ÇOCUKLARDA ALBERS - SCHÖNBERG HASTAUGI
VE BİR OLGU
Dr. Çetin TİMUR (*)
Dr. ilhan BAVRAMOGLU C**l
Dr. Sülün ATALAY(""]
Doç. Dr. Asuman EGRIBOZLU ('"""')
ÖZET
Tesbit ettiğimiz bir vak'a dolayısıyla büyüme, gelişme geriliği, anemi,
hepatosplenomegali ve enfeksiyonlara eğilimle seyreden Osteopetrozis
gözden geçirildi. Kesin tanısı radyolojik bulgular ile yapılır. Denenmiş olan
çeşitli tedavi yöntemlerinden bir sonuç alınmamış olup hastalık halen fatal
seyreder.
SUMMARV
Osteopetrozis is a disease with growth retardation, anemia, hepa~
tosplenomegalia and which prone to infections. Radiological techiques are
needed for definite diagnosis. Various treatment methods which are tried
before were not satisfactory and the prognose of disease is stili fatal.
-
-
GİRİŞ
Çocukluk dönemindeki iskelet sisitemi hastalıkları arasında nadir görülen bir hastalık olan osteopetrozis iskelet, sinir ve kas sistemi bozukluk..
!arıyla seyreder. Klinik semptomatolojisinde kemik matriksinde çoğalma,
("')
( 0
( 0
)
*)
SSK Göztepe Hastanesi Çocuk Kliniği Asistanı.
SSK Göztepe Hastanesi Çocuk Kliniği Mütehassısı.
SSK Göztepe Hastanesi Çocuk Kliniği Şefi
13
ZEYNEP • KAMİL TIP BÜLTENİ
kemiklerde aşırı kalsiyum birikmesi, osteoklastik aktivltede ve muhtemelen kanda reaktif kalsitonin artması ile korelasyon göstermektedir.
Kliniğimizde osteopetrozis tanısıyla takip ettiğimiz bir olgumuzu lite·
ratürde gözden geçirerek sunmak istiyoruz.
OLGU: Birol Yıldız (Prot no: 909/106) 5 aylık erkek çocuğu .(Resim 1).
Kliniğimizin süt çocuğu servisine 10.1.1984 tarihinde renk solukluğu, iştah ..
sızlık, karın şişliği, ateş, öksürük yakınmalarıyla yatırıldı.
Resim :
1
Iİ
ıl
ııı
ı:ı
Hastamız ailenin üçüncü çocuğu, Anne 27 y., baba 27 yaşında dayı ço~
cukları. İlk çocukları bir haftalıkken sarılık ve ateş nedeniyle vefat etmiş.
İkinci çocukları 2.5 y. sağlıklı. Babanın iki erkek kardeşi 5 aylık ve 8 aylık
ken bilmedikleri nedenlerle vefat etmişler.
1
lııl
ıi
1
9 aylık normal bir hamilelikten sonra spontan doğumla dünyaya gelen
bebekte ilk defa 2 aylıkken karın şişliği ve renk solukluğu olduğunu fark
etmişler, gittikleri hastanede kan verilmiş. Hastanın son 20 gün i.çinde şi14
TİMUR -
ATALAY -
BAYRAMOOLU -
ECRİBOZLU
kayetlerinin yeniden artması üzerine kliniğimize gönderilen bebek süt ço..
cuğu servisine yatınldı.
Fizik muayene: KTA: 128/dk. ateş 37.8, solunum sayısı 32/Dk. Ta: 7/4
yapısı zayıf, tartısı: 5100, boy: 58 cm, BÇ: 44 cm, persantil değerleri 3 aylık yaşa uygun. OD orta, şuur açık etrafla ilgisi az, renk soluk, sarılık siyanoz purpura yok. Turgor tonus normal, sistemik mi,~ro LAP var. Baş kaput
guadratum şeklinde, fontanel 3 x 3 cm çapında, mlkrognati mevcut, ağız
muayenesinde bir özellik yok, solunum sistemi muayenesi; tôraks yuvar~
lak ve simetrik dinlemekle kaba bronşial raller alınıyor, KVS mvayenesinde
bir özellik yok. Sindirim sistemi muayenesinde; karın bombe, hassasiyet
yok. KC 8 cm, dalak 13 cm, palpabl, ascites yok. Dış genital sistem muayenesinde bir özellik yok. Sinir sistemi muayenesinde kas kuvveti ve tonus
normal. refleksler normal, patolojik refleks alınmadı. Göz dibi muayenesinde iki taraflı optik atrofisi var.
LAB. BULGULARI :
Hemogram: Htc: %24, KK: 2760.000 Hb: 7 gr/dl BK: 24800, retikülosit: %0.45, Trombosite 40.000, Formül -L: Myeloid serinin ana hücreleri:
%27, Stab: %14, segment %18, lenfosit 01026, monosit %6, Eo: %3, ayrıca
periferde eritrosit serisi ana hücreleri olan proeritroblast ve normoblast görüldü. PPD: menfi Sed: 60-85 kan elektrolitleri: Na: 138 mEq/1, K: 4.5
mEq/1, C 1: 105 mEq/1 Ca: 4.5 mEq/1 (9 mgr), P: %2.8, mEq/1 AF: 136 Ü/L
TP: 6.7 gr %, Alb: %3.9, GI: 2.8 gr 0/o, SGOT: 40, SGPT: 10, KC fonksiyon
testleri normal. TB: %0.7 mgr, DB: %0.4 mgr, İB: %0.3 mg, AKŞ: %67
mgr. Serum Fe: %146 gamma, TDBK: 0/o350 gamma %, sat: '42. Kİ: hipoplastik.Radyolojik tetkikler: Sistemik grafilerde belirgin dansite artışı, uzun
kemiklerin korteks ve medüller kanallarında kaybolma, ön arka kafa grafilerinde orbita kenarlarında yoğunlaşma tesbit edildi (Resim 2, 3, 4).
Klinik, laboratuar ve özellikle radyolojik bulgularına dayanarak malign
infantil osteopetrozis tanısı koyduğumuz hastamıza taze kan transfüzyonu
ve antibioterapi uygulandı.
ilk kez 1904 yılında adını taşıdığı araştırıcılar tarafından tanımlanan
Osteopetrozis veya Albers - Schönberg hastalığının çocukluk çağında ve
erişkinde olmak üzere iki tipi vardır.
1 -· Malign infantil tip,
2 - Adult tip.
15
ıEYNEP
• JµAltL TIP B'ÖLTENİ
Resim : 2
Resim : 3
16
TİMU.R. -
Resim :
ATALAY -
BAYRAMOGLU -
EGRİBOZLU
4
İnfantll tip : Aşağıda da bahsedeceğimiz gibi intrauterin dönemde baş ..
layan iskelet sistemi bozukluğu ile giden fat&\I seyirli bir hastalıktır.
Adult tip : Lovisette ve arkadaşları tarafından infantil tipe benzer tip
ve yavaş asemptomatik yani selim seyreden tip diye ikiye ayrılmıştır.
-
-
İnfantil tip otosomal resesif kalıtım gösterip, radyolojik olarak yoğun
kemik görünümü, nörolojik ve hematolopik bozukluklarla seyreder. Anormal kemik dokusu ve fibroz doku kemik iliğini kaplar ve kemik iliğinde kan
yapımı azalır. Ekstramedüller hemopoez oluşarak KC, dalak ve lenf bezleri büyür. Lökoeritroblastik anemi ve trombositopeni ortaya çıkar.
Etyoloji: Bir çok varsayımlar ileri sürülmüştür. Çok sayıda hayvan de~
neyleri yapılmıştır. Kuşların deneysel osteopetrozisinde virnl etyoloji ka ..
nıtlanmıştır. Tavşan, gri fare ve boğaların osteopetrozisi insana en çok
benzer olanlarıdır. Farelerle yapılan incelemeler normal bir fare ile para..
bioz yapıldığında kaybolduğunu göstermiştir. Bu da hüm·oral bir faktörün
önemini ortaya koymaktadır. Ancak insanda kesin bir sonuca varmak güçtür. Hastalık daha çok komplekstir.
Normal kemik oluşumu bildiğiniz gibi hemen daima fibroblastların ay..
rı bir fonksiyon şeklini temsil etmekte olan osteoblastlardan meydana gelmektedir. Kemik dokusunun yapılması yanında yıkılması da aynı zamanda olmaktadır. Organizmanın gelişimi sırasında bu iki olay birbiriyle den~
17
ZEYNEP • KAMİL TIP BVLTENİ
geli olarak meydana gelmekte ve kemik dokusunun yıkılması işlemi de
osteoklastlar tarafından sağlanmaktadır.
