyonları önlemek i çin, lütfen a ağıdaki soruları cevaplayınız:
1. Kadın hastalar için: hamilelik durumu olabilir mi?
 evet
 hayır
 evet
 evet
 evet
 evet
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
 evet
 hayır
 evet
 evet
 evet
 evet
 evet
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
astım
alerji, tedavi olunması gereken
kalp
böbrek/böbreküstü bezi
guatr
eker hastalı ğı
Kahler hastalığı (multipl myelom)
Diyabet hastası iseniz, hangi ilaçları kullanmaktasınız?
 evet
 evet
 evet
 evet
 evet
 evet
 evet
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
 hayır
5. HIV veya hepatit enfeksiyon hastalı ğınız var mı?
 evet
 hayır
2. A ağıdaki muayenelerden hangisini oldunuz?
böbrek röntgeni (iv ürografi)
bilgisayar tomografisi
bacak toplardamarının (ven damarı) incelenmesi (flebografi)
damar röntgeni (anjiyografi/kart anjiyografi)
3. Kontrast ilacın yan etkisi oldu mu?
bulantı/istifra/bo ğulma hissi
astım krizi/solunum güçlü ğü
cilt döküntüsü
kramplaşma/ uursuzluk
nöbet titremesi
4. Aşağıdaki belirtilen hastalıklar sizde var mı?
6. Kilo:
kg
Boy:
cm
Yazıyı okuyup anladığımı tasdik ediyorum.
Önerilen muayenenin uygulanmasını ve kontrast ilaci verilmesini onaylıyorum .
Tarih
İmza
DR.ALTENHUBER & DR.MAZEVSKI-LOBNER FACHÄRZTE FÜR RADIOLOGIE
Mo - Frei 8:00 - 18:00
ALLE KASSEN
www.diagnosesimmering.at
11., Simmeringer Hauptstr. 147/1 Tel: 01-749 71 76 Fax:DW 20 [email protected]

Download Report