Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN
GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI
07 Kasım 2014
Sunum Planı
Tanımlar – Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İle İlgili
Yapılan Çalışmalar
Değerlendirme ve Sonuç
13 Kasım 2014
Özel Sağlık Sigortası
Özel sağlık sigortası, kişilerin sigorta başlangıç tarihinden sonra
meydana gelebilecek sağlık risklerini teminat altına alan bir
sigorta türüdür.
Özel sağlık sigortaları; tamamlayıcı, destekleyici, ikame edici
sağlık
sigortaları
olmak
üzere
değişik
şekillerde
uygulanabilmektedir.
13 Kasım 2014
Özel Sağlık Sigortası
İkame Edici (Substitutive) Sağlık Sigortası:
Tamamen kamu sağlık sigortasının yerine geçen ve temel
teminat paketleri aracılığı ile sağlık risklerini üstlenen özel
sigorta türüdür.
Bazı AB ülkelerinde zorunlu sağlık sigortası sistemi dışında
tutulan gruplar veya istedikleri takdirde zorunlu sağlık sigortası
sistemi dışında kalabilen gruplar için uygulanmaktadır.
Ülkemizde Kanunen herkesin zorunlu genel sağlık sigortalısı
olması nedeniyle uygulanması mümkün değildir.
13 Kasım 2014
Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri
Destekleyici (Supplementary) Sağlık Sigortası:
Kamu sağlık sigortası tarafından kapsanmayan ek sağlık
hizmetleri için teminat sağlayan özel sağlık sigorta türüdür.
Ana amaç sağlık hizmetinin kalitesinin yükseltilmesinden
ziyade kullanıcının seçme şansını artırmaktır.
Kamu kuruluşlarında özel hizmet alma, doktor tercihi
yapabilme, öğretim görevlisi farkı, oda/otelcilik hizmetleri
farkı,
hizmete
kapsamaktadır.
13 Kasım 2014
daha
hızlı
ulaşım
gibi
durumları
Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri
Tamamlayıcı (Complementary) Sağlık Sigortası:
Tamamlayıcı sağlık sigortası, kamu tarafından karşılanan sağlık
hizmetlerini tamamlayan teminat türüdür.
Hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini,
gerek teminat kapsamı gerekse teminat yüzdeleri
açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık
sigortası türüdür.
13 Kasım 2014
ÇALIŞMALARIMIZ
13 Kasım 2014
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları
Hazine Müsteşarlığı-Sigortacılık Genel Müdürlüğü,
İstanbul Üniversitesi,
Türkiye Sigorta Birliği ve
OHSAD’ın katılımıyla çalışma grubu kurulmuş ve yapılan
çalışmalar neticesinde rapor hazırlanmıştır.
13 Kasım 2014
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları
 28/06/2012
tarihinde
2012/25
sayılı
“Tamamlayıcı
ve
Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları” başlıklı Genelge
yayımlanmış, üçlü fatura sistemi uygulamaya başlanmıştır.
 Dünya Bankası'nın desteği ve Avrupa
Gözlemevi'nin katkılarıyla 20-21 Eylül 2012
tarihleri
arasında
Kurumumuz
ev
sahipliğinde, "Türkiye'de Tamamlayıcı Sağlık
Sigortası Teknik Çalıştayı" düzenlenmiştir.
13 Kasım 2014
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları
 Hazine Müsteşarlığı tarafından Özel Sağlık Sigortaları
Yönetmeliği hazırlanmış, 23.10.2013 tarihinde Resmi
Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
 Yönetmelik ile özel sağlık sigortalarının usul ve esasları
belirlenmiş ve ilk defa ömür boyu yenileme garantisi gibi
ilkeler hayata geçirilmiştir. Bu garantiden sonra;
 Teminat kapsamı daraltılmaz
 Teminat limiti düşürülmez
 Sağlık durumu değişiklikleri için ek prim alınmaz
 Kullanıma bağlı ek prim alınmaz
13 Kasım 2014
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları
Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili olarak
12-15 Mayıs 2014 tarihleri arasında Almanya -Fransa çalışma
ziyareti yapılmıştır.
ALMANYA
 Zorunlu Sağlık Sigortası Fonları Ulusal Kuruluşu (GKV)
 Almanya Özel Sağlık Sigortaları Birliği (PKV)
 Allianz A.Ş.
FRANSA
 Axa Sigorta
 Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu
 Fransa Sigorta Şirketleri Federasyonu (FFSA)
 Groupama Sigorta
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Almanya
 Almanya'da çalışanlar her sigorta kolu için prim ödenmek
zorundadır. Çalışanların ücretlerinden prim kesilir. Almanya'da
güncel sağlık sigortası prim oranı %15,5 (%7,3 işveren - %8,2
çalışan) ve herkesten eşit olarak %2 bakım sigortası primi alınır.
