İndiriniz

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
.............................................. HASTANESİ
SAĞLIK KURULU RAPORU
Rapor Tarihi ve Nu.:
Sağlık Kurulu Adı :
T.C. Kimlik Nu.
:
Kurumu
:
Müracaat Tarihi
:
Adı Soyadı
:
Sicil Nu.
:
Doğ.Tarihi - Yeri :
Boy - Kilo
:
Baba - Anne Adı :
Görev Adresi :
Rapor Nedeni
Dahiliye:
/
/2014
/
/2014
cm. -
kg.
: YAMAÇ PARAŞÜTÜ
Ortopedi:
Göz:
KBB:
Nöroloji veya Psikiyatri:
Kardiyoloji:
Sağlık Kurulu
Teşhis / Tanı
SAĞLAM / ………………………….
Röntgen / Laboratuvar
Bulguları
KARAR
UÇUŞ VE ATLAYIŞA ELVERİŞLİDİR
Dahiliye:
Ortopedi:
Nöroloji veya Psikiyatri:
Kardiyoloji:
Göz:
/
UÇUŞ VE ATLAYIŞA ELVERİŞLİ DEĞİLDİR
KBB: