KANITA DAYALI TIP Yrd. Doç. Dr. Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 1 • Soğuk su içmeyi engelleyerek soğuk algınlığını önleyebilir miyiz? • Vitamin C vererek gribi önleyebilir miyiz? • Bebeğin poposunu önden arkaya silmek üriner enfeksiyonu önler mi? • Alkolle silmeden enjeksiyon yapsak hasta enfeksiyon kapar mı? • Kendi kendine meme muayenesi kanser taraması yerine kullanılabilir mi? 2 KANITA DAYALI TIP Tanım Mevcut en iyi kanıtın, hekimin deneyimi ve hasta tercihleri ile entegrasyonunu içeren sistematik yaklaşım. 3 KANITA DAYALI TIP Süreç • KDT’ın beş adımı var • KDT sürecinde temel amaç en kısa sürede mevcut en iyi kanıta ulaşarak bilimsel geçerliliği en yüksek olan bir karar verebilmek, zaman kazanmak 4 KANITA DAYALI TIP Süreç Hasta 1. Hasta bakımı sırasında klinik bir problem/sorun ile başlayınız Soru 2. Duruma uygun bir soru oluşturunuz Kaynak 3. Uygun kaynağı seçip kanıt araştırınız Kanıtı eleştirel değerlendirme 4. Elde ettiğiniz kanıtı geçerlilik, uygulanabilirlik açısından değerlendiriniz Hasta 5. Elde ettiğiniz bilgiyi klinik deneyiminiz ve hastanın tercihleri ile birleştirerek klinik karar sürecinizde kullanınız Girişim sonucunu izleyerek performansın değerlendirilmesi: 6.adım 5 KANITA DAYALI TIP Süreç Nasıl zaman kazanabiliriz? • En kısa sürede mevcut en iyi kanıtlara ulaşarak • En iyi mevcut kanıtlar nelerdir? • Metaanalizler ve sistematik derlemeler (“review”lar) 6 METAANALİZ ve Sistematik Derleme Ne demektir? • Metaanaliz:Belli bir konuda, belli bir zaman aralığında yapılmış çok sayıda çalışmanın sonuçlarının tekrar istatistiki olarak değerlendirilip yorumlanarak sunulması • Sistematik Derleme(Review): Yorumsuz sunulması 7 TANI TEDAVİ REHBERLERİ= KLAVUZLAR=“PRACTICE GUIDELİNE”LAR • Metaanaliz ve sistematik derlemelerden oluşmakta , bu nedenle değerli. 8 • En iyi mevcut kanıtlara nerden ve nasıl ulaşabiliriz? 9 Kanıta dayalı tıp sitelerinden örnekler • www.cochrane.org Doğrudan metaanalizlere ulaşılabilir • www.pubmed.com Hem metaanalizlere, hem de tek tek makalelere ulaşılabilir • www.ulakbim.gov.tr Türkçe yayınlara ulaşılabilir. 10 Bir örnek yapalım.. Ahmet Bey 1.Klinik sorun: Ahmet Bey’in akciğer kanseri olup olmadığını öğrenmek için akciğer filmi çektirmek istemesi 2.Klinik soru : Akciğer kanseri taramasında akciğer filmi kanıta dayalı bir yöntem midir? 3.Cochrane’e girerek en iyi mevcut kanıta ulaşmaya çalışalım.(Anahtar kelimeler:lung cancer,screening) www.cochrane.org 11 12 13 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 14 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 15 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 16 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 17 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Ahmet bey için KDT sürecine devam edelim… 4- En iyi mevcut kanıta ulaştık. 5-Kendi deneyimimiz ve Ahmet Bey’i de sürece katarak karar verelim Akciğer grafisi akciğer kanseri erken tanısı /taraması için kanıta dayalı önerilen bir yöntem değil. Bunun açıklamasını Ahmet Bey’e de yapalım (Görüşmeci model+hasta merkezli yaklaşım+hasta otonomisine saygı) 18 Aynur Hanım… • Klinik sorun: Aynur hanımın mammografi çektirmek istemesi • Klinik soru : Meme kanseri erken tanısında tarama testi olarak mammografi kanıta dayalı bir yöntem midir? • Cochrane’e girerek en iyi mevcut kanıta ulaşmaya çalışalım (Anahtar kelimeler: breast cancer, screening) 19 20 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 21 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Mammografi klinik sorusu için kanıtlara baktığımızda: • Sonuç: Mammografi ile tarama kanser mortalitesini azaltıyor.Aile öyküsü ayrıca ele alınmalı. 22 Aynur hanım için başka bir klinik soru: • Kendi kendine meme muayenesi ve hekimin meme muayenesi meme kanseri taramasında kanıta dayalı bir yöntem midir? • Cochrane’e girelim, en iyi mevcut kanıta ulaşmaya çalışalım. (Anahtar kelimeler:breast cancer, screening, self examination, clinical examination ) 23 24 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 25 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 26 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 27 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 28 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Bir de tedavi etkinliğiyle ilgili soru oluşturalım… 1-Metabolik sendromlu hipertansif bir hastanız var (Klinik sorun) 2-Metabolik sendromlu hipertansif bir hastada ACE inhibitörü ile ARBnin tedavi etkinliği açısından birbirine üstünlüğü var mı? (Klinik soru) 3-Pubmed’e girelim, kanıt arayalım. (Anahtar kelimeler: ACE,ARB,metabolic syndrome, hypertension, treatment) 29 Sorumuz tedavi etkinliği ile ilgili ise internete girip arayacağımız araştırmaların türü ne olmalı? • Randomize kontrollü çalışma, yani tedavi etkinliği çalışmaları olmalı • Ama zaman kazanmak istiyoruz. • O zaman tek tek randomize kontrollü çalışmalar yerine bunların metaanalizlerine bakalım. 