Kemik dokusu yapımı türüne göre ya doğrudan doğruya bağ dokulu
bir zeminden kemikleşme ile olur ki buna desmal kemikleşme (direkt) di·
yoruz, ya da kıkırdaklı bir zeminden oluşur ki buna da kondral yani endirekt
kemikleşme adını veriyoruz.
Kondral kemikleşme, önce kıkırdaktan bir model oluşması sonra da
bu kıkırdak modelin adım adım yıkılarak yerini kemik dokusuna bırakma
sıyla olur. Kıkırdağın yerini kemik dokusu alırken kemik teşekkülünün bu
kıkırdak yapıda oluştuğu yere göre perikondral ve enkondral kemikleşme
diye ikiye ayrılır ve bu iki kemikleşme olayı da aynı zamanda meydana gelir. Perikondral ossifikasyon yani dıştan kemikleşme kaynağını kıkırdaksı
iskelet taslağının perikondriumundan alır ve onun yüzeyinde kemikten bir
gömlek meydana getirir. Enkondral kemikleşme ise modelin içinde doku ..
nun erimesiyle başlar ve böylece kemik dokusu içten oluşarak kıkırdağın
yerini alır. Osteopetrozis hastalığında resorbe olması gereken bu kıkırdak..
sı doku erimediği gibi kalsiyumda çökmesine devam etmekte ve böylece
patoloji meydana gelmektedir.
Bu hastalarda barsaklardan kalsiyum emilimi de artmıştır. Hipokalse..
mi tehlikesi fazla olduğundan negatif kalsiyum bilançosu yaratmak güçtür.
Bu katabolik bozukluk kalsiyumun kemik tarafından çekilmesinin bi.r bozuk..
luğu değildir, segonder olarak oluşmaktadır. Kalsiyum emiliminin artışı
PTH hiperaktivitesine bağlı olabilir düşüncesiyle bu hastalarda yapılan
parat hormon düzeyleri normal bulunmuştur. Ayrıca reaktif immün kalsitoninin yüksek bulunması kemik yıkımına karşı harekete geçen koruyucu
bir mekanizma olarak kabul edilmektedir. Yine bu hastalarda tesbit edilen
normal hidroksiprolin atılım kollajen ve kemik matrixinde bir bozukluğun
olamayacağını gösterir. Anemi mekanizmasına gelince bu da çok sayıda
varsayımlara neden olmuştur. İskelette yoğunlaşma sonucu iliğin kaplanması ve yok olması olayı basite indirgemek olur. Radyoaktif krom ve demir ile yapılan ferrokinetik çalışmalar eritrosit yaşam sürelerinin kısaldı
ğını göstermektedir. Bu da bir hemolize işaret etmektedir.
Kliniği: Hastalığın
erken forması hayatın ilk 'aylarında genel durum bo..
zukluğu, gelişme geriliği, renk solukluğu ve ateş ile kendini belli eder. Bazen görme bozuklukları, göz kürelerinde anormal hareketler aileyi doktora
götürür. Bazen de başvuru sebebi bir kırıktır.
Muayenede deri renginin solukluğu dikkati çeker. Saçlar kuru ve sey~
rektir. Purpura ve ekimozlar görülebilir.
18
TİMUR
- ATALAY -
BAYRAMOGLU -
EGRİBOZLU
Fötal dönemde başlayan kemik oluşumunun nadir görülen bu bozukluğunda bütün iskelet sistemi tutulmuştur. Kranium genellikle normalden
büyüktür. Hidrosefali bile gözlenebilir. Çocuk gözleri ile çevresini. izleye..
mez, göz küreleri hareketsizdir. Pupillalarda titreme hareketi ve nistagmus
sıklıkla görülür. Göz dibi muayenesi erken devrede iki taraflı optik atrofiyi gösterir. Diğer kranial sinir felçleri de olabilir. Mental gerilik yoktur.
Dişler geç çıkar ve kalitesi bozuktur ve genellikle erken düşerler; Karın
muayenesinde KC ve dalağın büyüklüğü dikkati çeker bazen de adenomegaliler görülür. Torax dardır, ekstremitelerde hafif bükülmeler vardır. Bazen sapele kostal epifizer şişlikler ve metaflzer genişlemeler raşitizmi an~
dırır. Kemiklerin radyolojik görünümünde yaygın bir kondansasyon vardır.
