Ek‐ 7
iZLEM/AttI DURUMU BiLciLENDiRME ONALll FO回 U
Allo Hekilnitti Bilgi Sistelllli'nde kesin kay菫 1l olan,…
...._.・
ヽ
。
ヽ・
T・ C`kimlik numarall
・
………ヽ
`・
isimli
9。 Cu患 壼1lurt/kcndiIIlin
a,lslnWizlcllninin aile hekimyaile sa意
l elclnani tarattndan
ylpllmaslnl kabul etrnedttimi beyaFl ederim、 Gerek ba§ vurum srasmda ve sonrasmda,gettk
機 偽Fttu dOldぽ 嶽rken sattllk ile ilgili ttr konuda soru soEna,detteriendttme tt karar verrne
fbs‐ ati
11こ
ttta■ llla verillltisi sa急 1lk personeli taranndan Olusabilecek hastallklな
,FiSk Ve tehlikeleF
konusullda gerekli danlsma議 ilk hizmetiКFilmi,tir.Btt hastallklar hakklndtt bilgilendirildttim
鷲 aydlillatlldl慈 lrll ttldc kendi ёzgtt iFadelllle,ocuttumu詢 偽andirnin a導 lsinlゴ izleminin
yapllmaslna lZiN VERMiYORUM ve bu forrnu imzallyomm.
Bu tutttak a§ 電 lda iSmi yazlll kisilerce imza a11lna alttml,ttr.
Kisinin Kendisi/
Aile Hekirtti
COSu:聾 n Annesi/
Babas1/Vasisi
Alle llckittlitti
Bi五 mi
Adies
Tarih
Tclefon
lmza
Tarih
lmza
TSM Somml■ Hekimi/
Vekil静 ゆoktor
Ta五 11
1FllZa
Not: Ailey'e veya kiqiye ulaprlnu; olup imzadan imtina etrniqtir.
:,。
,、
A.夜
ノ201.摯 、

Prospektüs