 Almanya'da 2'li sağlık sigortası sistemi vardır:
 Yasal Sağlık Sigortası (GKV)
 Özel Sağlık Sigortası (PKV)
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Almanya
 Yaklaşık 70 milyon kişinin yasal sağlık sigortası, yaklaşık 9 milyon
kişinin de özel sağlık sigortası vardır. Yasal sağlık sigortasına sahip
17,3 milyon kişi aile sigortası (eş, çocuk ve bakmakla yükümlü
olunan) kapsamındadır.
 Almanya'da sağlık sektörü hızla gelişen sektörlerden biridir. 48
tane özel sağlık sigortası şirketi vardır.
 Sigortacılık ürünlerinin kapsamı yasal sigorta tarafından
karşılanmayan veya yeterli karşılanmayan hizmetler için ihtiyaca
göre geliştirilmiştir.
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Almanya
Zorunlu sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortası yardımları için
örnekler;
 Hastanede hekim seçme ve daha iyi oda imkanı
 Gözlük ve işitme cihazları için geri ödeme
 Diş protezi için ek ödeme
 Seyahat sağlık sigortası
 Hastalık için günlük para yardımları (geçici iş göremezlik ödeneği)
 Alternatif tedavi yöntemleri
13 Kasım 2014
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Fransa
 Sosyal sigortaların finansmanında Bismarck (%60) ve Beveridge
(%40) modelleri beraber kullanılır.
 Sosyal sigortalı olma ehliyetine sahip üç aydan fazla süredir
Fransa’da ikamet eden herkes;
 Ücretli çalışan ise işvereni tarafından kaydedilerek,
 Bağımsız çalışan ise bağlı olduğu rejime doğrudan kendisi
kaydolarak,
 Bu tanımlara uymuyorsa “Genel Sağlık Güvencesi” tarafından
kamu sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır.
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Fransa
 Fransa'da müşterek ödeme sistemi vardır. Zorunlu hastalık
sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası bir arada işlemektedir.
 Zorunlu hastalık sigortası, her ürün ve sağlık yardımı için bir tarife
belirler. Kişilerin gördüğü tedaviler de bu tarifenin üzerinde
olabilir. Ayrıca sosyal güvenlik belirlediği tarifenin de hepsini
karşılamayabilir. Bu durumda tamamlayıcı sağlık sigortası
ödenmeyen kısmın tamamını veya bir kısmını karşılar.
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Fransa
13 Kasım 2014
Çalışma Ziyareti-Fransa
Genel olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının yaptıkları ödemeler
şunlardır:
 Sosyal güvenlik tarafından karşılanmayan kısım, yani hasta katkı
payı,
 Özel oda, refakatçi için yatak ücretleri,
 Reçete edilen ancak geri ödenmeyen aşılar,
 Diş implantları ve periodontoloji işlemleri,
 İlaçlar sınıflandırılarak ödenir. Bazı ilaçların %100'ü ödenmekte,
Orijinal ilaçların %60'ı, 2. sınıf ilaçların %30'u, 3. sınıf ilaçların ise
%15'i ödenir. Reçetesiz ilaçlar ise karşılanmaz.
13 Kasım 2014
DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
13 Kasım 2014
Değerlendirme ve Sonuç
 Geçmiş dönemlerde sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı ve
derecesi en önemli gündem maddesi halinde iken, son
dönemlerde sağlık hizmetlerini kalitesi, verimliliği ve bu hizmete
ulaşma hızı sağlık politikalarının en önemli gündem maddesi
haline gelmiştir.
 Sağlık hizmetlerinde kalite ve çeşidin artmasının yanı sıra insan
ömrünün uzaması ve nüfusun artması, sağlık teknolojilerindeki
gelişmeler ve sağlık hizmetlerinin artan maliyeti sağlık hizmetleri
finansmanı konusunda tartışmalara neden olmuş ve bu konu için
çözüm arayışları başlamıştır.
13 Kasım 2014
Değerlendirme ve Sonuç
 Bu noktadan hareketle tamamlayıcı sağlık sigortası için
geliştirilecek model için;
 Sistemin dinamikleri ve kuralları başlangıçta iyi belirlenmeli,
 Özel sağlık sigortasının yaygınlaşması ile birlikte, sağlık sektörü
içindeki güç ve denetim mekanizmalarının ortak kullanılması ile
güçlerin birleştirilmesi, uygulamanın sağlıklı yürütülmesi
sağlanmalıdır.
13 Kasım 2014
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
TEŞEKKÜRLER
Arz / Teşekkür Ederiz.
Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN
GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI
07 Kasım 2014

Download Report