Korteks ve medüller kanal kaybolmuş-tur. Yeni doğan hastalarda falanklar~
da koni şeklinde yoğunlaşma vardır. Konilerin büyük ekseni kemiğinkine
paraleldir ve koninin bazısı büyüme ucuna yakındır. Metakarplarda tepelerinden birbirine dayalı iki koni manzarası görünür. Skapula ve iliak kemikte
bandlaşma mevcuttur. Uzun kemiklerin metafizlerindeki bu düzensizlik zamanla bu kemiklere topuz görünümü verir. Kranium tamamen normal ola~
bilir. Bazen de kubbede fırça görünümü ortaya çıkar. Ön arka grafilerde orbita kenarlarında yoğunlaşma sonucu karnaval maskesi görünümü meydana
gelir. Paranasal sinüsler ve temporal kemikte hava gölgeleri silinmiştir.
Yan grafilerde sella türsika'nın daraldığı görülür.
Hematolojik ve biokimyasal incelemeler aneminin oldukça ağır oldu~
ğunu gösterir. Anemi ile birlikte anizositoz, poikilositoz ve polikromazi
vardır. Lökosit sayısı çok değişiklikler gösterebilir. En çok rastlanan du~
rum nötropenidir. Trombosit sayısı da azalmıştır. Kemik çok sert olduğun~
dan kemik iliği güçlükle alınır, Hipoplastik hatta aplastiktir. Üç ana seride
etkilenmiştir. Raşitik tipte lezyonları olanlarda kan kalsiyum ve fosforu
düşüktür. Hiperfosfatazemi ise sabit bulgudur. Ama bu bulgular hiçbir ra~
şitizm belirtisi olmadan da gözlenebilir. Dolaşan kanda normoblastlar ve
erken myoloblastların yanında trombositopeniyi içeren progresif pansitopeninin görülüşü, aşırı kemik yapımının kemik iliğini daraltması sonucu
-----ti_ ile
- 'lik
hepato
-_ _ mega
__ lenf-den-·--e
a _ om ga-u yi a-çıkı---_ ayan komp-ns-t
__ ___ a a uar
ı _ dışı
_ _ hemo_ _
poezin oluştuğunu gösterir.
Ayırıcı
tam: Konstitüsyonel osteopatiler (piknodizostos, fibroz displazi, metafizer displazi. Engelmann Camurati hastalığı), metabolik osteopa- - -t'k
D hi-per
- vit-minoz)
t ·ı·e
ı
r ('d
ı yopa
ı
a
_u tok-ik
s osteopatiler
____ _ _ (fluor)
_ , hemolitik
anemiler ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Ayrıca sifilis ve skleroza osteotiste
lokalize skleroz ile ayırıcı tanı yapılır.
ZEYNEP· KAMiL TIP BttLTBNİ
Tedavi : Hastalığın tedavisi genellikle semptomatik olup, komplikasyonların tedavisidir. Anemi transfüzyonları gerektirir. Bazı vak'alarda splenektomi denemiştir, ama etkisi tartışmalıdır. Hemoliz olan bir vak'ada splenektomiden sonra hemolizin düzeldiği Bessalman tarafından gösterilmiştir.
Steroid tedavisinin yararsız olduğunu bildiren araştırmacılar varsa da
Rceves ve arkadaşları steroidin yararlı etkilerinin olduğunu savunurlar.
Kemik iliği transplantasyonları denenen bir hastada iyi. sonuç alındığı bildirilmiştir. Kranial sinirlere zamanla bası olabileceğinden göz dibi devamlı
izlenmeli gerektiğinde dekompresyon ameliyatına girişilmelidir. Tedavi olarak parathormon ekstreleri denenmiş fakat sonuç alınamamıştır. Kalsiyumdan fakir diyet uygulanmış ancak tehlikeli hipokalsemi krizlerine yol
açabileceğinden terkedilmiştir. Heparinin İM enjeksiyonları kan kalsiyumunu düşürdüğü ve kalsiyum atılımını artırdığı görülmüş ve tedavide denenmeye başlanmıştır. Bütün bu tedavi yöntemlerinden kesin bir sonuç alına
mamış olup hastalık halen fatal seyrini korumaktadır.
REFERENCES:
i,ı1
1i
·