30 31 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 32 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 33 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 34 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 35 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 36 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 37 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Bu hastamız için kanıta dayalı tıp sürecine devam edelim… 4- En iyi mevcut kanıta ulaştık, bu kanıtta böyle bir hastada her iki ilacın da (ACE inh. ya da ARB) kullanılabileceği belirtiliyor 5- Kendi deneyimimiz ve hastanın tercihlerini de dikkate alarak kanıta dayalı bir karar verelim İlaç seçiminde her iki ilacı da kullanabileceğimizi, her iki ilacın da en sık görülen yan etkilerini hastamıza anlatalım 6-Performansımızı değerlendirmek için hastayı kontrole çağıralım. 38 • Oluşturduğumuz klinik soru tipine göre…. • İnternete girip arayacağımız çalışma tipi de değişmekte…. 39 SORU TİPİ ÇALIŞMA TİPİ Tanı Tedavi Prognoz Zarar (risk)/etio Maliyet analizi Tanı testleri, duyarlılık, özgüllük Randomize kontrollü çalışma (RCT) Kohort, vaka kontrol Kohort, vaka kontrol Ekonomik analiz Sistematik Derleme Meta- analizler • Kanıta dayalı tıp sitelerini tanımaya devam edelim, sonuncusu…. 41 42 43 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Çalışma Düzeni/Çalışma tipi ARAŞTIRMA TÜRÜ Gözlemsel Deneysel Randomize kontrollü çalışma Tanımlayıcı Analitik Olgu sunumu Olgu kontrol Klinik Olgu serisi Kohort Saha Kesitsel 44 ÇALIŞMA TİPLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ • • • • Uzun dönem gözlemsel çalışmalar Basit kesitsel çalışmalar Olgu serisi Olgu sunumu YÜKSEK KANIT DÜZEYİ • Tanımlayıcı Çalışma Tipleri 45 ÇALIŞMA TİPLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ • Analitik (Karşılaştırmalı) Çalışma Tipleri YÜKSEK KANIT DÜZEYİ • Kohort çalışmaları • İki gruplu kesitsel çalışmalar • Olgu kontrol çalışmaları 46 ÇALIŞMA TİPLERİ • Deneysel Çalışma • Randomize Kontrollü Çalışma (RCT) Tek kör- çift kör? • Sistematik hata: • Randomizasyonun homojen yapılmaması • Taraf tutulması (Bias) 47 META ANALİZ RCT RCT Kohort Cohort Vaka Vaka Kontrol Control Vaka Vaka Serileri Serileri Derlemeler Review makaleler Anekdotlar, Anekdotlar, Deneyimler Deneyimler Hayvan Hayvan çalışmaları çalışmaları İn-vitro İn-vitroçalışmalar çalışmalar KANIT PİRAMİDİ 48 • Çalışma evreni, örneklemi, deneklerin özellikleri, • Çalışmanın ait olduğu zaman / dönem • Deneklerin çalışmaya alınma / dışlanma kriterleri 49 • Kullanılan girişimler, • Çalışmanın süresi, • Çalışmanın sonlandırma kriterleri, • Hangi verilerin çalışma bulguları olarak değerlendirildiği, • Bulguların değerlendirilmesinde kullanılan istatistik yöntemler belirtilmelidir. 50 Klinik sorun:Sigara bıraktırılması eğitimi verilerek davranış değişikliği oluşturulacak bir öğretmen hasta Klinik sorun:Sigaranın bıraktırılmasında davranış değişikliği için transteorik modelin aşamalarından hangisi önemlidir? COCHRANE: key words: • • • • Smoking cessation Behavioral change Thranstheoretical model Stages 51 52 53 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 54 55 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 56 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi 57 Aile Hekimliği 1. Aşama Eğitimi Bu hastamız için kanıta dayalı tıp sürecine devam edersek.. • 4-En iyi mevcut kanıtı bulduk.. • 5- Kanıt transteorik modelde eğitim vermek için sadece hazırlanma veya idame evresine odaklanılmasını önermemektedir. Hastamızla her görüşmemizde hangi evrede olursa olsun mesaj vermek sigara bırakma sürecinin davranış değişikliği ile sonlanmasında katkı sağlayacaktır. (Hastamıza da neden her görüşmemizde sigara ile ilgili konuştuğumuzu açıklamamız uygun olabilir) • 6. aşama: Böyle davrandık, işe yaradı mı, kendi performansımızı değerlendirmeliyiz. 58 • https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage &v=BX1I8KCoW90 59
© Copyright 2024 Paperzz
